Guide de santé mentale pour le médecin généraliste : repérage et diagnostic, risque suicidaire, prise en charge et orientation, antidépresseurs (doses optimales, arrêt progressif, patient cardiaque) et benzodiazépines, arrêt de travail, situations particulières. Onze échelles se remplissent ici, avec le seuil publié ; deux outils préparent un changement d'antidépresseur et un calendrier d'arrêt progressif. Urgence : 3114.
Pour les médecins généralistes et internesRecommandations françaises (HAS, ANSM, ameli) · sources en bas de chaque ficheDernière révision : 28 septembre 2026
01 — Repérer & diagnostiquer
Portes d'entrée en consultation
Le trouble psychique arrive rarement étiqueté. Il se cache souvent derrière un motif banal : on part du motif, on pose deux questions, on choisit l'outil.
« Je suis fatigué »
Penser EDC (la perte d'énergie est un symptôme principal de la CIM-10)1. Ne pas oublier l'examen clinique et le bilan orienté.
Irritabilité, chute scolaire, plaintes vagues. Au moins un temps seul avec lui. Chez plus de 12 ans, questionner le risque suicidaire même hors motif psychique5.
Les outils aident ; le jugement clinique prime (HAS 2017)1.
Références
HAS. Épisode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours. Fiche de synthèse Diagnostic, 2017. has-sante.fr
HAS. Patient avec un trouble bipolaire : repérage et prise en charge initiale en premier recours. Fiche mémo, 2015. has-sante.fr
HAS. Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d'épuisement professionnel ou burn-out. Fiche mémo, 2017, mise à jour 2025. has-sante.fr
HAS. Outil d'aide au repérage précoce et à l'intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l'adulte, mise à jour 2021. has-sante.fr
HAS. Idées et conduites suicidaires chez l'enfant et l'adolescent. Synthèse pour la 1re ligne, 2021. has-sante.fr
HAS. Fiche de synthèse Prise en charge et suivi de l'EDC de l'adulte, 2017. has-sante.fr
02 — Repérer & diagnostiquer
Épisode dépressif caractérisé
Diagnostic clinique. La HAS retient la CIM-10 comme classification de référence ; le DSM-5 est une alternative1.
Reconnaître
Symptômes présents au moins 2 semaines, presque tous les jours, en rupture avec l'état antérieur, avec une souffrance ou un retentissement nets1.
CIM-10 : au moins 2 symptômes principaux sur 3 (humeur dépressive ; perte d'intérêt ou de plaisir ; perte d'énergie ou fatigabilité) et au moins 2 autres sur 7 (concentration ; estime de soi ; culpabilité ; pessimisme ; idées ou gestes suicidaires ; sommeil ; appétit)1.
DSM-5 : au moins 5 symptômes sur 9 sur la même période de 2 semaines, dont l'humeur dépressive ou la perte d'intérêt ; jamais d'épisode maniaque ou hypomaniaque auparavant (sinon, trouble bipolaire)23.
Formes à connaître : mélancolique, avec caractéristiques psychotiques, atypique (hyperphagie, hypersomnie : indicateur de bipolarité)4.
Évaluer
Sévérité (CIM-10)
Symptômes
Léger
2 principaux + 2 autres
Modéré
2 principaux + 3 à 4 autres
Sévère
3 principaux + au moins 4 autres
Le retentissement doit correspondre au niveau retenu1.
Toujours : risque suicidaire (fiche), antécédents d'hypomanie ou de manie (indicateurs), alcool et substances.
Outils d'aide cités par la HAS : PHQ-2, PHQ-9, HADS, GDS-15, BDI-II, HDRS ; sévérité : PHQ-9, HDRS, MADRS, BDI-II1. Calculateurs : PHQ-9, GDS-15.
Examen clinique systématique ; examens biologiques selon l'examen, pas en routine1.
Conduite à tenir
Annoncer le diagnostic, expliquer, programmer un suivi rapproché : la consultation est le premier acte thérapeutique4.
Stratégie selon la sévérité : voir la fiche (pas d'antidépresseur dans l'EDC léger).
Avis psychiatrique : EDC sévère, caractéristiques psychotiques, bipolarité suspectée, risque suicidaire élevé, échec de deux traitements bien conduits45.
Psychothérapie : Mon Soutien Psy si léger à modéré, sans critère d'exclusion.
Pièges
Le deuil n'est pas un EDC, mais il peut se compliquer d'un EDC1.
Traiter une dépression bipolaire par antidépresseur seul : chercher les antécédents d'hypomanie avant de prescrire5.
Un PHQ-9 bas ne l'exclut pas : la version française a une sensibilité faible (Carballeira 2007)6.
Carballeira Y et al. Criterion validity of the French version of the PHQ in a hospital department of internal medicine. Psychol Psychother 2007. doi.org
Deux tableaux fréquents en soins primaires, souvent associés à la dépression. Critères résumés d'après le DSM-5-TR1.
Reconnaître
Trouble anxieux généralisé
Inquiétudes excessives, sur plusieurs thèmes, la plupart des jours depuis au moins 6 mois, difficiles à contrôler.
Au moins 3 signes sur 6 chez l'adulte : tension ou agitation, fatigabilité, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire, troubles du sommeil.
Trouble panique
Attaques de panique répétées et inattendues : montée brutale en quelques minutes, au moins 4 symptômes (palpitations, oppression, sueurs, tremblements, vertige, peur de mourir ou de devenir fou…).
Puis, pendant au moins 1 mois, peur d'une nouvelle crise ou changement de comportement (évitement).
Une attaque de panique isolée n'est pas un trouble panique.
Évaluer
GAD-2 ≥ 3 puis GAD-7 : ≥ 10 = TAG probable ; le GAD-2 repère aussi trouble panique, anxiété sociale et TSPT23.
Rechercher un EDC associé, l'alcool, les benzodiazépines déjà prises, le risque suicidaire.
Éliminer une cause somatique ou toxique (hyperthyroïdie, trouble du rythme, caféine, sevrage) selon le tableau.
Conduite à tenir
Expliquer le mécanisme de l'anxiété et de la panique ; psychothérapie structurée (TCC en première ligne dans la pratique).
