Vertiges Trier, reconnaître le canal, faire la manœuvre

Trier un symptôme · vertige et VPPB au cabinet

Vertige : je trie, et si c'est un VPPB, je fais la manœuvre

Trois questions, dans l'ordre : un signe d'alarme ? quel profil dans le temps (déclenché, spontané, continu, chronique) ? quel examen ciblé ? Le profil choisit l'examen : tests positionnels pour les crises déclenchées, HINTS pour le vertige continu1.

Le VPPB est le plus fréquent des vertiges7. Le nystagmus dit quel canal et quel côté ; la manœuvre se fait au cabinet. Le simulateur montre la manœuvre et ce que font les otolithes dans le canal.

Pour les professionnels — ne remplace ni l'examen neurologique, ni l'avis spécialisé.Mise à jour : 2026-10-01

01 — Trier

Alarme, profil, examen ciblé

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1. Un signe d'alarme ?
2. Le profil : quand, et déclenché par quoi ?

Le type de sensation (rotatoire ou non) oriente mal ; le temps et le déclencheur orientent mieux1.

02 — Les deux tests

Dix-Hallpike, puis test de roulis

Canal postérieur dans 60 à 90 % des VPPB, horizontal dans 10 à 30 %8. 2,4 % des adultes font un VPPB au cours de leur vie ; dans une enquête allemande, 8 % seulement des personnes atteintes avaient reçu un traitement efficace27.

Dix-Hallpike (canal postérieur)

  1. Demander s'il existe un problème cervical ou rachidien ; prévenir d'un vertige possible, intense et bref8.
  2. Assis, jambes allongées ; tête tournée de 45° vers le côté testé8,9.
  3. Allonger d'un bloc sur le dos, tête pendante en extension de 20 à 30° sous l'horizontale, rotation gardée, tête tenue à deux mains9,8.
  4. Regarder les yeux environ 1 minute : négatif seulement après 30 s8.
  5. Rasseoir (le nystagmus peut s'inverser), puis tester l'autre côté8.

Positif : après une latence de 1 à 5 s, nystagmus torsionnel, pôle supérieur de l'œil vers l'oreille du dessous, et vertical vers le haut ; il dure de quelques secondes à 20 s (moins d'une minute), s'épuise, avec un vertige8. Sensibilité 79 %, spécificité 75 % ; un test négatif n'exclut pas le VPPB8.

Test de roulis couché (canal horizontal)

  1. Quand : histoire de VPPB et Dix-Hallpike négatif, ou nystagmus horizontal9.
  2. Sur le dos, tête fléchie d'environ 30°, tenue par le médecin8,7.
  3. Tourner la tête de 90° d'un côté ; observer environ 1 minute. Revenir au centre, puis l'autre côté8.

Positif : nystagmus horizontal qui change de sens avec le côté7. Vers le sol des deux côtés (géotropique) : côté atteint = le plus fort. Vers le plafond (apogéotropique) : côté atteint = le plus faible8.

Prudence en cas de sténose ou de raideur cervicale, de polyarthrite rhumatoïde sévère, de spondylarthrite, d'obésité morbide8. Vidéonystagmoscopie recommandée quand on l'a7.

03 — Lire le nystagmus

Ce que j'ai vu → canal, côté, manœuvre

1. Le test
Pièges : à cocher si présent
Mémo
Ce qu'on voitCanalManœuvre
Dix-Hallpike : torsionnel vers l'oreille du dessous + vers le haut, latence, brefPostérieur, côté testé8Epley ou Sémont7
Roulis : horizontal vers le sol des deux côtésHorizontal, côté le plus fort8Lempert ou Gufoni16
Roulis : horizontal vers le plafond des deux côtésHorizontal, côté le plus faible8Gufoni apogéotropique17 ; surveiller
Dix-Hallpike : vertical vers le basAntérieur (rare) ou central8,10Yacovino18 ; avis si doute
Sans latence, persistant, sans vertige, sens fixeCause centrale à éliminer7,1Pas de manœuvre : adresser
04 — Le simulateur

La manœuvre, et ce que font les otolithes

À gauche, le patient sur la table (tête transparente, oreille atteinte en orange) ; à droite, son labyrinthe en grand, orienté comme la tête, la pesanteur vers le bas. Faites tourner la vue au doigt, à la souris ou aux flèches du clavier.

