Troubles du neurodéveloppement de l'enfant : repérer tôt, orienter juste

C'est la grille « Repérer un développement inhabituel chez les enfants de moins de 7 ans » de la Délégation interministérielle (annexe de la recommandation HAS 2020), dans sa deuxième édition de janvier 2024, avec son critère d'orientation vers la plateforme de coordination et d'orientation (PCO) ; et, pour les 7-12 ans, le volet médecin du livret de 2022.¹²³ L'outil ne pose aucun diagnostic : il structure l'examen et prépare l'adressage.

La recommandation HAS de février 2020, portée par la Société française de néonatologie, classe les facteurs périnataux en « haut risque » et « risque modéré », et en déduit qui suit l'enfant et à quel rythme.¹ Le facteur de risque se cherche au mieux en période prénatale ou périnatale ; sinon, il se recherche devant tout signe d'appel.

SA : semaines d'aménorrhée ; DS : déviation standard ; AE : accord d'experts. D'après la recommandation HAS 2020.¹ La brochure de repérage ajoute à sa liste de haut risque le poids de naissance inférieur à 1 500 g et l'ictère néonatal sévère.³

Qui suit, et à quel rythme

Tout enfant à risque

Un médecin référent identifié dans le carnet de santé assure le suivi du neurodéveloppement. Signes d'appel recherchés à chaque examen obligatoire, en âge corrigé jusqu'à 2 ans chez le prématuré.

Risque modéré

Consultations de repérage par le médecin de première ligne (médecin habituel, PMI, médecin scolaire). Si plusieurs signes d'alerte : intervention précoce et orientation vers une consultation spécialisée en neurodéveloppement ou la PCO, consultation spécialisée dans les 3 mois.

Haut risque

Sortie de néonatologie avec un rendez-vous déjà fixé de consultation spécialisée en neurodéveloppement, par un médecin formé aux TND (hospitalier ou libéral, réseau de suivi). Test de repérage global standardisé à 9, 18, 24, 30-36 mois, 4 et 5 ans, et test spécifique pour tout domaine échoué.

Doute après la consultation spécialisée

Nouvelle évaluation clinique 3 mois plus tard, avec un nouveau test de repérage adapté. Si elle ne confirme toujours pas : retour au suivi habituel d'un enfant à risque.

TND fortement suspecté

Orientation « dans les meilleurs délais » vers bilans et rééducations, prescrits et coordonnés par le médecin référent ; forfait précoce de la PCO quand elle existe. Si trouble sévère, plusieurs domaines touchés ou absence d'amélioration après 3 mois d'interventions bien conduites : consultation diagnostique auprès d'une équipe multidisciplinaire.

Vers qui adresser, sans attendre le diagnostic

Tableau d'orientation de la HAS 2020, « simultanément ou en attente du diagnostic », à adapter à l'âge et au maillage local.¹ En libéral, seules l'orthophonie, l'orthoptie et la kinésithérapie sont remboursées par l'Assurance maladie ; psychomotricité, ergothérapie et psychologie le sont dans le cadre du forfait de la PCO (section 10).³⁵

« Les tests ne remplacent pas l'expertise clinique. Ils sont utiles pour structurer l'examen clinique. »¹ Deux familles : les tests globaux (tout le développement) et les tests spécifiques d'un domaine, à utiliser pour explorer ce que le test global ou la grille a mis en défaut. Aucun ne pose un diagnostic.

Tableau construit d'après l'annexe 2 de la recommandation HAS 2020 sur les TND, les annexes 2 et 3 de la recommandation HAS 2018 sur le TSA et le chapitre « outils » de la recommandation HAS 2024 sur le TDAH ; les sensibilités et spécificités sont celles qu'y rapporte la HAS, non recalculées.¹⁷⁶ Les items des questionnaires soumis à droits (SCQ, Conners, BRIEF, ASQ) ne sont pas reproduits ici.

Les troubles du neurodéveloppement (TND) sont des affections qui débutent pendant la période du développement et dévient la trajectoire habituelle : ils entraînent « des difficultés significatives dans l'acquisition et l'exécution de fonctions spécifiques intellectuelles, motrices, sensorielles, comportementales ou sociales ».¹ Leur origine est multifactorielle (génétique, épigénétique, environnementale), et ils sont très souvent associés entre eux.

La liste du DSM-5, telle que la HAS la reprend

S'y ajoutent les TND « autres, spécifiés » (par exemple après exposition prénatale à l'alcool) ou « non spécifiés ». La HAS rappelle qu'il existe « un continuum entre ces différentes catégories nosographiques, parfois associées entre elles », et que les signes d'appel initiaux sont souvent communs : c'est pourquoi la paralysie cérébrale et les troubles de la vision et de l'audition sont traités dans la même démarche de repérage.¹

Combien d'enfants ?

Il n'existe pas de chiffre national français pour l'ensemble des TND. Aux États-Unis, 17,8 % des enfants de 3 à 17 ans avaient un trouble du développement déclaré par les parents en 2015-2017, TDAH et troubles des apprentissages en tête.⁸ Par trouble, les estimations convergent :

Les prévalences mondiales viennent de méta-analyses et dépendent des critères et des méthodes ; les données françaises sont régionales (registre) ou déclaratives (enquête téléphonique). Les hausses observées pour l'autisme tiennent pour une large part à l'élargissement des critères, à la substitution diagnostique et au repérage ; la part d'une augmentation réelle reste discutée (voir la section 17).¹⁴¹⁵

Pourquoi tout se joue sur le délai

• Le diagnostic n'est pas le préalable aux soins. Dès qu'un écart de développement est repéré, la HAS recommande de prescrire les premiers bilans, de débuter les rééducations utiles et la guidance parentale, et d'adresser en parallèle vers l'équipe de diagnostic : « cette évaluation ne doit en aucun cas différer la mise en place des interventions précoces ».¹
• Les délais recommandés sont courts. Entre le repérage et le début des interventions : moins de 3 mois avant 18 mois, moins de 6 mois ensuite ; la consultation spécialisée en neurodéveloppement dans les 3 mois après la consultation de repérage.¹ Pour l'autisme, consultation dédiée en soins primaires dans les 3 semaines après une inquiétude, et interventions débutées dans les 3 mois, « du fait de l'urgence développementale chez le jeune enfant ».⁶
• L'inquiétude des parents est un signe d'appel en soi, à tout âge, et doit donner lieu à un examen clinique détaillé du développement. De même « toute régression ou non-progression des acquisitions ».¹
• Depuis 2019, il existe une porte d'entrée financée : les plateformes de coordination et d'orientation (PCO), saisies par le médecin de première ligne, organisent bilans et interventions sans reste à charge pour la famille, avant même le diagnostic, de 0 à 6 ans puis de 7 à 12 ans (section 10).¹²

Un enfant sur cent environ, diagnostiqué vers 4 ans dans le registre de Haute-Garonne. Le médecin de l'enfant le voit dans les 3 semaines, prescrit les premiers bilans, adresse en deuxième ligne et fait démarrer les interventions sans attendre le diagnostic.^1415618

Repères

Définition

Trouble du neurodéveloppement associant des difficultés persistantes de communication sociale et des comportements, intérêts ou activités restreints et répétitifs, présents dès la petite enfance.⁶

Les mots

Depuis le DSM-5 (2013), « TSA » remplace les « troubles envahissants du développement » (dont le syndrome d'Asperger). « Psychose infantile » est un terme inapproprié ; un tel diagnostic ancien peut être réactualisé.⁶¹⁸ « Enfant avec TSA » et « enfant autiste » coexistent ; la HAS a retenu « enfant autiste » en 2026.¹⁸

Fréquence

1 à 2 % selon la HAS ; médiane mondiale 1 %.¹⁴¹⁸ En Haute-Garonne, prévalence à 8 ans de 2,1 ‰ en 2003 et 13,5 ‰ en 2024, hausse portée par les formes sans trouble du développement intellectuel (TDI), près de 70 % des cas récents.¹⁵

Sexe

4,2 garçons pour une fille dans les études, plus près de 3 quand on dépiste toute la population : les filles semblent sous-diagnostiquées.¹⁴¹⁹

Causes, facteurs

Héritabilité d'environ 80 %.²⁰ 20 % des petits frères et sœurs d'un enfant autiste développent un TSA.²¹ Prématurité, valproate pendant la grossesse (risque absolu 4,4 % contre 1,5 % dans l'ensemble des naissances), alcool, anomalies génétiques (X fragile, SHANK3, sclérose tubéreuse).⁶²² Aucun lien avec les vaccins (dont le ROR), le paracétamol pendant la grossesse ou les écrans.¹⁸²³

Évolution

Durable ; la plupart des adultes ne vivent pas de façon indépendante, certains n'ont presque plus de symptômes.²⁴ Une minorité ne remplit plus les critères, surtout sans TDI.⁶²⁵

Les critères

A

Déficits persistants de la communication sociale dans les trois domaines : réciprocité socio-émotionnelle ; communication non verbale ; relations (les nouer, les maintenir, les comprendre).⁶

B

Au moins deux sur quatre, actuels ou passés : stéréotypies (gestes, objets, langage) ; intolérance au changement, rituels ; intérêts restreints, anormaux par leur intensité ou leur but ; hyper- ou hyporéactivité sensorielle.⁶

C, D, E

Début précoce, mais parfois visible seulement quand les exigences sociales dépassent les capacités ; retentissement ; pas mieux expliqué par un TDI ou un retard global.⁶

Préciser

Niveau 1, 2 ou 3 selon l'aide requise ; avec ou sans déficit intellectuel, avec ou sans altération du langage, cause génétique ou environnementale connue, catatonie.⁶

Avec un TDI, on ne retient un TSA que si la communication sociale est plus altérée que le niveau de développement général. Sans critère B, il s'agit d'un trouble de la communication sociale (pragmatique), qui exclut le TSA.⁶

Les signes d'alerte

Autres signes majeurs : consultation dédiée dans les 3 semaines

• Tout âge Inquiétude des parents sur la communication ou le langage.⁶
• 12 mois Ni babillage, ni pointage à distance, ni « coucou », « au revoir ».⁶
• 18 mois Aucun mot.⁶
• 24 mois Pas d'association de deux mots qui ne soit pas une répétition (écholalie).⁶

Signes d'appel

• Avant 18 mois Aucun signe spécifique ; indices d'un TND s'ils persistent : bébé trop calme ou irritable, sommeil, refus des textures, colères, « n'aime pas » les bras, exploration inhabituelle des objets.⁶
• Vers 18 mois Au moins deux difficultés : engagement relationnel, attention conjointe et sourire partagé, réponse au prénom, compréhension et premiers mots, jeu d'imitation, réponses sensorielles.⁶
• Après 18 mois Difficultés relationnelles (amitiés, conversation, second degré) et intérêts ou comportements répétitifs.⁶
• Filles Repérées plus tard : comportements sociaux moins altérés, moins de comportements répétitifs.⁶
• Collège Formes sans TDI : signes révélés quand les exigences augmentent.⁶

À surveiller dès la fin de la première année : fratrie, prématurés, exposition prénatale à un antiépileptique ou à l'alcool, anomalie génétique connue (section 02).⁶

Repérer : les outils

• M-CHAT-R/F, 16-30 mois, 20 questions aux parents, cotation en moins de 2 minutes : 0-2 risque faible (le refaire après 24 mois si l'enfant est plus jeune) ; 3-7 entretien de suivi, positif si 2 items ou plus restent échoués ; 8-20 adressage direct. Libre : PDF officiel en français, à utiliser en entier.²⁶ Positif après entretien : TSA dans 47,5 % des cas, autre difficulté de développement dans 94,6 %.²⁷
• SCQ, après 4 ans (âge mental > 2 ans) : 40 items, payant ; sensibilité 0,88 et spécificité 0,72 à 9-10 ans (82 % et 68 % selon la HAS 2020).¹⁶²⁸
• ASSQ, AQ, SRS-2 sans TDI : section 03.⁶

Un questionnaire positif signale un risque, pas un diagnostic. La HAS ne recommande pas de dépistage de toute la population ; l'Académie américaine de pédiatrie le recommande à 18 et 24 mois.⁶²⁹ La loi prévoit un examen de repérage des TND à 9 mois et dans l'année qui suit le 6^e anniversaire.³⁰

À quel âge peut-on poser le diagnostic

• Dès 18 mois ; avant, on parle de « trouble du neurodéveloppement ».⁶
• Stabilité : un diagnostic posé entre 12 et 36 mois se confirme dans 84 % des cas, 50 % seulement à 12-13 mois ; près d'un enfant autiste sur quatre n'est pas reconnu à la première évaluation : il faut le revoir.³¹
• Âge médian en France : 4 ans (Haute-Garonne).¹⁵
• Adolescence : un premier diagnostic reste utile, posé par une équipe pluriprofessionnelle.¹⁸

Les bilans

Risque confirmé : adresser sans attendre en deuxième ligne (CMP, CAMSP, CMPP, pédiatrie, libéraux coordonnés, plateforme : section 10) et lancer en parallèle bilans et interventions, dans les 3 mois. Doute : revoir dans le mois ; second avis demandé : donner ses observations par écrit. Le centre de ressources autisme (CRA) est réservé aux cas complexes.⁶

Deuxième ligne et examens

• ADOS-2 : observation de l'enfant en jeu, 30 à 45 minutes.⁶
• ADI-R : entretien avec les parents, 1 h 30 à 3 h, peu sensible avant 30 mois.⁶
• CARS-2 : sévérité, pas un outil diagnostique.⁶
• Vineland-II : autonomie et adaptation au quotidien.⁶
• WPPSI-IV, WISC-V, PEP-3 : niveau et profil cognitifs.⁶
• Orthophonie (dont pragmatique), psychomotricité, profil sensoriel.⁶¹⁸
• Génétique : consultation proposée systématiquement, surtout si TDI ou dysmorphie ; à l'hôpital.⁶¹⁸ En cas de retard, TDI ou TSA inexpliqués, l'ACPA (puce à ADN) trouve une cause dans 15 à 20 % des cas, l'exome dans 36 %.³²³³
• Neuropédiatre : régression, périmètre crânien anormal, crise, trouble moteur, prématurité, tableau atypique.⁶
• EEG, IRM, bilan métabolique : jamais systématiques, sur signe d'appel, en troisième ligne.⁶

Orthophonie et kinésithérapie sont remboursées ; psychomotricité, ergothérapie et psychologie passent par le forfait de la plateforme.³⁴ Un diagnostic provisoire de TND permet d'ouvrir les droits MDPH et ALD, démarches du médecin traitant.⁶

La prise en soin

À la maison

• Guidance parentale dès la suspicion (PACT, JASPER), éducation thérapeutique, répit.¹⁸
• PACT (2-4 ans) : moins de symptômes autistiques sur l'ensemble de l'essai et de ses près de 6 ans de suivi, sans gain de langage.³⁵
• Quotidien prévisible : emploi du temps visuel, phrases concrètes, changements annoncés.¹⁸
• Santé : sommeil, transit, dents, sport, vaccins habituels.¹⁸

À l'école

• Classe ordinaire d'abord, transitions préparées, harcèlement prévenu.¹⁸
• Sur notification MDPH : AESH, ULIS, autorégulation, UEMA dès 3 ans, UEEA, SESSAD, IME (section 11).¹⁸

Rééducations et interventions

• Dès les premiers signes, avant 6 ans : au moins 10 heures par semaine par des professionnels formés, plus les parents et la crèche.¹⁸
• Recommandées : EIBI (fondée sur l'ABA), ESDM, JASPER, PACT, TEACCH, interventions médiées par les parents ; grade B sur la communication sociale, sauf TEACCH.¹⁸ Preuves encore faibles pour l'EIBI.³⁶
• Communication alternative (pictogrammes, tablette) dès le début, sans prérequis.¹⁸
• 6-12 ans : TCC (grade C) ; groupes d'habiletés sociales de 6 à 19 ans, sans handicap intellectuel (grade B).¹⁸
• Réévaluer chaque année ; sans progrès en quelques mois, changer d'approche.¹⁸

• Non recommandés : psychanalyse, packing, 3i, Son-Rise®, Doman-Delacato, Feuerstein, Padovan, communication facilitée et Rapid Prompting Method, Saccade®, intégration auditive (Tomatis), réflexes archaïques, neurofeedback, Snoezelen ; méfiance envers toute méthode promettant la guérison ou exigeant l'exclusivité.¹⁸
• Régimes sans gluten ou caséine et compléments alimentaires, sauf intolérance ou maladie digestive prouvée.¹⁸
• Sécrétine, chélation, oxygénothérapie hyperbare.³⁷

Aucun médicament ne traite l'autisme : mélatonine pour un trouble chronique du sommeil, en complément des mesures comportementales ; psychotropes exceptionnels initiés par un spécialiste (section 12).¹⁸

Les troubles associés

• TDI : un tiers.¹⁴
• TDAH : 28 % (section 05).³⁸
• Anxiété : 20 % ; dépression : 11 %, idées suicidaires à demander à l'adolescence.¹⁸³⁸
• Troubles du sommeil : 13 % de troubles diagnostiqués, insomnie fréquente.¹⁸³⁸
• Épilepsie : 12 %.³⁹
• Sélectivité alimentaire, constipation, douleur exprimée par agressivité ou retrait.¹⁸

Estimations de méta-analyses, études très hétérogènes. Voir la section 13.

