Trier un symptôme · dermoscopie au cabinet

Dermoscopie : je lis ce que je vois, et je sais d'où ça vient

Le dermoscope fait voir sous la couche cornée. Chaque structure a une cause précise, à un étage précis de la peau : un réseau brun dessine les crêtes de l'épiderme, un voile bleu signale du pigment dans le derme, un vaisseau en tronc d'arbre est étiré par un basocellulaire. Comprendre cette correspondance, c'est reconnaître les patrons au lieu de les apprendre par cœur.

La page suit trois temps : comprendre (la peau en 3D, les couleurs, 207 structures), reconnaître (126 diagnostics, du nævus au mélanome, du basocellulaire au psoriasis, des cheveux aux ongles), décider (mélanocytaire ou non, puis bénin ou suspect, et la conduite à tenir). On s'entraîne ensuite sur de vraies images.

Pour les professionnels — ne remplace ni l'examen, ni l'histologie, ni l'avis spécialisé.Mise à jour : 2026-10-07316 références

01 — La peau en 3D

Ce que montre le dermoscope, étage par étage

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À l'œil nu, la couche cornée renvoie la plus grande partie de la lumière et masque ce qui est dessous. Le dermoscope (grossissement d'environ 10 fois) supprime ce reflet, soit par un liquide entre la peau et une lame de verre (immersion), soit par deux filtres polarisants croisés qui arrêtent la lumière réfléchie en surface (polarisation). On voit alors l'épiderme, la jonction et le derme papillaire.^1,2,3

Chaque bloc ci-dessous est une lésion type, coupée en deux. Le dessus est ce que montre le dermoscope ; la tranche montre d'où vient chaque image. Cliquez une structure sur le dessus ou dans la coupe : son équivalent de l'autre côté s'allume et son explication s'affiche.

Mélanocytaires

Mélanomes

Paumes et plantes

Basocellulaires

Précancéroses et épidermoïdes

Bénins

Inflammation, infections

Cheveux

Ongles

Proportions pédagogiques : l'épiderme est très épaissi pour être visible (il fait environ 0,1 mm). Aucune mesure de ce modèle n'est une norme.

02 — Les couleurs

La couleur dit la profondeur

Noir Couche cornée et épiderme haut Mélanine très superficielle : dans la couche cornée (points noirs) ou agrégée sur toute l'épaisseur de la peau (taches noires) (Thomas ; Marghoob 2013). Le noir vient aussi du sang hors des hématies ou thrombosé (lacunes thrombosées, croûtes, taches de sang) (Thomas).^1,4
Brun (clair et foncé) Jonction dermo-épidermique Mélanine contenue dans les kératinocytes basaux et les mélanocytes de la jonction dermo-épidermique : brun clair si peu dense ou crêtes aplaties, brun foncé si dense (Thomas ; Marghoob 2013).^1,4
Gris Derme papillaire (derme superficiel) Mélanine dans le derme superficiel, surtout dans des mélanophages, souvent en fines granulations : c'est la couleur de la régression. Sur l'échelle de profondeur de la mélanine, entre le brun et le bleu (Marghoob 2013 ; Thomas).^1,4
Bleu Derme profond (réticulaire), ou derme superficiel si le pigment est très abondant Mélanine dans le derme : plus elle est profonde, plus elle paraît bleue et plus ses contours sont flous, par effet Tyndall (Thomas). Nuance : des plages bleues correspondent aussi à de grandes quantités de mélanine dans le derme superficiel, en mélanophages de régression ou en mélanocytes pigmentés (Massi 2001). Retenir : bleu = mélanine dermique abondante, pas forcément très profonde.^1,4,5
Blanc Derme (fibrose) ou couche cornée (kératine) Trois origines : collagène et fibrose du derme (régression, cicatrice, dermatofibrome, stroma tumoral, lignes et plages brillantes en polarisée) ; kératine (squames, kystes de milium, cercles blancs, bouchons, collerette) ; épiderme vivant autour des papilles (halo blanc). Marghoob 2013 : blanc = collagène ; Thomas : kératine vivante blanche translucide, kératine en desquamation blanche opaque.^1,4
Rouge (et rose, violet) Vaisseaux du derme papillaire et du plexus sous-papillaire Hémoglobine dans les hématies circulantes : rouge (vaisseaux, lacunes, zones rouge laiteux). Hors des hématies ou thrombosée, elle vire au violet, au brun puis au noir (Thomas ; Marghoob 2013 : rouge = sang).^1,4
Jaune et orangé Couche cornée, annexes (sébum), surface (sérum) Kératine (jaune ; kératine « morte » orangée), sébum et sérum orangés (Marghoob 2013 : jaune = kératine ; Thomas).^1,4

03 — Modes et appareils

Le dermoscope : les modes, et les appareils

Un dermoscope fait deux choses : il grossit (en général 10 fois) et il supprime le reflet de la couche cornée pour montrer ce qui est dessous. Il y a deux façons de supprimer ce reflet : un liquide entre la peau et une lame de verre (immersion, lumière non polarisée), ou deux filtres polarisants croisés (lumière polarisée). Les deux ne montrent pas la même peau : l'immersion montre mieux la surface, la polarisation montre mieux la profondeur, les vaisseaux et les structures blanches brillantes. Les modes ultraviolet, violet ou ambre proposés par certains appareils sont d'une autre nature et ont un niveau de preuve très inégal.^1,2,6

Les modes d'éclairage

Lumière non polarisée, au contact, avec liquide d'immersiondermoscopie « classique » ou « à immersion » (nonpolarized contact dermoscopy, NPD)

Le principe

À sec, la couche cornée réfléchit l'essentiel de la lumière : seule la surface est visible. En interposant entre la peau et la vitre du dermoscope un liquide d'indice de réfraction voisin de celui de la peau, on chasse l'air et la couche cornée devient presque transparente. La lumière pénètre alors jusqu'à l'épiderme et au derme superficiel avant de revenir vers l'œil. Aucun autre mode ne montre aussi bien les couches superficielles.^1,2,4,6,7

Couches superficielles mieux vues : épiderme et derme superficiel.

Montre mieux

Pseudo-kystes de milium : points blancs ou jaunâtres qui brillent comme des étoiles, bien plus visibles qu'en polarisée.^1,6
Ouvertures pseudo-comédoniennes : mieux vues, d'où l'intérêt de ce mode devant une kératose séborrhéique.^1,4,6
Poivre (points gris-bleu) de la régression : plus évident.^1,6
Zones bleu-blanc et gris de la régression : plus évidentes, ainsi que les couleurs claires.^1,6
Voile bleu-blanc (lié en partie à l'orthokératose compacte) : plus marqué.¹
Nævus bleu : bleu acier plus homogène qu'en polarisée.¹

Montre moins bien

Lignes blanches brillantes (chrysalides) : invisibles, ou mal vues.^1,8,9
Rosettes : invisibles (elles n'existent qu'en polarisation croisée).^8,10
Plages blanches brillantes : invisibles.^8,11
Vaisseaux : leur visibilité dépend de l'appui ; la lame de verre les vide facilement.^1,4
Squames : le liquide les rend transparentes, elles peuvent disparaître de l'image.⁴

Bulles d'air : elles font des cercles brillants qui masquent les structures. Appuyer juste assez pour les chasser.
Pression : l'appui vide les vaisseaux (lésions roses, sommet d'une papule). Les vaisseaux peuvent sembler absents alors qu'ils sont écrasés.
Le liquide masque les squames : une kératose actinique ou une maladie de Bowen peut perdre un de ses indices.
Aux paumes et aux plantes, la couche cornée est épaisse et l'eau n'en supprime pas les reflets : appliquer plutôt du gel en couche épaisse.
Pas d'alcool ni de gel hydroalcoolique près des yeux ni sur les muqueuses.

Déposer le liquide sur la peau (pas sur la plaque), idéalement au compte-gouttes, puis poser le dermoscope par son bord et le basculer jusqu'à ce que la lame soit à plat (technique « roll-on ») : c'est la méthode qui laisse le moins de bulles dans l'étude de Gewirtzman. Liquides : l'alcool (éthanol à 70 %, isopropanol à 90 %, désinfectant alcoolique) laisse le moins de bulles et donne une image aussi nette que l'huile de paraffine, qui en laisse le plus ; le gel d'échographie et l'eau donnent une image un peu plus floue. Gel d'échographie (incolore) pour les muqueuses, l'ongle, les paumes et plantes, et quand il faut ménager les vaisseaux : il ne coule pas et fait coussin. Nettoyer la plaque après chaque patient.

Lumière polarisée, au contactdermoscopie polarisée de contact (polarized contact dermoscopy, PCD)

Le principe

Un premier filtre polarise la lumière qui éclaire la peau ; un second filtre, tourné à 90° (polarisation croisée), est placé devant l'œil. La lumière réfléchie par la surface garde sa polarisation et est arrêtée par le second filtre. La lumière qui a pénétré dans la peau et y a été diffusée de nombreuses fois a perdu sa polarisation : elle passe. On voit donc sans reflet et sans liquide, plus profond : couches profondes de l'épiderme et derme papillaire, soit environ 60 à 100 µm (micromètres). Certaines fibres (collagène remanié, fibrose, kératine disposée en anneaux) modifient elles-mêmes la polarisation : elles apparaissent blanc brillant, ce qui donne des structures propres à ce mode.^{1,2,4,6,8,9,10,12,13}

Couches profondes de l'épiderme et derme papillaire (environ 60 à 100 µm).

Montre mieux

Lignes blanches brillantes (chrysalides, structures cristallines) : visibles seulement en polarisée.^1,8,9
Rosettes : 4 points blanc brillant en trèfle, visibles seulement en polarisée ; quand il y en a plusieurs, elles sont toutes orientées selon le même angle, signe d'un effet optique.^8,10
Plages blanches brillantes : visibles seulement en polarisée.^8,11
Dépigmentation pseudo-cicatricielle : plus visible, d'un blanc brillant.¹
Plaque blanche centrale du dermatofibrome : faite de lignes blanches brillantes en polarisée de contact.¹²
Réseau négatif du dermatofibrome : mieux vu en polarisée.⁴
Rose et rouge : plus visibles ; les vaisseaux aussi, si l'appui reste léger.^1,6
Bleu du nævus bleu : plus sombre, avec plusieurs nuances. La mélanine paraît plus foncée.^1,6

Montre moins bien

Pseudo-kystes de milium : moins visibles.^1,6
Ouvertures pseudo-comédoniennes : moins visibles.^1,6
Poivre, zones bleu-blanc et gris de la régression, couleurs claires : moins évidents.⁶
Voile bleu-blanc : moins marqué ; c'est une des couleurs où l'accord entre modes est le plus faible.^1,6

L'appui sur la plaque vide les vaisseaux exactement comme en immersion : la polarisation ne protège pas de la pression.
Une lésion qui semble « plus foncée » ou « plus bleue » qu'à l'habitude peut n'être qu'un effet du mode : la mélanine paraît plus sombre en polarisée.
Les rosettes et les lignes blanches brillantes sont des effets optiques de la polarisation croisée (fibrose concentrique, kératine) : les rosettes ne sont pas spécifiques d'une lésion.
Un débutant ne lit pas pareil la même lésion selon le mode : dans une étude sur images, la kératose séborrhéique était moins souvent reconnue en polarisée, le mélanome plus souvent.

