Cancers : prévenir, dépister, décider ensemble

• Contact direct — poumon, larynx, bouche, pharynx, œsophage : la fumée baigne l'épithélium respiratoire et digestif haut, où les goudrons forment des adduits sur l'ADN.
• Voie sanguine — pancréas, rein, foie : les cancérogènes absorbés circulent et atteignent des organes jamais exposés à la fumée.
• Concentration urinaire — vessie : les amines aromatiques sont éliminées par les reins et stagnent au contact de l'urothélium.
• Immunité locale — col de l'utérus : le tabac affaiblit les défenses de la muqueuse et favorise la persistance du HPV.
• Réversibilité — le risque décroît dès l'arrêt, d'autant plus vite que le sevrage est précoce — mais l'ADN déjà muté ne se répare pas entièrement.

• Acétaldéhyde — l'éthanol est oxydé en acétaldéhyde, cancérogène qui se lie à l'ADN ; certaines personnes (variant ALDH2) l'accumulent davantage.
• Effet solvant — bouche, pharynx, œsophage : l'alcool augmente la pénétration des cancérogènes du tabac dans la muqueuse — d'où une association multiplicative.
• Œstrogènes — sein : l'alcool élève les taux d'œstrogènes circulants, ce qui explique un risque mesurable dès de faibles doses.
• Cirrhose — foie : la toxicité chronique conduit à la fibrose puis à la cirrhose, terrain de l'hépatocarcinome.
• Folates — côlon-rectum : l'alcool perturbe le métabolisme des folates, nécessaires à la synthèse et à la réparation de l'ADN.

• Aromatase — sein après la ménopause, endomètre : le tissu adipeux convertit les androgènes en œstrogènes et devient la principale source hormonale.
• Insuline et IGF-1 — côlon, rein, pancréas : l'insulinorésistance élève l'insuline et l'IGF-1, deux facteurs de croissance qui stimulent la prolifération et freinent l'apoptose.
• Inflammation chronique — le tissu adipeux sécrète des cytokines (TNF-α, IL-6) et de la leptine, avec une baisse de l'adiponectine protectrice.
• Reflux — œsophage : l'excès de graisse abdominale favorise le reflux, l'endobrachyœsophage puis l'adénocarcinome.
• Stéatose — foie : la surcharge graisseuse évolue vers la NASH, la fibrose, puis le cancer.

• Composés N-nitrosés — charcuterie : nitrites et nitrates se transforment dans le côlon en composés alkylants de l'ADN — d'où un classement en cancérogène certain (groupe 1).
• Fer héminique — viande rouge : il catalyse la peroxydation lipidique et la formation de radicaux libres dans la lumière colique (groupe 2A).
• Cuisson à haute température — grillades et fritures produisent amines hétérocycliques et hydrocarbures aromatiques polycycliques.
• Fibres (protectrices) — elles accélèrent le transit, diluent les cancérogènes et nourrissent un microbiote producteur de butyrate, protecteur de la muqueuse.
• Sel — estomac : il lèse la muqueuse gastrique et facilite la colonisation par Helicobacter pylori.

• Dimères de pyrimidine — les UVB soudent deux bases voisines de l'ADN ; mal réparées, ces lésions donnent les mutations « signature UV » de TP53 et CDKN2A.
• Stress oxydatif — les UVA, plus pénétrants, produisent des radicaux libres qui endommagent indirectement l'ADN et le collagène.
• Immunosuppression cutanée — les UV inhibent les cellules de Langerhans, ce qui laisse survivre des cellules déjà transformées.
• Deux profils d'exposition — les expositions intenses et intermittentes (coups de soleil) font surtout le mélanome ; la dose cumulée chronique fait surtout les carcinomes.
• Mémoire de l'enfance — la peau garde la trace des coups de soleil précoces : le risque se construit des décennies avant le diagnostic.

• HPV — E6 et E7 — ces protéines virales dégradent p53 et inactivent Rb, levant les deux principaux freins du cycle cellulaire (col, anus, oropharynx).
• Hépatite B — intégration — le virus insère son ADN dans le génome de l'hépatocyte et peut provoquer un cancer même sans cirrhose.
• Hépatite C — inflammation — pas d'intégration virale, mais une inflammation chronique et une fibrose qui aboutissent à la cirrhose.
• Helicobacter pylori — gastrite chronique → atrophie → métaplasie intestinale → dysplasie : une séquence lente, interruptible par l'éradication.
• Point commun — toutes agissent par une inflammation persistante ou une dérégulation directe du cycle cellulaire — d'où l'efficacité de la vaccination et des traitements antiviraux.