Ce qui peut y ressembler

• Surdité, basse vision → trouble relationnel chez un enfant qui entend ou voit mal → ORL, ophtalmologiste.⁶
• Carence grave, trouble de l'attachement → négligence → évaluation pluriprofessionnelle, sans confondre autisme et maltraitance.⁶¹⁸
• Trouble du langage → difficultés sociales secondaires, sans critère B → orthophonie (section 07).⁶
• TDI ou retard global → communication au niveau du développement → psychométrie (section 06).⁶
• Anxiété sociale, mutisme sélectif → retrait sans retard de communication, échanges normaux ailleurs.⁶
• Landau-Kleffner, Rett → perte du langage avec crises (3-7 ans), régression (1-4 ans) → neuropédiatre.⁶
• TOC, schizophrénie débutante → adolescent ; stéréotypies, intérêts restreints, croyances atypiques → pédopsychiatre.⁶

Détail en section 14.

Environ un enfant sur vingt ; le symptôme central est l'inattention, pas l'agitation. Le généraliste repère, élimine ce qui l'imite, lance guidance parentale et aménagements scolaires sans attendre, puis adresse au médecin spécialisé du TDAH.⁷

Repères

Définition

Trouble du neurodéveloppement : inattention, avec ou sans hyperactivité et impulsivité, d'intensité inadaptée à l'âge, qui altère la vie scolaire, familiale et sociale ; chronique a priori.⁷

Les noms

« Troubles hyperkinétiques » (CIM-10), « hyperkinésie », THADA (jusqu'en 1994) ; aujourd'hui TDAH (CIM-11 : 6A05).⁷⁴⁰

Fréquence

5,29 % des moins de 18 ans dans le monde⁹ ; 3,5 à 5,6 % des 6-12 ans en France¹¹ ; environ 3 % des adultes.⁷ À méthode constante, la prévalence n'a pas augmenté en trente ans : c'est le diagnostic qui est plus souvent posé.¹⁰⁴¹

Sexe

Deux garçons pour une fille ; les filles, plus souvent inattentives, sont moins bien repérées.⁷⁴¹

Causes

Héritabilité supérieure à 70 %⁷ ; risque triplé chez les grands prématurés.⁴¹ L'adversité psychosociale n'en est « ni une cause unique » ni un motif d'exclure le diagnostic.⁷ Le sucre ne modifie pas le comportement.⁴²

Évolution

L'agitation s'atténue à l'adolescence, l'inattention persiste, l'impulsivité expose aux conduites à risque.⁴⁰ À 25 ans, 15 % remplissent encore tous les critères, 65 % en comptant les rémissions partielles.⁴³ Blessures accidentelles majorées de 40 à 50 %⁴¹ ; mortalité doublée, d'abord par accident.⁴⁴

Les critères

Diagnostic clinique (DSM-5-TR ou CIM-11) : aucun examen ni biomarqueur ne le confirme.⁷

D'après l'annexe 3 de la HAS 2024.⁷

• Seuil : au moins 6 symptômes sur 9 dans une dimension (5 dès 17 ans), depuis au moins 6 mois, inadaptés au développement, et pas seulement de l'opposition ou une incompréhension des consignes.⁷
• Début : certains symptômes avant 12 ans (7 ans dans le DSM-IV).⁷⁴⁰
• Au moins deux milieux (maison, école, loisirs), retentissement significatif.⁷
• Exclusion : pas mieux expliqué par un autre trouble mental ou une substance ; le TSA n'exclut plus le diagnostic.⁷
• Présentations : combinée (F90.2, la plus fréquente en consultation), inattentive (F90.0), hyperactive-impulsive (F90.1) ; elles varient avec l'âge. Sévérité : légère, modérée, sévère.⁷
• Normal ou non : l'agitation du jeune enfant est banale ; alertent une intensité, une durée et un retentissement disproportionnés pour l'âge.⁷ Un enfant calme en consultation n'élimine rien : l'attention tient en tête-à-tête.⁷⁴⁰

Les signes d'alerte

Aucun signe n'est spécifique : on évoque un TDAH devant plusieurs plaintes durables, dans plusieurs milieux.⁴⁰ Grille par âge : section 01.

Ce qui presse : avis spécialisé rapide

• tout âge Accidents à répétition : fractures, points de suture, enfant qui échappe à la surveillance.⁵
• tout âge Exclusions répétées.⁷
• tout âge Épuisement parental, soupçon de maltraitance.⁴⁰
• avant 5 ans Retentissement qui impose d'intervenir tôt : équipe de niveau 2.⁷
• adolescent Irritabilité récente, idées suicidaires rarement dites, substances.⁷

Signes d'appel

• maternelle Agitation incontrôlable avec mise en danger.³
• 6 ans Ne tient pas dix minutes sur une activité qui l'intéresse, sans recadrage.³
• primaire « Dans la lune », tâches non finies.⁵
• primaire « Curieux et intelligent mais a des résultats scolaires mauvais ou irréguliers ».⁵
• primaire Pas d'amis bien que de bon contact.⁵
• collège-lycée Travail personnel qui se dégrade quand la demande attentionnelle augmente.⁴⁰
• collège-lycée Faible estime de soi, conflits familiaux, conduites à risque.⁷⁵

Repérer : les outils

Aucune échelle ne fait le diagnostic. Aucune échelle gratuite n'est validée en population française.⁷⁴⁰ Tableau général : section 03.

• SNAP-IV 26 : critères TDAH et opposition, parents et enseignant, libre ; proposée au premier recours « à titre d'exploration ».⁷⁴⁰ Seuil américain (score moyen par item, parents) : au-delà de 1,2, problème probable (rapport de vraisemblance supérieur à 10) ; au-delà de 1,8, TDAH plus probable (supérieur à 3).⁴⁵
• ADHD-RS : les 18 critères, parents et enseignants, libre ; normes américaines par âge et sexe (5-17 ans), sans seuil unique.⁷⁴⁶
• Conners : payante, traduction non validée selon la HAS⁷ ; la version courte parents de Lausanne a pourtant été validée chez des écoliers français.⁴⁷
• Brown (6-18 ans) et BRIEF (2-18 ans) : fonctions exécutives, validées en français ; cotation payante pour Brown.⁷
• Livret 7-12 ans : items attention, agitation, impulsivité pour enseignant et parents.²

À quel âge peut-on poser le diagnostic

• Pas d'âge minimal, mais prudence accrue avant 5 ans ; accompagner sans attendre l'étiquette.⁷ Aux États-Unis, le médecin de premier recours évalue dès 4 ans.⁴⁸
• Le plus jeune de la classe a 1,34 fois plus de risque d'être diagnostiqué : juger l'enfant à son âge, pas à sa classe.⁴⁹
• Sans diagnostic, la PCO (0-12 ans) peut être saisie dès un écart de développement (section 10).⁷

Les bilans

Niveau 1 (généraliste, pédiatre, médecin scolaire) : repérage, premières mesures. Niveau 2 : médecin « spécialisé » du TDAH (pédopsychiatre, psychiatre, pédiatre, neuropédiatre, neurologue, ou médecin formé), en ville, CMP, CMPP ou CAMSP : diagnostic en plusieurs consultations, dont une en présentiel. Niveau 3 : centres experts des CHU.⁷

Le généraliste : poids, taille, IMC, périmètre crânien ; pression artérielle et pouls de référence ; vision, audition, examen neurologique, peau (taches café-au-lait, traces de coups), puberté ; sommeil, écrans, consommations ; questionnaire, bulletins et cahiers de l'école.⁷⁴⁰

Sur point d'appel seulement ; diagnostic et interventions n'attendent pas ces bilans.⁷ En libéral, orthophoniste, orthoptiste et kinésithérapeute sont remboursés ; psychomotricien, ergothérapeute et psychologue ne le sont pas, sauf forfait PCO ou aide de la MDPH.⁵

• Bilan neuropsychologique (WISC, TEA-Ch, KiTAP, NEPSY-2) : inutile au diagnostic, recommandé si troubles associés multiples, suspicion de trouble du développement intellectuel ou forme sévère ; un résultat normal n'élimine rien.⁷⁴⁰
• Aucun examen systématique ; ferritinémie si impatiences des jambes, ORL si ronflement avec pauses, EEG si absences.⁷
• Avant méthylphénidate, pas d'ECG systématique ; avis cardiologique ou ECG si cardiopathie congénitale, mort subite d'un parent du premier degré avant 40 ans, souffle ou hypertension.⁷

La prise en soin

À la maison

• Psychoéducation de l'enfant et des parents dès le diagnostic (grade B).⁷
• Programme d'entraînement aux habiletés parentales en première intention (grade C), en groupe de préférence, dès la suspicion.⁷ Avant 6 ans, il réduit modérément les symptômes rapportés par les parents.⁴¹
• Programmes validés : Barkley (3-12 ans et adolescents), Ces années incroyables (3-6 ans), Triple P (0-12 ans), thérapie d'interaction parent-enfant (2-7 ans).⁷
• Sommeil : horaires réguliers, lumière le jour, calme le soir, apnées éliminées.⁷ En deuxième intention, mélatonine à libération prolongée (Slenyto®), instaurée par un médecin expérimenté.⁵⁰
• Activité physique soutenue au moins 30 minutes trois fois par semaine ; alimentation équilibrée, sans éviction ni supplément.⁷

À l'école

• Aménagements dès la suspicion : PPRE en attendant, PAP sur avis du médecin scolaire, PPS si handicap reconnu, PAI si médicament à l'école.⁷
• Une consigne à la fois, place près de l'enseignant, « missions » pour bouger, pas de récréation confisquée.⁷
• Examens : pauses avec temps compensatoire dès la première heure plutôt que tiers-temps systématique ; AESH non systématique si TDAH isolé léger ou modéré (section 11).⁷

Rééducations et interventions

• Thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles si anxiété, dépression ou débordements émotionnels (grade C), plus efficaces chez l'adolescent s'il est motivé ; éducation thérapeutique.⁷
• Orthophonie, psychomotricité, ergothérapie quand les bilans révèlent un trouble associé.⁷

• Non recommandés : neurofeedback, entraînement cognitif sur application, pleine conscience, psychanalyse, kinésiologie, ostéopathie, acupuncture.⁷

Médicaments. Méthylphénidate à libération prolongée en première intention (grade A), dès 6 ans si le non médicamenteux ne suffit pas, rapidement après la psychoéducation dans les formes sévères ; avant 6 ans, hors AMM, par une équipe de niveau 2.⁷ Premier choix à court terme chez l'enfant et l'adolescent⁵¹ ; il ne favorise pas l'abus de substances (31 % de moins sous traitement).⁵² Ensuite : lisdexamfétamine (Xurta®)⁵³, atomoxétine en accès compassionnel, clonidine hors AMM.⁷ Primo-prescription et renouvellement annuel : psychiatre, pédiatre ou neurologue, en ville comme à l'hôpital depuis le 13 septembre 2021 ; renouvellements mensuels par tout médecin, qui peut adapter la dose ; taille, poids et appétit tous les 3 mois, pression artérielle et pouls au moins tous les 6 mois.⁷ Détails : section 12.

Les troubles associés

• Au moins un chez 66 % des enfants nouvellement diagnostiqués : apprentissages 56 %, sommeil 23 %, opposition 20 %, anxiété 12 %.⁵⁴
• Troubles des apprentissages : 45 % en moyenne (troubles dys).⁵⁵
• TSA : critères remplis par 21 % des enfants avec TDAH (TSA).⁵⁶
• Trouble développemental de la coordination (ce qu'on appelait dyspraxie), tics : fréquents (TDC, troubles associés).⁷
• Opposition : fréquente, mais elle « n'est pas un symptôme de TDAH ».⁷
• Anxiété, dépression ; idées et tentatives de suicide deux fois plus fréquentes.⁷
• Énurésie, obésité, épilepsie ; addictions plus précoces, à chercher dès le collège.⁷

Ce qui peut y ressembler

• Déficit auditif ou visuel → « n'écoute pas » → vérification systématique.⁷
• Apnées du sommeil → ronflement, pauses, fatigue au réveil → ORL (végétations, amygdales).⁷
• Jambes sans repos (11 à 43 % des enfants avec TDAH⁵⁷) → impatiences du soir soulagées par le mouvement → ferritinémie.⁷
• Absences épileptiques → suspensions brèves de la conscience → avis neuropédiatrique, EEG.⁷
• Anxiété, dépression, trouble de l'adaptation → début tardif ou lié à un événement → traiter, puis réévaluer.⁷
• Maltraitance, harcèlement → « à envisager systématiquement » → protéger avant d'étiqueter.⁷
• Thyroïde, plomb, alcool prénatal, corticoïdes, syndromes génétiques → anamnèse, examen, dosages orientés (section 14).⁷

Un raisonnement et une autonomie nettement en deçà de l'âge, installés dès l'enfance. Avant 5 ans on parle de retard global de développement, et l'on n'attend ni le diagnostic ni la cause pour rééduquer.