La plaque de contact reste montée et repose sur la peau sans pression. Un liquide est facultatif, mais il rend l'image plus nette. Pour examiner les vaisseaux, un gel épais aide à limiter la pression. Thomas préconise ce réglage pour obtenir de bonnes photographies : contact léger, gel épais en immersion, lumière polarisée.

Lumière polarisée, sans contactdermoscopie polarisée sans contact (polarized noncontact dermoscopy, PNCD)

Le principe

Même physique que la polarisée de contact, mais la plaque est retirée (ou rétractée) et l'appareil est tenu à environ 1 cm de la peau. Rien n'appuie sur la lésion : les vaisseaux restent pleins. L'examen est plus rapide et ne touche pas la peau. En contrepartie, l'image est un peu moins nette qu'au contact avec un liquide, et la mise au point se fait en avançant ou en reculant l'appareil.^{1,4,6,11,12,14,15}

Comme la polarisée de contact ; sans compression des vaisseaux.

Montre mieux

Tous les vaisseaux (arborisants, en points, glomérulaires, en épingle, en virgule…) : c'est la façon la plus simple de les voir.^1,12
Rose diffus (« vascular blush ») : dans le dermatofibrome, rose central dans 88 % des cas et vaisseaux visibles dans 82 % (50 lésions), là où le contact montrait surtout une plaque blanche.¹²
Squames : visibles, alors que l'immersion les efface.⁴

Montre moins bien

Pseudo-kystes de milium et pseudo-comédons : moins visibles, comme en polarisée de contact.⁶
Netteté globale : inférieure au contact avec liquide.¹

Les modes de contact et sans contact ne donnent pas les mêmes vaisseaux : dans 149 carcinomes basocellulaires, l'accord entre contact et sans contact était plus faible pour certains vaisseaux. Une lésion « sans vaisseaux » au contact peut en montrer sans contact.
Sur un relief (plis, muqueuses, nez, oreille), la main levée crée plusieurs plans de netteté et de grandes zones floues : Thomas y préfère le contact avec gel.
Ne pas le croire équivalent pour l'archivage : Thomas recommande de faire les photos de suivi au contact, en immersion.

Retirer ou rétracter la plaque de contact. Tenir l'appareil à environ 1 cm (12 à 25 mm selon les notices DermLite), régler la netteté par la distance. Utile pour les lésions roses ou achromiques, les lésions infectées, suintantes ou douloureuses, les zones difficiles d'accès (entre les orteils), et pour repérer ou marquer au feutre les limites d'une tumeur sous l'instrument avant exérèse. En chirurgie de l'ongle, la dermoscopie de la matrice se fait sans contact, en polarisée, pour ne pas contaminer le champ.

Bascule polarisé ↔ non polarisé (appareils « hybrides », « toggle »)dermoscope hybride, fonction toggle

Le principe

L'appareil porte deux jeux de LED : les unes derrière un filtre polarisant (croisé avec le filtre de l'oculaire), les autres sans filtre. Un bouton allume l'un ou l'autre. En position non polarisée, l'appareil redevient un dermoscope à immersion : il faut alors le contact et le liquide, sinon le reflet de la couche cornée revient. Le but est de regarder la même lésion dans les deux modes sans changer d'appareil, parce que les deux modes sont complémentaires.^{1,4,6,8,16,17}

Les deux : surface (non polarisé + liquide), profondeur (polarisé).

Montre mieux

Ce qui apparaît ou disparaît au basculement est une information en soi : les structures blanches brillantes n'existent qu'en polarisée, les pseudo-kystes de milium ressortent en non polarisée.^1,8
Kératose séborrhéique d'un côté, dermatofibrome ou tumeur achromique de l'autre : chaque diagnostic a son mode favorable.^4,6

Basculer en non polarisé sans liquide ni contact donne une image pleine de reflets : ce n'est pas un « mode surface » utilisable à distance.
Le patron global est le même dans les trois modes (accord excellent) ; ce sont des couleurs et des structures qui changent. Ne pas réinterpréter toute la lésion à chaque bascule.

Ordre pratique déduit des sources : d'abord polarisé sans contact (vaisseaux intacts, squames), puis contact avec liquide et bascule en non polarisé (pseudo-kystes, pseudo-comédons, régression), et retour en polarisé au contact (lignes blanches brillantes, rosettes). Thomas juge important de disposer d'appareils hybrides pour s'adapter aux situations.

Polarisation variable, polarisation parallèlevariable polarization, parallel polarization

Le principe

Au lieu de deux positions (croisée ou absente), le filtre tourne par crans : en polarisation croisée on supprime le reflet de surface, en polarisation parallèle (filtres alignés) on garde au contraire surtout la lumière renvoyée par la surface. Les fabricants présentent la rotation comme un moyen d'explorer la lésion « en profondeur ».^18,19,20

Selon les fabricants : de la profondeur (croisée) à l'extrême surface (parallèle).

Aucune étude clinique n'a été lue sur la polarisation parallèle ou variable en dermoscopie. Un article de 2026 sur la polarisation parallèle dans les lésions acrales existe (Yurekli, J Am Acad Dermatol), sans résumé disponible : non lu, non cité.
Le reste de la littérature (Benvenuto-Andrade, Marghoob) a été établi en polarisation croisée : c'est la position de référence pour interpréter.

Proposée par le DermLite DL5 (9 positions, de croisée à parallèle en passant par non polarisée), le Firefly DE350 (12 positions par pas de 30°) et les Dino-Lite DermaScope (polariseur réglable). Pour lire avec les critères publiés, revenir en polarisation croisée.

Lumière ultraviolette 365 nm (« mode Wood », dermoscopie de fluorescence UV)lampe de Wood, dermoscopie UV, ultraviolet-induced fluorescence dermoscopy (UVFD)

Le principe

Les LED émettent des UVA proches du visible (bande 320-400 nm ; 365 nm sur les dermoscopes de poche). Certaines molécules de la peau ou des micro-organismes (porphyrines, ptéridine, kératine…) absorbent cette lumière et la réémettent dans le visible : c'est la fluorescence. La mélanine et l'hémoglobine absorbent les UV sans fluorescer : elles apparaissent sombres. Les UV pénètrent peu : l'image montre surtout la surface. Un dermoscope en mode UV est en pratique une lampe de Wood grossie 10 fois.^{18,21,22,23,24,25,26}

Surface (couche cornée, épiderme superficiel).

Montre mieux

Érythrasma (Corynebacterium) : fluorescence rouge corail (coproporphyrine III), utile aussi pour suivre le traitement.^21,22,24
Pityriasis versicolor : fluorescence vert clair à jaune-vert, y compris dans la forme achromiante.^21,22,24
Teigne microsporique (Microsporum canis, souvent après contact animal) : cheveux fluorescents en vert ; la fluorescence diminue sous traitement. Utile en soins primaires chez l'enfant qui perd ses cheveux.^21,25
Pseudomonas (intertrigo des orteils, ongle) : fluorescence verte.^21,22,24
Gale : sillons bleu vif, acarien vert brillant.^21,24
Psoriasis (plaques, goutte, inversé) : fluorescence rose-rouge (protoporphyrine IX), disposée autour des papilles dans le psoriasis inversé.^21,22
Folliculite à Malassezia : fluorescence bleue folliculaire. Hypomélanose maculeuse progressive : rouge centré sur les follicules.²²
Pigment épidermique : le mélasma épidermique gagne en contraste ; le vitiligo paraît bleuâtre et bien limité.^21,24

Montre moins bien

Lésions mélanocytaires acrales : la dermoscopie classique montre mieux la plupart des structures (patrons parallèles, fibrillaire, points et mottes, lignes radiaires, voile, tache noire) que l'UV (42 lésions).²⁶
Vaisseaux et pigment : l'UV ne distingue pas bien mélanine et hémoglobine ; sans contact, il atténue aussi les indices vasculaires et pigmentaires.²¹

Fausse fluorescence ou fluorescence éteinte : crèmes solaires, émollients, médicaments locaux et généraux, déodorants, savons, cosmétiques capillaires, vernis, feutres, rouge à lèvres, textiles, saleté — même appliqués plusieurs jours avant. Demander ce qui a été appliqué ; au besoin, revoir le patient sans produit.
Au contact, on efface les squames ; sans contact, on perd des indices vasculaires et pigmentaires. Sur un relief (nez, oreille, canthus), la plaque adhère mal et la lumière de la pièce entre : baisser l'éclairage de la pièce.
Pas de fluorescence ne veut pas dire pas de mycose : une teigne de la peau glabre ou un intertrigo à dermatophytes peuvent ne rien montrer ; les teignes à Trichophyton ne sont pas fluorescentes de façon fiable.
Le niveau de preuve reste faible : une revue systématique de 2025 ne retrouve que des études de faible niveau, sans groupe contrôle pour la plupart. Dans la seule étude comparative multicentrique (208 patients), la polarisée donnait l'indice le plus performant pour 9 dermatoses, l'UV pour 8 : l'UV complète, il ne remplace pas.
Yeux : ne pas regarder les LED ; le patient ferme les yeux ou porte des lunettes de protection, surtout l'enfant curieux. Le DL5 est classé en groupe de risque photobiologique faible (R1), du fait du risque « lumière bleue » ; quelques minutes d'examen sont jugées négligeables pour la peau.

Pièce assombrie si possible. Patient prévenu de ne pas appliquer de produit avant. Yeux fermés. Examen court (rarement plus de 30 secondes par zone dans l'expérience des auteurs de la revue). Comparer toujours avec la lumière blanche polarisée.

Lumière violette 405 nm et autres longueurs d'onde (385 nm), réflectance « sous-UV »sub-ultraviolet reflectance dermoscopy (sUVRD), UV reflectance

Le principe

Ici on ne regarde pas une fluorescence mais la lumière renvoyée : à 405 nm (violet visible), la mélanine et l'hémoglobine absorbent fortement, la kératine renvoie. Une caméra filtrée en fait une image en niveaux de gris où le pigment et le sang sont noirs et la kératine blanche. La lumière pénètre très peu.^21,26,27

Extrême surface.

Montre mieux

Érosions, croûtes, bouchons de kératine, pseudo-kystes de milium : mieux vus (études de réflectance à 405 nm).²¹
Lésions acrales : orifices des glandes sudorales mieux vus qu'en dermoscopie classique.²⁶

Montre moins bien

Nids ovoïdes gris-bleu du carcinome basocellulaire, pseudo-réseau épais : souvent absents (pénétration trop faible).²¹
Patron parallèle des crêtes et zones bleu-blanc acrales : moins bien vus qu'en dermoscopie classique.²⁶

En 2024, un seul appareil du commerce faisait de la réflectance à 405 nm (caméra Casio D'z D100), et la réflectance 385 nm n'existait qu'en prototype.
La lumière 405 nm d'une loupe à fluorescence (DermLite Lumio 2) est destinée par le fabricant à la fluorescence rouge après acide aminolévulinique (photothérapie dynamique), pas à la réflectance.
Sans liquide de contact, les reliefs et les poils renvoient trop de signal : la réflectance se fait au contact avec un liquide.

Mode de niche, d'usage spécialisé. Contact avec liquide (eau, paraffine, alcool à 70 %, gel de silicone).

