Risque cardiovasculaire : je classe, je fixe la cible LDL, je traite

Le raisonnement

Le billet « Les statines sont mes copines ! » du blog Médicalement Geek (synthèse de @DocTotoscope, mise à jour du 16/12/2023) part d'un constat : toutes les statines ne se valent pas sur les critères qui comptent pour le patient. Il propose de prescrire la molécule, à la dose, qui a réduit les événements ou la mortalité dans des essais randomisés chez des patients comparables, plutôt que de choisir une intensité pour atteindre une valeur de LDL.

• Prévention primaire : pravastatine 40 mg ou simvastatine 40 mg, sans cible de LDL ; diabète : simvastatine 40 mg ou atorvastatine 10 mg.
• Prévention secondaire : simvastatine 40 mg (la plus éprouvée), ou atorvastatine 80 mg pour un gain possible sur les événements ; pravastatine 40 mg si la simvastatine n'est pas tolérée ; ézétimibe en option, de préférence avec la simvastatine.
• Interactions (CYP3A4) : simvastatine et atorvastatine y passent, pas la pravastatine ni la rosuvastatine.
• Après 75 ans en prévention primaire : pas de bénéfice démontré chez le non-diabétique.

Vérification au-cabinet 2026-10-01 : les essais cités par le billet ont été relus. WOSCOPS montre une baisse de la mortalité totale à la limite de la significativité à 5 ans (p = 0,051), confirmée au suivi de 20 ans ; HPS est surtout un essai de patients déjà malades ou diabétiques ; le NNT de 42 de Treat Stroke to Target vaut pour 3,5 ans, non par an. La fiche HAS de 2012 cite aussi l'atorvastatine (CARDS, ASCOT) et la rosuvastatine (JUPITER) en prévention primaire, mais seulement simvastatine, pravastatine et fluvastatine en prévention secondaire.

Niveaux de preuve affichés

• Mortalité ↓ essai randomisé contre placebo : baisse de la mortalité totale (4S, HPS, LIPID ; WOSCOPS au suivi de 20 ans).
• Événements ↓ essai randomisé : moins d'infarctus ou d'AVC, sans effet démontré sur la mortalité totale (CARDS, SPARCL, TNT, PROVE-IT, IMPROVE-IT, SHARP, ALERT, CLEAR Outcomes).
• Extrapolation pas d'essai clinique dans cette situation : choix guidé par la pharmacologie, les interactions ou un autre groupe de patients.

La rosuvastatine n'est pas proposée en première intention : JUPITER (prévention primaire) a été arrêté précocement et reste discuté, HOPE-3 ne réduit pas la mortalité, et LODESTAR retrouve plus de diabètes qu'avec l'atorvastatine pour les mêmes événements. Elle reste utile si une forte baisse du LDL est nécessaire avec un inhibiteur du CYP3A4.

Comment les chiffres sont obtenus

• Sans statine : le risque à 10 ans du calculateur (SCORE2, SCORE2-OP ou SCORE2-Diabetes), ou celui que vous saisissez (prévention secondaire : pas d'équation dans l'outil).
• Avec la statine : réduction relative de la méta-analyse des essais CTT, 22 % d'événements vasculaires majeurs en moins par mmol/L (0,39 g/L) de LDL en moins, appliquée à la baisse attendue de la statine choisie à partir du LDL de départ.
• Effets indésirables : chiffres absolus des essais en aveugle (CTT 2022 et 2024, Collins 2016, TNT).
• Les pictogrammes sont arrondis à la personne ; les pourcentages exacts et le nombre de personnes à traiter sont affichés à côté.