Les benzodiazépines ne sont pas un traitement de fond : durée maximale 12 semaines, arrêt compris (fiche).
Traitement de fond médicamenteux : certains ISRS et IRSNa ont l'AMM dans ces troubles (voir le RCP de chaque molécule dans le tableau).
Orienter
Mon Soutien Psy si intensité légère à modérée (GAD-7 entre 5 et 14).
Psychiatre si trouble sévère, résistant, comorbidités, risque suicidaire.
Pièges
Renouveler une benzodiazépine « le temps que ça passe » : dépendance, chutes chez l'âgé.
Prendre une attaque de panique pour une urgence cardiaque… ou l'inverse : l'examen et, si besoin, l'ECG tranchent.
Oublier le psychotraumatisme derrière une anxiété récente : poser la question d'un événement.
Références
American Psychiatric Association. DSM-5-TR, 2022 (critères résumés, à lire dans la traduction française officielle). psychiatry.org
Spitzer RL et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006. doi.org
Kroenke K et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007. doi.org
Examen clinique complet. Examens complémentaires orientés par la clinique, sans bilan systématique1. Avant certains traitements : ECG (tricyclique après 50 ans ou si risque cardiaque ; citalopram et escitalopram si cardiopathie), natrémie chez le sujet âgé, transaminases avant l'agomélatine (voir Antidépresseurs).
Références
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Diagnostic, 2017. has-sante.fr
Explorer les idées : début, fréquence, intensité, scénario (moyen, date, lieu), préparatifs, accès au moyen, facteurs de protection1. Cette grille est souvent résumée par « RUD » (risque, urgence, dangerosité) : c'est une démarche d'entretien, pas un score.
Facteurs à peser
Aggravent le risque
Antécédent personnel de tentative ; antécédents familiaux de suicide.
Trois niveaux, repris par la HAS de la conférence de consensus de 200012.
Urgence faible
Relation de confiance, cherche à parler et à trouver des solutions, idées sans scénario précis.
Conduite : vigilance, réévaluation rapprochée, traiter le trouble sous-jacent.
Urgence moyenne
Intention claire, scénario envisagé mais reporté, suicide vu comme seule issue, isolement, équilibre fragile.
Conduite : au cas par cas : hospitalisation, ou suivi renforcé avec contacts téléphoniques rapprochés, ou avis psychiatrique rapide.
Urgence élevée
Décision prise, passage à l'acte planifié dans les jours qui viennent, très agité ou coupé de ses émotions, moyen immédiatement accessible, très isolé.
Conduite : urgence. Hospitalisation, au besoin sans consentement. Ne pas laisser seul ; appeler le 15.
Dans tous les cas
Retirer ou sécuriser les moyens létaux avec l'entourage (médicaments, armes)3.
Donner un plan simple en cas d'aggravation : qui appeler, le 3114, le 15.
Informer l'entourage, avec l'accord du patient.
En cas de doute, le 3114 répond aussi aux professionnels de santé, 24 h/244.
Certificat circonstancié d'un médecin extérieur à l'établissement
Sûreté des personnes, atteinte grave à l'ordre public (CSP, art. L3213-1 et L3213-2)2
Contrôle du juge
—
—
Au 12e jour d'hospitalisation complète, puis tous les 6 mois1
Hospitalisation à la demande des titulaires de l'autorité parentale. Si l'adolescent s'oppose à ce qu'on prévienne ses parents, chercher son accord ; s'il maintient son refus, le médecin peut agir pour sauvegarder sa santé ou sa sécurité, le mineur étant accompagné d'un majeur de son choix (CSP, art. L1111-5)3.
Références
Service-public.fr. Soins psychiatriques sans consentement, mise à jour 03/10/2025. service-public.gouv.fr
Code de la santé publique, articles L3212-1 et suivants (SDT) et L3213-1 et suivants (SDRE). legifrance.gouv.fr
HAS. Idées et conduites suicidaires chez l'enfant et l'adolescent, synthèse 1re ligne, 2021. has-sante.fr
La période qui suit la sortie des urgences est à haut risque de récidive : garder le lien.
VigilanS
Dispositif de recontact des personnes après une tentative, proposé à la sortie des urgences ou de l'hôpital, pendant au moins 6 mois1.
Carte ressource avec un numéro gratuit ; appel entre J10 et J20 pour les récidivistes ; cartes postales ou SMS ; appel d'évaluation à 6 mois1.
Le médecin traitant reçoit un courrier d'inclusion, dispose d'un numéro dédié, et il est contacté si le patient ne répond plus2.
Au cabinet
Revoir vite après la sortie ; réévaluer le risque (6 éléments) et le trouble sous-jacent.
Sécuriser les moyens : ordonnances courtes, pas de stock de médicaments dangereux.
Adolescent ou adulte jeune : rechercher un trouble bipolaire3. Tout mineur après une tentative récente va aux urgences, quel que soit le niveau d'urgence actuel4.
Références
Santé.fr. Le dispositif de recontact VigilanS. sante.fr
Ministère de la Santé. Le dispositif de recontact VigilanS. sante.gouv.fr
Séances remboursées chez un psychologue conventionné, pour les troubles d'intensité légère à modérée. État au 16 septembre 20261.
Pour qui
Dès 3 ans.
Adulte : troubles anxieux ou dépressifs légers à modérés ; mésusage de tabac, d'alcool ou de cannabis sans dépendance ; trouble alimentaire sans signe de gravité.
Échelles facultatives : hors dispositif si PHQ-9 < 5 ou > 19, GAD-7 < 5 ou > 14. Autres outils cités : AUDIT, CUDIT, Fagerström, BITS, ADRS, SDQ.
Pas pour (→ psychiatre)
Risque suicidaire.
Troubles sévères ; trouble alimentaire avec signes de gravité ; dépendance ; troubles du neurodéveloppement sévères.
ALD ou invalidité pour motif psychiatrique (en cours ou dans les 2 ans).
Arrêt de travail de plus de 6 mois pour motif psychiatrique.
Modalités
Accès direct, sans prescription, depuis juin 2024 ; la consultation médicale préalable reste conseillée.
