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Adapter un traitement : je vérifie rein, foie, âge et écrasement
Une seule saisie pour six vérifications : déposez l'ordonnance en PDF (ou cherchez les médicaments un à un), renseignez le patient, puis passez d'un onglet à l'autre : interactions de l'ordonnance, dose selon le rein, selon le foie, médicaments à éviter après 75 ans, comprimés à écraser ou non, doses de l'enfant.
Chaque ligne renvoie à sa source. Ce qui n'a pas été relu dans le RCP est marqué à confirmer. L'outil aide à repérer ; il ne remplace ni le RCP, ni l'avis du pharmacien, ni le jugement clinique.
Je lis l'ordonnance du patient
Déposez le PDF de l'ordonnance, ou cherchez chaque médicament par son nom commercial ou sa DCI. La liste retenue sert à tous les onglets.
🔒 Le PDF est lu sur cet appareil, dans le navigateur : rien n'est envoyé sur internet, rien n'est gardé. L'outil ne retient que les noms de médicaments reconnus, leur forme (LP, gastro-résistant…) et leur dosage ; ni le nom du patient ni celui du médecin. Tout s'efface quand vous fermez la page.
Chaque médicament choisi rejoint la liste des traitements, juste en dessous ; le champ se vide pour le suivant.
Dictionnaire des noms : chargement…
Coller le texte de l'ordonnance (ordonnance scannée, logiciel sans PDF)
Les traitements retenus
Aucun traitement pour l'instant : déposez un PDF ou cherchez un médicament.
Le patient : clairance et foie
Âge, sexe, poids et créatininémie suffisent pour la clairance ; la taille ajoute le DFG désindexé et l'IMC. Vous avez déjà la clairance du laboratoire ? Recopiez-la et choisissez sa formule.
Pour les médicaments dont le RCP raisonne en DFG :
Quelle valeur pour adapter la dose ?
Celle du RCP du médicament. Beaucoup de RCP anciens et ceux des anticoagulants oraux directs donnent leurs paliers en clairance de la créatinine de Cockcroft-Gault (mL/min, poids réel) ; les RCP récents parlent de DFG estimé. L'outil prend pour chaque médicament la formule que ses données indiquent ; si elles ne la précisent pas, il retient la plus basse des deux valeurs et le dit.
Cockcroft-Gault dépend du poids : il surestime la fonction rénale chez l'obèse (le poids ajusté est affiché pour information) et chez le sujet très maigre ou dénutri, dont la créatinine est basse ; il n'est pas validé chez l'enfant ni en cas de créatinine instable (insuffisance rénale aiguë).
CKD-EPI 2021 (sans coefficient ethnique) estime le DFG en mL/min/1,73 m². Pour doser un médicament, l'outil prend par défaut le DFG désindexé (multiplié par la surface corporelle de DuBois / 1,73), en mL/min, comme le conseille KDIGO : renseignez la taille pour l'obtenir ; sans taille, il prend le DFG indexé et le dit.
Clairance du laboratoire : recopiée telle quelle avec sa formule, elle remplace le calcul de l'outil pour cette formule (CKD-EPI ou MDRD comptent comme DFG, Cockcroft-Gault comme clairance) ; l'autre formule reste calculée si la créatininémie est renseignée. Le compte rendu donne le plus souvent le DFG CKD-EPI indexé (mL/min/1,73 m²) ; avec la taille et le poids, l'outil le désindexe.
Les deux estimations sont affichées pour chaque médicament. Si elles tombent de part et d'autre d'un seuil du RCP, l'outil le signale : c'est là que le choix de la formule change la dose.
Sujet âgé : les deux estimations divergent souvent après 75 ans (Cockcroft plus bas). Pour un médicament à marge étroite (anticoagulant, digoxine, aminoside…), retenir la valeur la plus prudente et surveiller.
Sources : Cockcroft 1976, Inker 2021, HAS 2011, KDIGO 2024.
Fonction hépatique : Child-Pugh (facultatif)
Calculer le score de Child-Pugh
Points : bilirubine < 34 / 34-50 / > 50 µmol/L ; albumine > 35 / 28-35 / < 28 g/L ; TP > 50 / 40-50 / < 40 % (ou INR < 1,7 / 1,7-2,3 / > 2,3). Classe A 5-6, B 7-9, C 10-15 [Pugh 1973].