Limites

• Hypothèse d'un effet proportionnel à la baisse du LDL, constant sur 10 ans, avec une prise régulière. Le billet Médicalement Geek rappelle que l'effet observé tient aussi à la molécule : pour la simvastatine ou la pravastatine à dose fixe, les essais donnent des réductions comparables (environ 25 à 30 %).
• SCORE2 compte les infarctus, les AVC et les décès cardiovasculaires ; les essais CTT, les « événements vasculaires majeurs » (dont les revascularisations).
• Principe inspiré de l'aide à la décision « Statin Choice » de la Mayo Clinic (100 personnes, risque absolu), qui applique une réduction fixe de 25 % (dose standard) ou 40 % (forte dose) et affiche 5 douleurs musculaires sur 100, sans retrancher l'effet nocebo.

Contenu et technique

• Mesure du cholestérol total, du HDL et des triglycérides ; LDL calculé par Friedewald, mesuré si TG > 3,4 g/L ou valeurs très basses sous traitement intensif.
• Jeûne non systématique : le non-HDL et l'apoB ont la même valeur prédictive à jeun ou non ; le jeûne reste utile en cas d'hypertriglycéridémie.
• Non-HDL = CT − HDL : alternative robuste au LDL si hypertriglycéridémie (diabète, syndrome métabolique, insuffisance rénale) ; cibles 0,30 g/L au-dessus de celles du LDL.
• Une anomalie nouvelle se confirme sur un second prélèvement avant toute décision.

Rythme

• Risque faible ou modéré, bilan stable, sans événement intercurrent : réévaluer le risque tous les 5 ans (consensus 2026, IIb C).
• Après instauration ou modification d'un hypolipémiant : EAL et transaminases 4 à 12 semaines après, jusqu'à la cible, puis une fois par an (consensus 2026). L'outil d'origine disait 4 à 8 semaines ; l'ESC/EAS dit 4 à 6 semaines.
• Diabète : au moins une fois par an. VIH : au diagnostic, 1 à 3 mois après le début ou tout changement d'antirétroviral, puis tous les 6 à 12 mois s'il existe un facteur de risque.
• Après 75 ans en prévention primaire : pas de données pour des cibles ; décision individuelle (espérance de vie, fragilité, préférences).

Glycémie veineuse à jeun

• Dépistage ciblé dès 45 ans avec au moins un facteur de risque : surpoids ou obésité, antécédent familial de diabète au 1er degré, HTA, dyslipidémie, antécédent de diabète gestationnel ou de macrosomie, traitement diabétogène, origine à risque, précarité. Aussi en cas de syndrome métabolique.
• Normale (< 1,10 g/L) : contrôle à 3 ans ; facteurs multiples : tous les 1 à 3 ans ; hyperglycémie modérée à jeun (1,10–1,25 g/L) : contrôle annuel et mesures hygiéno-diététiques ; ≥ 1,26 g/L à deux reprises : diabète.
• Une glycémie élevée à la phase aiguë d'un syndrome coronarien se recontrôle à distance (3 mois).

Maladie rénale chronique

• Deux examens conjoints : créatinine avec DFG estimé (CKD-EPI) et rapport albumine/créatinine urinaire sur échantillon.
• Une fois par an : diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, obésité, âge > 60 ans, maladie de système.
• Toute anomalie se confirme à 3 mois, hors épisode aigu, AINS ou produit de contraste récent. Avis néphrologique si DFG < 30 (ou < 45 selon le contexte), déclin rapide, albuminurie importante.
• Stade G3a/A2, G3b à G5 et A3 : risque CV élevé ou très élevé (consensus 2026, I A). En dialyse sans maladie athéromateuse, ne pas débuter de statine (III A).

Index de pression systolique (IPS)

• Asymptomatique à risque : plus de 50 ans avec facteur de risque, fumeur ou ancien fumeur, antécédent familial d'artériopathie ou d'anévrisme ; diabétique : une fois par an ; symptômes : immédiat.
• 1,00–1,40 normal ; 0,91–0,99 limite ; ≤ 0,90 artériopathie (classe en très haut risque) ; > 1,40 artères incompressibles (médiacalcose : IPS au gros orteil, écho-doppler).
• L'IPS aide peu à reclasser un risque (faux négatifs par médiacalcose) mais reste l'examen diagnostique de l'artériopathie (consensus 2026).