Repères

• Définition : limitation du fonctionnement intellectuel (raisonnement, abstraction, jugement) et du fonctionnement adaptatif (habiletés conceptuelles, sociales, pratiques), apparue pendant le développement.⁵⁸⁵⁹
• Les mots : « retard mental », puis « déficience intellectuelle » ou « handicap intellectuel », aujourd'hui « trouble du développement intellectuel » (DSM-5-TR ; CIM-11, en vigueur depuis janvier 2022).⁵⁸⁵⁹⁶⁰ Ce n'est pas une maladie dont on guérit : on parle de soutien, de stimulation, d'adaptation.⁵⁸
• Fréquence : 10,4 pour 1 000 (méta-analyse de 52 études), davantage chez l'enfant.¹³ En France : forme légère 10 à 20 pour 1 000, forme sévère 3 à 4 pour 1 000 ; 1,2 à 1,9 garçon pour 1 fille.⁶¹
• Causes : génétiques (plus de 700 gènes connus, mutations souvent non héritées) ou environnementales (alcool pendant la grossesse, infections congénitales, grande prématurité, encéphalite, traumatisme crânien).⁵⁸⁶¹⁶² Une cause est trouvée dans 75 % des formes sévères, 20 % des légères ; les formes légères sont plus fréquentes en milieu défavorisé.⁶¹
• Évolution : trouble durable, trajectoire non écrite d'avance.⁵⁸ Espérance de vie réduite d'environ 20 ans ; 37 % des décès évitables par des soins de qualité, contre 13 % en population générale (enquête anglaise).⁶³⁶⁴

Les critères

A. Intelligence

Raisonnement, planification, abstraction, jugement et apprentissages déficitaires à l'examen clinique et à un test individuel standardisé : QI autour de 70 (2 écarts-types sous la moyenne, 2,3 % de la population), marge d'erreur d'environ 5 points.⁵⁹⁶¹⁶⁵

B. Autonomie

Sans aide, autonomie et responsabilité sociale en deçà de l'âge : environ 2 écarts-types sous la moyenne à une échelle standardisée, dans un domaine (conceptuel, social, pratique) ou au total.⁵⁹⁶⁵

C. Début

Enfance ou adolescence ; l'association américaine AAIDD fixe la limite à 18 ans.⁶¹⁶⁵

• Un QI seul ne suffit pas : l'échelle d'autonomie évite faux positifs et faux négatifs, surtout dans la forme légère.⁶¹
• La sévérité (légère, moyenne, grave, profonde) se définit par l'autonomie et le besoin de soutien, plus par le QI comme au DSM-IV.⁶⁵⁸
• Un QI entre 70 et 85 n'est pas un TDI : c'est le « fonctionnement intellectuel limite », que le DSM-5-TR ne range pas parmi les troubles.⁵⁹

Les signes d'alerte

Plus la forme est sévère, plus les signes sont précoces ; une forme légère peut passer inaperçue jusqu'à l'école.⁶¹ Repères par âge : section 01.

• Tout âge Régression (perte de mots, de la marche, du contact) : adresser sans attendre, avis neuropédiatrique.⁶³
• Tout âge Inquiétude des parents, acquisitions qui ne progressent plus.¹
• Tout âge Périmètre crânien anormal, examen neurologique anormal, crises, traits morphologiques particuliers, malformations : avis neuropédiatrique ou génétique.⁶⁶⁶
• 0-6 mois Hypotonie franche, contact oculaire pauvre, pas de sourire-réponse, pas de préhension volontaire : forme sévère ou cause organique probable.⁶¹
• 1-5 ans Retard de langage, de marche, agitation, agressivité : formes moyennes.⁶¹
• 18 mois-2 ans Pas de marche à 18 mois, pas de langage à 2 ans : parfois simple variante ou manque de stimulation ; stimuler et réévaluer.⁶¹
• 0-6 ans Retard dans au moins deux domaines (motricité, langage, socialisation, cognition après 4 ans) : seuil d'orientation vers la plateforme.¹³
• École, collège Échec scolaire global, troubles des conduites, dépression : révélation des formes légères.⁶¹

Repérer : les outils

Aucun questionnaire n'est propre au TDI : jugement clinique et outils de développement global.⁶¹ Tableau complet : section 03.

• Grille « Repérer un développement inhabituel » (0-6 ans) : médecin ; gratuite (handicap.gouv.fr) ; sert de formulaire d'adressage à la plateforme.³
• ASQ-3 (1 à 66 mois, Se 86 %, Sp 85 %) et IDE brève (15 mois à 6 ans, Se 84 %, Sp 92 %) : questionnaires parentaux de développement global, 5 à 15 min.¹
• Livret 7-12 ans : volets famille, enseignant, médecin ; le médecin décide de l'adressage.²

À quel âge peut-on poser le diagnostic

• avant 3 ans Formes graves et profondes : diagnostic possible ; « pas de TDI avant 5 ans » est une simplification.⁵⁸⁶¹
• 4-5 ans Forme moyenne : confirmée à la première psychométrie avec évaluation de l'autonomie.⁵⁸⁶¹
• école, collège Forme légère : l'écart se révèle quand les exigences scolaires montent.⁵⁸
• Avant 5 ans : « retard global de développement », diagnostic d'attente ; les quotients de développement du petit prédisent mal le QI ultérieur.⁵⁸⁶¹
• L'épreuve du temps : rattrapage sous rééducation = variante du développement ; retard persistant après 6 mois à un an de rééducation bien conduite = TND suspecté.⁵⁸ Pas d'amélioration après 3 mois : consultation spécialisée.¹

Les bilans

Le médecin traitant objective le retard, vérifie audition et vision, examine, prescrit, adresse à la plateforme (section 10).¹ Le diagnostic revient à un pédiatre, neuropédiatre ou généticien formé au neurodéveloppement, sur les évaluations des psychologues et rééducateurs.⁵⁸

Après 4 ans, ajouter si possible la neuropsychologie.¹ Orthophonie, orthoptie et kinésithérapie sont remboursées par l'Assurance maladie ; psychologue, psychomotricien et ergothérapeute libéraux ne le sont pas, sauf par le forfait de la plateforme (barème : section 10).³⁴

Les tests du diagnostic (psychologue)

• WPPSI-IV : 2 ans ½ à 7 ans ½, environ 60 min.⁶
• WISC-V : 6 ans à 16 ans 11 mois, environ 60 min, QI total et 5 indices.⁶
• K-ABC-II, NEMI-2 : autres batteries validées ; SON-R, matrices de Raven si le langage manque, sans valeur de QI complet.⁶⁶¹
• Brunet-Lézine révisé (2 à 30 mois), Bayley : quotient de développement, pas un QI.⁶⁶¹
• Vineland-II : entretien avec un parent, 0 à 90 ans, 30 à 60 min ; seule échelle d'autonomie normée en français selon l'Inserm 2016.⁶⁶¹ ABAS-II : 0 à 89 ans, parent ou enseignant.⁶⁵
• Version récente exigée : les tests anciens surestiment le QI (effet Flynn).⁶¹

Chercher la cause

• La clinique d'abord : arbre généalogique (consanguinité, autres TND, fausses couches), grossesse, croissance et périmètre crânien, examen morphologique et neurologique.⁶⁶¹ Étape la plus rentable : anomalie à l'examen neurologique dans 43 % des cas, à l'examen morphologique dans 39 à 81 %.⁶⁷
• ACPA (puce à ADN) et X fragile : première intention quels que soient le sexe et la sévérité, le plus souvent via la consultation de génétique, en établissement de santé.^6616668 L'ACPA trouve une cause dans 15 à 20 % des cas, le caryotype dans 3 %.³²
• Exome, génome : l'exome trouve une cause dans 36 % des TND, 31 % quand le trouble est isolé, 53 % quand il s'accompagne d'autres atteintes (par exemple des traits évoquant un syndrome de Rett).³³ En France (DEFIDIAG), chez l'enfant jamais testé : 17 % avec la stratégie de référence, 42 % avec le génome en trio.⁶⁹ La « déficience intellectuelle » est une préindication du Plan France médecine génomique.⁷⁰
• IRM cérébrale : pas systématique (anomalie dans 30 % des cas, diagnostic dans 0,2 à 3,9 %, souvent sous anesthésie) ; si périmètre crânien ou examen neurologique anormal, régression, marche non acquise à 2 ans, retard sévère.⁶¹⁶⁶
• Bilan métabolique : 1 % de rendement sans signe d'appel ; vérifier que le dépistage néonatal (phénylcétonurie, hypothyroïdie) a été fait.⁶¹⁶⁶
• EEG : sur point d'appel (crises, régression du langage).⁶
• Pas de cause : réévaluer régulièrement, les techniques progressent.⁶¹

La prise en soin

À la maison

• Guidance parentale dès le repérage, activités à domicile, crèche ou multi-accueil ; l'intervention marche mieux quand les parents y participent.¹⁶¹
• Communiquer avant de parler : gestes, pictogrammes, puis si besoin communication alternative (PECS, Makaton, tablette à synthèse vocale), qui facilite ensuite la parole.⁶¹ Même outil pour tous les adultes.⁵⁸
• Bouger plusieurs fois par semaine ; soutenir la famille (information, répit, fratrie).⁵⁸

À l'école

• Supports concrets, consignes en étapes, rappel des acquis, textes en FALC (facile à lire et à comprendre), outils numériques.⁷¹
• Lire, écrire, compter à partir de la vie quotidienne (cuisine, courses).⁷¹
• Aménagements d'examens demandés dès la rentrée à l'enseignant référent.⁷¹
• Dispositif selon le profil : classe ordinaire avec AESH, ULIS, IME ; SESSAD sur les lieux de vie.⁶¹⁷² PPS, MDPH : section 11.

Rééducations et interventions

• Orthophonie et psychomotricité d'abord ; ergothérapie pour les gestes du quotidien ; neuropsychologie après 4 ans.¹⁵⁸
• Délai entre le repérage et le début des interventions : moins de 3 mois si l'enfant a moins de 18 mois, moins de 6 mois ensuite ; on n'attend pas le diagnostic pour commencer.¹
• Santé somatique : dents, vue, audition (appareiller même une perte légère), poids, sommeil, épilepsie.⁶¹
• Comportement-défi (automutilation, agressivité) : chercher d'abord une douleur (dents, otite, constipation, reflux, fracture, infection), puis un trouble psychique, un défaut de communication, un environnement inadapté.⁶¹⁷²
• Aucun médicament ne traite le TDI.⁵⁸⁶¹ Psychotropes surprescrits ; seule la rispéridone a des essais contrôlés (agressivité), de preuve fragile : section 12.⁶¹

Les troubles associés

• Troubles psychiques : 30 à 50 % des enfants et adolescents avec TDI.⁷³ Anxiété : 9 % contre 3,5 %.⁶¹
• TSA : 18 à 40 % des personnes avec TDI ; un tiers des enfants autistes ont un TDI.¹⁴⁶¹
• TDAH : 11 à 50 %, contre environ 5 % des enfants.⁶¹
• Épilepsie : 22 % ; environ 3 % (forme légère), 15 % (moyenne), 30 à 50 % (sévère à profonde).⁶¹⁷⁴
• Somatique : déficience motrice dans 20 % des formes sévères ; surdité environ deux fois plus fréquente ; troubles visuels, obésité, caries, troubles du sommeil.⁶¹
• Langage, coordination, attention : trouble retenu en plus quand la difficulté dépasse ce qu'explique le niveau intellectuel ; section 13.⁵⁸

Ce qui peut y ressembler

• Surdité, malvoyance → retard de langage, enfant « absent » → audition et vision avant tout test.¹⁶
• Trouble sévère du langage → raisonnement non verbal préservé → orthophonie, épreuves non verbales ; section 07.⁵⁸⁶¹
• TSA → communication sociale plus touchée que le reste → TDI seul si les deux niveaux concordent ; section 04.⁶
• Plusieurs troubles des apprentissages (« multidys ») → échec scolaire, profil hétérogène, autonomie correcte → psychométrie, échelle d'autonomie ; section 08.⁶¹
• Manque de stimulation, négligence → retard qui se réduit quand on stimule → stimuler, réévaluer, protéger ; ces facteurs aggravent aussi un vrai TDI.⁵⁸⁶¹
• Épilepsie (dont Landau-Kleffner), maladie neurologique évolutive → régression → neuropédiatre, EEG.⁶³
• Test mal passé (langue, fatigue, handicap sensoriel) → QI sous-estimé → passation aménagée. Autres pistes : section 14.⁶¹

Trouble développemental du langage, trouble des sons de la parole, trouble de la communication sociale, bégaiement : environ deux enfants par classe ont un trouble du langage à l'entrée à l'école. La règle : vérifier l'audition d'emblée, et ne jamais rassurer sans revoir l'enfant.

Repères

Définition. Le trouble développemental du langage (TDL), ce qu'on appelait dysphasie, désigne des difficultés de compréhension et/ou d'expression qui gênent la vie quotidienne, persistantes ou probablement persistantes, sans cause médicale connue ; sinon, on parle de « trouble du langage associé à » une surdité, un syndrome génétique, une déficience intellectuelle.⁷⁵ Le consensus international CATALISE n'exige plus d'écart entre le langage et le quotient intellectuel (QI) non verbal, et admet la coexistence avec un autre trouble du neurodéveloppement (TND).¹²⁷⁵

• Fréquence : à l'entrée à l'école (4-5 ans), 7,6 % des enfants ont un TDL et 9,9 % un trouble du langage toutes causes confondues, soit environ deux enfants par classe de trente.¹²
• Sexe : un peu plus de garçons (8 %) que de filles (6 %) dans une cohorte américaine de 7 218 enfants.⁷⁶
• Facteurs de risque : antécédents familiaux de trouble du langage, sexe masculin, prématurité.⁵⁷⁷⁷⁸
• Trouble des sons de la parole (enfant difficile à comprendre parce qu'il produit mal les sons, sans trouble du langage) : 3,4 % des enfants de 4 ans.⁷⁹ Isolé, son pronostic est bon.⁷⁵
• Devenir : à l'âge adulte, diplômes moins élevés et emplois moins qualifiés en moyenne, avec de larges écarts individuels.⁸⁰

Les critères

Trouble du langage

Difficultés persistantes du langage (oral, écrit, signé) : vocabulaire réduit, phrases pauvres, difficulté à raconter ou converser ; niveau mesurablement inférieur à l'âge, avec retentissement ; début précoce ; non expliqué par une surdité, un trouble moteur ou neurologique, une déficience intellectuelle.⁵⁹

Trouble des sons de la parole

Difficulté persistante à produire les sons, qui gêne l'intelligibilité, avec retentissement, début précoce, sans fente palatine, surdité, paralysie cérébrale ou lésion acquise pour l'expliquer.⁵⁹

Trouble de la communication sociale (pragmatique)

Difficulté à utiliser le langage en situation sociale : saluer, adapter son discours à l'interlocuteur, respecter le tour de parole, comprendre l'implicite, l'humour, les métaphores. Diagnostic exclu en cas de TSA : il n'y a ni intérêts restreints ni comportements répétitifs.⁶⁵⁹

Retard ou trouble ? À 24 mois, 13 % des enfants ont un langage en retard au questionnaire parental.⁷⁷ Beaucoup de ces « parleurs tardifs » rattrapent sans aide, sans qu'on sache prédire lesquels : parmi les enfants au vocabulaire sous le 10^e percentile à 2 ans, 44 % ont encore des difficultés à 3 ans, 40 % à 4 ans.⁷⁸⁸¹ Ceux qui rattrapent restent en moyenne un peu en dessous de leurs pairs jusqu'à l'adolescence.⁸² Persistance plus probable si la compréhension est faible, les gestes rares, ou s'il existe des antécédents familiaux.⁷⁸

Les signes d'alerte

Signes majeurs : examen, audition et bilan orthophonique sans attendre.