Lumière ambre, orange ou « chaude » (PigmentBoost, amber polarized, colorSHIFT)PigmentBoost / PigmentBoost Plus (DermLite), amber-polarized (Iboolo), colorSHIFT (Heine)

Le principe

Les fabricants ajoutent des LED orange ou ambre, ou changent la température de couleur du blanc. Selon eux, ce spectre chaud améliore le contraste du pigment, en particulier profond. Aucune explication physique ni mesure n'a été trouvée dans une publication.^14,28,29,30

Non documentée.

Montre mieux

Revendication des fabricants seulement : « contraste chaud » pour les détails fins (Iboolo), meilleure visualisation du pigment profond (DermLite). Aucune étude clinique trouvée.^28,29,30

Aucune preuve clinique : PubMed interrogé (« PigmentBoost », lumière orange, ambre ou jaune en dermoscopie) sans étude comparative ; « PigmentBoost » n'apparaît que comme nom d'appareil dans la méthode d'une étude sans rapport.
Les couleurs dermoscopiques (brun, gris, bleu…) ont été décrites et validées en lumière blanche : une lumière orange modifie les teintes. Ne jamais juger les couleurs d'une lésion sous lumière colorée.
Le colorSHIFT de Heine n'est pas un mode d'éclairage différent : il règle la teinte du blanc (de blanc chaud à blanc bleuté) selon la préférence de l'examinateur.

Au mieux un complément de confort : revenir en lumière blanche pour lire et pour photographier.

Grossissements et photo-dermoscopievidéodermoscopie, dermoscopie numérique, dermoscopie sur smartphone

Le principe

Les dermoscopes de poche grossissent 10 fois ; c'est le grossissement des critères publiés. Les vidéodermoscopes (caméras USB ou sans fil) montent plus haut (15 à 35 fois en optique, 200 fois pour certains), au prix d'un champ plus petit. Certains détails demandent du grossissement : les vaisseaux glomérulaires vus dans la maladie de Bowen paraissent ronds à faible grossissement et ne montrent leur aspect pelotonné qu'à fort grossissement. La photo-dermoscopie (smartphone fixé sur le dermoscope, ou caméra dédiée) sert à la surveillance et à la télé-expertise.^4,14,18,31

Sans objet.

Montre mieux

Vaisseaux glomérulaires : ronds et groupés à faible grossissement, pelotonnés seulement à fort grossissement.⁴

Un grossissement « numérique » (zoom de la caméra) n'ajoute pas de détail optique ; seuls les chiffres « optiques » se comparent.
Comparer deux photos prises avec des appareils, des grossissements ou des éclairages différents fabrique de faux changements (couleur plus sombre en polarisée, structures qui apparaissent ou disparaissent selon le mode).
Ombre centrale sur la photo : le dermoscope n'est pas réglé en position « photo » (« 0 » ou « caméra » selon les marques).

Règles de Thomas pour photographier avec un dermoscope optique et un smartphone : photos en immersion même avec un appareil polarisé ; sans adaptateur, téléphone dans la main dominante et dermoscope dans l'autre, axes alignés et perpendiculaires à la peau ; zoomer pour supprimer le cercle noir ; dermoscope en position photo ; attendre la mise au point (mode macro si possible) ; ajouter une photo de situation avec repérage et un gros plan non dermoscopique avec une règle ; au contrôle, avoir sous les yeux les images précédentes pour orienter, cadrer et éclairer de la même façon, avec le même équipement. Les appareils de dermoscopie numérique standardisent grossissement, éclairage et orientation ; Thomas les juge presque indispensables au-delà de 5 ou 6 lésions surveillées. Pour une tumeur achromique : contact à faible appui, gel épais, polarisation, plusieurs clichés.

Même lésion, deux lumières : ce qui change entre polarisé et non polarisé

« Non polarisé » = contact avec liquide d'immersion. « Polarisé » = polarisation croisée, au contact ou non (précisé quand ça compte). Sur 90 lésions vues dans les trois modes, le patron global était le même (kappa 0,88 à 1,00) : ce sont des couleurs et des structures qui changent.

Structure	Polarisé	Non polarisé (liquide)	Commentaire
Lignes blanches brillantes (chrysalides, structures cristallines)	Visibles (seulement dans ce mode).	Invisibles.	Rares dans les nævus de Clark (aucune sur 9 750 nævus cliniques), plus fréquentes dans le dermatofibrome, les cicatrices, le carcinome basocellulaire et le mélanome invasif, et d'autant plus que le mélanome est épais.^1,8,9
Rosettes	Visibles, toutes orientées pareil.	Invisibles.	Effet optique de la polarisation croisée par de la kératine dans les orifices annexiels (petites rosettes) ou une fibrose concentrique autour du follicule (grandes) : non spécifiques. Plus fréquentes dans les tumeurs actiniques.^8,10
Plages blanches brillantes	Visibles.	Invisibles.	Avec des lignes blanches brillantes, elles orientent vers un carcinome basocellulaire.^8,11
Pseudo-kystes de milium	Moins visibles.	Mieux visibles (brillent comme des étoiles).	Seule structure à accord insuffisant entre modes dans Benvenuto-Andrade ; accord modéré (kappa 0,55) sur 121 kératoses séborrhéiques.^1,6,32
Ouvertures pseudo-comédoniennes	Moins visibles.	Mieux visibles.	Accord substantiel (kappa 0,64) sur 121 kératoses séborrhéiques.^1,6,32
Voile bleu-blanc	Moins marqué.	Plus marqué (part liée à l'orthokératose compacte).	Une des couleurs où l'accord entre modes est le plus faible.^1,6
Poivre, zones gris et bleu-blanc de la régression	Moins évidents.	Plus évidents.	Pour juger une régression, regarder aussi en non polarisé.^1,2,6
Dépigmentation pseudo-cicatricielle (régression blanche)	Plus visible, blanc brillant.	Moins visible.	¹
Vaisseaux	Mieux vus, surtout sans contact.	Dépend de l'appui : la lame de verre les vide.	Pour les lésions roses : polarisé sans contact, ou contact léger sur gel épais.^1,4,6
Zones roses et rouges (rose laiteux, « vascular blush »)	Mieux vues ; le rose central du dermatofibrome n'apparaît qu'en sans contact (88 %).	Moins vues ; accord faible avec la polarisée.	^6,12
Couleur bleue du nævus bleu	Plus sombre, plusieurs nuances de bleu.	Bleu acier plus homogène.	^1,6
Mélanine (brun, noir)	Paraît plus foncée.	Plus claire ; couleurs claires mieux vues.	Ne pas conclure à un assombrissement en comparant deux photos prises dans des modes différents.^2,6
Plaque blanche centrale du dermatofibrome	Au contact : plaque faite de lignes blanches brillantes (84 %). Sans contact : remplacée par un rose central.	Plaque blanche pseudo-cicatricielle (74 %).	50 dermatofibromes vus dans les trois modes.¹²
Réseau négatif	Mieux vu.	Moins bien vu.	Observation de Thomas sur le dermatofibrome.⁴
Squames	Visibles en polarisé sans contact (sans liquide).	Effacées par le liquide d'immersion.	Ce n'est pas la polarisation qui joue mais le liquide : un indice de kératose actinique peut disparaître en immersion.⁴
Patron global, réseau pigmenté, globules, structures pigmentées	Identiques.	Identiques.	Accord excellent sur le patron global (kappa 0,88 à 1,00 ; 90 lésions). Dans 149 carcinomes basocellulaires, structures pigmentées et ulcérations concordaient aussi entre modes. Dans la kératose séborrhéique, lignes en empreinte digitale (kappa 0,81) et vaisseaux linéaires irréguliers (0,81) concordent ; les vaisseaux en virgule concordent mal (0,34).^6,11,32
Effet sur le diagnostic (dermatologues novices en dermoscopie, sur images)	Kératose séborrhéique reconnue par 59 % ; mélanome par 34 %.	Kératose séborrhéique reconnue par 75 % ; mélanome par 23 %.	91 participants, 25 lésions pigmentées vues dans les deux modes. Le mode change ce que voit un débutant : savoir dans quel mode on regarde.¹³
Vaisseaux : contact contre sans contact	Sans contact : vaisseaux intacts, image un peu moins nette.	Contact obligatoire : appui à limiter, gel épais en coussin.	Dans 149 carcinomes basocellulaires, l'accord entre contact et sans contact était plus faible pour certains vaisseaux.^1,4,11

Une même lésion, trois modes, sur peau foncée

Lésion pigmentée (phototype V, tronc) jugée bénigne à l'examen clinique par le dermatologue qui l'a photographiée, sans histologie. Comparez le contraste du pigment, le fond de la peau et les reflets sur le bord du champ en non polarisé.

Lésion pigmentée bénigne sur phototype V, lumière polarisée au contact — Lumière polarisée au contact. ISIC_9765368, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC BY · image recadrée et redimensionnée · diagnostic clinique d'un dermatologue · ISIC Archive, collection 413 « MSKCC Skin Tone Labeling Dataset », DOI 10.34970/962049

Lésion pigmentée bénigne sur phototype V, lumière polarisée sans contact — Lumière polarisée sans contact. ISIC_3372411, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC BY · image recadrée et redimensionnée · diagnostic clinique d'un dermatologue · ISIC Archive, collection 413 « MSKCC Skin Tone Labeling Dataset », DOI 10.34970/962049

Lésion pigmentée bénigne sur phototype V, lumière non polarisée au contact — Lumière non polarisée au contact. ISIC_4014815, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC BY · image recadrée et redimensionnée · diagnostic clinique d'un dermatologue · ISIC Archive, collection 413 « MSKCC Skin Tone Labeling Dataset », DOI 10.34970/962049

Sur peau foncée

Sur les phototypes V et VI, le pigment de fond de la peau, plus abondant, diminue le contraste des structures pigmentées et dessine son propre réseau. Les images libres de droits sur peau foncée sont rares : en octobre 2026, l'archive ISIC ne compte que 3 images dermoscopiques de lésions malignes sous licence libre (CC0 ou CC BY) sur les phototypes IV à VI. Celles-ci montrent des lésions jugées bénignes à l'examen clinique, sans histologie : elles illustrent l'aspect de la peau, pas un diagnostic.

Lésion pigmentée bénigne sur phototype VI, lumière polarisée au contact — Phototype vi, tronc. Lumière polarisée au contact. ISIC_1431410, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC BY · image recadrée et redimensionnée · diagnostic clinique d'un dermatologue · ISIC Archive, collection 413 « MSKCC Skin Tone Labeling Dataset », DOI 10.34970/962049

Les appareils, bouton par bouton

Ce que font les boutons, d'après les notices et les pages des fabricants lues (date sous chaque fiche) ; aucune recommandation de marque.

Iboolo Medical DE-4100 Pro

Type : dermoscope de poche hybride avec UV

Modes : Polarisé blanc (mode au démarrage) ; Polarisé ambre (« amber polarized ») ; Non polarisé ; UV 365 nm (« Wood's Lamp (UV) mode »)

Les boutons : Bouton marche/arrêt (appui d'une seconde pour éteindre ; arrêt automatique après 8 minutes sans action). Bouton de polarisation : chaque appui fait tourner les modes dans l'ordre polarisé blanc → polarisé ambre → non polarisé → UV, puis retour au début. Bouton de luminosité : 3 niveaux dans chaque mode. Un voyant indique la polarisation. Bague de mise au point.