12 séances au plus par année civile ; 50 € la séance ; 60 % Assurance maladie, 40 % complémentaire ; tiers payant pour CSS, AME, ALD, maternité, AT-MP.
Depuis le 12 juin 2026 : pas de plafond de séances pour les mineurs en ALD (hors ALD 23) si les séances entrent dans le protocole de soins.
Rôle du médecin
Vérifier l'éligibilité et l'absence d'exclusion.
Courrier d'accompagnement (modèle ameli).
Mineur : consentement des deux parents.
Réévaluer les psychotropes ; échanger avec le psychologue.
Références
Assurance maladie (ameli, médecin). Accompagnement par un psychologue conventionné : Mon soutien psy, mise à jour 16/09/2026. ameli.fr
12 — Prise en charge & orientation
Quand et vers qui adresser
Repères nationaux ; chaque territoire a son annuaire (CMP de secteur, maisons des adolescents, centres ressources).
Centre médico-psychologique : consultations publiques, gratuites, organisées par secteur selon l'adresse du patient. Préparer son carnet d'adresses avant d'en avoir besoin, comme le conseille la HAS pour le suicide de l'adolescent3.
Références
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Prise en charge et suivi, 2017. has-sante.fr
Informer patient et entourage du risque suicidaire en début de traitement ; consultation en fin de 1re puis de 2e semaine (idées suicidaires, agitation, effets indésirables)1.
Anxiété, agitation ou insomnie invalidantes : benzodiazépine associée possible 2 semaines1.
Viser la dose optimale, souvent le bas de la fourchette de l'AMM. Évaluer l'efficacité à 4 à 8 semaines ; réponse insuffisante : augmenter la dose ou changer (outil)1.
Surveiller un virage de l'humeur (agitation, euphorie, réduction du sommeil) : penser bipolarité.
QT long : citalopram 40 mg/j au plus (20 mg/j après 65 ans) ; escitalopram 20 mg/j au plus (10 mg/j après 65 ans) ; contre-indiqués si QT long connu ou association à un autre médicament qui allonge le QT2.
IRSNa : pression artérielle. Tricycliques : ECG après 50 ans ou si risque cardiaque. Agomélatine : transaminases (tableau).
Pièges
Associer deux sérotoninergiques, ou un tramadol, un triptan : syndrome sérotoninergique.
Fluoxétine et paroxétine : inhibiteurs puissants du CYP2D6 (tricycliques, vortioxétine ; tamoxifène à éviter). Fluvoxamine : CYP1A2 (agomélatine et duloxétine contre-indiquées)3.
Juger trop tôt : avant 4 semaines, l'effet n'est souvent pas encore visible.
Références
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Prise en charge et suivi, 2017. has-sante.fr
ANSM. Citalopram et escitalopram : rappel sur le risque d'allongement dose-dépendant de l'intervalle QT. ansm.sante.fr
Pour les antidépresseurs les plus prescrits, le bas de la fourchette de l'AMM donne le meilleur équilibre : au-delà, l'efficacité plafonne alors que les arrêts pour effets indésirables augmentent1.
Molécule
Dose optimale
Repère (équivalent fluoxétine)
Fluoxétine
20 à 40 mg/j
Référence : plateau d'efficacité entre 20 et 40 mg d'équivalent fluoxétine pour tous les ISRS
Citalopram
20 à 40 mg/j
20 mg ≈ 20 mg de fluoxétine ; ne jamais dépasser 40 mg (20 mg après 65 ans)3
Escitalopram
10 à 20 mg/j
9 mg ≈ 20 mg de fluoxétine ; ne jamais dépasser 20 mg (10 mg après 65 ans)3
Paroxétine
20 à 30 mg/j
17 mg ≈ 20 mg de fluoxétine
Sertraline
50 à 100 mg/j
49,3 mg ≈ 20 mg de fluoxétine
Venlafaxine
75 à 150 mg/j
Au-delà, gain d'efficacité modeste et plus d'arrêts pour effets indésirables
Mirtazapine
15 à 30 mg/j
Efficacité maximale vers 30 mg, puis baisse
Doses converties pour ce site à partir du tableau 1 de la méta-analyse (équivalences de l'article), arrondies aux dosages disponibles en France. Les autres molécules (duloxétine, vortioxétine, tricycliques…) n'ont pas été étudiées : viser la dose usuelle de l'AMM. La colonne « Dose optimale » figure aussi dans le tableau des antidépresseurs.
En pratique
Débuter à la dose de départ du RCP (plus basse chez le sujet âgé : voir le tableau), puis viser la dose optimale.
Réponse partielle à dose optimale : vérifier d'abord la prise réelle, la durée, le diagnostic (bipolarité, addiction, cause somatique) et les interactions.
Augmenter au-delà reste possible si le médicament est bien toléré, en sachant qu'en moyenne l'efficacité n'augmente plus et que les effets indésirables augmentent ; revoir le patient rapidement après chaque hausse4.
Limites
Moyennes d'essais de 4 à 12 semaines (77 essais, 19 364 adultes) dans l'épisode dépressif caractérisé, sans maladie somatique grave associée1.
Ne s'applique pas tel quel aux troubles anxieux, au TOC, à l'enfant ni au sujet très âgé.
Un patient donné peut répondre à une dose plus haute : c'est une moyenne, pas une règle individuelle.
Références
Furukawa TA et al. Dose optimale des ISRS, de la venlafaxine et de la mirtazapine dans la dépression : revue systématique et méta-analyse dose-réponse. Lancet Psychiatry 2019;6(7):601-609 (résumé et tableau 1). doi ; texte intégral
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Prise en charge et suivi, 2017. has-sante.fr
ANSM. Citalopram et escitalopram : risque d'allongement dose-dépendant de l'intervalle QT. ansm.sante.fr
NICE. Dépression de l'adulte, NG222, 2022, recommandation 1.9.5. nice.org.uk
Traiter assez longtemps, arrêter lentement et par paliers de plus en plus petits, savoir distinguer un syndrome d'arrêt d'une rechute.