Enfant (moins de 18 ans) : ces formules ne s'appliquent pas ; voir l'onglet Enfant.
Je vérifie les interactions de l'ordonnance
Chaque paire de traitements est comparée au thésaurus des interactions médicamenteuses de l'ANSM : la plus grave d'abord, avec le risque, la conduite à tenir et, quand c'est possible, des pistes d'alternatives de la même classe.
L'ANSM a publié la dernière version de son thésaurus le 15/09/2023 et ne le met plus à jour : elle renvoie désormais à la rubrique 4.5 « Interactions » du RCP de chaque médicament. Les médicaments arrivés depuis, et les interactions décrites depuis, n'y figurent pas : l'outil signale les traitements absents du thésaurus.
Comment l'outil repère les interactions
Source : le thésaurus de l'ANSM (version du 15/09/2023), dont le niveau, le texte « risque et mécanisme » et la conduite à tenir sont recopiés sans modification. Quatre niveaux : contre-indication (ne pas associer), association déconseillée (à éviter, sauf nécessité, avec surveillance), précaution d'emploi (possible en respectant la conduite à tenir), à prendre en compte (risque surtout additif, à garder en tête). Certaines lignes ont deux niveaux selon la dose ou la situation : la conduite à tenir précise lequel s'applique.
Classes : le thésaurus raisonne souvent par classe (« inhibiteurs puissants du CYP3A4 », « médicaments sédatifs »…). L'outil reprend ses listes de membres et indique toujours par quelle classe l'interaction est repérée.
Pistes d'alternatives (contre-indications et associations déconseillées) : molécules de la même classe chimique (code ATC de la base des médicaments), commercialisées, sans contre-indication ni association déconseillée avec le reste de l'ordonnance selon le thésaurus. Ce sont des pistes à discuter (indication, dose, terrain, rein, foie), jamais une substitution automatique.
Limites : les voies locales (crèmes, collyres…) ne sont pas concernées, sauf exceptions citées par le thésaurus (miconazole, collyres bêta-bloquants…) ; l'outil ne connaît ni les doses ni la voie de chaque ligne ; l'automédication, la phytothérapie et l'alimentation ne sont repérées que comme rappels. Pour un médicament récent ou absent du thésaurus : rubrique 4.5 de son RCP.
Je vérifie les doses selon le rein
Pour chaque traitement : le palier qui s'applique, la dose maximale, la surveillance. Vert : dose habituelle ; ambre : à adapter ; rouille : contre-indiqué ou non recommandé.
Paliers lus « de la borne basse incluse à la borne haute exclue », sur la valeur arrondie au mL/min. Données de l'outil : .
Je vérifie les doses selon le foie
Conduite selon la classe de Child-Pugh (A, B ou C), telle que la donnent les RCP. Renseignez la classe dans l'onglet Ordonnance, bloc 2.
Données de l'outil : .
Je repère les médicaments à éviter après 75 ans
Médicaments potentiellement inappropriés (liste française REMEDI[e]S 2021, EU(7)-PIM, STOPP/START v3) avec la raison et l'alternative proposée ; doublons et interactions sur l'ordonnance entière ; omissions possibles ; charge anticholinergique (échelle CIA).
Repris ici, critère par critère et relus contre les textes publiés : les 104 critères de REMEDI[e]S (médicaments, doses, durées, situations cliniques, doublons, omissions, interactions) [REMEDI[e]S], la liste EU(7)-PIM [EU(7)-PIM] et les 190 critères de STOPP/START v3 [STOPP/START], dont notre traduction française a été relue critère par critère à l'aide du carnet de l'Hôpital Universitaire de Bruxelles (Erasme, 2024) [HUB-Erasme] ; quand ce carnet adapte un critère pour l'hôpital, un encadré « Adaptation hospitalière belge » le signale, le critère restant celui de la version 3. STOPP/START v3 repose surtout sur un consensus d'experts européens, sans cotation du niveau de preuve critère par critère : un éditorial québécois invite à l'utiliser avec prudence [Pharmactuel 2024] ; ses remarques sur les critères qu'il discute sont signalées dans un encadré « Lecture critique ». Quand deux listes se contredisent, un encadré « Les listes ne sont pas d'accord » cite chacune.