• Amiante — les fibres inhalées, trop longues pour être éliminées, entretiennent une inflammation et des lésions chromosomiques pendant des décennies (mésothéliome, poumon).
• Radiations ionisantes — elles provoquent des cassures double-brin de l'ADN ; les tissus en division rapide et l'enfance sont les plus sensibles (thyroïde, sein, moelle).
• Sédentarité — indépendamment du poids, elle élève l'insuline, ralentit le transit intestinal et entretient une inflammation de bas grade.
• Traitements hormonaux — les œstroprogestatifs prolongés stimulent la prolifération des épithéliums mammaire et endométrial.
• Particules fines — déposées dans l'alvéole, elles génèrent un stress oxydatif chronique et des mutations comparables à celles du tabac, à bien plus faible intensité.
• Âge (non modifiable) — le temps multiplie les divisions cellulaires et donc les erreurs de réplication : c'est le premier déterminant du risque.

• Œstrogènes — la plupart des tumeurs sont hormonodépendantes : tout ce qui allonge l'exposition cumulée aux œstrogènes (règles précoces, ménopause tardive, absence de grossesse) augmente le risque.
• Alcool — il élève les œstrogènes circulants, et son métabolite l'acétaldéhyde lèse directement l'ADN — d'où un risque qui monte dès le premier verre.
• Surpoids après la ménopause — le tissu adipeux devient la principale source d'œstrogènes via l'aromatase ; s'y ajoutent hyperinsulinémie et inflammation chronique.
• BRCA1/2 — ces gènes réparent les cassures double-brin de l'ADN ; leur perte laisse les mutations s'accumuler dans l'épithélium mammaire.
• Traitement hormonal de la ménopause — les œstroprogestatifs prolongés stimulent la prolifération de l'épithélium ; le risque décroît après l'arrêt.
• Allaitement (protecteur) — il différencie définitivement l'épithélium et suspend les cycles ovulatoires.

L'âge reste le 1^er facteur. Une mutation BRCA1/2 fait à part : risque vie entière de 45 à 72 %. La plupart des cancers surviennent sans antécédent familial.

• HPV 16 et 18 — les protéines virales E6 et E7 inactivent p53 et Rb, les deux principaux freins du cycle cellulaire : l'infection persistante est la cause nécessaire du cancer du col.
• Persistance — la plupart des infections à HPV guérissent seules en 1 à 2 ans ; c'est leur persistance qui conduit aux lésions précancéreuses (CIN2+), sur 10 à 15 ans.
• Tabac — il réduit l'immunité locale du col (cellules de Langerhans) et favorise la persistance virale.
• Immunodépression (VIH) — clairance virale moindre et progression nettement plus rapide des lésions, d'où un rythme de dépistage rapproché.
• Contraception orale prolongée — cofacteur d'effet modeste, qui s'atténue après l'arrêt.

L'HPV est présent dans la quasi-totalité des cas : c'est un cancer largement évitable par la vaccination et le dépistage.

• BRCA1/2 — réparation par recombinaison homologue déficiente ; le risque vie entière atteint 15 à 45 % selon le gène, ce qui justifie une consultation d'oncogénétique.
• Ovulations répétées — chaque ovulation blesse l'épithélium et impose une réparation : nulliparité et ménopause tardive augmentent le risque, grossesses et contraception orale le diminuent.
• Origine tubaire — la plupart des carcinomes séreux de haut grade naissent en réalité du pavillon de la trompe (lésions STIC), d'où l'intérêt de la salpingectomie chez les femmes à risque.
• Surpoids — inflammation chronique et hyperœstrogénie relative, d'effet modeste.
• Absence de dépistage efficace — échographie et CA 125 n'ont pas démontré de réduction de mortalité en population générale : les symptômes sont tardifs et peu spécifiques.

Protecteurs : contraception orale, grossesse, ligature/ablation des trompes.

• Androgènes — la prolifération de l'épithélium prostatique dépend de la testostérone et de la DHT — ce qui explique l'efficacité des traitements anti-androgéniques.
• BRCA2 / HOXB13 — défaut de réparation de l'ADN : tumeurs plus précoces et plus agressives, d'où un suivi proposé dès 40 ans.
• Antécédent familial — combinaison de nombreux variants à faible effet (risque polygénique) et d'expositions partagées.
• Origine africaine ou afro-caribéenne — incidence plus élevée et tumeurs souvent plus agressives, en partie d'origine constitutionnelle — d'où une discussion dès 45 ans.
• Âge — facteur dominant : la majorité des hommes âgés portent des foyers tumoraux latents, souvent sans conséquence clinique — c'est la source du surdiagnostic.

L'âge est le facteur majeur ; aucun facteur modifiable n'est clairement établi.