🔒 Rien n'est envoyé sur internet : le calcul des paliers se fait sur votre appareil. Aucune donnée saisie n'est enregistrée — seules vos préférences d'affichage (taille du texte, contraste) restent sur cet appareil.
Durée
6 mois à 1 an après la rémission1 ; au moins 1 an chez le sujet âgé1.
Jamais d'arrêt à l'initiative seule du patient : le prévoir ensemble, en période stable.
Patients qui vont bien après au moins deux épisodes ou 2 ans de traitement : à 1 an, rechute chez 56 % de ceux qui arrêtent contre 39 % de ceux qui poursuivent (essai en médecine générale)5. L'arrêt se discute, il ne s'impose pas.
Arrêter
Décroissance progressive sur plusieurs semaines ou mois1.
Baisser par proportion de la dose en cours, pas par quantité fixe : par exemple 50 % de la dose précédente, puis des paliers plus petits (25 %, voire 10 %) quand la dose devient faible ; palier suivant seulement quand les symptômes d'arrêt ont disparu ou sont tolérables ; rythme décidé avec le patient ; cela peut prendre des semaines ou des mois3.
Pourquoi : l'occupation du transporteur de la sérotonine suit une courbe hyperbolique. Les petites doses gardent un effet important : la dernière marche (de la plus petite dose à zéro) est souvent la plus difficile. Descendre jusqu'à des doses bien inférieures à la dose minimale efficace avant d'arrêter4.
Molécules à demi-vie courte (paroxétine, venlafaxine, duloxétine) : décroissance plus lente3.
Traitement de moins de 4 semaines : une décroissance rapide (2 semaines ou moins) est possible ; la fluoxétine n'a pas besoin de décroissance (CANMAT 2023)2.
SEROPRAM 40 mg/mL, solution buvable, seringue de 1 mL graduée en 0,1 mL. Plus forte que le comprimé (biodisponibilité supérieure de 25 %) : comprimé 20 mg = solution 16 mg (0,4 mL) ; maximum 32 mg/j (0,8 mL), 16 mg/j (0,4 mL) après 65 ans
0,1 mL = 4 mg
Fluoxétine
Génériques 20 mg/5 mL, solution buvable, seringue graduée à 5, 10, 15 et 20 mg
5 mg
Amitriptyline
LAROXYL et génériques 40 mg/mL, solution buvable en gouttes
Aucune forme buvable commercialisée (suspension de paroxétine abrogée)
Comprimés sécables quand ils existent ; ne pas ouvrir les gélules à libération prolongée ou gastrorésistantes ; demander conseil au pharmacien
Sources : RCP de chaque spécialité, base de données publique des médicaments6.
Calendrier de décroissance proportionnelle
Je choisis la forme buvable, la dose actuelle, la baisse par palier et la durée de chaque palier : les paliers s'affichent, arrondis au plus petit pas mesurable.
Exemple de calendrier, pas une prescription : passer au palier suivant seulement si les symptômes d'arrêt ont disparu ou sont tolérables, ralentir ou revenir au palier précédent sinon3. Fluoxétine : pas besoin de décroissance en règle générale2.
Syndrome d'arrêt ou rechute ?
Syndrome d'arrêt
Rechute
Début
Quelques jours après la baisse ou l'arrêt
Plus tardif (semaines)
Symptômes
Surtout physiques, différents de l'épisode : vertiges, nausées, sensations de « décharges électriques », syndrome pseudo-grippal, insomnie, irritabilité
Les mêmes que l'épisode initial
Si l'on reprend la dose
Cède vite
Amélioration lente
Conduite : rassurer ; si besoin revenir à la dose précédente, puis décroître plus lentement12. Le plus souvent résolutif en 2 semaines, parfois plus long (RCP).
Références
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Prise en charge et suivi, 2017. has-sante.fr
Lam RW et al. CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry 2024 (question 6, tableau 6.3). pmc.ncbi.nlm.nih.gov
NICE. Dépression de l'adulte, NG222, 2022, recommandation 1.4.16 (arrêt des antidépresseurs). nice.org.uk
Horowitz MA, Taylor D. Décroissance des ISRS pour limiter les symptômes de sevrage. Lancet Psychiatry 2019;6(6):538-546. doi ; schémas détaillés par molécule : Horowitz MA, Taylor DM. The Maudsley Deprescribing Guidelines. Wiley-Blackwell, 2024 (ouvrage de référence, non consultable en ligne).
Lewis G et al. Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care (essai ANTLER). N Engl J Med 2021;385:1257-1267. doi
RCP de SEROPLEX 20 mg/mL gouttes, SEROPRAM 40 mg/mL, FLUOXETINE 20 mg/5 mL, LAROXYL 40 mg/mL, SURMONTIL 4 %, base de données publique des médicaments, consultés le 28/09/2026. Seroplex · Seropram · fluoxétine · Laroxyl · Surmontil
Je choisis la molécule actuelle et la molécule visée, avec leur dose et le dosage du comprimé : stratégie, étapes datées en mg et en comprimés, précautions et sources s'affichent. Changer d'abord en cas d'absence de réponse ou d'effets indésirables gênants ; en cas de réponse partielle, augmenter la dose se discute d'abord12.
🔒 Rien n'est envoyé sur internet : le choix de la stratégie se fait sur votre appareil. Aucune donnée saisie n'est enregistrée — seules vos préférences d'affichage (taille du texte, contraste) restent sur cet appareil.
Ce qui a été recoupé, le 01/10/2026. Chaque paire proposée par psychiatrienet (306 paires entre 18 molécules commercialisées en France) a été relue sur sa page : jours, paliers, doses de départ, fenêtres. Chacune a été comparée à Psychopharma (application française, d'après les recommandations australiennes 2016, Maudsley et Gauthier 2018) : 270 concordent, 3 diffèrent peu, 33 s'écartent (surtout la fenêtre après la fluoxétine et les relais avec la clomipramine) et s'affichent « à vérifier » dans le résultat. Deux schémas de psychiatrienet ont été corrigés parce que le RCP et Psychopharma s'y opposent (amitriptyline → moclobémide, fluvoxamine → agomélatine). Depuis le 11/10/2026, les relais croisés citalopram ou escitalopram ↔ tricyclique, et miansérine ↔ citalopram ou escitalopram, ne sont plus proposés : association contre-indiquée par les RCP (allongement du QT) ; la molécule visée commence après l'arrêt. Dosages et sécabilité : base de données publique des médicaments et RCP (01/10/2026). Molécules proposées : les 23 antidépresseurs commercialisés en France (BDPM).