Manœuvre
Diagnostic Canal postérieur Canal latéral Canal antérieur
Oreille atteinte
0 min 00 s
Labyrinthe de l'oreille atteinte (agrandi) · points jaunes : otolithes

Vue

    Orientation des canaux : moyennes mesurées au scanner sur 44 labyrinthes19 ; forme des canaux schématique. Les otolithes glissent selon la pente du canal, freinés par l'endolymphe ; ils sortent par l'extrémité non ampullaire vers l'utricule. Les positions tenues sont accélérées à l'écran ; le chronomètre donne le temps réel. Limites, sensibilité et contrôles du modèle : onglet « Sources ».

    05 — Choisir

    Quelle manœuvre, avec quelles précautions

    • Canal postérieur : Epley en première intention7 ; le Sémont est aussi efficace à une semaine, mais paraît moins efficace à un an7. Choisir celle que le patient et le médecin peuvent faire7. Répéter dans la même séance si le Dix-Hallpike reste positif7.
    • Canal horizontal, géotropique : Lempert (barbecue) ou Gufoni, sans différence entre les deux16,7. Apogéotropique : Gufoni, qui convertit en forme géotropique7,17.
    • Canal antérieur : données insuffisantes pour recommander une manœuvre (Yacovino, Epley et variantes)7.
    • Pendant la manœuvre : tenir la tête à deux mains, ne pas tirer par les épaules en cas de cervicalgie8. Nausées pendant l'Epley chez 17 à 32 % des patients ; aucun effet indésirable grave rapporté dans les essais12.
    • Pas de vibration mastoïdienne pendant l'Epley7. Exercices de Brandt-Daroff : moins efficaces que les manœuvres, à garder en seconde intention7,12.
    06 — Après la manœuvre

    Suivi, récidive, conseils, ordonnance

    • Pas de restriction posturale systématique (dormir assis, collier)7,9 ; selon le patient, limiter les positions qui sollicitent le canal traité (accord d'experts)7. Sensation de flottement possible pendant environ 48 heures8 ; rester assis quelques minutes avant de repartir, venir accompagné si possible8.
    • Pas d'antivertigineux en routine9 (la HAS juge les données insuffisantes pour trancher7).
    • Revoir dans le mois pour confirmer la guérison7,9. Persistance : VPPB non résolu (autre canal, autre côté) ou autre trouble vestibulaire ou central9.
    • Récidive : 36 % après traitement dans les essais de l'Epley12 ; 50 % sur un suivi moyen de dix ans8. La manœuvre se refait. Crises fréquentes : dans un essai ouvert sans placebo (1 050 patients), doser la 25-OH vitamine D et, si elle était sous 20 ng/mL (50 nmol/L), donner vitamine D 400 UI et carbonate de calcium 500 mg deux fois par jour pendant un an a réduit les récidives (0,83 contre 1,10 par patient-année)28.
    • Auto-manœuvres : le Sémont-plus fait à domicile guérit plus vite que l'Epley fait à domicile15 ; la HAS juge les preuves insuffisantes pour recommander ou réfuter l'auto-traitement7.
    • Dire au patient : c'est bénin, mais le risque de chute est réel, surtout chez la personne âgée ; la récidive est possible ; reconsulter si baisse d'audition, troubles de la marche, vertige qui n'est plus positionnel, vomissements7.
    Ordonnance de kinésithérapie (libellé recommandé par la HAS)
    Bilan-diagnostic kinésithérapique, manœuvres thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire.

    Libellé : HAS7.

    07 — Névrite vestibulaire

    Après un HINTS périphérique

    • Critères : vertige continu d'au moins 24 h ; nystagmus spontané horizonto-torsionnel qui ne change pas de sens ; réflexe vestibulo-oculaire diminué du côté opposé à la phase rapide ; aucun signe auditif, otologique ni neurologique5. Une surdité associée fait penser à un infarctus de l'oreille interne1.
    • Rééducation vestibulaire le plus tôt possible (grade A)10 ; elle réduit les vertiges dans les déficits vestibulaires unilatéraux26.
    • Antiémétiques, antivertigineux sédatifs : le temps des vomissements, arrêtés avant la rééducation10 ; au long cours, ils freineraient la récupération25.
    • Corticoïdes : à envisager, en cure courte2 ; schéma non repris ici (texte intégral de l'essai non lu) : à décider avec l'ORL. La méthylprednisolone a amélioré la récupération de la fonction vestibulaire mesurée à 12 mois (62 contre 40 points de pourcentage avec le placebo) ; le valaciclovir, non24. Deux essais n'ont pas trouvé de bénéfice à long terme au-delà de la rééducation25.
    • Pas de scanner ; pas d'IRM systématique si le HINTS a été fait par un clinicien formé ; IRM si le HINTS est central ou douteux2.
    Bilan-diagnostic kinésithérapique et rééducation vestibulaire, à débuter rapidement (déficit vestibulaire unilatéral aigu).