ECG et mesure de la pression

• ECG de repos au diagnostic d'une HTA et d'un diabète (puis chaque année chez le diabétique), devant toute douleur thoracique ou palpitation. Un ECG normal n'exclut pas une coronaropathie.
• Confirmer toute HTA suspectée au cabinet par automesure ou MAPA. Seuils de MAPA : jour ≥ 135/85, nuit ≥ 120/70, 24 h ≥ 130/80 mmHg ; automesure ≥ 135/85 mmHg.

Lp(a)

• Facteur de risque causal, déterminé à plus de 90 % par la génétique, stable toute la vie (elle augmente d'environ 10 % après la ménopause : recontrôler si la valeur était limite). Non corrigée par les statines ; les anti-PCSK9 la baissent d'environ 20 %.
• ESC/EAS 2025 : à doser au moins une fois chez tout adulte, au premier bilan ou au suivant ; > 50 mg/dL (105 nmol/L) = facteur de majoration du risque (IIa B).
• Consensus 2026 : au moins une fois en cas de coronaropathie précoce, hypercholestérolémie familiale, antécédent familial précoce, récidive coronaire sous traitement optimal, diabète ou maladie rénale (IIa C) ; élevée si > 125 nmol/L (≈ 0,5 g/L) (I A) ; > 250 nmol/L (1 g/L) : intensifier la baisse du LDL (IIb B) et faire une imagerie (score calcique ou doppler carotidien).
• Au-delà de 180 mg/dL (≈ 430 nmol/L), le surrisque est comparable à celui d'une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (consensus EAS 2022).
• Non remboursée ; ne pas doser en période inflammatoire. Les deux unités ne se convertissent qu'approximativement (1 mg/dL ≈ 2,15 nmol/L).
• Le LDL calculé contient le cholestérol de la Lp(a) : LDL corrigé (mg/dL) = LDL − 0,30 × Lp(a) (mg/dL) (consensus 2026).

ApoB

• Une apoB par particule athérogène (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)) : reflète le nombre de particules, se dose non à jeun, sans calcul.
• À doser quand le LDL sous-estime le risque : hypertriglycéridémie, diabète, syndrome métabolique, obésité, LDL bas avec risque élevé (consensus 2026, I A).
• Cibles ESC/EAS : < 0,65 g/L (très élevé), < 0,80 g/L (élevé), < 1,00 g/L (modéré).

Lire le résultat

Correction au-cabinet 2026-09-28 : l'outil d'origine retenait « ≥ 400 = équivalent haut risque » et proposait de discuter l'aspirine dès 100 UA. L'ESC/EAS 2025 et le consensus 2026 placent le seuil du très haut risque à > 300 UA ; l'aspirine n'est pas recommandée en prévention primaire (voir fiche 17).

Quelle équation ?

Ne pas utiliser SCORE2 sous hypolipémiant, ni pour « réévaluer » le risque après avoir traité (consensus 2026).

Pourquoi des seuils fixes ?

L'ESC 2021 (prévention) interprétait SCORE2 par tranche d'âge : < 2,5 / 7,5 % avant 50 ans, < 5 / 10 % de 50 à 69 ans, < 7,5 / 15 % après 70 ans. Pour fixer la cible de LDL, la mise à jour ESC/EAS 2025 et le consensus français 2026 ont adopté des seuils uniques (2, 10 et 20 %), obtenus en multipliant par deux les anciens seuils du SCORE (mortalité).

Correction au-cabinet 2026-09-28 : l'outil d'origine et son protocole utilisaient les seuils par âge de 2021 pour choisir la cible de LDL. L'outil affiche désormais la catégorie 2025, et la lecture 2021 en information (elle reste celle du calculateur SCORE2 de la page Scores).