Les données de cet onglet (médicaments potentiellement inappropriés et scores anticholinergiques) sont recopiées des listes publiées mais n'ont pas encore été contrôlées ligne à ligne. À utiliser comme un repère, en vérifiant la source citée.
Données de l'outil : .
Je vérifie ce qui peut s'écraser ou s'ouvrir
Troubles de la déglutition, sonde, refus : pour chaque traitement, écraser ou ouvrir, comment l'administrer, les précautions et les autres formes possibles.
Écraser un comprimé ou ouvrir une gélule est une prescription : chercher d'abord une autre forme (buvable, orodispersible), écrire « à écraser » et le motif sur l'ordonnance, ne pas écraser plusieurs médicaments ensemble.
Je cherche une forme écrasable pour…
Par DCI, nom de princeps, classe (« bêta-bloquants », « statine ») ou code ATC (« C07 ») : la liste nationale entière, l'écrasable en premier.
Je calcule la dose de l'enfant
Dose par prise et par jour selon le poids, en mL de la forme buvable, plafonnée à la dose maximale ; alertes d'âge et contre-indications.
Données de l'outil : .
Tout ce que le site dit d'un médicament
Un médicament, toutes les vérifications sur une seule vue : son RCP officiel (indications, posologie, contre-indications), rein, foie, sujet âgé, écrasement, enfant, les alternatives s'il est contre-indiqué, qui peut le prescrire, et les autres outils du site qui en parlent.
Sources et méthode
Les paliers rénaux et hépatiques viennent des RCP de la base de données publique des médicaments (BDPM) ; une ligne marquée à confirmer vient d'une source secondaire ou n'a pas encore été relue dans le RCP. Les médicaments à éviter après 75 ans viennent de REMEDI[e]S, d'EU(7)-PIM et de STOPP/START v3 (notre traduction, relue à l'aide du carnet HUB-Erasme 2024) ; pour repérer doublons et interactions, une classe (AINS, IEC…) regroupe les molécules que la liste nomme, sinon celles de son code ATC ; l'écrasement, de la liste nationale de l'OMéDIT Normandie et de la SFPC, recopiée sans modification. Le dictionnaire des noms commerciaux vient de la BDPM.
Les interactions viennent du thésaurus des interactions médicamenteuses de l'ANSM, version du 15/09/2023 : c'est la dernière, l'ANSM ne le met plus à jour et renvoie à la rubrique 4.5 des RCP. Le niveau, le risque et la conduite à tenir sont recopiés sans modification, avec la page du thésaurus ; les pistes d'alternatives (même classe chimique selon le code ATC de la BDPM, sans contre-indication ni association déconseillée avec le reste de l'ordonnance) sont un ajout de l'outil, à discuter.
La lecture du PDF se fait dans le navigateur (bibliothèque pdf.js de Mozilla, copie servie par le site) : le fichier n'est ni envoyé ni gardé.
Fiche médicament : « Le RCP » recopie sans modification les rubriques 4.1, 4.2 et 4.3 du RCP officiel de la spécialité de référence de l'outil (base de données publique des médicaments ; RCP européen de l'EMA pour les médicaments autorisés par l'Union européenne), avec sa date et le lien vers le texte complet. « Alternatives » : table écrite à la main pour les contre-indications les plus fréquentes en médecine générale (rein, foie, sujet âgé, enfant, interaction), chaque proposition avec sa source (recommandation française ou européenne, RCP, thésaurus de l'ANSM) ; ce sont des pistes à discuter, jamais une substitution automatique. Elles s'affichent aussi dans les onglets Rein et Foie quand le médicament est contre-indiqué, dans Sujet âgé et dans Interactions. « Qui peut le prescrire ? » reprend le classement de l'outil Qui prescrit quoi ? ; « Ailleurs sur le site » liste les outils dont la page cite la DCI ou un nom commercial, avec l'extrait qui la cite. Ces deux blocs sont demandés au site par le seul nom du médicament.