    Libellé proposé par nous, d'après la recommandation de rééducation précoce10.

    08 — Crises spontanées

    Menière, migraine vestibulaire

    • Migraine vestibulaire : au moins 5 épisodes vestibulaires modérés à sévères de 5 min à 72 h ; migraine actuelle ou passée ; au moins un signe migraineux pendant la moitié des épisodes (céphalée migraineuse, photophobie et phonophobie, aura visuelle) ; pas de meilleure explication20. Rééducation vestibulaire si les symptômes deviennent chroniques10.
    • Maladie de Menière : au moins 2 épisodes de vertige de 20 min à 12 h, surdité de perception des fréquences graves et moyennes, symptômes auriculaires fluctuants (audition, acouphène, plénitude) de l'oreille atteinte21. Adresser à l'ORL1.
    • Avant d'y penser : un premier épisode, ou des épisodes récents chez un patient vasculaire, sont un AIT vertébrobasilaire jusqu'à preuve du contraire1.
    09 — Vertige chronique

    PPPD, déficit bilatéral, orthostatisme

    • Vertige postural-perceptif persistant (PPPD) : instabilité ou vertige non rotatoire la plupart des jours depuis au moins 3 mois, aggravé debout, par le mouvement et par les scènes visuelles chargées ; il peut suivre un trouble vestibulaire, une autre maladie ou un stress22. Rééducation vestibulaire, prise en charge de l'anxiété10.
    • Déficit vestibulaire bilatéral : instabilité à la marche pire dans le noir ou sur sol inégal, flou visuel quand la tête bouge, rien assis ou couché ; impulsion céphalique anormale des deux côtés ; causes : aminosides, Menière bilatéral…23. Rééducation (grade A)10.
    • Vertige orthostatique : au lever seulement, calmé assis ou couché ; hypotension orthostatique si la systolique baisse d'au moins 20 mmHg ou la diastolique d'au moins 10 mmHg dans les 3 minutes6. Pas de rééducation vestibulaire pour ce motif10.
    10 — Sources

    Références et méthode

    Les chapitres de l'EMC sur les vertiges, le VPPB, la névrite et la maladie de Menière ont servi de carte pour trouver les sources ; la page ne cite que les sources primaires et les recommandations, lues le 30/09 et le 01/10/2026. Pour la recommandation AAO-HNS9 et les critères de Bárány du VPPB11, seul le résumé était accessible ; les gestes viennent de l'argumentaire de la HAS8. Rédaction assistée par une IA (Claude), avec vérification automatique des références (PubMed) et des outils (banc d'essai).

    Ce qui est mesuré : l'orientation moyenne des trois canaux19. Ce qui est schématique : la forme des canaux (arcs de cercle), leur taille relative, la position de l'ampoule et de la crus commune, la vitesse des otolithes (environ 0,5 mm/s sur une pente maximale, valeur choisie, non mesurée). Les otolithes ne remontent pas une pente ; ils ne traversent pas la cupule.

    Ce que le banc d'essai vérifie : du bon côté, l'Epley, le Sémont, le Sémont-plus, le Lempert, le Gufoni et le Yacovino font sortir les sept otolithes ; l'Epley fait du mauvais côté n'en fait sortir aucun ; une étape supprimée fait échouer la manœuvre ; au Dix-Hallpike du côté atteint, les otolithes s'éloignent de la cupule puis reviennent en position assise ; au test de roulis, oreille atteinte en bas, ils se rapprochent de la cupule (courant ampullipète)8.