Grossissement : 10x ; champ réel de 32 mm annoncé. Diamètre de lentille variable selon les documents : 33 mm (notice 2026), 40 mm (notice 2024), 48 mm à l'avant (brochure).

Éclairage : Notice 2026 : 26 LED, dont 10 polarisées, 6 non polarisées, 4 ambre polarisées et 6 UV à 365 nm. Les documents divergent : la page produit annonce l'ajout de « 4 LED UV » mais son tableau en compte 6, la brochure parle de 28 LED, la notice de 2024 de 12 polarisées, 6 non polarisées, 4 ambre et 4 UV. Longueur d'onde de l'ambre : non trouvée.

Contact : Les deux. Plaque de contact amovible (la page produit la présente comme un verre détachable pour les lésions à ne pas toucher) ; petite plaque de contact et cône « sans contact » vendus en accessoires.

Photo : Adaptateur magnétique vissé sur un support universel centré sur l'objectif du téléphone ; brochure : téléphone, tablette ou appareil photo. Le fabricant suggère une photo par mois pour suivre une lésion (conseil commercial, non sourcé cliniquement).

Nettoyage : Éteindre ; essuyer la plaque de contact avec un chiffon sec ou imbibé d'alcool éthylique ; pas de nettoyant agressif ni de solvant ; ne pas laisser pénétrer de liquide ; nettoyer et désinfecter entre deux patients.

Polarisé blanc (démarrage), plaque retirée et appareil tenu près de la peau : premier regard, vaisseaux, lésions roses, squames (mode polarisé sans contact). Polarisé blanc avec plaque, posé sans appuyer : lignes blanches brillantes, rosettes, plages blanches (mode polarisé au contact). Non polarisé : ne s'utilise qu'au contact, avec un liquide (alcool, gel) ; c'est le mode des pseudo-kystes de milium, des pseudo-comédons (kératose séborrhéique) et de la régression (poivre, bleu-blanc) — sans liquide, le reflet revient. Ambre polarisé : aucun usage clinique démontré ; lire et photographier en blanc. UV 365 nm : le fabricant le destine aux mycoses ; la littérature le documente surtout pour l'érythrasma (rouge corail), le pityriasis versicolor (vert-jaune), la teigne microsporique (cheveux verts), la gale et le psoriasis ; pièce assombrie, patient les yeux fermés, aucun produit appliqué.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Longueur d'onde ou spectre de la lumière ambre.
Présence d'un filtre UV sur le trajet d'observation et classement photobiologique (groupe de risque) ; la notice ne donne aucune consigne de protection oculaire pour l'UV.
Distance de travail sans contact.
Si la plaque se rétracte (comme sur les DermLite) ou doit être retirée : la notice la nomme seulement « plaque de contact ».
Aucune publication (PubMed, « iboolo ») ; aucune étude comparative de cet appareil.

Lu le 2026-10-03 : page produit iboolomedical.com lue (texte extrait), notice DE-4100 Pro V1.0 (PDF créé le 27/08/2026) et ancienne notice (PDF du 10/12/2024) lues en entier, brochure DE-4100 Pro (2 pages) lue. La page iboolo.com/product/de-4100-pro-dermatoscope/ était indisponible (503).^28,33,34,35

DermLite DL5

Type : dermoscope de poche hybride à polarisation variable, avec UV

Modes : Polarisé croisé (mode au démarrage) ; Non polarisé ; Polarisation variable sur 9 positions, de croisée à parallèle ; PigmentBoost (LED orange ajoutées au blanc) ; UV 365 nm ; Torche (LED blanche non polarisée très lumineuse, pour éclairer à distance)

Les boutons : Bouton principal : appui long pour allumer (en polarisé croisé) ou éteindre ; appui bref pour basculer croisé ↔ non polarisé ; rotation pour parcourir les 9 positions de polarisation (repères X croisé, 0 non polarisé, = parallèle). Bouton PB : ajoute l'éclairage orange au blanc. Bouton UV : allume les LED 365 nm, nouvel appui pour revenir au blanc. Bouton torche. Luminosité : 9 niveaux, réglés en maintenant le bouton du mode et en tournant le bouton principal. Molette de mise au point qui sort l'entretoise pour le contact. Arrêt automatique après 3 minutes.

Grossissement : 10x ; lentille de 32 mm.

Éclairage : 16 LED blanches, 4 LED UV (365 nm), 4 LED PigmentBoost, 1 LED torche.

Contact : Les deux : sans contact à environ 12 mm de la peau ; au contact en sortant l'entretoise rétractable ; plaque de verre amovible avec réticule de 10 mm, compatible avec des protections jetables (IceCap).

Photo : Adaptateur universel pour smartphone ou tablette fourni ; avant la photo, entretoise en position « 0 » et plaque essuyée.

Nettoyage : Notice : extérieur (hors optique) à l'alcool isopropylique à 70 % avant chaque patient ; optique nettoyée comme un objectif photo ; ne pas immerger ; ne pas autoclaver. La page produit annonce pourtant une plaque de contact autoclavable : discordance, suivre la notice ou interroger le fabricant.

Croisé sans contact : vaisseaux, squames. Croisé au contact : structures blanches brillantes. Bascule en non polarisé au contact avec liquide : pseudo-kystes, pseudo-comédons, régression. Positions intermédiaires et parallèle : aucune étude clinique lue ; revenir en croisé pour appliquer les critères publiés. PigmentBoost : revendication du fabricant, pas de preuve. UV : dermatologie générale (érythrasma, pityriasis versicolor, teigne microsporique, gale, psoriasis) ; c'est l'appareil cité par la revue systématique sur la dermoscopie UV (pic 365 nm, groupe de risque R1). Torche : examen clinique à distance, cavités.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Spectre exact de l'éclairage PigmentBoost.

Lu le 2026-10-03 : page produit dermlite.com lue (texte extrait), notice DL5-1701G (01/05/2024, page anglaise) lue, tableau comparatif DermLite lu.^18,21,30,36

DermLite DL4

Type : dermoscope de poche hybride

Modes : Polarisé croisé ; Non polarisé (pour la dermoscopie avec liquide d'immersion) ; PigmentBoost (orange ajouté au blanc) ; PigmentBoost Plus (orange seul)

Les boutons : Bouton marche/arrêt (ou les deux boutons de mode ensemble). Appui bref sur un bouton : bascule non polarisé (immersion) ↔ polarisé croisé. Appui d'une seconde sur POL : deux niveaux de luminosité. Appui bref sur PB : ajoute l'orange ; appui d'une seconde : orange seul (PigmentBoost Plus). Molette de mise au point qui sort l'entretoise pour le contact. Arrêt automatique après 3 minutes.

Grossissement : 10x ; lentille de 30 mm.

Éclairage : 24 LED : 18 blanches (12 polarisées, 6 non polarisées) et 6 orange polarisées.

Contact : Les deux : tenu à environ 25 mm sans contact ; entretoise rétractable pour passer au contact sans démonter ; plaque de verre amovible avec réticule de 10 mm ; protections jetables IceCap.

Photo : Adaptateurs magnétiques pour smartphone, tablette ou appareil photo (vendus à part) ; entretoise en position « 0 » pour la photo.

Nettoyage : Extérieur à l'alcool isopropylique à 70 % ; optique comme un objectif photo ; ne pas immerger ; ne pas autoclaver.

Mêmes usages que la bascule hybride : polarisé sans contact pour les vaisseaux, contact avec liquide en non polarisé pour la surface. L'orange (PigmentBoost Plus) est présenté par le fabricant comme améliorant le pigment profond : aucune preuve clinique trouvée.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Spectre de l'éclairage PigmentBoost.

Lu le 2026-10-03 : page produit lue, notice DL4-1701K (21/04/2024, page anglaise) lue, tableau comparatif lu.^17,29,36

DermLite DL200 Hybrid

Type : dermoscope de poche hybride compact

Modes : Polarisé ; Non polarisé

Les boutons : Bascule polarisé ↔ non polarisé (détail des boutons non lu : notice non accessible).

Grossissement : 10x ; lentille de 25 mm.

Éclairage : 21 LED blanches (15 polarisées, 6 non polarisées).

Contact : Les deux : entretoise rétractable avec mise au point, plaque de verre amovible avec réticule de 10 mm, protections IceCap.

Photo : Connexion magnétique pour smartphone (MagnetiConnect) intégrée.

Nettoyage : Non lu (notice non accessible) ; la page décrit un corps métallique facile à nettoyer.

Le fabricant le présente pour voir pigment et vaisseaux « avec ou sans liquide d'immersion » : polarisé sans liquide, non polarisé avec liquide au contact. Il existe une version tout polarisée (DL200 HR), sans bascule.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Notice d'utilisation (ifu.dermlite.com/dl200 en erreur 404).

Lu le 2026-10-03 : page produit et tableau comparatif lus ; notice non trouvée.^36,37

DermLite Lumio 2

Type : loupe éclairante à fluorescence (pas un dermoscope 10x)

Modes : Blanc polarisé (mode au démarrage) ; Wood (mélange de longueurs d'onde UV imitant une lampe de Wood) ; UV 365 nm ; UV 385 nm ; Violet 405 nm

Les boutons : Bouton W : allume en blanc polarisé, puis bascule entre blanc et le dernier mode UV utilisé. Bouton UV : choisit Wood, 365, 385 ou 405 nm (voyant correspondant). Bouton de luminosité : 3 niveaux. Arrêt automatique après 3 minutes.

Grossissement : 2,3x (lentille de 100 mm) ; clip optionnel +2,5x.

Éclairage : LED blanches polarisées ; LED 365, 385 et 405 nm. Filtre clipsable « 495 nm » pour augmenter le contraste de la fluorescence (la page dit passe-haut, la notice « passe-bande » et « long pass »).

Contact : Sans contact : tenue à 75-150 mm de la peau, œil à 100-150 mm au-dessus.

Photo : Non décrite.

Nettoyage : Extérieur à l'alcool isopropylique à 70 % ; ne pas immerger ; ne pas autoclaver.

Outil de dermatologie générale à faible grossissement : repérer des fluorescences sur une grande surface (érythrasma, pityriasis versicolor, teigne). Selon le fabricant, 365 et 385 nm cartographient le pigment épidermique et la vascularisation superficielle, et 405 nm sert à voir la fluorescence rouge après acide aminolévulinique (avec le filtre). Ne remplace pas un dermoscope 10x pour une lésion pigmentée.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Aucune étude clinique de l'appareil (PubMed, « Lumio dermlite »).

Lu le 2026-10-03 : page produit lue, notice DLU2-1701G (01/05/2023, page anglaise) lue.^27,38

HEINE DELTA 30

Type : dermoscope de poche hybride

Modes : Polarisé (mode au démarrage, voyant bleu allumé) ; Non polarisé (voyant éteint)

Les boutons : Fonction « toggle » : un bouton bascule polarisé ↔ non polarisé. 3 niveaux d'intensité lumineuse.