Qui traiter

• Risque élevé ou très élevé : statine recommandée d'emblée avec les mesures hygiéno-diététiques, d'intensité adaptée à l'écart à la cible.
• Risque faible ou modéré : aucun essai n'a défini de cible ; statine en décision partagée si le LDL reste au-dessus de la cible malgré des mesures hygiéno-diététiques bien conduites.
• En prévention primaire, les cibles « élevé » et « très élevé » sont jugées raisonnables avant 75 ans ; au-delà, pas de cible fondée sur des preuves.
• Si la cible n'est pas atteignable avec les moyens disponibles au risque élevé ou très élevé : obtenir au moins une baisse de 50 % du LDL initial.

Écarts avec l'outil d'origine

Correction au-cabinet 2026-09-28 : l'outil d'origine appliquait les cibles ESC (1,16 g/L au risque faible) et une catégorie « extrême » (< 0,40 g/L). Le consensus français retient 1,30 g/L au risque faible (valeur qu'il qualifie lui-même d'arbitraire, calée sur le LDL moyen de l'adulte français) ; l'ESC/EAS 2025 ne crée pas de catégorie « extrême » : la cible < 0,40 g/L est une option de classe IIb pour la récidive sous statine maximale et l'atteinte polyvasculaire. Les deux valeurs sont affichées.

Cibles (consensus 2026)

• < 0,55 g/L si autre facteur de risque (dont Lp(a) élevée ou traitement débuté tard : après 18 ans chez l'homme, 30 ans chez la femme).
• < 0,70 g/L sans autre facteur ; < 1,00 g/L chez l'adulte traité tôt, sans facteur ni athérosclérose.
• LDL ≥ 3,3 g/L, souvent ≥ 4 g/L avec dépôts extravasculaires et parents tous deux atteints : penser à une forme homozygote, centre expert (CEDRA) sans délai.

Choisir

• Prévention secondaire : forte intensité d'emblée (atorvastatine 40–80 mg, rosuvastatine 20 mg). Après un syndrome coronarien aigu sans traitement antérieur, l'association statine forte + ézétimibe dès l'hospitalisation est à envisager (ESC/EAS 2025, IIa B).
• Interactions (CYP3A4) : préférer rosuvastatine ou pravastatine (pravastatine ou fluvastatine si DFG < 30).
• DFG < 30 : atorvastatine (élimination hépatique) ; rosuvastatine contre-indiquée à tous les dosages (RCP). DFG < 30 avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 : pravastatine (10 mg au départ, RCP) ou fluvastatine, à dose prudente, avis spécialisé.
• DFG 30–59 : rosuvastatine à 5 mg au départ, 40 mg contre-indiqué (RCP, clairance de la créatinine 30–60 mL/min).
• Rosuvastatine 40 mg : réservée par le RCP à l'hypercholestérolémie sévère à haut risque, sous surveillance ; contre-indiquée chez les patients d'origine asiatique. L'outil ne la propose pas d'emblée.
• La baisse varie beaucoup d'un patient à l'autre : 75 % de l'effet est acquis en une semaine ; contrôler l'EAL après chaque changement.

Corrections au-cabinet 2026-09-28 : baisses moyennes reprises de STELLAR (l'outil d'origine donnait par exemple 55 % pour l'atorvastatine 80 mg au lieu de 51 %) ; rosuvastatine 10 mg classée « forte » comme dans le consensus 2026 (l'ESC la classe modérée) ; pitavastatine retirée des propositions, non disponible en France selon le consensus 2026.