    Ce qu'il faut savoir : couché sur le côté à même la table, la tête est inclinée de 15° vers la table (estimation). Sans cette inclinaison, le Sémont classique laisse les otolithes exactement au sommet du canal : c'est l'argument des auteurs du Sémont-plus14,15, alors que le Sémont classique guérit en clinique13. Le Sémont fait lentement (8 s) échoue dans le modèle. Le Lempert vide le canal même tourné dans le mauvais sens (la position sur le côté sain suffit ici) : le modèle ne dit rien sur le sens de rotation. Gufoni apogéotropique : les positions sont montrées, pas le mouvement des otolithes (bras court du canal ou cupulolithiase, non modélisés). Le simulateur montre une mécanique ; il ne prédit pas la guérison d'un patient.

    1. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: a novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-99. PMID:26231273 · doi:10.1016/j.ncl.2015.04.011 https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.011Texte intégral lu (PMC). Profils temps et déclencheur, tableaux 3 et 4 (signes rassurants, HINTS, « I.N.F.A.R.C.T. »).
    2. Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30(5):442-86. PMID:37166022 · doi:10.1111/acem.14728 https://doi.org/10.1111/acem.14728Résumé lu (15 recommandations).
    3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-10. PMID:19762709 · doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.551234101 patients à haut risque ; sensibilité 100 %, spécificité 96 % ; IRM précoce faussement négative 12 %.
    4. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20(10):986-96. PMID:24127701 · doi:10.1111/acem.12223 https://doi.org/10.1111/acem.12223190 patients ; « HINTS plus » (surdité nouvelle) ; IRM initiale faussement négative 14,3 %.
    5. Strupp M, Bisdorff A, Furman J, et al. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2022;32(5):389-406. PMID:35723133 · doi:10.3233/VES-220201 https://doi.org/10.3233/VES-220201Critères de la Société Bárány ; texte intégral lu.
    6. Kim HA, Bisdorff A, Bronstein AM, et al. Hemodynamic orthostatic dizziness/vertigo: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2019;29(2-3):45-56. PMID:30883381 · doi:10.3233/VES-190655 https://doi.org/10.3233/VES-190655Définition de l'hypotension orthostatique (20/10 mmHg en 3 min).
    7. Haute Autorité de santé, Collège de la masso-kinésithérapie. Vertiges positionnels paroxystiques bénins : manœuvres diagnostiques et thérapeutiques — texte des recommandations. Décembre 2017. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-01/vertiges_positionnels_paroxystiques_benins_-_manoeuvres_diagnostiques_et_therapeutiques_-_recommandations.pdfLu en entier : grades, choix de la manœuvre, prescription, réévaluation, éducation.
    8. Haute Autorité de santé, Collège de la masso-kinésithérapie. Vertiges positionnels paroxystiques bénins : manœuvres diagnostiques et thérapeutiques — argumentaire scientifique. Décembre 2017. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-01/vertiges_positionnels_paroxystiques_benins_-_manoeuvres_diagnostiques_et_therapeutiques_-_argumentaire.pdfRègle du côté au test de roulis : la page suit la description détaillée du test (côté atteint = nystagmus le plus fort en géotropique, le plus faible en apogéotropique) ; un passage de synthèse du même document (p. 25 environ) dit l'inverse. Description des tests et des manœuvres, fréquence des canaux, performances du Dix-Hallpike (d'après Halker 2008), récidive.
    9. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3 Suppl):S1-47. PMID:28248609 · doi:10.1177/0194599816689667 https://doi.org/10.1177/0194599816689667Résumé lu (énoncés d'action) ; texte intégral non accessible.
    10. Société française d'ORL et de chirurgie cervico-faciale (SFORL). Recommandation de pratique clinique : place de la rééducation dans la prise en charge des vertiges d'origine vestibulaire. 2023. https://www.sforl.org/wp-content/uploads/2023/08/Reco-Place-de-la-reeducation-dans-la-prise-en-charge-des-vertiges-dorigine-vestibulaire-16-08-2023.pdfRecommandations 12 à 24 et 34 lues.
    11. von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2015;25(3-4):105-17. PMID:26756126 · doi:10.3233/VES-150553 https://doi.org/10.3233/VES-150553Critères de la Société Bárány, recommandés par la SFORL ; résumé seul consulté.
    12. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD003162. PMID:25485940 · doi:10.1002/14651858.CD003162.pub3 https://doi.org/10.1002/14651858.CD003162.pub311 essais, 745 patients ; résolution 56 % contre 21 % ; récidive 36 %.