• Tout âge Régression du langage ou de la communication → avis neuropédiatrique.⁶³
• Tout âge Inquiétude des parents sur le langage ou la communication.¹⁶
• 12 mois Pas de babillage.⁶
• 12 mois Pas de pointage ni d'autre geste social pour communiquer (« coucou », « au revoir »).⁶
• 18 mois Aucun mot qui ait un sens.⁶⁵
• 24 mois Pas d'association de deux mots (en dehors des phrases répétées telles quelles).⁶
• 24 mois Ne semble pas comprendre alors qu'il communique bien par le regard et les gestes.⁵
• 3-4 ans ½ Inintelligible pour les personnes hors de la famille.⁵
• 3-4 ans ½ Pas de phrase sujet-verbe ou verbe-complément.⁵
• 3-4 ans ½ Compréhension altérée.⁵
• 5 ans Tout trouble du langage qui persiste.⁵

Signes d'appel : compétence absente à l'âge où au moins 90 % des enfants l'ont acquise.³

• 12 mois Ne réagit pas à son prénom.³
• 12 mois Ne comprend pas le « non ».³
• 12 mois Ne dit pas de syllabes redoublées (« ba ba », « pa pa »).³
• 18 mois Ne dit pas spontanément cinq mots.³
• 18 mois Ne désigne pas un objet ou une image sur demande orale.³
• 24 mois Moins de dix mots usuels.³
• 3 ans Pas de phrase de trois mots (sujet, verbe, objet).³
• 3 ans N'utilise ni son prénom ni « je » pour parler de lui.³
• 3 ans Ne comprend pas une consigne orale simple sans geste.³
• 4 ans Pas compris par une personne étrangère à la famille.³
• 4 ans Ne conjugue pas les verbes au présent.³
• 4 ans Ne pose pas la question « pourquoi ? ».³
• 5 ans Pas de phrase de six mots grammaticalement correcte.³
• 6 ans Ne raconte pas une petite histoire avec un début, un milieu et une fin.³
• 6 ans Ne dialogue pas en respectant le tour de parole.³
• Après 5 ans Ne sait pas raconter ou redire une histoire de façon cohérente.⁷⁸
• Après 5 ans Comprend mal ce qu'on lui lit ou lui dit, peine à suivre les consignes orales.⁷⁸
• Après 5 ans Parle beaucoup mais sans vraie conversation à deux.⁷⁸
• Après 5 ans Prend souvent tout au pied de la lettre.⁷⁸

Chercher autre chose devant une régression, un examen neurologique anormal, un décalage global ou une communication non verbale pauvre (voir plus bas). Vigilance accrue en cas d'antécédents familiaux ou de prématurité.⁶⁵

Repérer : les outils

• Grille officielle de repérage (0-6 ans) : items de langage à chaque âge, voir section 01.³
• IFDC (inventaires français du développement communicatif) : questionnaire rempli par les parents à 12, 18 et 24 mois ; 5 à 10 minutes ; Se et Sp non publiées.¹
• ERTL4 (épreuve de repérage des troubles du langage à 4 ans) : de 3 ans 9 mois à 4 ans 6 mois, passée par le médecin ; 5 minutes pour les 3 épreuves obligatoires ; Se 79 %, Sp 83 %.¹
• ERTLA6 (langage et apprentissages à 6 ans) : grande section-CP ; 20 minutes ; Se 79 %, Sp 87 %.¹

Un test de repérage ne remplace pas l'examen clinique et ne pose pas de diagnostic.¹ Tableau complet, accès et autres batteries : section 03.

À quel âge peut-on poser le diagnostic

Avant 3 ans, l'évolution est imprévisible : hors signes majeurs, on revoit l'enfant 6 mois plus tard.⁷⁵⁷⁸ Entre 4 et 5 ans, le langage change encore beaucoup, même sans rééducation : 37 % des enfants de 4 ans avec un trouble du langage n'en avaient plus à 5 ans ½ ; savoir raconter une histoire en images prédisait le mieux l'évolution.⁷⁸⁸³ Un trouble encore présent à 5 ans persiste le plus souvent : le diagnostic de TDL peut alors être retenu.⁷⁵ La rééducation, elle, n'attend pas le diagnostic.⁵

Les bilans

Qui. Premier niveau : le médecin de l'enfant avec l'orthophoniste. Deuxième et troisième niveaux (équipe pluridisciplinaire, centres de référence des troubles du langage et des apprentissages, CRTLA) : situations complexes ou sans progrès, voir section 10.⁵

Les deux en même temps : le doute sur l'audition s'élimine d'emblée, sans attendre le résultat du bilan orthophonique.⁶⁵

• Bilan orthophonique : expression (sons, vocabulaire, grammaire, récit), compréhension et usage social du langage, par épreuves étalonnées ; prescriptible à tout âge, devant toute inquiétude.⁶⁵ Acte de la nomenclature des orthophonistes ; bilan de renouvellement à 30, 50 ou 100 séances.⁵
• Bilan psychologique (WPPSI-IV, puis WISC-V à partir de 6 ans : raisonnement verbal et non verbal) : si les difficultés débordent le langage ou en cas de doute sur l'efficience intellectuelle.⁵ Pris en charge en libéral via une plateforme de coordination et d'orientation (PCO).³⁴
• Neuropédiatre : régression, examen neurologique anormal, épilepsie, particularités morphologiques.⁶⁵
• Électroencéphalogramme (EEG) : seulement sur signe d'appel (régression, épilepsie suspectée).⁶
• Pédopsychiatre ou psychologue : souffrance psychique, difficultés relationnelles ou de comportement.⁵

La prise en soin

À la maison

Les interventions menées par les parents formés par un professionnel améliorent compréhension et expression de 18 mois à 5 ans (méta-analyse de 18 études).⁸⁴ Sans signe de gravité, guidance parentale et suivi à 6 mois par le médecin suffisent d'abord.⁵

À l'école

Dès la petite section, après contrôle de l'audition, l'enfant en décalage relève d'activités de stimulation intensives, l'adulte s'adressant directement à lui.⁵ Le langage oral, puis la conscience phonologique en grande section, préparent la lecture.⁵ Avec l'accord des parents, l'enseignant est informé des difficultés et des adaptations possibles.⁵ PAP, PPS et MDPH : section 11.

Rééducations et interventions

• Orthophonie : dès que possible si l'enfant est inintelligible, ne fait pas de phrases ou comprend mal ; après 3 ans si le bilan confirme un trouble.⁵
• Efficacité (revue Cochrane, 25 essais) : démontrée sur les sons de la parole et le vocabulaire expressif, discutée sur la grammaire, non prouvée sur la compréhension ; parents formés et thérapeute font jeu égal.⁸⁵
• Médicaments : aucun ne traite le langage lui-même ; ceux d'un trouble associé (TDAH) relèvent de la section 12.

• Rassurer sur un « retard simple » sans revoir l'enfant : on ne sait pas prédire qui rattrapera.⁷⁸⁸¹
• Conditionner l'accès aux soins à un QI non verbal normal : les enfants au QI non verbal moyen ou limite ont la même gêne.¹²

Les troubles associés

• Dyslexie : à 15 ans, les enfants avec trouble du langage préscolaire lisent et écrivent moins bien que leurs pairs, sauf ceux dont le trouble se limitait à la production des sons ; voir section 08.⁸⁶
• Difficultés scolaires : 88 % des enfants avec trouble du langage ne progressent pas comme attendu en première année d'école.¹²
• Troubles émotionnels, du comportement, TDAH : environ deux fois plus fréquents que chez les enfants au langage typique.⁸⁷
• Trouble des sons de la parole : associé à un trouble du langage dans 41 % des cas à 4 ans.⁷⁹
• Autres TND (TDAH, TSA) : coexistence possible ; voir section 13.⁶⁷⁵

Ce qui peut y ressembler

• Surdité → retard de parole, enfant « qui n'écoute pas » → ORL et audiogramme avant ou avec le bilan orthophonique.⁶⁵
• TSA → pointage, attention conjointe, jeu de faire semblant absents ; intérêts restreints → voir section 04.⁶⁵
• Trouble du développement intellectuel → retard dans tous les domaines → bilan psychologique, voir section 06.⁵
• Syndrome de Landau-Kleffner → perte du langage entre 3 et 7 ans, crises d'épilepsie → neuropédiatre et EEG rapides.⁶
• Mutisme sélectif → l'enfant parle dans certaines situations et reste mutique dans d'autres, avec une réciprocité sociale préservée → avis pédopsychiatrique.⁶
• Autre langue à la maison → difficultés en français seulement → pas un trouble si la langue maternelle est normale pour l'âge : la faire décrire.⁵⁷⁸
• Carence, négligence → environnement peu stimulant ou défaillant → évaluation sociale, voir section 14.⁶⁵

Le bégaiement

Repères

Répétitions de sons ou de syllabes, prolongations, blocages, mots interrompus, tension visible, inadaptés à l'âge, avec anxiété de parler ou gêne à communiquer.⁵⁹ À 4 ans, 11 % des enfants ont commencé à bégayer ; 6 % seulement guérissent dans l'année.⁸⁸ À plus long terme, environ trois sur quatre guérissent spontanément, dans les 4 ans suivant le début.⁸⁹⁹⁰ Héritabilité estimée de 70 % à plus de 80 %.⁹¹

Quand adresser

Le bilan orthophonique se prescrit dès l'inquiétude.⁵ La recommandation allemande propose d'observer 6 à 12 mois l'enfant de 3 à 6 ans avant de traiter, mais de traiter sans attendre en cas de facteurs de risque de persistance, de blocages avec effort ou perte de contrôle, et de souffrance avec évitements ; elle constate des traitements souvent retardés sans nécessité.⁹¹

Traitement

• Programme Lidcombe (avant 6 ans) : les parents, formés par l'orthophoniste, commentent au quotidien la parole fluide et la parole bégayée.⁹² Essai pivot : 1,5 % contre 3,9 % de syllabes bégayées à 9 mois.⁹³ Effet confirmé par la revue Cochrane (4 essais), certitude très faible.⁹⁴
• De 6 à 12 ans, aucun traitement n'a de preuve solide ; chez l'adolescent, les techniques de restructuration de la parole sont les mieux étayées.⁹¹

• « Respire », « parle moins vite » : ces consignes renvoient à des techniques (régulation de la respiration, parole rythmée) qui n'ont pas fait la preuve de leur efficacité comme traitement principal ; les médicaments et l'hypnose non plus.⁹¹

Un enfant qui peine à lire n'est pas forcément dyslexique : sauf difficulté d'emblée sévère, la HAS demande d'abord 3 à 6 mois de pédagogie différenciée ; ce qui résiste relève d'une évaluation médicale.⁵ Le trouble se mesure, se rééduque tôt et se compense à l'école. La dysgraphie est traitée en section 09.

Repères

• Définition : difficulté durable et inattendue à apprendre à lire (mots reconnus lentement et inexactement), à orthographier ou à calculer, chez un enfant normalement scolarisé, sans déficience intellectuelle ni déficit sensoriel qui l'explique.⁵⁹⁹⁵
• Terminologie : dyslexie, dysorthographie et dyscalculie deviennent dans le DSM-5 le trouble spécifique des apprentissages « avec déficit de la lecture », « de l'expression écrite » ou « du calcul » ; en France, les troubles spécifiques du langage et des apprentissages (TSLA), ou « dys ».⁵
• Un trouble du langage, pas des yeux : la dyslexie repose surtout sur un déficit phonologique (relier les sons de la langue aux lettres) ; la fonction visuelle des enfants dyslexiques est normale.⁹⁵⁹⁶
• Fréquence : environ 8 % des enfants pour l'ensemble des TSLA.⁵ Dyslexie : au moins 3 à 5 % vers 10 ans.⁹⁷ Dyscalculie : 3 à 7 % (6,5 % dans une cohorte de 3 029 élèves) ; isolée, plus rare que la dyslexie.⁹⁷⁹⁸⁹⁹ Dysorthographie : pas de chiffre propre. Tout dépend du seuil : 16 % des enfants sous 1 écart-type, 2,5 % sous 2.⁹⁷
• Sexe : environ 2 garçons pour 1 fille dans la dyslexie, écart en partie dû au repérage scolaire mais retrouvé dans quatre cohortes en population.^97100101 La dyscalculie touche autant les filles, voire davantage.⁹⁸¹⁰²
• Facteurs de risque : héritabilité de 50 à 65 % (dyslexie) ; un trouble du langage oral en maternelle est suivi d'une dyslexie une fois sur deux.⁹⁷ Vigilance accrue si antécédents familiaux, prématurité ou souffrance néonatale.⁵ À Paris en CE1 : difficultés de lecture confirmées chez 23,2 % des élèves de l'éducation prioritaire la plus défavorisée, 2,7 % hors éducation prioritaire.⁹⁷
• Évolution : persistant au collège et au lycée ; parfois révélé tard, quand les exigences dépassent la compensation.⁵⁹⁹⁷

Les critères

A. Symptômes

Au moins un, depuis au moins 6 mois malgré des mesures ciblées : lecture inexacte ou lente ; compréhension de l'écrit ; orthographe ; expression écrite ; sens du nombre et calcul ; raisonnement mathématique.⁵⁹

B. Écart mesuré

Nettement sous l'attendu pour l'âge aux tests standardisés, avec retentissement ; repère : au moins 1,5 écart-type sous la moyenne (sous le 7^e centile). Après 17 ans, des antécédents documentés suffisent.⁵⁹

C. Début

Pendant la scolarité, parfois masqué jusqu'à ce que les exigences dépassent les capacités.⁵⁹

D. Pas mieux expliqué

Par une déficience intellectuelle, un déficit visuel ou auditif non corrigé, un trouble neurologique ou mental, une adversité psychosociale, la langue d'enseignement, un enseignement inadéquat.⁵⁹

Spécifications

Lecture (exactitude, fluidité, compréhension) ; expression écrite (orthographe, grammaire, organisation) ; calcul (sens du nombre, faits arithmétiques, calcul, raisonnement). Sévérité légère, moyenne ou grave.⁵⁹

Les signes d'alerte

• GSM Lettres mal connues, conscience phonologique faible (rimes, syllabes), langage oral fragile → entraînement pédagogique.⁵
• CP, 2^e trimestre Majeur : ne relie pas lettres et sons, ne lit pas les syllabes simples, langage oral toujours en difficulté → bilan orthophonique sans attendre.⁵
• CP, 3^e trimestre Difficultés persistantes malgré l'aide pédagogique → bilan orthophonique.⁵
• CE1 Lecture lente, imprécise ou sans compréhension, erreurs phonétiques → évaluation normée ; 3-4 mois d'aide si déficit modéré, bilan orthophonique s'il persiste.⁵
• CE2 et après Déchiffrage laborieux, mots d'usage et accords non retenus → bilan orthophonique.⁵
• 6^e Lenteur qui gêne l'accès au sens → bilan si jamais reconnu, sinon compenser.⁵
• GSM Calcul : comptine numérique non acquise, dénombrement impossible → réponse pédagogique si isolé.⁵
• Primaire Calcul : difficulté persistante sur le nombre, surtout avec un trouble du langage ou des praxies → bilan orthophonique de la cognition mathématique au plus tard en fin de CE2.⁵
• Signes qui masquent : lenteur, refus d'écrire ou d'aller à l'école, agitation, plaintes somatiques.⁵
• Chercher autre chose si difficultés globales, compréhension orale atteinte ou pathologie neurologique → section 14.⁵

Repérer : les outils

Outil étalonné, aux limites connues ; dépister n'est pas diagnostiquer.⁵ Tableau général : section 03.