Grossissement : Champ réel de 30 mm. Grossissement non lu sur une page du modèle (page produit en erreur 404) ; la FAQ HEINE du DELTA 30 PRO indique un grossissement fixe de 10x pour ce modèle.

Éclairage : LED « HQ » (le nombre n'est pas donné dans les documents lus).

Contact : Plaque de contact clipsée, autoclavable, avec échelle ; mode sans contact en retirant la plaque (décrit pour le DELTA 30 PRO, accessoires communs).

Photo : Adaptateurs photo magnétiques et connecteur universel pour smartphone (communs avec le DELTA 30 PRO).

Nettoyage : Désinfection par essuyage après chaque patient ; grande plaque de contact autoclavable (FAQ DELTA 30 PRO, accessoires communs).

Bascule hybride classique : polarisé (sans liquide, au contact ou plaque retirée) pour les vaisseaux et les structures blanches brillantes ; non polarisé au contact avec liquide pour les pseudo-kystes de milium, les pseudo-comédons et la régression.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Fiche produit du DELTA 30 (404 sur heine.com) : grossissement et nombre de LED non lus pour ce modèle précis.

Lu le 2026-10-03 : guide de démarrage rapide DELTA 30 (12/2024) lu, communiqué HEINE sur DELTA 30 et DELTAone lu, FAQ DELTA 30 PRO lue.^14,39,40

HEINE DELTA 30 PRO

Type : dermoscope de poche hybride

Modes : Polarisé (mode au démarrage) ; Non polarisé (bouton « P ») ; colorSHIFT : 4 teintes du blanc, de blanc chaud (environ 5 300 K) à blanc bleuté

Les boutons : Bouton « P » à côté du bouton marche : désactive puis réactive la polarisation (voyant blanc allumé = polarisé). Bouton à droite : 3 intensités, mémorisées. Bouton colorSHIFT à droite du bouton marche : 4 températures de couleur, mémorisées. Arrêt automatique après 10 minutes.

Grossissement : 10x fixe ; bague de correction de -4 à +4 dioptries.

Éclairage : LED repositionnées selon HEINE pour éclairer plus profond (revendication sans mesure publiée).

Contact : Les deux : plaque de contact amovible (sans plaque, examen à environ 1 cm), petite plaque pour les zones difficiles, anneau de travail diSTANCE qui maintient une distance fixe sans appuyer sur les vaisseaux et laisse passer un instrument (marquage, corps étranger).

Photo : Connecteur universel pour smartphone ; pour photographier, bague de mise au point en position neutre centrale, puis autofocus du téléphone.

Nettoyage : Appareil, plaque et anneau diSTANCE désinfectés par essuyage après chaque patient ; grande plaque autoclavable ; optique au chiffon microfibre, ne jamais pulvériser de liquide sur l'optique ni sur les filtres.

Polarisé pour les vaisseaux, non polarisé pour les kystes cornés de la kératose séborrhéique (exemples donnés par HEINE, conformes à la littérature). diSTANCE : équivalent pratique du mode polarisé sans contact, à distance constante. colorSHIFT : préférence de confort, ne change pas la physique de l'image ; lire les couleurs en blanc neutre.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Mesure ou étude de l'effet « profondeur » du repositionnement des LED.

Lu le 2026-10-03 : page produit HEINE lue (texte extrait), FAQ DELTA 30 PRO (01/2024, PDF) lue en entier.^14,41

HEINE DELTA 30 UV

Type : dermoscope de poche hybride avec UV

Modes : Polarisé ; Non polarisé ; UV 365 nm

Les boutons : Fonction toggle entre UV, polarisé et non polarisé ; bouton latéral à 3 intensités, réglable en blanc comme en UV.

Grossissement : 10x ; lentille de 32 mm, champ réel de 30 mm.

Éclairage : 12 LED UV à 365 nm ; filtres annoncés pour éliminer les longueurs d'onde parasites ; LED blanches « HQ ».

Contact : Non précisé sur la page lue.

Photo : Non précisé sur la page lue.

Nettoyage : « Surface facile à nettoyer » (pas de protocole sur la page lue).

Même logique que le DL5 : blanc polarisé et non polarisé pour la dermoscopie, UV pour les fluorescences de dermatologie générale. HEINE cite la reconnaissance du « blink sign » en polarisation : signe décrit en 2011 (Braun, Arch Dermatol), lettre sans résumé, non lue.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Notice d'utilisation, mode contact, classement photobiologique UV.

Lu le 2026-10-03 : page produit HEINE (en_US) lue (texte extrait).⁴²

HEINE DELTAone

Type : dermoscope de poche hybride compact

Modes : Polarisé (voyant bleu) ; Non polarisé (voyant éteint)

Les boutons : Fonction toggle polarisé ↔ non polarisé ; 3 intensités lumineuses.

Grossissement : Champ réel de 21 mm. Grossissement non lu sur une page HEINE (10x selon des revendeurs, non vérifié).

Éclairage : LED « HQ ».

Contact : Plaque de contact clipsée, autoclavable, avec échelle.

Photo : Gestion des images par le logiciel HEINE DERManager (selon pays).

Nettoyage : Plaque autoclavable (communiqué) ; pas de protocole lu.

Version de poche de la bascule hybride : mêmes règles d'usage que le DELTA 30, champ plus petit.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Fiche produit (404 sur heine.com) : grossissement non lu.

Lu le 2026-10-03 : guide de démarrage rapide DELTAone (09/2024) et communiqué HEINE lus.^40,43

FotoFinder / DermLite DermLite handyscope (FFH2)

Type : dermoscope pour smartphone

Modes : Polarisé ; Non polarisé (immersion) ; Éclairage clinique par une LED très lumineuse (photo non dermoscopique)

Les boutons : Modes d'éclairage par le bouton intégré ou depuis l'application handyscope pro (iOS, Android).

Grossissement : 10x (DermLite) ; « images agrandies jusqu'à 20 fois » à l'écran selon FotoFinder.

Éclairage : LED pour basculer entre polarisation et immersion, plus une LED d'éclairage clinique.

Contact : Les deux : plaques de verre clipsables amovibles (2 fournies), compatibles IceCap ; sans contact pour les vaisseaux sans compression, contact avec liquide pour les lésions pigmentées.

Photo : Conçu pour : adaptateur à pince MCC ou anneaux métalliques adhésifs ; application avec outils d'analyse et demande d'avis.

Nettoyage : Non lu.

Photo-dermoscopie de surveillance et de télé-expertise : sans contact en polarisé pour les vaisseaux, contact avec liquide pour le pigment ; photo clinique de situation avec la LED d'éclairage, comme le recommande Thomas avant la vue dermoscopique.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Notice d'utilisation non lue ; nombre de LED.

Lu le 2026-10-03 : page produit DermLite et page boutique FotoFinder lues (texte extrait). La page fotofinder.com/products/dermlite-handyscope ne rendait pas son texte technique.^44,45

Firefly Global DE350 (sans fil) et DE300 (USB)

Type : vidéodermoscopes (caméras)

Modes : Polarisation réglable par rotation (12 positions par pas de 30° sur le DE350 ; « plusieurs niveaux » sur le DE300)

Les boutons : Non décrits sur les pages lues ; images vues et enregistrées sur ordinateur avec le logiciel fourni.

Grossissement : DE350 : 15x optique, 45x numérique. DE300 : jusqu'à 35x optique, 105x numérique.

Éclairage : 8 LED blanches à intensité réglable ; filtre coupant au-delà de 650 nm.

Contact : Non précisé.

Photo : Caméra intégrée : DE350 720×480, sans fil ; DE300 1600×1200, USB. Photos et vidéos sur ordinateur (Windows, Mac Intel).

Nettoyage : Non trouvé.

Documentation, éducation du patient, télémédecine selon le fabricant. Pas de mode non polarisé avec immersion décrit, pas d'UV. Le grossissement optique supérieur à 10x aide pour les vaisseaux fins, mais les critères publiés ont été établis à 10x.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Mode contact ou non, liquide, protocole de désinfection, mode non polarisé explicite.

Lu le 2026-10-03 : pages produit DE350 et DE300 lues (texte extrait).^19,46

Dino-Lite DermaScope Polarizer (MEDL4DW, MEDL7DW, MEDL4DM, MEDL7DM, MEDLW4DW)

Type : vidéodermoscopes (caméras USB ou sans fil)

Modes : Polariseur intégré réglable

Les boutons : Non décrits sur la page lue.

Grossissement : 10-50x (modèles standard, environ 20x et 45x sans changer la distance ; environ 10x avec un embout supplémentaire) ; 10-70x et 200x (modèles 200x).

Éclairage : Non détaillé sur la page lue. La revue de Pietkiewicz recense par ailleurs des microscopes Dino-Lite non médicaux à LED 375 ou 395 nm utilisés pour la fluorescence UV.

Contact : Embouts interchangeables ; eau ou huile utilisables « mais pas toujours nécessaires » selon le fabricant.

Photo : Caméra 1,3 mégapixel (MEDL4) ou 5 mégapixels (MEDL7) ; images enregistrées sur ordinateur.

Nettoyage : Non trouvé.

Photographie dermatologique et télé-dermatologie selon le fabricant (le MEDL4DW est présenté comme adapté à la médecine générale). Les fluorescences UV citées dans la littérature avec des Dino-Lite concernent des modèles non médicaux.

Non trouvé dans les documents du fabricant

Nombre et type de LED des DermaScope ; mode non polarisé ; désinfection.

Lu le 2026-10-03 : page DermaScope de dino-lite.eu lue (texte extrait).^20,21

En pratique

Nettoyer le dermoscope entre deux patients

Le dermoscope porte des bactéries cutanées et parfois des germes hospitaliers : sur 118 appareils de dermatologues, 46,6 % avaient des cocci à Gram positif sur la lentille et 37,3 % sur le bouton marche/arrêt, surtout chez ceux qui travaillaient à l'hôpital. En ambulatoire, le risque d'infection paraît faible (3 Staphylococcus aureus sensibles sur 112 prélèvements). L'alcool isopropylique à 70 % réduit nettement la contamination, et une protection transparente jetable l'a supprimée sans dégrader l'image. En pratique : essuyer plaque, corps et bouton à l'alcool à 70 % après chaque patient, optique au chiffon de lentille (jamais de liquide pulvérisé sur l'optique ni les filtres) ; protection jetable pour les lésions suintantes, les muqueuses ou les patients hospitalisés ; sans contact en polarisé pour une lésion infectée ou douloureuse. Suivre la notice pour l'autoclave : selon les marques, la plaque est autoclavable ou non.^{14,15,18,34,47,48,49}

Quel liquide d'immersion

Alcool à 70 % (ou désinfectant alcoolique) par défaut : le moins de bulles, une image aussi nette que l'huile, pas d'odeur, ne tache pas, désinfecte et s'évapore. Huile de paraffine : nette mais le plus de bulles. Gel d'échographie incolore : un peu moins net, mais il ne coule pas ; à préférer près des yeux, sur les muqueuses, sur l'ongle (surface lisse et bombée), sur les paumes et plantes en couche épaisse, et pour ménager les vaisseaux. Eau : un peu floue et insuffisante sur la peau épaisse des paumes et plantes. Muqueuses génitales : gel d'échographie stérile en unidose ou savon doux incolore, sans bulles, avec un film transparent (film alimentaire, pansement adhésif transparent) entre la plaque et la muqueuse. HEINE préfère l'huile d'immersion dans sa FAQ : c'est l'avis du fabricant, l'étude comparative favorise l'alcool pour les bulles.^1,4,7,14