    13. Mandalà M, Santoro GP, Asprella Libonati G, et al. Double-blind randomized trial on short-term efficacy of the Semont maneuver for the treatment of posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol. 2012;259(5):882-5. PMID:22008871 · doi:10.1007/s00415-011-6272-x https://doi.org/10.1007/s00415-011-6272-x
    14. Strupp M, Goldschagg N, Vinck AS, et al. BPPV: comparison of the SémontPLUS with the Sémont maneuver: a prospective randomized trial. Front Neurol. 2021;12:652573. PMID:33935951 · doi:10.3389/fneur.2021.652573 https://doi.org/10.3389/fneur.2021.652573Liens d'intérêts déclarés (premier auteur).
    15. Strupp M, Mandalà M, Vinck AS, et al. The Semont-plus maneuver or the Epley maneuver in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo: a randomized clinical study. JAMA Neurol. 2023;80(8):798-804. PMID:37358870 · doi:10.1001/jamaneurol.2023.1408 https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2023.1408Texte intégral lu (description du Sémont-plus : 150°, puis 240°, 60 s par position). Liens d'intérêts déclarés.
    16. Kim JS, Oh SY, Lee SH, et al. Randomized clinical trial for geotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2012;79(7):700-7. PMID:22855868 · doi:10.1212/WNL.0b013e3182648b8b https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182648b8b
    17. Kim JS, Oh SY, Lee SH, et al. Randomized clinical trial for apogeotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2012;78(3):159-66. PMID:22170885 · doi:10.1212/WNL.0b013e31823fcd26 https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31823fcd26Résumé lu : couché sur le côté atteint, puis tête tournée vers le haut.
    18. Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol. 2009;256(11):1851-5. PMID:19536580 · doi:10.1007/s00415-009-5208-1 https://doi.org/10.1007/s00415-009-5208-1Résumé lu ; durées des positions d'après l'argumentaire de la HAS.
    19. Della Santina CC, Potyagaylo V, Migliaccio AA, Minor LB, Carey JP. Orientation of human semicircular canals measured by three-dimensional multiplanar CT reconstruction. J Assoc Res Otolaryngol. 2005;6(3):191-206. PMID:16088383 · doi:10.1007/s10162-005-0003-x https://doi.org/10.1007/s10162-005-0003-xAngles directeurs des normales aux canaux, recopiés du résumé dans le simulateur.
    20. Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria (update). J Vestib Res. 2022;32(1):1-6. PMID:34719447 · doi:10.3233/VES-201644 https://doi.org/10.3233/VES-201644
    21. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al. Diagnostic criteria for Menière's disease. J Vestib Res. 2015;25(1):1-7. PMID:25882471 · doi:10.3233/VES-150549 https://doi.org/10.3233/VES-150549Résumé lu.
    22. Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):191-208. PMID:29036855 · doi:10.3233/VES-170622 https://doi.org/10.3233/VES-170622
    23. Strupp M, Kim JS, Murofushi T, et al. Bilateral vestibulopathy: diagnostic criteria. Consensus document of the Classification Committee of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):177-89. PMID:29081426 · doi:10.3233/VES-170619 https://doi.org/10.3233/VES-170619Résumé lu.
    24. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. 2004;351(4):354-61. PMID:15269315 · doi:10.1056/NEJMoa033280 https://doi.org/10.1056/NEJMoa033280Résumé lu ; posologie non reprise (texte intégral non lu).
    25. Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL, et al. Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: an updated clinical practice guideline from the Academy of Neurologic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. J Neurol Phys Ther. 2022;46(2):118-77. PMID:34864777 · doi:10.1097/NPT.0000000000000382 https://doi.org/10.1097/NPT.0000000000000382
    26. McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD005397. PMID:25581507 · doi:10.1002/14651858.CD005397.pub4 https://doi.org/10.1002/14651858.CD005397.pub4
    27. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(7):710-5. PMID:17135456 · doi:10.1136/jnnp.2006.100420 https://doi.org/10.1136/jnnp.2006.100420
    28. Jeong SH, Kim JS, Kim HJ, et al. Prevention of benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D supplementation: a randomized trial. Neurology. 2020;95(9):e1117-25. PMID:32759193 · doi:10.1212/WNL.0000000000010343 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010343Évaluateur en aveugle ; supplémentation réservée aux taux sous 20 ng/mL.