• ERTLA6 : GSM-CP, médecin, 20 min ; sensibilité 79 %, spécificité 87 %.¹
• BMT-a (batterie modulable de tests, abrégée) : GSM à 5^e, lecture, orthographe, calcul, 10 min ; validée via la BMT-i, sans sensibilité publiée.¹ BMT-i : version intégrale sur tablette ; payantes.¹⁰⁴
• Odédys 2 : CE1 à 5^e, 20 à 30 min, gratuit ; normes sur 665 élèves ; ne distingue pas une dyslexie d'un retard de lecture d'une autre nature.¹⁰³
• Alouette : texte sans signification lu en 3 minutes, très sensible à la dyslexie ; professionnel averti.⁹⁷
• Livret 7-12 ans : volet enseignant (lecture, orthographe, calcul) pour l'adressage à la plateforme (PCO).²

À quel âge peut-on poser le diagnostic

• Dyslexie, dysorthographie : il faut un enseignement reçu et 6 mois de difficultés malgré l'aide, donc pas avant la seconde moitié du CP (déduit des critères) ; au CP, retard et trouble se distinguent mal.⁵⁹⁹⁷
• La rééducation n'attend pas : début du CP si antécédents personnels et familiaux de trouble du langage oral ; milieu du CP si pas de décodage ; CE1 si décodage ou encodage restent imprécis et lents.⁵
• Dyscalculie : bilan au plus tard en fin de CE2 ; la prise en charge peut débuter dès le début du primaire.⁵⁹⁷
• Tardif : possible au collège ou à l'âge adulte.⁵⁹

Les bilans

Niveau 1 : médecin de l'enfant et orthophoniste, qui pose le diagnostic orthophonique ; niveau 2 : équipe pluridisciplinaire si comorbidités, doute ou échec ; niveau 3 : une quarantaine de centres de référence (CRTLA) dans les CHU.⁵ Voir section 10.

Libellés HAS ; le troisième si l'oral est en cause.⁵

• Toujours : examen neurologique et cutané, audition, vision.⁵
• Bilan orthoptique si trouble de la fonction visuelle (lettres qui « bougent », sauts de ligne).⁵⁹⁷
• Bilan psychométrique (échelle de Wechsler) : inutile si trouble isolé avec compréhension conservée ; indispensable si troubles globaux ou doute sur l'efficience ; neuropsychologique si besoin.⁵
• Tests de l'orthophoniste : Alouette, BALE, EVALEC (lecture) ; Tedi-Math, Zareki-R, UDN-II (calcul).⁹⁷
• Remboursement : en libéral, l'orthophonie et l'orthoptie sont remboursées (comme la kinésithérapie) ; psychologue, ergothérapeute et psychomotricien ne le sont pas, sauf parfois via la MDPH.⁵ Forfait de la plateforme : section 10.

La prise en soin

À la maison

• Expliquer le trouble à l'enfant, valoriser ses compétences préservées ; les parents sont « experts de leur enfant » ; signaler les associations de patients.⁵
• Devoirs : une difficulté à la fois (lire l'énoncé, écrire sous sa dictée), application du principe de la HAS.⁵

À l'école

• Toujours : éviter la « double tâche », ne pas solliciter la fonction déficitaire quand on apprend ou évalue autre chose.⁵
• Dyslexie : lire les énoncés, y compris en mathématiques, ou donner du temps supplémentaire.⁹⁷
• Dysorthographie : ordinateur, correcteur orthographique, synthèse et dictée vocales.⁹⁷
• Dyscalculie : outils de calcul autorisés quand on évalue le raisonnement (même principe).⁵
• Examens : aménagements du décret n° 2005-1617.⁹⁷ PAP, PPS, demande sans attendre le diagnostic : section 11.¹

Rééducations et interventions

• Orthophonie : enseignement explicite lettres-sons et décodage, puis fluence et compréhension ; seule approche à l'efficacité démontrée (méta-analyse de 22 essais randomisés).⁹⁶¹⁰⁵
• Intensité : plusieurs séances par semaine ; entraînements ciblés de 30 minutes, 4 jours par semaine, 5 à 10 semaines.⁹⁷
• Suivi : bilan de renouvellement à 30, 50 ou 100 séances ; arrêt quand la lecture permet de comprendre un texte de son niveau.⁵
• Dyscalculie : orthophonie, parfois neuropsychologue, ergothérapeute ou psychomotricien ; effet moyen modéré des interventions (taille d'effet 0,52), meilleur quand elles ciblent les contenus déficitaires.⁵⁹⁹
• Orthoptie : seulement pour un trouble visuel objectivé ; elle ne traite pas la dyslexie.⁹⁶⁹⁷

• Lunettes d'entraînement, prismes, verres ou filtres colorés : effet faible ou de type placebo, non recommandés.⁹⁶¹⁰⁶
• Thérapies visuelles optométriques, exercices de poursuite oculaire : sans preuve.⁹⁶
• Entraînements auditifs ou moteurs isolés, médicaments testés : non significatifs.¹⁰⁵ TDAH associé : section 12.

Les troubles associés

• Autre « dys » : déficits 4 à 5 fois plus fréquents quand un domaine est déjà atteint.¹⁰²
• Trouble du langage oral : précède la dyslexie dans plus de la moitié des cas → section 07.⁹⁷
• Dyscalculie-dyslexie : 17 à 64 % des dyscalculiques sont dyslexiques.⁹⁷
• TDAH : coexistence moyenne de 45 % avec les troubles des apprentissages, surtout l'inattention → section 05.⁵⁵¹⁰⁷
• Coordination, dysgraphie → section 09.⁹⁷
• Anxiété, dépression : plus fréquentes chez les mauvais lecteurs (taille d'effet 0,41 et 0,23) ; avis psychologique si souffrance.⁵¹⁰⁸

Ce qui peut y ressembler

• Retard simple → cède à 3 à 6 mois de pédagogie différenciée → PPRE, réévaluer.⁵
• Déficit auditif ou visuel → sauts de ligne, plainte sensorielle → ORL, ophtalmologue, orthoptiste.⁵⁹⁷
• Trouble du développement intellectuel → difficultés globales → psychométrie → section 06.⁵
• Trouble du langage oral → oral atteint → bilan du langage oral → section 07.⁵
• TDAH inattentif → « dans la lune », résultats irréguliers → questionnaires → section 05.⁵
• Langue de l'école mal maîtrisée → bilinguisme → chercher la langue parlée et comprise à la maison.⁵
• Pathologie neurologique → examen anormal, épilepsie → neuropédiatre → section 14.⁵

Le trouble développemental de la coordination (TDC, ce qu'on appelait dyspraxie) concerne environ 5 % des enfants d'âge scolaire et reste méconnu ;¹⁰⁹ son diagnostic exige d'avoir écarté une cause neurologique, visuelle ou musculaire. Les tics, eux, sont fréquents et le plus souvent transitoires : on informe, on observe, et on ne traite que la gêne.

Repères

• Définition : coordination motrice nettement inférieure à l'âge, qui gêne la vie quotidienne et l'école, sans cause neurologique, visuelle ou intellectuelle.⁵⁹ L'Inserm tient TDC et « dyspraxie » pour synonymes ; CIM-10 : F82.¹⁰⁹¹¹⁰
• Prévalence : 5 à 6 %, chiffre le plus cité ; 1,7 % à 7 ans avec des critères stricts, 4,9 % en ajoutant les TDC « probables ».¹⁶¹⁰⁹ Aucune donnée française.¹¹⁰
• Sex-ratio : de 1,8 à 7 garçons pour une fille selon les études.¹⁰⁹¹¹⁰
• Facteurs de risque : prématurité d'abord (risque multiplié par 3 à 8), petit poids de naissance, milieu défavorisé ; pas de lien démontré avec l'alcool ou le tabac prénatals.¹⁶¹¹⁰
• Évolution : difficultés persistantes à l'adolescence chez 50 à 70 % ; à l'âge adulte, apprendre un geste nouveau (conduire) reste difficile.¹⁰⁹

Les critères

A. Coordination

Nettement inférieure à l'âge malgré les occasions d'apprendre : maladresse, lenteur, imprécision (attraper, ciseaux, couverts, écriture, vélo, sport).⁵⁹

B. Retentissement

Gêne persistante dans les soins personnels, l'école, les loisirs.⁵⁹

C. Début précoce

Symptômes présents dès la petite enfance.⁵⁹

D. Exclusion

Ni déficience intellectuelle ou visuelle, ni affection neurologique motrice (paralysie cérébrale, myopathie, maladie dégénérative).⁵⁹

Un simple retard se rattrape, le TDC persiste ; les grandes étapes sont souvent acquises à temps.⁵⁹¹¹⁰ Un QI bas n'exclut pas le diagnostic ; une déficience intellectuelle sévère, si.¹⁰⁹¹¹⁰

Les signes d'alerte

Ce qui fait chercher autre chose : avis neuropédiatrique

• Perte d'acquis moteurs ou dégradation rapide de la motricité.¹⁰⁹
• Asymétrie de la force musculaire.¹¹⁰
• Anomalie du tonus, spasticité même discrète.¹¹⁰
• Céphalées, strabisme, antécédent de traumatisme crânien.¹¹⁰
• Faiblesse : escaliers difficiles, marche sur la pointe, signe de Gowers (se relève en s'appuyant sur ses cuisses) → créatine kinase (CPK), avis neuromusculaire.¹¹⁰¹¹¹

Signes d'appel (repères moteurs du nourrisson : section 01)

• MS-GS Refuse construction, dessin, vélo, jeux collectifs.⁵
• MS-GS Pas de carré en fin de MS, pas de triangle en GS.⁵
• GS Prénom illisible en fin de GS.⁵
• MS-GS Dessin pauvre, récit riche.⁵
• MS-GS Ne s'habille pas seul (manteau, gants), ne se mouche pas.⁵
• MS-GS Chutes fréquentes, travail brouillon.⁵
• CP-CE1 Lettres mal formées, écriture lente.⁵
• CP-CE1 Règle, ciseaux, compas mal maniés.⁵
• CP-CE1 N'accélère pas un geste appris.⁵
• CE1 et après Tableaux à double entrée, cartes.⁵
• Collège Gêne révélée par les exigences accrues, après des années de compensation.⁵¹¹⁰

Sauf gêne sévère, adaptation pédagogique d'abord ; bilan si la gêne persiste.⁵

Repérer : les outils

• Au cabinet : copie de figures, bonhomme, écriture ; boutonner, dévisser une bouteille, sauter, courir.⁵
• DCDQ-FE (5-15 ans, parents, 15 questions, version française du DCDQ'07) : seuil ≤ 56 ; sensibilité 85,0 %, spécificité 81,6 % ; dcdq.ca.¹¹²¹¹³
• LDCDQ-FE (3 ans à 5 ans 11 mois, parents) : seuil ≤ 67 ; sensibilité 81,3 %, spécificité 77,8 % (étude pilote, 154 enfants) ; centrepsycle-amu.fr.¹¹⁴
• Limite : ils documentent le critère B sans remplacer le test moteur ; le DCDQ n'est pas un dépistage de population (sensibilité trop faible).¹⁰⁹

Tableau général des outils : section 03.

À quel âge peut-on poser le diagnostic

• Pas avant 5 ans (rattrapages spontanés, tests peu fiables), sauf atteinte sévère : alors deux évaluations motrices à au moins 3 mois d'intervalle.¹⁰⁹¹¹⁰
• Ensuite : nouveau bilan 1 an à 18 mois plus tard ; diagnostic possible aussi chez l'adolescent et l'adulte.¹⁰⁹¹¹⁰

Les bilans

Diagnostic : un médecin formé (généraliste compris) et un psychomotricien ou ergothérapeute au minimum. Niveau 2 si échec de la rééducation ou troubles associés ; niveau 3 si diagnostic non posé et échec.⁵¹¹⁰ Parcours : section 10.

• M-ABC-2 (3-16 ans ; dextérité, viser-attraper, équilibre) : le plus étudié ; seuil ≤ 16^e percentile de la note totale, ≤ 5^e = preuve sans équivoque.¹⁰⁹ L'Inserm, sans test de référence absolu, retient aussi le 16^e.¹¹⁰
• Second test (BOT-2) si la clinique est forte et le M-ABC-2 normal : sensibilité des tests < 90 %.¹⁰⁹
• BHK : copie de 5 minutes, qualité et vitesse, 6-11 ans, seuil 2 écarts-types.¹¹⁵
• Bilan psychométrique (WISC-V) si doute sur l'efficience.⁵¹¹⁰
• IRM, EEG, EMG, CPK, génétique : sur signe d'appel seulement.¹¹⁰
• Remboursement : psychomotricité et ergothérapie libérales non remboursées (2019) ;¹¹⁰ avant 12 ans, forfait d'intervention précoce via une plateforme de coordination et d'orientation (PCO).³⁴

La prise en soin

À la maison

• Expliquer aux parents ce qui coûte à l'enfant et comment l'aider.¹⁰⁹
• Multiplier les occasions de pratiquer en situation réelle.¹⁰⁹
• Activité physique régulière (obésité deux fois plus fréquente).¹¹⁰

À l'école

• Clavier appris tôt.¹⁰⁹
• Ordinateur ou tablette si l'écriture n'est pas fonctionnelle, sans surcharger l'enfant.¹¹⁰
• Sport scolaire adapté et inclusif.¹¹⁰
• PPRE, PAP, PPS et MDPH : section 11.

Rééducations et interventions

• Psychomotricien ou ergothérapeute, approche orientée vers l'activité : on entraîne les gestes choisis avec l'enfant (lacets, vélo) ; CO-OP, Neuromotor Task Training (NTT) ; niveau A.¹⁰⁹
• Efficacité : effet fort des approches centrées sur la tâche (d = 0,89), faible de celles centrées sur les processus (d = 0,12) ;¹¹⁶ effet global 1,06 en 2012-2017.¹¹⁷
• Désaccord : pour l'Inserm, la CO-OP n'a qu'une preuve modérée, sur les progrès ressentis et non sur la motricité.¹¹⁰
• Rythme : hebdomadaire ; 12 à 16 séances font mieux que 4 à 8.¹¹⁰
• Format : petit groupe si TDC léger ; individuel si sévère ou anxieux.¹⁰⁹¹¹⁰
• Réévaluer en fin de série ou tous les 3 mois ; sans progrès, passer à la compensation.¹⁰⁹¹¹⁰

• Intégration sensorielle, entraînement kinesthésique : non recommandés.¹⁰⁹¹¹⁶
• Acides gras et vitamine E : aucun effet sur la motricité.¹⁰⁹

Aucun médicament pour le TDC ; en cas de TDAH associé, le méthylphénidate peut améliorer l'écriture, mais la moitié des enfants gardent besoin de rééducation.¹⁰⁹ Voir section 12.