Ce que les statines font (et ne font pas)

• −21 % d'événements CV majeurs et −10 % de mortalité totale par mmol/L (0,39 g/L) de LDL en moins (CTT).
• Myopathie vraie (CPK > 10 N) : ≈ 1 pour 10 000 patients par an ; rhabdomyolyse : 2 à 3 pour 100 000. Symptômes musculaires dans les essais en aveugle : 10 à 20 cas pour 10 000 par an.
• Diabète induit : 5 à 10 cas pour 10 000 patients traités par an ; bénéfice CV environ trois fois supérieur.
• Pas de lien retrouvé avec le cancer, le déclin cognitif ou l'insuffisance rénale.
• Levure de riz rouge (monacoline K = lovastatine) et phytostérols : non recommandés (consensus 2026, III B ; ESC/EAS 2025, III B pour les compléments alimentaires).

Interactions

• Simvastatine et atorvastatine passent par le CYP3A4 : azolés, macrolides, antiprotéases, cobicistat (simvastatine contre-indiquée), vérapamil, diltiazem, amlodipine, amiodarone, ranolazine, pamplemousse.
• Pravastatine, rosuvastatine, fluvastatine : peu ou pas métabolisées par le CYP3A4. Les inhibiteurs d'intégrase du VIH n'interagissent pas (vérifier sur hiv-druginteractions.org).
• Ciclosporine : augmente l'exposition à toutes les statines ; pas de rosuvastatine. Tacrolimus : moins d'interactions.
• Gemfibrozil + statine : à éviter (préférer le fénofibrate si un fibrate est nécessaire). Acide fusidique : suspendre la statine pendant la cure.
• Hypothyroïdie non traitée : la corriger avant d'instaurer ou d'augmenter la statine.

Après 75 ans

• Prévention secondaire : même cible (< 0,55 g/L) que chez le plus jeune.
• Prévention primaire : pas de cible fondée sur des preuves ; tenir compte de l'espérance de vie, de la fragilité, des comorbidités et du choix du patient. Il faut environ 2,5 ans de statine pour éviter un événement : ne pas débuter si l'espérance de vie est plus courte.
• Chez les 75 ans et plus, −23 % d'événements par mmol/L de LDL en moins (méta-analyse citée par le consensus). Essais en cours en prévention primaire.

VIH

• ESC/EAS 2025 : statine recommandée dès 40 ans en prévention primaire, quel que soit le risque estimé et le LDL (I B ; REPRIEVE, pitavastatine).
• Consensus 2026 : raisonnable au risque modéré (IIa B), à envisager au risque faible (IIb B) ; atorvastatine 10 mg ou rosuvastatine 5 mg au risque modéré (European AIDS Clinical Society).
• Choisir la statine selon les interactions avec les antirétroviraux.

Cancer

Une statine est à envisager chez l'adulte à risque élevé ou très élevé de cardiotoxicité des anthracyclines (ESC/EAS 2025, IIa B).

Antiagrégant

• Prévention secondaire : aspirine 75–100 mg/j (ou clopidogrel selon le contexte).
• Prévention primaire : non recommandée au risque faible ou modéré, le risque hémorragique l'emportant (ESC 2021, III A) ; chez le diabétique à risque élevé ou très élevé sans contre-indication, elle peut se discuter (IIb A).
• Après 70 ans en prévention primaire, ASPREE : pas de bénéfice CV, plus d'hémorragies majeures.

Mesures pour tous

• Tabac : arrêt prioritaire, bénéfice rapide ; conseil à chaque contact, substituts nicotiniques, accompagnement.
• Alimentation : graisses saturées < 7 % de l'énergie, acides gras trans < 1 %, graisses insaturées, fibres 25 à 40 g/j dont 7 à 13 g solubles, 7 œufs par semaine au plus ; alimentation de type méditerranéen, sel < 5 g/j.
• Activité physique : au moins 150 min par semaine d'intensité modérée, moins de temps assis.
• Triglycérides : perte de poids ≥ 5 %, réduction forte de l'alcool, glucides 45–50 % de l'énergie en limitant les sucres simples.
• Diabète : HbA1c individualisée (souvent ≤ 7 %) ; iSGLT2 ou agoniste du GLP-1 à bénéfice CV démontré selon le terrain.