Ne pas écraser ce qu'on cherche

Les vaisseaux se vident sous l'appui de la plaque, au contact polarisé comme non polarisé. Devant une lésion rose, achromique ou une papule : regarder d'abord en polarisé sans contact ; si le contact est nécessaire, couche épaisse de gel qui fait coussin et appui minimal, en surveillant le sommet de la papule. Changer l'angle d'observation aide à juger la forme des vaisseaux. Inversement, en immersion, appuyer juste assez pour chasser les bulles.^1,4,12

Devant une lésion douteuse, regarder dans les deux modes

Le patron global ne change pas, mais certaines structures n'existent que dans un mode : lignes blanches brillantes, rosettes et plages blanches en polarisée ; pseudo-kystes de milium, pseudo-comédons, poivre et voile bleu-blanc mieux en non polarisée. Un débutant ne reconnaît pas les mêmes lésions selon le mode. Noter dans le dossier le mode utilisé, surtout pour une photo de suivi.^1,6,8,13

Photographier pour comparer

Même appareil, même mode, même liquide, même cadrage et même orientation d'une séance à l'autre, avec les photos précédentes sous les yeux. Photos en immersion même avec un appareil polarisé ; dermoscope en position photo (« 0 ») pour éviter l'ombre centrale ; zoom pour supprimer le cercle noir ; photo de situation repérée et gros plan avec une règle. Dans un essai où des patients photographiaient eux-mêmes leurs lésions après un mélanome, un dermoscope polarisé éclairé donnait un peu plus d'images exploitables qu'un modèle à lumière ambiante non polarisé (95,0 % contre 91,1 %), pour un coût bien plus élevé.^4,18,31

Utiliser l'UV sans se tromper

Demander ce qui a été appliqué sur la peau (crème solaire, émollient, déodorant, cosmétique, médicament), assombrir la pièce, faire fermer les yeux au patient, ne pas regarder les LED. Interpréter une fluorescence avec la clinique et la lumière blanche ; l'absence de fluorescence n'élimine pas une mycose.^18,21,22

Choisir un dermoscope en médecine générale (critères, sans marque)

1) Hybride (bascule polarisé ↔ non polarisé) : les deux modes sont complémentaires et Thomas juge important de pouvoir passer de l'un à l'autre. 2) Grossissement de 10x : c'est celui des critères publiés. 3) Plaque de contact amovible ou rétractable, pour faire du contact avec liquide et du sans contact avec le même appareil. 4) Adaptateur pour smartphone, pour la surveillance et la télé-expertise. 5) Surfaces faciles à désinfecter, protections jetables disponibles. 6) UV 365 nm : utile si l'on fait de la dermatologie générale (érythrasma, pityriasis versicolor, teigne microsporique, gale), à condition d'un classement photobiologique et d'une notice claire ; il ne sert pas au dépistage du mélanome. 7) Lumière ambre ou orange, polarisation parallèle : aucune preuve clinique, ne pas en faire un critère de choix. 8) Un appareil polarisé seul (sans bascule) suffit pour les vaisseaux et les structures blanches brillantes, mais montre moins bien la kératose séborrhéique.^1,4,6,21,22

04 — Les structures

Le vocabulaire : chaque structure, sa cause

207 structures, avec leur nom métaphorique usuel et leur nom descriptif (terminologie du consensus de l'International Dermoscopy Society⁵⁰). Chaque vignette est un schéma dessiné pour la page, pas une photographie.

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Lignes

Réseau pigmenté (pigment network)Lignes réticulées brunes (IDS : lines, reticular)

Ce qu'on voit

Quadrillage de fines lignes brunes autour de trous plus clairs, en nid d'abeilles. Réseau typique : couleur, épaisseur et espacement des lignes peu variables, répartition symétrique, estompage progressif vers le bord.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Mélanine des kératinocytes basaux et des mélanocytes le long de la jonction dermo-épidermique, vue d'en haut. Les lignes sont les crêtes épidermiques, pigmentées et vues sur toute leur hauteur ; les trous sont les plaques suprapapillaires, minces et peu pigmentées. Brun parce que le pigment est jonctionnel.^1,4

Ce que ça oriente

Critère de lésion mélanocytaire au premier temps de l'analyse, hors visage, paumes-plantes, ongles et muqueuses. Exceptions connues : dermatofibrome (réseau périphérique), lentigo solaire, mamelon surnuméraire. Régulier et stable dans le temps, il plaide pour un nævus ; une couleur très sombre mais homogène n'a pas de valeur péjorative (lentigo « ink spot »). Son absence est la condition négative du modèle de Menzies pour le CBC pigmenté.^4,50,51

Pièges

Les trous ronds réguliers dans les mailles sont souvent des orifices pilaires, sans signification.
Un nævus exclusivement réticulaire découvert récemment, ou qui change en surveillance numérique, peut très rarement être un mélanome in situ débutant : surveillance de principe (Thomas).
Pas de vrai réseau sur le visage (pseudo-réseau) ni en peau acrale (patrons parallèles).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus jonctionnel (nævus réticulé), Nævus composé (nævus globulaire), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Lentigine (lentigo simple), Lentigo solaire (lentigo actinique), Lentigo en tache d'encre (lentigo solaire noir réticulé), Dermatofibrome (histiocytofibrome), Mélanome in situ, Mélanome superficiel extensif (SSM).

Variantes

: Lignes épaissies ou de couleur variable, réparties de façon asymétrique.
reseau_fin : Lignes fines brun clair (« delicate network ») : nævus (IDS).
: Réseau fin limité au pourtour d'une plage blanche : dermatofibrome.

Réseau atypique (atypical pigment network / broadened network)Lignes réticulées épaisses ou de couleur variable

Ce qu'on voit

Réseau dont les lignes varient en couleur, en épaisseur et en espacement, réparti de façon asymétrique : lignes élargies, parfois grises, mailles larges et sombres à côté de zones de réseau fin, arrêt brutal sur une partie du bord seulement.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Même support optique que le réseau pigmenté (pigment des crêtes épidermiques à la jonction), mais pigmentation et épaisseur inégales d'une crête à l'autre. Les lignes grises signalent du pigment déjà dans le derme superficiel.^1,50

Ce que ça oriente

Critère de mélanome dans le dictionnaire IDS. Pèse d'autant plus qu'il est asymétrique et intégré à un patron multicomposé ; un réseau grossier à larges mailles, plus sombre, alternant avec un réseau fin, est une « clé » de malignité selon Thomas.^4,50

Pièges

Le réseau des kératoses séborrhéiques et du visage a des mailles arrondies d'épaisseur variable : ce n'est pas un réseau atypique mélanocytaire (Thomas).
Une interruption brutale du réseau sur tout le pourtour a peu de valeur ; partielle, elle compte (Thomas).
Aucun critère isolé ne sépare à coup sûr un mélanome d'un nævus dit dysplasique : l'ensemble du patron décide (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome in situ, Mélanome sur nævus, Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »).

Variantes

reseau_elargi : Lignes simplement élargies (« broadened network ») : mélanome (IDS).

Réseau brun aux lignes épaissies et irrégulières au centre, plus pâle et interrompu vers la périphérie ; macule satellite en haut. ISIC_6584579, archive ISIC · auteur : The University of Queensland Diamantina Institute, The University of Queensland, Dermatology Research Centre · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Réseau négatif (réseau inversé) (negative pigment network)Lignes réticulées claires autour de mottes brunes

Ce qu'on voit

Lignes claires, sinueuses, élargies et interconnectées, qui entourent des mottes brunes allongées ou incurvées : le réseau vu en négatif. Mieux visible en lumière polarisée.

Sous la peau Plusieurs étages

Substrat histologique incertain. Hypothèses publiées : crêtes épidermiques allongées et pontées, ou gros nids mélanocytaires du derme papillaire comprimant les crêtes voisines (Marghoob 2013) ; excès de collagène dermique (Botella-Estrada 2012). Dans une étude de corrélation de 25 lésions, aucun substrat net n'a été établi et le réseau négatif ne concordait pas avec la fibrose (Pizzichetta 2014).^1,52,53

Ce que ça oriente

Plus fréquent dans le mélanome (34,6 %) que dans le nævus de Spitz (28,8 %), le nævus commun (18,2 %) et le dermatofibrome (11,3 %) ; OR 1,8 pour le mélanome (Pizzichetta 2013, images de 679 patients, diagnostics histologiques). En faveur du mélanome : répartition irrégulière, siège périphérique, patron multicomposé, pigmentation asymétrique.^50,54

Pièges

Central et symétrique, il se voit dans des nævus de Spitz bénins.
Le réseau blanc central du dermatofibrome (17,7 % des 412 cas de Zaballos 2008a) n'entoure pas de mottes brunes et s'accompagne d'un réseau fin périphérique.

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Nævus de Spitz, Nævus composé (nævus globulaire), Dermatofibrome (histiocytofibrome).

Variantes

reseau_blanc : Lignes réticulées blanches sans mottes brunes (IDS : mélanome, nævus de Spitz, dermatofibrome).

Pseudo-réseau (visage) (pseudonetwork)Zone sans structure brune interrompue par les orifices folliculaires

Ce qu'on voit

Nappe pigmentée trouée de cercles clairs, ronds, réguliers et largement espacés, chacun centré par un orifice pilo-sébacé ; « mailles » arrondies et larges.

Sous la peau Plusieurs étages

Sur le visage, la jonction est peu festonnée : le pigment, épidermique ou dermique, forme une nappe sans dessin de crêtes que seules interrompent les grosses annexes pilo-sébacées non pigmentées.^1,4

Ce que ça oriente

N'oriente pas à lui seul : commun au lentigo solaire, à la kératose actinique pigmentée et au mélanome de Dubreuilh. C'est l'aspect des orifices folliculaires et des espaces entre eux qui tranche.^4,50

Pièges

Ne pas le lire comme un réseau pigmenté : il ne signe pas une lésion mélanocytaire.
Les très petites ouvertures pseudo-comédoniennes d'une kératose séborrhéique faciale ont des bords nets et un espacement régulier : ce n'est pas de la granulation grise (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lentigo solaire (lentigo actinique), Kératose séborrhéique, Kératose actinique pigmentée, Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Visage : lire une tache pigmentée plane.

Pigment brun autour d'orifices folliculaires clairs (pseudo-réseau) à gauche ; centre plus sombre gris-violet. ISIC_0591142, archive ISIC · auteur : Department of Dermatology, University of Athens, Andreas Syggros Hospital of Skin and Venereal Diseases, Alexander Stratigos, Konstantinos Liopyris · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Réseau périphérique fin (peripheral delicate pigment network)Lignes réticulées brunes fines en couronne autour d'une plage blanche

Ce qu'on voit

Réseau brun clair, fin et régulier, limité au pourtour de la lésion, qui s'estompe vers la peau saine et encercle une plage centrale blanche.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Réseau pigmenté au sens optique (mélanine basale le long des crêtes épidermiques) porté par l'épiderme qui recouvre une tumeur dermique. Pourquoi cet épiderme se pigmente au-dessus du dermatofibrome : non documenté dans les sources lues.^1,50

Ce que ça oriente

Réseau pigmenté dans 71,8 % des 412 dermatofibromes de Zaballos 2008a (patron réseau périphérique + plage blanche centrale : 34,7 %) ; réseau fin périphérique dans 20 dermatofibromes sur 24 (Ferrari 2000) et 72 % des 50 cas d'Agero 2006. Exception connue à la règle « réseau = lésion mélanocytaire ».^12,55,56

Pièges

Un dermatofibrome récent et plan peut ne montrer que ce réseau : sans palpation, confusion possible avec un nævus réticulaire (Thomas).
La palpation tranche : nodule ferme enchâssé dans le derme, qui se déprime quand on le pince latéralement (Marghoob 2013).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Dermatofibrome (histiocytofibrome).