Les troubles associés

• TDAH : 50 à 60 % des enfants avec TDC (section TDAH).¹⁰⁹
• Trouble du langage oral : un TDC chez un tiers de ces enfants.¹⁰⁹
• Dyslexie : risque triplé en centre de référence (section 08).¹¹⁰
• Dysgraphie : l'écriture est habituellement touchée.¹⁰⁹
• Dépression à 9-10 ans : odds ratio 2,08 ; harcèlement et estime de soi en cause en partie.¹¹⁸
• Anxiété sociale : 30 %.¹⁰⁹
• Obésité : fréquence environ doublée.¹¹⁰

Vue d'ensemble : les troubles associés.

Ce qui peut y ressembler

• Paralysie cérébrale a minima → asymétrie, spasticité → neuropédiatre, médecin de rééducation.⁵¹¹⁰
• Myopathie de Duchenne → garçon faible, Gowers ; transaminases élevées qui égarent vers le foie → CPK.¹¹¹
• Trouble visuel ou neurovisuel → strabisme, plainte visuelle → ophtalmologue, orthoptiste.⁵¹¹⁰
• Déficience intellectuelle → retard global → bilan psychométrique.⁵
• TDAH seul → maladresse par impulsivité → TDC seulement si non mieux expliqué ; souvent les deux.⁷¹⁰⁹
• Maladie neurodégénérative, ataxie → dégradation → neuropédiatre.¹⁰⁹
• Carence, maltraitance, manque d'occasions → contexte de vie → protection de l'enfance.¹⁰⁹

Voir aussi section 14.

La dysgraphie

• Définition : trouble de la mécanique de l'écriture, illisible et/ou trop lente.¹¹⁵ Pas un diagnostic du DSM-5, où l'écriture figure dans le critère A du TDC.⁵⁹
• Diagnostic : BHK, qualité ou vitesse au-delà de 2 écarts-types.¹¹⁵
• Âge : à partir de 7 ans, après environ 2 ans d'écriture ; plus tôt si sévère.¹¹⁰
• Patience : à 7-8 ans, la dysgraphie passe de 37 à 17 % dans l'année, puis 6 % l'année suivante ; conclure seulement si elle dure.¹¹⁹
• Rééducation : séances courtes et régulières qui font écrire, au moins 20, évaluées avant et après, avec parents et enseignants ;¹¹⁰ orthophonie si l'orthographe est touchée.⁵
• En classe : les programmes d'écriture améliorent un peu la lisibilité, pas clairement la vitesse ;¹²⁰ clavier en parallèle.¹⁰⁹

Tics et syndrome de Gilles de la Tourette

Repères

• Tic : mouvement ou son soudain, rapide, répétitif, qu'on peut retenir un moment au prix d'un effort ; la sensation qui l'annonce est rarement perçue avant 10 ans.⁵⁹¹²¹
• Fréquence : tics transitoires chez 3 % des enfants ; syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) chez 0,77 % (garçons 1,06 %, filles 0,25 %).¹²²
• Évolution : début vers 5-6 ans, pic vers 10 ans ; à 18 ans, près de la moitié n'ont presque plus de tics.¹²³ Persistance adulte chez un tiers ; pronostic individuel imprévisible.¹²¹
• Errance : 5 ans en moyenne ; clignements pris pour une conjonctivite, toux pour de l'asthme.¹²¹

Les critères

• Tics provisoires : moins d'un an.⁵⁹¹²¹
• Tics moteurs ou vocaux persistants : plus d'un an, d'un seul type.⁵⁹¹²¹
• SGT : au moins deux tics moteurs et un vocal, pas forcément simultanés, plus d'un an, début avant 18 ans, sans cause toxique ou médicale.⁵⁹¹²¹
• Coprolalie : 20 % des cas seulement, inutile au diagnostic.¹²¹
• Diagnostic clinique : aucun examen ; tics souvent retenus en consultation, une vidéo aide.¹²¹
• Différentiels : stéréotypies, compulsions d'un TOC (précédées d'obsessions), myoclonies, dystonie, chorée, épilepsie, trouble fonctionnel ; EEG ou IRM seulement si suspectés.¹²¹
• Comorbidités : 85 % des patients, TOC ou TDAH chez 72 % ;¹²¹¹²⁴ elles pèsent souvent plus que les tics.¹²¹

Quand traiter

• Toujours : psychoéducation de l'enfant, de la famille, de l'école ; souvent suffisante.¹²¹¹²⁵
• Traiter si moqueries ou isolement, souffrance émotionnelle, gêne pour lire, écrire, se concentrer, douleurs ou blessures ; viser moins de gêne, pas zéro tic.¹²¹
• Thérapie comportementale (inversion d'habitude, CBIT, exposition avec prévention de la réponse) : première intention ; environ six mois de travail quotidien ; plus difficile avant 10 ans.¹²¹¹²⁵
• Médicaments, par le spécialiste : AMM pour l'halopéridol (Haldol^®, tics sévères de 10 à 17 ans, après échec du reste), le pimozide (Orap^®, après 6 ans), le tiapride (Tiapridal^®, tics sévères après 6 ans).^126127128 Aripiprazole (Abilify^®) : premier choix du PNDS, hors AMM ; toxine botulique pour un tic isolé sévère.¹²¹ Indications et précautions (ECG, interactions) : section 12.
• Méthylphénidate : non contre-indiqué par les tics ; les surveiller à chaque palier puis tous les 6 mois, avis spécialisé s'ils deviennent invalidants.⁷¹²¹

Qui adresser

• Gêne importante → pédopsychiatre ou neuropédiatre, qui évalue et coordonne.¹²¹
• Le médecin traitant relaie : observance, effets indésirables, stigmatisation, aménagements scolaires (tiers temps) ; spécialiste une à deux fois par an.¹²¹
• Ressources : centre de référence (Pitié-Salpêtrière) et sa liste de thérapeutes formés ; association AFSGT.¹²¹

Le système français est organisé en trois « lignes » : le médecin de l'enfant repère et prescrit les premiers bilans ; une équipe de proximité diagnostique et coordonne ; un centre de référence tranche les situations complexes. Depuis 2019, les plateformes de coordination et d'orientation (PCO) financent la première étape.¹⁶⁵

Les plateformes de coordination et d'orientation (PCO)

Pour qui

Tout enfant de 0 à 6 ans chez qui le médecin repère un écart de développement (critères de la grille, section 01), puis les 7 à 12 ans dont les difficultés scolaires ou de fonctionnement « semblent persistantes et ne paraissent pas se réduire lorsque des aides sont proposées », y compris ceux déjà suivis ou avec un dossier MDPH mais sans diagnostic précis.²³ Sans couverture sociale, l'enfant est « tout de même orienté sans délai » : la plateforme règle la question sans retarder le parcours.³

Qui adresse

Un médecin (généraliste, pédiatre, PMI, médecin scolaire) : « l'orientation vers la PCO est une décision du médecin », en accord avec la famille ; elle peut suivre une réunion d'équipe éducative quand l'école est à l'origine de la demande.² Formulaire d'adressage : grille renseignée, identité de l'enfant et de l'assuré, bilans prescrits, double remis à la famille.³

Qui la porte

La plateforme regroupe les structures spécialisées d'un territoire : CAMSP, CMP, CMPP, centres hospitaliers, SESSAD ou réseaux de professionnels libéraux.¹²⁹ Ses coordonnées sont souvent celles de l'une d'elles, en particulier d'un CAMSP : dans le Pas-de-Calais, par exemple, la plateforme 7-12 ans répond au mél du CAMSP d'Arras.⁴ L'organisation varie d'un département à l'autre ; le générateur du dossier (section 01) donne les plateformes du département choisi.

Ce qu'elle fait

Elle organise « gratuitement et sans retard » les bilans spécialisés (diagnostic fonctionnel), le démarrage des rééducations et les aménagements de la scolarité, et accompagne la famille dans ses démarches. Elle rémunère les professionnels non conventionnés (psychologues et neuropsychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes) pour qu'il n'y ait pas de reste à charge ; orthophonistes, orthoptistes et kinésithérapeutes restent remboursés par l'Assurance maladie.²³

Combien de temps

Un parcours de 12 mois, renouvelable une fois (2 ans au total) ; premier rendez-vous dans les 3 mois au plus, réunion de synthèse dans les 6 mois au plus selon le formulaire.²³ Le forfait rémunère les ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues libéraux ayant signé un contrat avec la plateforme (barème de mars 2025) : ergothérapeute ou psychomotricien, 140 € le bilan seul, 1 500 € bilan et interventions (en moyenne 35 séances de 45 minutes sur l'année) ; psychologue, 120 € le bilan simple ou 300 € le bilan neuropsychologique complet, puis 512 € pour au moins 12 séances ou 1 500 € pour en moyenne 35 séances. Le forfait s'entend tout compris : comptes rendus, coordination et déplacements.³⁴

Ce qu'elle n'est pas

Une consultation d'urgence ou une structure de soins au long cours : après le parcours, le relais est pris par les équipes de deuxième ligne, les libéraux et, si besoin, la MDPH. Et elle n'est pas obligatoire : un enfant peut être adressé directement à un CAMSP, un CMP ou un spécialiste.

Les trois lignes

Les délais que la HAS fixe

• Régression (perte d'acquisitions antérieures), à tout âge → orientation en urgence vers une consultation hospitalière de pédiatrie ou de neuropédiatrie.³
• Inquiétude parentale sur la communication ou le langage → consultation dédiée en soins primaires programmée dans les 3 semaines ; si elle ne conclut pas, la renouveler à 1 mois ; si le médecin ne confirme pas les craintes persistantes des parents, ils « doivent avoir la liberté de prendre un deuxième avis », avec les observations écrites du premier examen.⁶
• Signes d'alerte chez l'enfant à risque → consultation spécialisée en neurodéveloppement dans les 3 mois.¹
• Repérage → début des interventions : < 3 mois avant 18 mois, < 6 mois au-delà (TND) ; < 3 mois en cas de risque de TSA.¹⁶
• Difficultés d'apprentissage → évaluation médicale après 3 à 6 mois de pédagogie différenciée sans résultat, ou d'emblée si sévères.⁵
• Absence d'amélioration après 3 mois d'interventions bien conduites → équipe multidisciplinaire de diagnostic.¹

Annoncer un risque, puis un diagnostic

• Un risque n'est pas un diagnostic. La notion à transmettre est celle d'une trajectoire « qui n'est pas figée à la sortie de la période néonatale » ; l'enfant « n'est pas identifié comme porteur d'un trouble, mais comme à risque d'en développer un », et le suivi renforcé sert à agir plus vite si un trouble apparaît.¹
• Consultation dédiée, les deux parents si possible, information « claire, loyale, complète » mais modulée pour ne pas inquiéter outre mesure, répétée à chaque consultation et harmonisée entre professionnels ; le carnet de santé est l'outil de référence où chacun note les facteurs de risque.¹
• Pour le TSA, l'annonce du diagnostic est faite par le médecin qui coordonne la démarche, à l'issue des bilans ; en attendant, « poser et annoncer un diagnostic provisoire de troubles du neurodéveloppement » avec un diagnostic fonctionnel ouvre déjà les interventions et les droits (MDPH, ALD). Le terme « psychose infantile » est inapproprié ; un ancien diagnostic hors DSM-5 ou CIM-10 peut être réactualisé à la demande des parents.⁶
• Les parents reçoivent un compte rendu écrit du diagnostic, des bilans et des préconisations ; le secret médical ne leur est pas opposable ; le compte rendu est transmis aux professionnels concernés dans les conditions légales du partage d'informations.⁷⁶

« Il est recommandé de ne pas attendre un diagnostic précis pour faire une demande d'aménagement scolaire, si l'évaluation de l'enfant met au jour la nécessité d'une telle demande. »¹ Les aménagements pédagogiques « sont toujours nécessaires pour permettre à l'élève de poursuivre les acquisitions », quels que soient les soins prescrits.⁵

Le livret de parcours inclusif (LPI) rassemble ces plans. La mise en place d'un PAP ou d'un PPS ne dépend pas d'un PPRE préalable.⁵

Ce que le médecin écrit pour l'école

Pour le PAP, la HAS donne l'exemple de ce qu'attend l'équipe enseignante : les points d'appui (« bonne compréhension orale, lecture fluide… ») et le retentissement fonctionnel (« difficulté importante à se concentrer, à maintenir son attention dans la durée, à faire deux choses à la fois, à s'organiser ; impulsivité pénalisante, erreurs d'étourderie, difficulté à attendre son tour, à initier et terminer une activité »), pas le diagnostic lui-même.⁷ Même logique pour les troubles dys : décrire ce que l'enfant ne peut pas faire sans aide (déchiffrer vite, copier, écrire lisiblement, poser une opération), pour que l'enseignant évite la « double tâche » et choisisse les adaptations.⁵

Aménagements : quelques repères par trouble

• TDAH : place près de l'enseignant et loin des distracteurs, une seule consigne à la fois, consigne reformulée et écrite au tableau, tâches longues fragmentées, routines et emploi du temps affichés, renforcement positif fréquent, « missions » pour bouger (effacer le tableau, porter les cahiers), objets à manipuler, espace d'apaisement ; ne pas priver de récréation en punition. Aux examens, pas de tiers temps systématique pour un TDAH isolé, mais des pauses avec temps compensatoire dès la première heure et le passage en priorité à l'oral.⁷
• Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie : le principe est d'éviter la « double tâche », c'est-à-dire de ne pas solliciter la fonction déficitaire pendant qu'on apprend autre chose (lire la consigne d'un problème de mathématiques, recopier une leçon d'histoire) ; le PAP permet l'usage du matériel informatique, de l'école ou personnel. Exemples concrets en section 08.⁵
• Trouble de la coordination, dysgraphie : réduire la quantité d'écrit (photocopies, textes à trous, secrétaire), ordinateur avec apprentissage de la frappe, outils adaptés (règle antidérapante, compas, ciseaux), tolérance sur la présentation, adaptation de l'EPS ; la rééducation en ergothérapie se double d'un aménagement scolaire car « l'enfant peut ne plus avoir besoin d'aménagements lorsque le soin a été efficace », pas avant.⁵
• TSA : environnement structuré et prévisible (emploi du temps individuel, durées et enchaînements des activités clarifiés, changements annoncés), informations et consignes rendues visibles (pictogrammes, séquentiels photos), langage concret et non ambigu, confort sensoriel et un espace pour se retirer. Sur notification de la MDPH : AESH, ULIS, dispositif d'autorégulation, unités d'enseignement en maternelle (UEMA) ou en élémentaire (UEEA), SESSAD, IME.¹⁸
• AESH : utile « lorsque le retentissement scolaire est conséquent ou lorsque l'intensité des symptômes reste sévère malgré les traitements » ; pour un TDAH isolé léger ou modéré, « la mise en place d'un soutien par un AESH n'est pas recommandée de façon systématique ».⁷