Ce qui n'est pas vérifié. Milnacipran, miansérine et trimipramine : Psychopharma seul ; tianeptine : aucune source de relais ; délais avec l'iproniazide : RCP français seuls. Doses cibles de psychiatrienet : repères néerlandais, pas des doses AMM. Le rythme des décroissances préalables (« ramener progressivement à… ») n'est fixé par aucune source. Pour aller plus loin : psychotropes.fr, psychiatrienet, Psychopharma, OMEDIT Pays de la Loire.
Les quatre stratégies
Switch direct : arrêt puis début le lendemain (agomélatine, citalopram ↔ escitalopram).
Relais croisé : on baisse l'une pendant qu'on monte l'autre (le plus courant).
Arrêt progressif puis fenêtre : obligatoire vers un IMAO.
Depuis la fluoxétine : arrêt sans décroissance, fenêtre de quelques jours (demi-vie longue).
Toujours
Revoir le patient en fin de 1re et de 2e semaine1.
Surveiller syndrome d'arrêt et syndrome sérotoninergique.
Moins de 20 % d'amélioration à 2-4 semaines prédit fortement la non-réponse (CANMAT)2.
Références
HAS. EDC de l'adulte, recommandations complètes, 2017 (§ 2.5). has-sante.fr
Lam RW et al. CANMAT 2023, section sur le changement d'antidépresseur. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
psychiatrienet. Table de changement d'antidépresseur et pages par paire, consultées le 01/10/2026. wiki.psychiatrienet.nl
Psychopharma (association P-Sciences). Switch d'antidépresseurs, d'après les recommandations australiennes (NPS 2016), les Maudsley Prescribing Guidelines (13e éd.) et Gauthier C et al., L'Encéphale 2018 ; consulté le 01/10/2026. psychopharma-front-prod.web.app
Base de données publique des médicaments : dosages commercialisés et sécabilité (forme pharmaceutique et rubrique 3 du RCP), consultée le 01/10/2026. base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr
RCP des spécialités (BDPM) et EPAR Brintellix (EMA) : liens dans chaque résultat et dans le tableau.
18 — Pharmacologie
Antidépresseur chez le patient cardiaque
La dépression est fréquente après un événement cardiovasculaire et en aggrave le pronostic : la traiter, en choisissant une molécule sûre pour le cœur et en surveillant QT, saignement et interactions1.
À privilégier
Sertraline : pas d'effet sur la fraction d'éjection ni sur le QT après infarctus ou angor instable (essai contrôlé, 369 patients)2. Escitalopram : après syndrome coronarien aigu, moins d'événements cardiaques majeurs que le placebo à 8 ans (41 % contre 54 %, 300 patients)3, en respectant les plafonds de dose4. Le consensus européen place ces deux ISRS en premier1.
Avec prudence
Citalopram (QT, 40 mg au plus, 20 mg après 65 ans) ; IRSNa (pression artérielle, fréquence cardiaque ; prudence dans l'insuffisance cardiaque) ; mirtazapine (prise de poids)14.
À éviter
Tricycliques : contre-indiqués après un infarctus récent (RCP), allongent le QT, toxiques en surdosage46. Citalopram et escitalopram contre-indiqués si QT long ou avec un autre médicament qui allonge le QT4.
QT et ECG
ECG avant de débuter un médicament qui allonge le QT chez le patient cardiaque ; corriger d'abord une hypokaliémie ou une hypomagnésémie4.
QTc > 470 ms : demander un avis avant tout médicament qui allonge le QT ; QTc > 500 ms sous traitement : l'arrêter1.
ECG de contrôle après l'instauration et après chaque augmentation de dose (le consensus européen propose un calendrier dans son tableau 7)1.
Prudence avec citalopram et escitalopram en cas de bradycardie importante, d'infarctus récent ou d'insuffisance cardiaque non équilibrée4.
Saignement et interactions
Les ISRS diminuent l'agrégation plaquettaire : saignement accru avec un antiagrégant ou un anticoagulant ; prudence avec le clopidogrel (RCP)5. Discuter une protection gastrique selon le risque digestif.
Fluoxétine et fluvoxamine inhibent le CYP2C19 : association au clopidogrel déconseillée (activation diminuée)5.
Fluoxétine et paroxétine inhibent fortement le CYP2D6 : hausse des taux de métoprolol, carvédilol, flécaïnide, propafénone (RCP, tableau).
Hydroxyzine, certains antibiotiques (érythromycine IV, moxifloxacine), antiarythmiques de classe IA et III, antipsychotiques : ne pas les ajouter à un traitement qui allonge déjà le QT4.
Pièges
Ne pas traiter par crainte du cœur : une dépression non traitée pèse aussi sur le pronostic cardiaque1.
Oublier le mode de vie : activité physique, réadaptation cardiaque, arrêt du tabac, accompagnement psychologique font partie du traitement1.
Ajouter une benzodiazépine au long cours comme anxiolytique de première intention, surtout chez l'âgé : déconseillé1.
Texte intégral du consensus européen non consultable librement : seuils de QTc et préférence pour sertraline et escitalopram repris du résumé de l'éditeur et de revues citant le document ; calendrier précis des ECG à lire dans son tableau 7.
Références
Bueno H et al. 2025 ESC Clinical Consensus Statement on mental health and cardiovascular disease. Eur Heart J 2025;46(41):4156-4225 (section 6.5, tableau 7). doi
Glassman AH et al. Sertraline dans la dépression après infarctus ou angor instable (essai SADHART). JAMA 2002;288(6):701-709. doi
Kim JM et al. Escitalopram contre placebo après syndrome coronarien aigu : événements cardiaques à long terme (essai EsDEPACS). JAMA 2018;320(4):350-358. doi
ANSM. Citalopram et escitalopram : risque d'allongement dose-dépendant de l'intervalle QT (contre-indications, précautions). ansm.sante.fr
RCP de PLAVIX (clopidogrel), rubriques 4.4 et 4.5 : ISRS et saignement ; inhibiteurs du CYP2C19 dont fluoxétine et fluvoxamine. ema.europa.eu
Utiles sur une courte durée ; l'arrêt se prévoit dès la première prescription3.