Anneau de réseau brun fin en périphérie autour d'un centre plus pâle ; un point brun au centre. ISIC_0013442, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Lignes en empreinte digitale (fingerprint-like structures)Lignes brunes fines, courbes, parallèles, non connectées

Ce qu'on voit

Fines lignes brun clair, parallèles et courbes, qui ne se rejoignent pas en mailles, comme une empreinte digitale.

Sous la peau Épiderme

Petites crêtes épidermiques fines et pigmentées d'un épiderme épaissi, vues à plat (Marghoob 2013 : crêtes épidermiques ; IDS : petites circonvolutions fines).^1,50

Ce que ça oriente

Oriente vers le lentigo solaire (IDS) ou la kératose séborrhéique plane ; sur le visage, argument contre le mélanome de Dubreuilh (Thomas).^4,50

Pièges

Si les lignes se rejoignent en mailles, c'est un réseau, pas une empreinte.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lentigo solaire (lentigo actinique), Kératose séborrhéique.

Stries ramifiées (branched streaks)Lignes ramifiées (IDS : lines, branched)

Ce qu'on voit

Réseau élargi aux lignes cassées et aux connexions incomplètes : segments bruns ramifiés.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Réseau remanié dont une partie des mailles a disparu (Thomas) : même support jonctionnel que le réseau pigmenté, devenu discontinu.^4,50

Ce que ça oriente

Signe de lésion mélanocytaire (IDS). Peu de valeur pour la malignité : vues dans des mélanomes avancés comme dans des nævus réticulaires en cours d'effacement (Thomas).^4,50

Pièges

Juger la lésion entière : la ramification seule ne décide pas.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Nævus composé (nævus globulaire).

Stries radiaires (streaks / radial streaming)Lignes radiaires périphériques

Ce qu'on voit

Projections linéaires brunes ou noires au bord de la lésion, dirigées vers la peau saine. Soit régulières sur tout le pourtour (patron étoilé), soit segmentaires, sur une partie du bord.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Nids mélanocytaires jonctionnels confluents qui s'étendent radialement à la périphérie (Marghoob 2013). Dans le patron étoilé, extension des thèques à la jonction, régulière sur toute la circonférence (Thomas).^1,4

Ce que ça oriente

Régulières et circonférentielles : patron étoilé (nævus de Reed ou Spitz, mais aussi mélanome spitzoïde, d'où l'exérèse après 12 ans selon Thomas). Segmentaires ou irrégulières : critère de mélanome (IDS : radial streaming = mélanome, nævus récidivé).^4,50

Pièges

Nævus récidivé après exérèse incomplète : des stries peuvent apparaître sur la cicatrice ; demander l'antécédent.
Chez un sujet à peau foncée, de nombreuses roues dentées d'un CBC très pigmenté peuvent imiter un patron étoilé (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus de Reed (nævus pigmenté à cellules fusiformes), Nævus de Spitz, Nævus récidivé (repigmentation sur cicatrice), Mélanome superficiel extensif (SSM).

Variantes

: Extrémité renflée en bulbe (globule relié à une ligne).

Centre noir ; stries radiaires régulières sur tout le pourtour (patron étoilé). ISIC_0015551, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Pseudopodes (pseudopods)Pseudopodes (élément de base de la terminologie descriptive)

Ce qu'on voit

Projections bulbeuses, souvent coudées, au bord de la lésion, rattachées au réseau ou au corps tumoral : un globule au bout d'une ligne, « en raquette ».

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Comme les stries : nids mélanocytaires jonctionnels confluents en extension périphérique (Marghoob 2013) ; dans le patron étoilé, thèques jonctionnelles à la périphérie (Thomas).^1,4

Ce que ça oriente

Réguliers sur tout le pourtour : croissance symétrique (nævus en croissance, patron étoilé). Irréguliers ou focaux : suspects de mélanome. Leur apparition asymétrique en surveillance numérique est un changement significatif (Thomas).^4,50

Pièges

Une couronne régulière de pseudopodes chez l'enfant ou l'adulte jeune signe surtout un nævus en croissance.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus de Reed (nævus pigmenté à cellules fusiformes), Nævus de Spitz, Nævus de l'enfant, Mélanome superficiel extensif (SSM).

Grande plage noire ; projections bulbeuses noires sur les bords gauche et droit ; plage bleu-blanc en bas à droite. ISIC_0011268, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Lignes angulées (polygones, hors visage) (angulated lines / polygons)Lignes angulées ou polygonales (peau non faciale)

Ce qu'on voit

Lignes gris-brun qui se rejoignent en angles jusqu'à dessiner des polygones, sur une lésion plane de peau chroniquement insolée hors visage (décolleté, avant-bras, jambes).

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Corrélat histologique non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Dans 186 mélanomes de peau chroniquement insolée hors visage (76 % in situ), lignes angulées dans 44 % et granularité dans 67,7 % (Jaimes 2015). Signe précoce le plus évocateur du mélanome lentigineux extra-facial selon Thomas.^4,50,57

Pièges

Sur le visage, le terme réservé est « rhomboïdes » (IDS).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome in situ, Mélanome superficiel extensif (SSM).

Variantes

: Même famille, sur le visage, autour des orifices folliculaires.

Patron parallèle des sillons (parallel furrow pattern)Lignes parallèles fines dans les sillons (peau acrale)

Ce qu'on voit

Fines lignes brunes parallèles, pleines ou pointillées, qui suivent les sillons étroits des dermatoglyphes, parfois doublées de part et d'autre du sillon. Les pores sudoraux, points blancs, sont sur les crêtes, plus larges.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Mélanocytes pigmentés dans la crête épidermique profonde située sous le sillon de surface (crista profunda limitans) (Marghoob 2013 ; Thomas).^1,4

Ce que ça oriente

Patron bénin. Patron des sillons et/ou en treillis : spécificité 93,2 % et VPP 98,3 % pour le nævus (Saida 2004, 712 lésions mélanocytaires acrales excisées au Japon dont 103 mélanomes). Lésion faite de ce seul patron : ni exérèse ni surveillance (Thomas).^4,58

Pièges

Repérage : crêtes larges, sillons étroits, pores sudoraux sur les crêtes ; au besoin, un peu d'encre se dépose dans les sillons (Thomas).
Une zone de patron bénin dans une lésion acrale multicomposée n'élimine pas un mélanome ; une seule zone de patron malin suffit à l'évoquer (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus acral (paume, plante), Paumes et plantes : crêtes ou sillons.

Variantes

: Traverses perpendiculaires aux sillons.
: Fibrilles obliques dues à la cornée épaisse des zones d'appui.

Fines lignes brunes dans les sillons ; crêtes plus claires ponctuées des pores sudoraux blancs. ISIC_0011452, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic par consensus d'experts sur l'image

Patron parallèle des crêtes (parallel ridge pattern)Bandes pigmentées larges sur les crêtes (peau acrale)

Ce qu'on voit

Bandes pigmentées larges et parallèles sur les crêtes des dermatoglyphes (là où s'ouvrent les pores sudoraux), séparées par de minces lignes claires qui sont les sillons ; mono- ou polychrome.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Prolifération de mélanocytes isolés, non groupés en nids, surtout dans la crête épidermique profonde située sous la crête de surface (crista profunda intermedia), où débouchent les canaux sudoraux (Ishihara 2006, 22 lésions acrales).^4,59

Ce que ça oriente

Spécificité 99,0 % et VPN 97,7 % pour le mélanome acral ; détecte des mélanomes in situ précoces (Saida 2004, 712 lésions acrales). Une seule zone de ce patron suffit à proposer une biopsie (Thomas).^4,58,59

Pièges

Faux positifs connus : hémorragie sous-cornée (rouge-brun, bords nets et polycycliques), purpura de pressions répétées, pigmentations exogènes (tabac, teintures), certains nævus congénitaux acraux (Thomas).
Malformations vasculaires acrales : saccules disposés sur les crêtes, mais de couleur rouge ou bleue hémoglobinique (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome acral lentigineux (paume, plante), Paumes et plantes : crêtes ou sillons, Nævus congénital (ou de type congénital), Hémorragie sous-cornée (talon noir).

Patron fibrillaire (fibrillar pattern)Lignes parallèles courtes croisant les crêtes (peau acrale)

Ce qu'on voit

Fines lignes brunes serrées, de même longueur, obliques par rapport aux dermatoglyphes, une extrémité sur un sillon ; surtout aux zones d'appui de la plante.

Sous la peau Couche cornée

Artefact de la couche cornée épaisse : chaque fibrille est une colonne de mélanine dans la cornée, inclinée par la pression du poids du corps (Saida 2022). Le plus souvent un patron des sillons déformé.^4,60

Ce que ça oriente

Régulier (fibrilles régulières dont les extrémités s'alignent sur les sillons, « ancrées » sur les sillons) : nævus. Irrégulier (couleur, épaisseur, répartition variables ; extrémités au hasard ou sur les crêtes) : peut être un mélanome in situ (Saida 2022 ; Thomas).^4,60

Pièges

Un mélanome acral in situ très précoce peut montrer des fibrilles fines et régulières qui épargnent les sillons ; en vue oblique ou au test à l'encre, on ne retrouve pas de patron des sillons (Saida 2022).
Avec un dermoscope de contact, une légère torsion de la cornée peut « remettre » les fibrilles dans les sillons quand le patron est bénin (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus acral (paume, plante), Mélanome acral lentigineux (paume, plante).

Patron en treillis (lattice-like pattern)Lignes fines dans les sillons et en travers des crêtes (peau acrale)

Ce qu'on voit

Lignes fines parallèles dans les sillons reliées par des traits perpendiculaires qui traversent les crêtes, en échelle ; fréquent sur l'arche plantaire et le creux de la paume.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Variante du patron des sillons : même pigment de la crista profunda limitans, avec des traverses (Thomas). Mécanisme précis des traverses non documenté dans les sources lues.⁴

Ce que ça oriente

Patron bénin (Saida 2004 : patron des sillons et/ou en treillis, spécificité 93,2 % pour le nævus). Lésion faite de ce seul patron : ni exérèse ni surveillance (Thomas).^4,58

Pièges

Toujours vérifier qu'aucune zone de patron des crêtes ou de pigmentation diffuse irrégulière ne coexiste.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus acral (paume, plante), Paumes et plantes : crêtes ou sillons.