Saisir la MDPH : quand, comment, ce que ça ouvre

• Quand : si les besoins « ne peuvent pas être couverts par des réponses de droit commun », ou, pour le TDAH, « lorsqu'un plan de compensation est nécessaire, que ce soit par l'intensité du trouble et/ou l'existence de comorbidités, malgré la mise en place d'interventions thérapeutiques adaptées ».⁷⁵ Un diagnostic provisoire de TND avec diagnostic fonctionnel suffit à ouvrir des droits.⁶
• Comment : la famille rédige le projet de vie et dépose le formulaire ; le médecin rédige le certificat médical (dans les cas complexes, « préférentiellement par un médecin expert intervenant en niveau 2 ») ; l'équipe pluridisciplinaire évalue, la CDAPH notifie.⁵ Le détail, rubrique par rubrique, est dans la page MDPH.
• Ce que ça ouvre : PPS avec matériel pédagogique adapté, aide humaine, orientation (ULIS, SESSAD, IME), AEEH et ses compléments pour les dépenses non remboursées (ergothérapie, psychomotricité, psychologue hors forfait PCO), carte mobilité inclusion le cas échéant.⁷⁵
• L'ALD (affection de longue durée) est une démarche distincte, auprès de l'Assurance maladie, portée par le médecin traitant pour les TND sévères (TSA avec TDI, par exemple) : elle exonère du ticket modérateur et ouvre les consultations longues et complexes.¹⁶

Aucun médicament ne guérit un trouble du neurodéveloppement. Trois situations seulement relèvent d'un traitement : les symptômes du TDAH, l'insomnie, et certains comportements ou tics sévères. Dans les trois cas, le médicament s'ajoute aux mesures éducatives et rééducatives, il ne les remplace pas : pour le TDAH, il est « systématiquement associé à des mesures non médicamenteuses ».⁷

Le méthylphénidate dans le TDAH

Indication

TDAH de l'enfant de 6 ans et plus, « dans le cadre d'une prise en charge globale », lorsque les mesures correctives seules sont insuffisantes.¹³⁰ Dans les formes sévères, la HAS admet de le débuter rapidement après la psychoéducation. Avant 6 ans : hors AMM, non remboursé, réservé aux formes particulièrement sévères après échec des mesures non médicamenteuses, sur décision d'une équipe de 2^e ligne ou d'une réunion pluridisciplinaire.⁷

Première intention

Une forme à libération prolongée (grade A). L'efficacité et la tolérance varient d'un enfant à l'autre et d'une spécialité à l'autre sans qu'on puisse le prévoir : en cas d'échec ou d'effet indésirable, on change de dosage ou de spécialité avant de changer de molécule.⁷

Qui prescrit

Prescription initiale et renouvellement annuel : psychiatre, pédiatre ou neurologue, en ville comme à l'hôpital depuis le 13 septembre 2021. Entre deux : tout médecin peut renouveler, et adapter la posologie. La HAS souhaite ouvrir l'initiation à tout médecin formé au TDAH ; ce n'est pas le droit en vigueur.⁷¹³⁰

Ordonnance

Stupéfiant : ordonnance sécurisée, en toutes lettres (dosage, posologie, durée), 28 jours au plus, nom de la pharmacie choisie par la famille sur chaque ordonnance, à présenter dans les 3 jours. Le pharmacien délivre sur l'ordonnance initiale du spécialiste, ou sur un renouvellement accompagné de l'ordonnance initiale de moins d'un an.⁷¹³⁰

D'après le tableau 4 de la HAS 2024 et la liste des spécialités commercialisées de la base publique des médicaments (consultée le 3 octobre 2026).⁷¹³¹ Les gélules à libération prolongée peuvent être ouvertes et leur contenu avalé sans être croqué ; les comprimés à libération prolongée ne se croquent pas.⁷

Posologie chez l'enfant de 6 ans et plus

Avant de commencer

• Pression artérielle et fréquence cardiaque, poids et taille reportés sur la courbe de croissance.⁷¹³⁰
• Interrogatoire cardiaque : cardiopathie congénitale ou chirurgie cardiaque, mort subite d'un parent du 1^er degré avant 40 ans évoquant une cause cardiaque ou antécédents familiaux inconnus, souffle à l'auscultation, hypertension.⁷
• Pas d'ECG systématique chez l'enfant ; ECG ou avis cardiologique en cas de doute ou d'élément positif.⁷
• Contre-indications du RCP : glaucome ; phéochromocytome ; traitement par IMAO en cours ou arrêté depuis moins de 14 jours (poussée hypertensive) ; hyperthyroïdie ; dépression sévère, anorexie mentale, tendances suicidaires, symptômes psychotiques, troubles de l'humeur sévères, manie, schizophrénie, trouble de la personnalité limite ou psychopathique, actuels ou passés ; trouble bipolaire de type 1 sévère mal contrôlé ; troubles cardiovasculaires (hypertension sévère, insuffisance cardiaque, artériopathie, angor, infarctus, cardiomyopathie, arythmies, canalopathies, cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique) ; troubles cérébrovasculaires (anévrisme, vascularite, AVC).¹³⁰
• Tics : chercher des tics et un syndrome de Gilles de la Tourette, chez l'enfant et dans la famille, avant la première prise ; le méthylphénidate peut en faire apparaître ou les aggraver.¹³⁰
• Interactions à connaître : IMAO (contre-indiqués) ; baisse d'efficacité des antihypertenseurs ; prudence avec un autre médicament qui élève la pression artérielle ; inhibition possible du métabolisme des anticoagulants coumariniques, de certains antiépileptiques (phénobarbital, phénytoïne, primidone), des tricycliques et des ISRS, avec dosages ou INR à l'initiation et à l'arrêt ; prudence avec les antipsychotiques ; pas d'alcool ; pas de prise le jour d'une intervention chirurgicale (risque de poussée tensionnelle sous anesthésie).¹³⁰

Ce que le généraliste surveille au renouvellement

• Taille, poids, appétit : tous les 3 mois selon la HAS, au moins tous les 6 mois selon le RCP, sur la courbe de croissance. Si le poids baisse : petit-déjeuner et collations hors des heures d'effet, repas plus riches, voire fenêtre thérapeutique ou autre spécialité ; si la croissance ralentit, interruption planifiée (vacances) ou avis spécialisé.⁷¹³⁰
• Pression artérielle et pouls à chaque changement de dose et au moins tous les 6 mois ; palpitations persistantes : arrêter et demander un avis cardiologique. Pas de bilan biologique ni d'ECG de routine.⁷
• Sommeil : une insomnie d'endormissement apparue ou aggravée fait réduire la dose, avancer la prise ou changer de spécialité.⁷
• Tics : à surveiller à chaque adaptation puis au moins tous les 6 mois ; le lien avec le méthylphénidate reste controversé, les tics peuvent être transitoires ; avis spécialisé s'ils deviennent invalidants.⁷
• Humeur et symptômes psychiatriques : anxiété, dépression, idées suicidaires, symptômes psychotiques ou maniaques, agressivité.⁷¹³⁰
• Mésusage : rechercher à partir du collège une conduite addictive, y compris sans substance ; le traitement diminue le risque d'addiction à l'adolescence, il ne l'annule pas.⁷
• Arrêt : sans précaution particulière ; pas de pause systématique le week-end ni pendant les vacances, mais une fenêtre peut se décider avec la famille ; réévaluer chaque année l'utilité du traitement.⁷

Après le méthylphénidate

• Atomoxétine : deuxième intention (grade B) si le méthylphénidate est inefficace, mal toléré ou contre-indiqué. Pas d'AMM en France : autorisation d'accès compassionnel demandée par le spécialiste. Strattera® n'est plus disponible depuis le 27 février 2026 ; l'accès se fait par Atomoxetin Stada® ou Atomoxetin Zentiva®, sans forme buvable.⁷¹³³
• Lisdexamfétamine (Xurta®) : AMM française du 30 janvier 2025, chez l'enfant de 6 ans et plus après une réponse insuffisante au méthylphénidate. Stupéfiant, ordonnance sécurisée de 4 semaines, prescription initiale annuelle par neurologue, pédiatre ou psychiatre, renouvellement non restreint ; 30 mg (ou 20 mg) le matin, paliers de 10 ou 20 mg par semaine, maximum 70 mg/j, arrêt s'il n'y a pas d'amélioration après un mois d'ajustement. Non remboursé au 29 septembre 2026, prix libre, malgré un avis favorable de la Commission de la transparence (service médical rendu modéré).⁵³¹³⁴
• Clonidine : troisième ligne, hors AMM, en monothérapie ou associée au méthylphénidate ; son AMM française est l'hypertension artérielle.⁷¹³⁵ Ne jamais l'arrêter brutalement : risque de rebond tensionnel, d'agitation et de palpitations ; décroissance sur 2 à 4 jours.¹³⁵
• Guanfacine (Intuniv®) : AMM européenne de 6 à 17 ans, mais non commercialisée en France selon la HAS 2024.⁷

L'insomnie : la mélatonine

• D'abord le sommeil lui-même : agenda, horaires réguliers, écrans, et éliminer un syndrome d'apnées (ronflement) ou des jambes sans repos (ferritine) ; la HAS recommande les stratégies comportementales avant tout médicament.⁷
• Slenyto® (mélatonine à libération prolongée, comprimés de 1 et 5 mg) : AMM pour l'insomnie de 2 à 18 ans avec TSA et/ou « troubles neurogénétiques avec une sécrétion diurne atypique de mélatonine et/ou des réveils nocturnes », et de 6 à 17 ans avec TDAH, après échec des mesures d'hygiène du sommeil. Dose initiale 2 mg (TSA) ou 1 à 2 mg (TDAH), puis 5 mg, maximum 10 mg, 30 minutes à 1 heure avant le coucher, pendant ou après le repas. Avaler le comprimé entier, sans le casser, l'écraser ni le mâcher (il perdrait sa libération prolongée) ; il peut être mis dans un yaourt, du jus d'orange ou une glace, à prendre aussitôt. Évaluer l'effet après 3 mois et arrêter s'il n'y en a pas ; réévaluer au moins tous les 6 mois et tenter l'arrêt au moins une fois par an.¹³⁶ Remboursé à 65 %¹³⁷ ; la Commission de la transparence regrette l'absence de dosage à 2 mg et le risque de fausse route des comprimés.⁵⁰
• Mélatonine à libération immédiate : hors AMM ; dans le TDAH, elle avance la phase du sommeil et « peut diminuer les difficultés d'endormissement ».⁷ Dans l'autisme, la HAS 2026 recommande la mélatonine, à libération immédiate ou prolongée, en cas de troubles du sommeil significatifs et chroniques, toujours en complément des mesures éducatives et comportementales, avec un schéma d'introduction et une dose maximale clairs, et de la poursuivre après 18 ans si les troubles persistent.¹⁸

Irritabilité, agressivité, tics : le spécialiste

• Avant tout psychotrope : devant toute modification aiguë du comportement, chercher systématiquement une cause médicale ou environnementale ; la douleur s'exprime souvent autrement chez l'enfant qui communique peu (agressivité, retrait), d'où l'intérêt d'échelles adaptées (GED-DI, ESDDA) ; penser à la constipation, au sommeil, aux douleurs gynécologiques. Les psychotropes se prescrivent « de manière exceptionnelle et temporaire », à faible dose, avec une réévaluation au moins tous les 6 mois et des fenêtres thérapeutiques.¹⁸
• Rispéridone (Risperdal®) : AMM de 5 à 18 ans pour le traitement symptomatique de courte durée (jusqu'à 6 semaines) de l'agressivité persistante dans le trouble des conduites avec fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne, dans un programme incluant des mesures psychosociales et éducatives ; prescription recommandée par un spécialiste de neurologie ou de psychiatrie de l'enfant.¹³⁸
• Halopéridol (Haldol®) : AMM pour l'agressivité sévère persistante de 6 à 17 ans avec autisme, et pour les tics sévères de 10 à 17 ans après échec des prises en charge éducatives, psychologiques et pharmacologiques.¹²⁶ Pimozide (Orap®) : tics et Gilles de la Tourette, et troubles graves du comportement dans l'autisme, après 6 ans.¹²⁷ Tiapride (Tiapridal®) : tics sévères après 6 ans quand le traitement non pharmacologique ne suffit pas.¹²⁸ L'aripiprazole, utilisé dans les tics, n'a pas d'AMM pédiatrique dans cette indication.¹²¹
• Surveillance des psychotropes : suivi médical plus fréquent, à la recherche de signes extrapyramidaux ou métaboliques, de troubles de l'humeur, de l'appétit ou du sommeil ; éviter de multiplier les prescripteurs et les prescriptions anticipées.¹⁸

La HAS décrit « un continuum » entre les TND, « parfois associés entre eux », et des troubles moteurs ou sensoriels qui s'y ajoutent.¹ En pratique, le trouble associé change souvent plus la vie de l'enfant que le trouble principal : une épilepsie, une constipation douloureuse, une insomnie ou une dépression méconnues aggravent tout le reste. Leur recherche fait partie du « diagnostic fonctionnel ».⁶

Entre TND, la règle est l'association

Conséquence pratique : un diagnostic posé n'arrête pas la recherche. Un enfant dyslexique qui ne progresse pas malgré une rééducation bien conduite, un enfant TDAH qui reste maladroit sous traitement, un enfant autiste qui s'agite : chercher le trouble associé, et réévaluer.⁷⁵

Le corps : ce que l'enfant ne dit pas

• Sommeil : insomnie d'endormissement, réveils, retard de phase, parasomnies, syndrome des jambes sans repos (chercher une carence en fer), apnées obstructives (ronflement). Très fréquent dans le TDAH et l'autisme ; un sommeil insuffisant aggrave l'attention et le comportement. Agenda de sommeil, stratégies comportementales, puis mélatonine (section 12).⁷¹⁸
• Épilepsie : prévalence médiane de 12 % chez les personnes autistes ; absences confondues avec de l'inattention ; régression ou épisode neurologique aigu → neuropédiatre et EEG.⁷⁶³⁹
• Digestif : chez l'enfant autiste, constipation (médiane 22 % des études) et symptômes digestifs fréquents mais mal mesurés ; la HAS demande un suivi régulier du transit pour prévenir les complications.¹⁸¹⁴¹
• Alimentation : grande sélectivité (textures lisses, refus des morceaux, aversion pour certaines couleurs), repas très longs, réflexe nauséeux massif — ce sont des signes de la grille de repérage ; en cas de sélectivité installée, bilan complet et suivi de la croissance.³¹⁸
• Poids : l'obésité est associée au TDAH (enfants : 10,3 % contre 7,4 %, rapport de cotes 1,20), indépendamment du traitement ; à l'inverse, le méthylphénidate réduit l'appétit et doit faire suivre la courbe.⁷¹⁴² Les psychotropes, antipsychotiques en tête, exposent à des effets métaboliques et à une augmentation de l'appétit.¹⁸
• Dents : hygiène bucco-dentaire à accompagner comme pour tout enfant, soins souvent difficiles ; une douleur dentaire peut s'exprimer par un trouble du comportement.¹⁸
• Douleur : chez l'enfant qui communique peu, elle se manifeste par de l'agressivité, de l'automutilation ou un retrait accru ; échelles adaptées (GED-DI, ESDDA) ; attention aux douleurs gynécologiques et aux règles à l'adolescence.¹⁸
• Vision et audition : à recontrôler en cas de signe d'appel même si elles ont été vérifiées au diagnostic ; amblyopie et strabisme sont fréquents et difficiles à traiter chez l'enfant autiste.⁶¹⁸
• Énurésie et encoprésie : comorbidités fréquentes du TDAH, notées dans le livret de repérage 7-12 ans.⁷²
• Accidents : le TDAH augmente les accidents domestiques et de la voie publique ; prévention à aborder avec la famille, puis à l'adolescence (deux-roues, conduite).⁷
• Vaccinations et suivi ordinaire : calendrier vaccinal habituel pour tout enfant autiste ; le repérage d'un TND ne dispense pas du suivi médical régulier dans toutes ses dimensions.¹¹⁸