• Goudrons et nitrosamines — la fumée contient une soixantaine de cancérogènes (benzo[a]pyrène, NNK) qui forment des adduits sur l'ADN bronchique → mutations de TP53 et KRAS.
• La durée avant la quantité — le risque croît surtout avec le nombre d'années de tabagisme, davantage qu'avec le nombre de cigarettes par jour.
• Après l'arrêt — le risque décroît progressivement mais ne rejoint jamais tout à fait celui d'un non-fumeur — d'où un dépistage proposé jusqu'à 15 ans après le sevrage.
• Tabagisme passif — mêmes cancérogènes à dose plus faible, sur un épithélium non préparé.
• Amiante et radon — fibres inhalées et rayonnement α entretiennent des lésions chroniques ; l'association au tabac est multiplicative, non additive.

Le tabac est de très loin le facteur dominant (jusqu'à ×50 chez les gros fumeurs). Après l'arrêt, le risque baisse et rejoint presque celui d'un non-fumeur au bout de ~15 ans.

• Séquence adénome-cancer — un polype accumule sur 10 à 15 ans des altérations successives (APC, KRAS, TP53) : c'est cette longue fenêtre qui rend le dépistage si efficace.
• Syndrome de Lynch — déficit des gènes de réparation des mésappariements (MMR) → instabilité microsatellitaire et cancers nettement plus précoces.
• Charcuterie et viande rouge — nitrites et fer héminique génèrent des composés N-nitrosés dans la lumière colique ; la cuisson à haute température y ajoute amines hétérocycliques et HAP.
• Manque de fibres — transit ralenti = contact prolongé de la muqueuse avec les cancérogènes, et moins de butyrate protecteur produit par le microbiote.
• Surpoids et sédentarité — hyperinsulinémie et IGF-1 stimulent la prolifération des cellules coliques et freinent l'apoptose.
• Alcool — l'acétaldéhyde produit sur place par la flore intestinale lèse l'ADN de la muqueuse ; s'y ajoute un déficit en folates.

Le syndrome de Lynch fait à part (risque vie entière 50–80 %). Protecteurs : activité physique, fibres, fruits et légumes.

• Tabac — les cancérogènes atteignent le pancréas par voie sanguine et biliaire : c'est le principal facteur évitable, environ un cas sur quatre.
• Diabète et obésité — l'insuline est un facteur de croissance pour l'épithélium canalaire ; un diabète récent peut aussi être le premier signe de la tumeur.
• Pancréatite chronique — l'inflammation prolongée entretient des cycles destruction-régénération propices aux mutations, KRAS étant muté très tôt.
• Formes familiales — BRCA2, PALB2, CDKN2A, syndrome de Peutz-Jeghers : réparation de l'ADN déficiente, justifiant parfois une surveillance spécialisée.
• Diagnostic tardif — organe profond et tumeur longtemps muette : d'où une survie faible malgré des traitements qui progressent.

Le tabac est le principal facteur évitable.

• Cirrhose — quelle qu'en soit la cause, les cycles nécrose-régénération multiplient les divisions et donc les erreurs de réplication : 80 à 90 % des carcinomes hépatocellulaires surviennent sur cirrhose.
• Hépatite B — le virus intègre son ADN dans le génome de l'hépatocyte et peut provoquer un cancer même sans cirrhose — d'où l'intérêt majeur de la vaccination.
• Hépatite C — agit surtout par l'inflammation chronique et la fibrose ; le traitement antiviral réduit fortement le risque sans l'annuler.
• Alcool — acétaldéhyde et stress oxydatif entretiennent la fibrose ; l'association à une hépatite virale est synergique.
• Stéatose métabolique (NASH) — surpoids et diabète créent une inflammation chronique du foie pouvant évoluer vers la fibrose puis le cancer, parfois sans cirrhose constituée.

Prévention : vaccination hépatite B, dépistage et traitement des hépatites, limiter l'alcool.

• UVB — ils créent des dimères de pyrimidine, à l'origine des mutations « signature UV » retrouvées dans TP53 et CDKN2A.
• UVA — stress oxydatif et immunosuppression cutanée locale, qui laisse échapper les cellules déjà transformées.
• Expositions intermittentes — ce sont les coups de soleil intenses — surtout dans l'enfance — plus que la dose cumulée, qui font le risque de mélanome.
• Nombre de nævus — chaque nævus est un clone de mélanocytes souvent porteur d'une mutation BRAF : plus ils sont nombreux, plus la probabilité qu'un clone franchisse l'étape suivante augmente.
• Phototype clair — peu d'eumélanine protectrice : les UV atteignent directement le noyau des mélanocytes.

Un antécédent personnel de mélanome ou un syndrome des nævus atypiques place à part (risque très élevé). Les UV sont le seul facteur vraiment modifiable.