Hypnotiques
Durée la plus courte possible, en général quelques jours à 3 semaines ; 4 semaines au maximum, arrêt compris1. Zolpidem : ordonnance sécurisée, 28 jours (RCP).
Proposer une stratégie d'arrêt à tout patient traité tous les jours depuis plus de 30 jours.
Décroissance progressive sur 4 à 10 semaines le plus souvent, parfois plusieurs mois ; suivi rapproché dans les 6 mois qui suivent.
Outils : échelle ECAB (dépendance), calendrier de décroissance, agenda du sommeil.
Relais par une molécule à demi-vie longue (diazépam) dans certains cas, après vérification de la fonction hépatique : dépendance forte, échec antérieur, molécule courte ou puissante, plusieurs benzodiazépines.
Choisir
Sujet âgé, insuffisant hépatique : préférer une molécule éliminée par glucuroconjugaison directe, sans métabolite actif (oxazépam, lorazépam, lormétazépam) (RCP).
Éviter les molécules passant par le desméthyldiazépam (diazépam, clorazépate, prazépam : demi-vie de 30 à 150 h) chez l'âgé (RCP).
Équivalences de dose : les sources divergent jusqu'à un facteur 2 : afficher une fourchette, convertir prudemment (tableau).
Antidépresseurs et benzodiazépines commercialisés en France au 28/09/2026. Je tape une DCI, un nom commercial, une classe, un CYP ou un effet : le tableau se filtre.
Antidépresseurs
Molécule
Classe
Doses
Dose optimale
Demi-vie
Métabolisme
Effets notables
Interactions majeures
Plus
Benzodiazépines et apparentés
Molécule
Catégorie
Demi-vie
Pic (Tmax)
≈ 10 mg de diazépam
Élimination
Durée max.
Interactions
Plus
Lignes extraites des RCP le 28/09/2026 : vérifier le RCP (lien dans chaque ligne) avant de prescrire. Équivalences : fourchette entre psychiatrienet (CalcBenzo), le manuel Ashton, SPS/NHS (valeurs de type BNF) et Psychopharma (recoupé le 01/10/2026 : ses valeurs restent dans la fourchette des trois autres), qui divergent jusqu'à un facteur 2 : convertir à la dose basse, puis ajuster sur la clinique. Clotiazépam et loflazépate : aucune équivalence trouvée. Non commercialisés en France : amoxapine, nordazépam, tétrazépam (retiré en 2013) ; PROZAC et CYMBALTA : génériques seulement ; bupropion (ZYBAN) : AMM sevrage tabagique uniquement.
Références
RCP des spécialités, base de données publique des médicaments (ANSM), consultés le 28/09/2026 (lien RCP dans chaque ligne). base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr
Lam RW et al. CANMAT 2023, tableau 6.3 (risque de syndrome d'arrêt). pmc.ncbi.nlm.nih.gov
HAS. EDC de l'adulte, recommandations 2017, annexe 6.2 (effets de classe). has-sante.fr
Colonne « Dose optimale » : Furukawa TA et al. Lancet Psychiatry 2019;6(7):601-609 (7 molécules étudiées). doi ; voir la fiche Doses optimales.
21 — Arrêt de travail & reprise
Prescrire l'arrêt de travail
L'arrêt peut soigner ou nuire : il se décide au cas par cas, se réévalue souvent, et prépare dès le début le retour1.
Faut-il arrêter ?
Bénéfice : repos, mise à distance d'un contexte délétère, temps pour la psychothérapie.
Risques d'un arrêt prolongé : anxiété croissante face au retour, désocialisation1.
Repères ameli : arrêt court de 1 à 2 semaines avec réévaluation à 3 à 7 jours ; dans les formes plus sévères, arrêt d'un mois avec réévaluations hebdomadaires1.
La HAS (avis de janvier 2026) insiste sur une durée individualisée, faute de consensus scientifique sur les durées4.
Durée maximale : 31 jours pour un arrêt initial, 62 jours par prolongation.
Dépassement possible s'il est justifié au regard des recommandations de la HAS.
Leviers pendant l'arrêt
Traiter le trouble : psychothérapie (Mon Soutien Psy), psychiatre si sévère1.
Contact avec le médecin du travail, avec l'accord du patient ; le salarié peut le consulter à tout moment, même pendant l'arrêt3.
Arrêt de plus de 30 jours : visite de pré-reprise (fiche suivante).
Références
Assurance maladie (ameli, médecin). Place de l'arrêt de travail dans le trouble anxiodépressif et la dépression, mise à jour 25/04/2025. ameli.fr
Assurance maladie (ameli, assuré). Arrêts de travail pour maladie : ce qui change au 1er septembre 2026. ameli.fr
HAS. Burn-out, fiche mémo, 2017, mise à jour octobre 2025. has-sante.fr
HAS. Avis n° 2026.0009/AC/SBP du 21 janvier 2026 sur les référentiels de durée d'arrêt de travail (dépression) ; source secondaire consultée : egora.fr ; référentiels de durée : ameli.fr
22 — Arrêt de travail & reprise
Reprise et maintien en emploi
Préparer le retour tôt, avec le patient, le médecin du travail et le médecin-conseil.
Visite de pré-reprise
Dès que l'arrêt dépasse 30 jours (Code du travail, art. R4624-29 et R4624-30).
À l'initiative du patient, du médecin traitant ou du médecin-conseil ; renouvelable1.
Temps partiel thérapeutique
Reprise progressive, à voir avec le médecin-conseil2.
Aménagement, reclassement
Proposés par le médecin du travail : aménagement de poste, changement d'équipe, reclassement.
Maladie professionnelle
Pathologie psychique liée au travail : reconnaissance possible hors tableau. Outil du site : Maladie professionnelle.