La santé mentale

• Anxiété : 20 % des personnes autistes selon une méta-analyse ; dans le TDAH, l'anxiété de performance et le refus scolaire anxieux sont fréquents. Thérapie comportementale et cognitive en première intention.⁷³⁸
• Dépression et suicide : 11 % de troubles dépressifs chez les personnes autistes ; dans le TDAH, tentatives de suicide et idées suicidaires deux fois plus fréquentes qu'en population générale. Chez l'enfant, la dépression s'exprime souvent par l'irritabilité et les colères.⁷³⁸
• Trouble oppositionnel et troubles des conduites : 12 % chez les personnes autistes ; comorbidité fréquente du TDAH, première indication des programmes d'entraînement aux habiletés parentales.⁷³⁸
• Estime de soi : l'échec scolaire répété, le harcèlement et les remarques de l'entourage l'abîment, dans tous les TND ; c'est souvent elle que la famille vient chercher à protéger.⁷⁵
• Addictions : apparition plus précoce chez l'adolescent avec TDAH, y compris addictions sans substance (écrans, jeux d'argent) ; à rechercher dès l'entrée au collège.⁷
• Mon soutien psy : les troubles du neurodéveloppement sont un critère de non-inclusion du dispositif chez l'enfant, qui relève d'emblée d'un avis spécialisé ; pendant le parcours de la PCO (jusqu'à 12 ans), les séances de psychologue sont financées par le forfait d'intervention précoce ; ensuite, l'AEEH peut aider à les couvrir.³⁴¹⁴³

Chez l'enfant né prématuré

À 5 ans et demi, dans la cohorte française EPIPAGE-2, les troubles neurodéveloppementaux sévères ou modérés touchent 28 % des enfants nés à 24-26 semaines, 19 % à 27-31 semaines et 12 % à 32-34 semaines, et des troubles légers 38,5 %, 36 % et 34 % d'entre eux ; le comportement est la première inquiétude des parents. La moitié des enfants nés avant 27 semaines a reçu au moins une intervention de développement, un quart de ceux nés à 32-34 semaines.¹⁷ D'où le suivi organisé jusqu'à 7 ans et le raisonnement en âge corrigé jusqu'à 2 ans (section 02).¹

Un TND est un diagnostic clinique : aucun examen ne le confirme, et plusieurs affections somatiques, sensorielles ou psychosociales en reproduisent les signes ou s'y ajoutent. La HAS demande de les chercher systématiquement, et de les réévaluer une fois les symptômes améliorés, car « la plupart des troubles comorbides peuvent également être des diagnostics différentiels ».⁷⁶ Trois questions, dans l'ordre : l'enfant entend-il et voit-il ? Que se passe-t-il dans sa vie et dans son sommeil ? Y a-t-il un signe neurologique ou génétique ?

Ce que l'examen de première ligne vérifie chez tout enfant

Ce qui vient de la vie de l'enfant

• Maltraitance, négligence, carence affective grave : « à envisager systématiquement » ; les « états de marasme dans un contexte de carence affective grave et le trouble réactionnel de l'attachement » peuvent ressembler à un TSA ; la négligence imite ou aggrave un retard de langage, un TDI, un TDAH.⁷⁶ Si le doute est sérieux : urgence vitale, le 15 ; danger important avec auteur présumé au domicile, hospitalisation sans délai et signalement au procureur de la République ; hors urgence, information préoccupante à la cellule départementale (CRIP), qui conseille aussi le médecin qui doute. Prévenir les parents de ses inquiétudes, sauf si c'est contraire à l'intérêt de l'enfant.¹⁴⁴ Le 119, gratuit, répond jour et nuit pour tout enfant en danger ou qui risque de l'être.¹⁴⁵
• Événement traumatique, trouble de l'adaptation, état de stress post-traumatique : modification récente du comportement, évitement, hypervigilance, troubles du sommeil ; à rechercher systématiquement en cas d'antécédent de traumatisme.⁷
• Harcèlement scolaire et cyberharcèlement : inattention, refus scolaire, plaintes somatiques ; les enfants avec TDAH ou TSA y sont particulièrement exposés, comme victimes et parfois comme acteurs.⁷
• Bilinguisme ou langue de scolarisation différente de la langue parlée à la maison : un décalage dans la langue de l'école n'est pas un trouble ; chercher quelle langue l'enfant parle et comprend, et comment il se développe dans sa langue première.⁵
• Pédagogie inadaptée, absentéisme, parcours scolaire haché : avant de médicaliser une difficulté d'apprentissage, 3 à 6 mois de pédagogie différenciée (précoce, ciblée, explicite, intensive, répétée chaque jour) ; une difficulté qui cède est un retard, non un trouble.⁵
• Vulnérabilité sociale et psychoaffective : la HAS la compte parmi les circonstances qui peuvent faire passer l'enfant en haut risque de TND, et recommande alors l'orientation vers la PMI (suivi, mesures sociales, visites à domicile).¹
• Écrans : un usage excessif est à évaluer dans toute anamnèse de TDAH ; il peut aggraver sommeil et attention sans être la cause du trouble (voir la page écrans et enfants).⁷

Ce qui relève de la psychiatrie de l'enfant

• Troubles anxieux : l'anxiété généralisée donne irritabilité et agitation « mais aussi une forme d'inhibition comportementale » ; l'anxiété de performance imite l'inattention ; l'anxiété sociale partage avec le TSA le retrait, mais sans retard du langage ni de la communication.⁷⁶
• Dépression : chez l'enfant, tristesse et idées suicidaires s'expriment souvent par des colères et une irritabilité ; modification nette et récente de l'humeur.⁷
• Trouble obsessionnel compulsif : obsessions, compulsions ou rituels ; il « peut comporter des stéréotypies et des intérêts restreints » qui font évoquer un TSA, et s'associe aux tics.⁶
• Trouble oppositionnel avec provocation : « l'opposition n'est pas un symptôme de TDAH », mais une comorbidité fréquente.⁷
• Trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle, trouble bipolaire : accès de colère explosifs ; le trouble bipolaire est rare avant l'adolescence et fait chercher des antécédents familiaux.⁷
• Mutisme sélectif : compétences sociales normales dans certaines situations, réciprocité sociale conservée ; il exclut le TSA.⁶
• Trouble de la communication sociale (pragmatique) : altération de la communication sociale sans comportements ni intérêts restreints et répétitifs ; il exclut lui aussi le TSA.⁶
• Schizophrénie à début précoce : chez l'adolescent, phase prodromique avec retrait, intérêts restreints et croyances atypiques.⁶

Un TND pour un autre

• TDI ou TSA ? Le TDI est retenu « en l'absence de différence entre le niveau de compétences sociocommunicatives et le niveau de développement des autres compétences intellectuelles » ; pour diagnostiquer les deux, l'altération de la communication sociale doit dépasser ce qu'explique le niveau général.⁶
• TDAH ou TSA ? Le trouble des interactions sociales peut ressembler à un trouble attentionnel, et l'inverse ; les deux coexistent souvent et le DSM-5 autorise le double diagnostic.⁷
• Trouble du langage ou TSA ? Un trouble du langage entraîne des difficultés de communication et de socialisation secondaires ; la présence de comportements et d'intérêts restreints et répétitifs oriente vers le TSA, et une altération de la communication non verbale (pointage, attention conjointe) fait partie de ses critères répétitifs.⁶
• Dys ou TDI ? Un trouble spécifique des apprentissages suppose une efficience intellectuelle préservée ; « en cas de caractère global des troubles ou si doute sur l'efficience intellectuelle », bilan psychométrique.⁵
• TDC ou TDAH ? Une maladresse peut venir de l'impulsivité ; on évoque le TDC devant des maladresses « qui ne sont pas mieux expliquées par un trouble de l'attention », et les deux s'associent très souvent.⁷
• Haut potentiel intellectuel : ennui, agitation ou désinvestissement scolaire peuvent faire évoquer un TDAH ; la HAS cite les « difficultés scolaires ou relationnelles liées à un haut potentiel intellectuel » parmi les éléments à rechercher devant une suspicion de TDAH.⁵

Les familles arrivent avec des explications glanées partout, souvent culpabilisantes. Les corriger sans les juger est une partie du soin.

Pour les parents qui viennent d'entendre « trouble du neurodéveloppement ». À imprimer avec le bouton ci-dessous.

Mémo rédigé d'après les recommandations HAS 2018, 2020, 2024 et 2026 et la brochure officielle de repérage.¹⁷⁶³¹⁸ Numéros d'aide vérifiés le 3 octobre 2026.¹⁴⁵¹⁴⁸

Un siècle pour passer de « l'enfant arriéré » ou « mal élevé » à des troubles du développement du cerveau, et quelques décennies pour que la France se range aux interventions qui ont fait leurs preuves.

Histoire : des descriptions isolées à une famille de troubles

• fin du XVIII^e sièclePremières descriptions de ce qu'on appellera le TDAH, longtemps lu comme un trouble « réactionnel » ou caractériel avant d'être reconnu comme neurodéveloppemental.⁷
• 1896Pringle Morgan décrit dans le British Medical Journal un adolescent intelligent incapable d'apprendre à lire : la « cécité verbale congénitale », première description de la dyslexie de développement.¹⁴⁹ Hinshelwood en souligne en 1911 le caractère familial.¹⁵⁰
• 1943Leo Kanner publie l'observation de onze enfants présentant des « troubles autistiques du contact affectif ».¹⁵¹
• 1980Le DSM-III fait du déficit de l'attention le cœur du trouble jusque-là appelé hyperkinétique ; en français, le sigle TDAH remplace THADA en 1994.⁷
• 1987Lovaas publie les résultats d'un traitement comportemental intensif chez de jeunes enfants autistes, point de départ des interventions comportementales précoces.¹⁵²
• 1995AMM française de la Ritaline®, premier méthylphénidate ; les formes à libération prolongée suivent à partir de 2003.⁷
• 2010-2016Premiers essais randomisés d'interventions développementales et comportementales précoces (Early Start Denver Model) et d'interventions médiées par les parents (PACT), avec, pour PACT, une réduction de la sévérité des symptômes autistiques encore visible six ans plus tard, vers 10 ans, sans effet sur le langage.³⁵¹⁵³
• 2012La HAS et l'ANESM recommandent pour l'autisme des interventions précoces, globales et coordonnées, d'inspiration développementale et comportementale ; un tournant dans un pays où l'autisme était souvent abordé comme une « psychose infantile », terme que la HAS juge depuis 2018 « inapproprié ». En 2026, la HAS range explicitement la psychanalyse parmi les interventions non recommandées.⁶¹⁸
• 2013Le DSM-5 crée la catégorie des « troubles neurodéveloppementaux », remplace les troubles envahissants du développement par le « trouble du spectre de l'autisme », et autorise le double diagnostic TSA et TDAH.⁷⁶⁵⁹
• 2019Ouverture des premières plateformes de coordination et d'orientation, financées pour engager bilans et interventions avant le diagnostic ; extension aux 7-12 ans en 2021.⁷³⁴
• 2022Entrée en vigueur de la CIM-11 de l'OMS, qui regroupe à son tour ces troubles dans un chapitre « troubles neurodéveloppementaux ».⁷
• 2023-2026Stratégie nationale 2023-2027 pour les TND (81 mesures), loi de 2024 rendant obligatoires deux examens de repérage à 9 mois et à 6 ans, nouvelle recommandation HAS sur le TDAH (2024) et sur les interventions dans l'autisme (2026), qui remplace celle de 2012.^71830154

Géographie : ce qui varie, et pourquoi

• Le TDAH est partout à peu près aussi fréquent quand on applique les mêmes critères : environ 5 % des enfants, sans différence significative entre l'Europe et l'Amérique du Nord.⁹¹⁰ Ce qui varie, c'est le traitement : en 2010, la proportion d'enfants sous médicament allait de 0,27 % à 6,69 % selon les pays, 0,70 % en Europe de l'Ouest contre 4,48 % en Amérique du Nord, en hausse partout.¹⁵⁵
• L'autisme semble « augmenter » : médiane mondiale de 1 %, 1 enfant sur 36 de 8 ans aux États-Unis en 2020, 13,5 ‰ en Haute-Garonne en 2024 contre 2,1 ‰ en 2003.^1415156 La hausse est surtout portée par les formes sans TDI, c'est-à-dire par l'élargissement des critères et un meilleur repérage ; une même méthode européenne trouvait en 2020 des chiffres allant de 0,48 % dans le sud-est de la France à 3,13 % en Islande, ce qui mesure d'abord des pratiques de diagnostic.¹⁵¹⁵⁷
• Le trouble du développement intellectuel suit la pauvreté : sa prévalence est plus élevée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où pèsent les causes évitables (carences, infections, complications de la naissance, toxiques).¹³
• En France, l'inégalité est d'abord d'accès : délais de diagnostic, psychomotricité, ergothérapie et psychologie non remboursées en libéral hors plateforme.⁵ La HAS 2018 le disait déjà : « il existe parfois un manque de visibilité pour les usagers des ressources existantes mais aussi des inégalités d'accès au diagnostic et aux soins ».⁶

Évolution : pourquoi ces traits persistent-ils ?

Une question d'« en savoir plus », qui ne change rien à la conduite à tenir mais beaucoup au discours tenu aux familles. Les réponses ci-dessous sont des hypothèses, d'inégale solidité.

• Ce sont des traits très héritables : environ 80 % pour l'autisme dans une étude de 2 millions de personnes, plus de 70 % pour le TDAH.⁷²⁰ L'étude sur l'autisme ne retrouve pas de contribution notable de « l'effet maternel » : c'est le premier argument contre la culpabilisation des parents.
• L'hypothèse du « décalage » (mismatch) : des traits utiles dans un milieu deviendraient handicapants dans un autre. Chez les Ariaal du Kenya, un variant d'un gène de récepteur de la dopamine associé dans d'autres études au TDAH était lié à un meilleur état nutritionnel chez les nomades et à un moins bon chez les sédentaires.¹⁵⁸ C'est une observation unique sur un critère indirect, souvent sur-interprétée en « gène du chasseur » ; elle illustre l'idée, elle ne la démontre pas.
• L'école est une invention récente. La lecture n'a que quelques milliers d'années : elle est trop récente pour qu'une sélection ait pu façonner un cerveau « fait pour lire » (c'est l'hypothèse du recyclage neuronal). Apprendre à lire réorganise des régions cérébrales prévues pour reconnaître les objets et les visages et pour traiter la parole, ce que montre l'imagerie chez des adultes alphabétisés tardivement.¹⁵⁹ Un trouble de la lecture apparaît quand ce « recyclage » se fait mal, et il n'existait pas, comme handicap, avant la scolarisation de masse. La même logique vaut pour l'attention soutenue en classe, exigée depuis peu à l'échelle de l'espèce.
• Ce que cela change pour le médecin : rien dans la conduite à tenir, tout dans les mots. Pas de faute parentale, pas de « mère froide », pas de vaccin ; un fonctionnement différent, que l'environnement rend plus ou moins handicapant, et sur lequel les aménagements de l'environnement agissent autant que possible aux côtés des rééducations.