Références
HAS. Burn-out, fiche mémo, mise à jour octobre 2025. has-sante.fr
Assurance maladie (ameli, médecin). Arrêt de travail, trouble anxiodépressif et dépression, 2025. ameli.fr
23 — Situations particulières
Sujet âgé
Dépression souvent masquée, risque suicidaire élevé, traitement à adapter12.
Reconnaître
Plaintes somatiques, troubles cognitifs, repli : la tristesse est parfois absente.
Devant tout trouble cognitif, penser dépression ; un EDC peut inaugurer une maladie neurodégénérative1.
Mêmes stratégies que l'adulte ; antidépresseur à faible risque d'interaction si polymédication.
Débuter bas, monter lentement ; juger l'effet 6 à 12 semaines après la dose minimale efficace.
Durée : au moins 1 an après la rémission ; imipraminiques exceptionnels.
Surveiller : hyponatrémie (confusion), chutes et fractures, saignements, hypotension orthostatique, effets anticholinergiques, QT long ; vigilance après 75 ans.
Doses maximales : citalopram 20 mg/j, escitalopram 10 mg/j après 65 ans ; agomélatine pas à partir de 75 ans (RCP).
Pièges
Mettre la plainte sur le compte de l'âge.
Prescrire une benzodiazépine à demi-vie longue : chutes, confusion.
Références
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Diagnostic, 2017. has-sante.fr
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Prise en charge et suivi, 2017. has-sante.fr
Clément JP, Nassif RF, Léger JM et al. Mise au point et contribution à la validation d'une version française brève de la GDS (mini-GDS). Encéphale 1997. pubmed
24 — Situations particulières
Périnatalité
Rechercher un EDC pendant la grossesse et après la naissance1.
Grossesse : psychothérapie privilégiée ; antidépresseur seulement si strictement nécessaire.
Utilisables quel que soit le terme (HAS 2017) : fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram, venlafaxine, clomipramine, amitriptyline, imipramine.
Poursuivre un antidépresseur efficace avant la grossesse ; prévenir l'équipe obstétricale ; surveillance néonatale.
Allaitement : passage faible pour paroxétine, sertraline, clomipramine, amitriptyline, imipramine.
Pièges
Liste HAS de 2017 : vérifier les données actualisées sur le CRAT avant de prescrire4.
Arrêter brutalement un traitement efficace à l'annonce de la grossesse.
Oublier la bipolarité devant une dépression ou une agitation du post-partum.
Références
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Diagnostic, 2017. has-sante.fr
HAS. EDC de l'adulte, fiche de synthèse Prise en charge et suivi, 2017. has-sante.fr
Pas d'antidépresseur à la consultation où la dépression est repérée, ni en 1re intention même si l'EDC est modéré à sévère.
Antidépresseur seulement après 4 à 8 semaines de psychothérapie sans effet ou avec aggravation, ou si la gravité empêche le travail relationnel ; toujours avec une psychothérapie.
Seule la fluoxétine est recommandée en premier recours ; surveillance rapprochée (idées suicidaires, hostilité, agitation), croissance et puberté ; durée totale 6 mois à 1 an.
Anxiolytiques et hypnotiques : pas en 1re intention.
Tentative récente : urgences, quel que soit le niveau d'urgence actuel.
Urgence élevée : urgences. Faible à moyenne : prise en charge ambulatoire de 2e ligne (CMP, CMPP, psychiatre, maison des adolescents), réévaluation possible à 2-3 jours.
Faire retirer les moyens létaux ; informer sur l'effet désinhibiteur de l'alcool ; au moindre doute, 3114.
Pièges
Banaliser des propos suicidaires (« crise d'ado »).
Utiliser le MDQ chez l'adolescent : non recommandé faute de données4.
Références
HAS. Manifestations dépressives à l'adolescence, fiche de synthèse Prise en charge thérapeutique, 2014. has-sante.fr
HAS 2014, annexe 5 : outils d'aide au repérage (ADRS, TSTS-CAFARD). has-sante.fr
HAS. Idées et conduites suicidaires chez l'enfant et l'adolescent, synthèse 1re ligne, 2021. has-sante.fr
Pas de recommandation HAS publiée à ce jour sur le TSPT : travaux inscrits à la feuille de route 2026. Repères d'après le DSM-5-TR et le Centre national de ressources et de résilience (CN2R)12.
Exposition à la mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles : vécue, vue, apprise pour un proche, ou répétée dans le cadre du travail.
Depuis plus d'un mois : intrusions (souvenirs, cauchemars, reviviscences), évitement, altérations négatives des pensées et de l'humeur, hyperréactivité (sursauts, hypervigilance, sommeil).
Retentissement sur la vie quotidienne.
Évaluer
PC-PTSD-5 en dépistage (≥ 4, ou 3 plus sensible), puis PCL-5 (≥ 32 dans l'échantillon français)2.
Rechercher dépression, addictions, risque suicidaire, violences en cours.
Conduite à tenir et orientation
Expliquer les symptômes, sécuriser (violences en cours : fiche Violences).
Orienter vers une psychothérapie centrée sur le trauma (TCC centrée trauma, EMDR) par un professionnel formé ; centres régionaux du psychotraumatisme, annuaire du CN2R.
Références
HAS. Feuille de route 2026 santé mentale et psychiatrie ; note de cadrage « Évaluation et prise en charge des syndromes psychotraumatiques », 2020. feuille de route · note de cadrage
CN2R. Dossier bonnes pratiques « Identifier un trouble de stress post-traumatique », avril 2025. cn2r.fr
American Psychiatric Association. DSM-5-TR, 2022 ; National Center for PTSD, PCL-5. ptsd.va.gov
Outils HAS : fiches « Comment repérer, évaluer » et « Comment agir »1.
Agir
Certificat de constatations (lésions, retentissement psychique), remis à la victime1.
Informer sur le droit de porter plainte ; orienter vers les associations et le 3919.
Signalement au procureur : avec l'accord de la victime majeure ; sans son accord si les violences mettent sa vie en danger immédiat et qu'elle est sous emprise (Code pénal, art. 226-14) : s'efforcer d'obtenir l'accord, sinon l'informer du signalement2.
Mineur ou personne vulnérable : l'accord n'est pas requis1. Enfant en danger : 119.
Numéros
3919 Violences Femmes Info ; 119 enfance en danger ; 17 police-gendarmerie ; 114 par SMS ; 3133 maltraitance des adultes vulnérables (âgés, handicapés)3.
Conseil national de l'Ordre des médecins. Secret médical et violences au sein du couple : vade-mecum de la réforme (loi du 30 juillet 2020) et modèle de signalement. vade-mecum · modèle
Ministère chargé des personnes handicapées. Victime ou témoin de maltraitances envers un adulte vulnérable : le 3133. handicap.gouv.fr
Arrêt de travail le plus souvent nécessaire, de durée adaptée (fiche).
Lien avec le médecin du travail, avec l'accord du patient ; visite de pré-reprise si arrêt de plus de 30 jours.
Antidépresseur seulement s'il existe un trouble anxieux ou dépressif qui le justifie.
Soignants : population exposée, voir les recommandations HAS sur la souffrance des professionnels de santé2.
Références
HAS. Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d'épuisement professionnel ou burn-out, fiche mémo, 2017, mise à jour octobre 2025. has-sante.fr
HAS. Souffrance des professionnels du monde de la santé : prévenir, repérer, orienter. has-sante.fr
Onze échelles libres de droits se remplissent ici : je coche, le score et son interprétation s'affichent avec le seuil publié et sa source. Les autres ont une fiche (population, cotation, seuils, droits) et un lien vers la version officielle. Le calcul se fait dans le navigateur : rien n'est enregistré ni envoyé.
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Calculateurs
PHQ-9 questionnaire sur la santé du patient
CalculateurAuto-questionnaireLibre
Pour
Adulte ; dépression : repérage (≥ 10) et sévérité. 9 items, 2 dernières semaines, 0 à 27.
Dès 8 ans et adulte ; 4 questions oui/non + 1 question d'acuité.
Résultat
Négatif ; positif non aigu (évaluation de sécurité) ; positif aigu (risque imminent, urgence).
Remplir
PC-PTSD-5 dépistage du TSPT en soins primaires, DSM-5
CalculateurAuto-questionnaireDomaine public
Pour
Adulte ; question d'exposition puis 5 questions oui/non, 0 à 5.
Seuil
≥ 4 (3 plus sensible, à envisager chez la femme).
Remplir
PCL-5 liste des symptômes du TSPT, DSM-5
CalculateurAuto-questionnaireDomaine public
Pour
Adulte, adolescent dès 14 ans ; 20 items 0 à 4, dernier mois, 0 à 80.
Seuil
≥ 32 (version française) ; algorithme DSM-5.
Remplir
FACE Formule pour approcher la consommation d'alcool par entretien
CalculateurPosé par le soignantHAS
Pour
Adulte ; outil de repérage de la HAS, 5 questions, 0 à 20.
Seuils
Homme < 5, femme < 4 : faible ; 5 (H) ou 4 (F) à 8 : excessive probable ; > 8 : dépendance probable.
Remplir
ADRS échelle de dépression de l'adolescent, version patient
CalculateurAuto-questionnaireHAS
Pour
Adolescent ; 10 affirmations vrai/faux, 0 à 10.
Seuil
≥ 3 (sensibilité 79 %, spécificité 60 %).
Remplir
BITS Bullying, Insomnia, Tobacco, Stress
CalculateurPosé par le soignantHAS
Pour
Enfant, adolescent (surtout > 12 ans), toute consultation ; 4 thèmes cotés 0 à 2, 0 à 8.
Seuil
≥ 3 : questionner les idées suicidaires (ASQ).
Remplir
Fiches (sans calculateur)
C-SSRS, version de dépistage échelle de Columbia de sévérité du risque suicidaire, version de dépistage
FichePosé par le soignantLibre
Pour
Adolescent et adulte ; 6 questions oui/non sur le dernier mois : désir d'être mort, pensées suicidaires ; si oui, méthode, intention, scénario ; puis comportement suicidaire (précisé : dans les 3 derniers mois ?).
Triage
Questions 1-2 : risque faible ; question 3 : modéré ; questions 4 ou 5, ou comportement dans les 3 mois : élevé ; comportement plus ancien : modéré (version de dépistage publiée par les CMS).
Fiche seule
Version française officielle de l'écran court non trouvée. La HAS reproduit la version française longue (« Lifetime/Recent ») en annexe de sa recommandation 2021.
FicheAuto-questionnaireRepublication soumise à autorisation
Pour
Grossesse et post-partum ; 10 items cotés 0 à 3 (certains inversés), 0 à 30.
Seuil
Version française : ≥ 11 (seuil 10,5 ; sensibilité 0,80, spécificité 0,92). Item 10 (auto-agression) positif : évaluer le risque suicidaire.
Droits
Photocopie autorisée pour le clinicien, en entier avec sa citation ; autorisation écrite du Royal College of Psychiatrists pour toute republication, y compris en ligne.
Sources
Cox 1987 doi · version française : Guedeney & Fermanian 1998 doi
HADS échelle hospitalière d'anxiété et de dépression
FicheAuto-questionnaireSous licence
Pour
Adulte, contexte somatique ; 14 items (7 anxiété, 7 dépression) cotés 0 à 3 ; deux sous-scores de 0 à 21.
Seuils
0-7 normal ; 8-10 douteux ; ≥ 11 cas probable (Zigmond et Snaith 1983). En soins primaires francophones : HADS-A ≥ 10, HADS-D ≥ 7 (Roberge 2013).
Droits
Copyright GL Assessment ; licence via Mapi Research Trust : pas de reproduction sans autorisation.
Adulte (pas l'adolescent) ; 13 questions oui/non sur des périodes d'hypomanie, + simultanéité + retentissement.
Positif
≥ 7 oui, plusieurs en même temps, retentissement modéré ou sérieux. Version française : bonne détection du type I, plus faible du type II (Weber Rouget 2005).
Gratuit, sans magasin d'applications : le site s'ajoute à l'écran d'accueil avec son icône « au cabinet » et s'ouvre en plein écran, comme une application.
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