Fissures et crêtes (aspect cérébriforme) (fissures and ridges / cerebriform pattern)Lignes courbes et épaisses

Ce qu'on voit

Sillons sombres linéaires ou ramifiés (fissures) entre des bourrelets plus clairs (crêtes) ; quand ils couvrent toute la lésion, aspect de circonvolutions cérébrales.

Sous la peau Épiderme

Crêtes d'un épiderme papillomateux séparées par des invaginations remplies ou non de kératine (Marghoob 2013) ; les fissures sont des ouvertures pseudo-comédoniennes devenues linéaires (Thomas).^1,4

Ce que ça oriente

Critère de kératose séborrhéique : fissures, vaisseaux en épingle, démarcation nette et bord mordillé améliorent le diagnostic au-delà des kystes et comédons classiques (Braun 2002, 203 kératoses séborrhéiques pigmentées).^50,61

Pièges

Collision possible avec un mélanome ou un CBC : examiner toute la surface, préférer curetage + histologie à la cryothérapie si un point détonne (Thomas).
Selon l'estimation de Thomas, sur 1 000 lésions envoyées à l'histologie comme « kératoses séborrhéiques », environ 3 sont en fait des mélanomes.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Kératose séborrhéique.

Variantes

: Le versant en relief : bourrelets épais en « gros doigts ».

Fissures sombres ramifiées entre des crêtes brunes plus claires, sur toute la lésion (aspect cérébriforme). ISIC_0011839, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Gros doigts (« fat fingers ») (fat fingers)Lignes courbes épaisses et courtes, en bourrelets

Ce qu'on voit

Bourrelets épais, courts, arrondis, brun clair, séparés par des fissures sombres : la surface semble faite de doigts boudinés.

Sous la peau Épiderme

Ce sont les crêtes de l'épiderme papillomateux de la kératose séborrhéique, versant en relief des fissures (Marghoob 2013 ; l'IDS range « fat fingers » parmi les anciens synonymes de « fissures et crêtes »).^1,50

Ce que ça oriente

Oriente vers la kératose séborrhéique, comme les fissures (IDS).⁵⁰

Pièges

Ne pas confondre avec les structures en feuille d'érable du CBC : gris-bleu, translucides, à bords flous, en bulbes réunis sur une base commune.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Kératose séborrhéique.

Lignes blanches brillantes (chrysalides) (shiny white streaks (chrysalis, crystalline structures))Lignes blanches perpendiculaires (polarisée seulement)

Ce qu'on voit

Segments blancs brillants, courts, parallèles ou perpendiculaires entre eux, plus blancs que la peau voisine ; visibles seulement en lumière polarisée, ils disparaissent en immersion non polarisée.

Sous la peau Derme papillaire

Fibrose dermique : collagène remanié du derme ou du stroma tumoral (Marghoob 2013 ; Lallas 2014b), rendu visible par les filtres polarisés croisés. Dans une étude de corrélation de 25 lésions, ces lignes concordaient avec la fibrose dans 80 % et avec une hypergranulose dans 76 % (Pizzichetta 2014).^1,53,62

Ce que ça oriente

Absentes des 9 750 nævus de Clark cliniques ; parmi les lésions biopsiées, présentes dans 47,6 % des CBC et 84,6 % des mélanomes invasifs ; mélanome vs nævus biopsié OR 9,7 ; plus fréquentes dans les mélanomes invasifs qu'in situ (41 % vs 17 %) (Balagula 2012, 11 225 lésions). Associées à la malignité, OR 10,5 (Shitara 2014, 800 lésions excisées). Une des deux « clés blanches » d'une lésion achromique suspecte (Thomas).^4,9,63

Pièges

Non spécifiques : cicatrice, dermatofibrome, nævus de Spitz, tumeur traumatisée.
Courtes et orthogonales sans plages blanches : plutôt mélanome ; mêlées à des plages blanches brillantes : plutôt CBC (Liebman 2012, 538 lésions).

Visible seulement en lumière polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome nodulaire, Mélanome achromique ou hypomélanique, Carcinome basocellulaire nodulaire, Carcinome basocellulaire superficiel, Dermatofibrome (histiocytofibrome), Nævus de Spitz, Cicatrice (et lésion sur cicatrice).

Lignes radiaires convergentes (roue dentée partielle) (radial lines converging to a central dot or clod)Lignes radiaires convergeant vers un point ou une motte centrale

Ce qu'on voit

Courtes projections radiaires brun clair à gris-bleu qui convergent vers un centre plus foncé ; souvent incomplètes, sur une partie de la circonférence, en périphérie d'un CBC pigmenté.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Nids basaloïdes nés de l'épiderme et restés connectés à lui, à projections digitiformes et pigment central (Lallas 2014b). Pigment proche de la jonction : couleurs claires, contours assez nets.^50,62

Ce que ça oriente

Forme descriptive (IDS) de la roue dentée, critère positif du modèle de Menzies pour le CBC pigmenté.^50,51

Pièges

Ne pas lire comme des stries mélanocytaires : les projections convergent vers un centre au lieu de partir du bord de la lésion vers la peau saine.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire superficiel, Carcinome basocellulaire pigmenté, Carcinome basocellulaire nodulaire.

Variantes

: Roue complète autour d'un moyeu central.

Structures rhomboïdes (visage) (rhomboidal structures / zig-zag pattern)Lignes angulées ou polygonales autour des follicules (peau faciale)

Ce qu'on voit

Lignes gris-brun anguleuses dessinant des losanges autour des orifices folliculaires encore clairs, de plus en plus marquées.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Progression du mélanome lentigineux dans l'espace interfolliculaire, qui s'assombrit autour des follicules (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Rhomboïdes foncés : critère spécifique du lentigo malin (Schiffner 2000). Rhomboïdes pigmentés et rhomboïdes rouges (40 %) plus fréquents dans les mélanomes de Dubreuilh invasifs (Pralong 2012, 125 cas).^50,64,65

Pièges

Une ébauche de losange impose de chercher les autres signes folliculaires avant de conclure.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome).

Variantes

rhomboides_rouges : Losanges rouges vasculaires (Pralong 2012).

Lignes de la peau marquées (prominent skin markings)Sillons cutanés accentués au sein d'une lésion pigmentée plane

Ce qu'on voit

Dans une lésion plane, les fins sillons naturels de la peau apparaissent plus nets, comme soulignés, que sur la peau voisine.

Sous la peau Épiderme

Correspondance histologique non décrite dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Indicateur indépendant de mélanome in situ (OR 3,4 ; OR 2,7 contre les nævus excisés ; 1285 lésions, Lallas 2018).⁶⁶

Pièges

Thomas décrit aussi, dans le mélanome lentigineux extra-facial, une dépigmentation du fond des ridules : signe différent.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome in situ.

Lignes blanches en rails (white rail lines)Lignes blanches traversant une zone rouge homogène

Ce qu'on voit

Bandes blanches, souvent parallèles ou ramifiées, qui découpent une plage rouge homogène en lobules.

Sous la peau Derme papillaire

Cloisons fibreuses séparant les lobules capillaires (correspondance rapportée par la revue de travail EMC à partir de Zaballos 2010 ; texte intégral non lu).

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Composante du motif le plus spécifique du botriomycome (Zaballos 2010).⁶⁷

Pièges

Ne pas confondre avec les lignes blanches brillantes (chrysalides) de la fibrose des tumeurs malignes, visibles seulement en lumière polarisée.

On la voit dans : Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu).

Motif étoilé péritumoral (stellate peri-tumor pattern)Prolongements en étoile partant du bord d'un carcinome basocellulaire (CBC)

Ce qu'on voit

Lignes blanches, vaisseaux ou plis de la surface qui partent du bord de la tumeur vers l'extérieur et dessinent une étoile géométrique.

Sous la peau Derme réticulaire

Associé à la proportion de contingent infiltrant dans la tumeur (Pyne 2015) ; le substrat histologique exact des lignes n'est pas décrit dans le résumé.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Plus fréquent dans le CBC infiltrant que dans les autres sous-types (Pyne 2015).⁶⁸

Pièges

Sensibilité faible (32 %) : son absence n'élimine pas une forme infiltrante.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire infiltrant, Carcinome basocellulaire sclérodermiforme.

Stries de Wickham (Wickham striae)Lignes blanc nacré en réseau (lichen plan)

Ce qu'on voit

Lignes blanc nacré, le plus souvent en réseau, parfois linéaires, radiaires, annulaires, en feuille de fougère ou en points groupés (« ciel étoilé »), à la surface de papules violacées ou roses ; jaunes aux paumes, bleuâtres sur peau foncée.

Sous la peau Épiderme

Hypergranulose : épaississement focal de la couche granuleuse, qui blanchit la surface (Errichetti 2019 ; hypergranulose présente dans les biopsies de Friedman 2015).^69,70

Ce que ça oriente

Indice spécifique du lichen plan : vues exclusivement dans le lichen plan parmi 169 patients (Lallas 2012) ; 92 % de 25 lichens plans (Vázquez-López 2003b).^71,72

Pièges

Pseudo-stries : réseau blanc de fibrose des lésions cicatricielles (lupus discoïde, gale nodulaire, prurigo), avec des vaisseaux plus dilatés (Errichetti 2019 ; Errichetti 2021).
Lichénification : points rouges cernés de blanc, pas un réseau (Errichetti 2019).

On la voit dans : Lichen plan.

Faisceaux fibreux (nuages blancs) (fibrotic beams, white clouds)Bandes ou nuages blanc mat mal limités

Ce qu'on voit

Bandes ou plages blanc mat, mal limitées, souvent croisées de vaisseaux linéaires ramifiés nets.

Sous la peau Derme réticulaire

Fibrose du derme profond (Errichetti 2019).⁶⁹

Ce que ça oriente

Signe le plus fréquent de la morphée, spécifique face au lichen scléreux (Errichetti 2017b, 86 lésions).⁷³

Pièges

Les plages blanches du lichen scléreux sont nettes et brillantes (fibrose superficielle) (Errichetti 2019).
Fond blanc d'une lésion unique du visage : CBC sclérodermiforme à éliminer.

On la voit dans : Morphée (sclérodermie localisée).

Sillon scabieux (scabies burrow (contrail))Ligne blanchâtre sinueuse terminée par le deltaplane

Ce qu'on voit

Ligne blanchâtre fine, sinueuse, de quelques millimètres, parfois piquetée de petites bulles d'air, terminée par le deltaplane.

Sous la peau Couche cornée

Tunnel de 1 à 10 mm creusé par la femelle dans la couche cornée, contenant œufs et déjections (Micali 2016 ; Argenziano 1997 ; Lipsker 2020).^74,75,76

Ce que ça oriente

Lésion caractéristique de la gale ; le test à l'encre ou au feutre le rend visible à l'œil nu (Lipsker 2020).⁷⁶

Pièges

Gale profuse : sillons innombrables, entrecroisés (« nouilles ») (Bakos 2021a).

On la voit dans : Gale (Sarcoptes scabiei hominis).

Interruption des dermatoglyphes (interrupted dermatoglyphics)Crêtes et sillons interrompus par la lésion

Ce qu'on voit

Aux paumes et aux plantes, les crêtes et sillons cutanés s'arrêtent au bord de la lésion au lieu de la traverser.

Sous la peau Épiderme

La prolifération épidermique de la verrue efface le dessin des dermatoglyphes ; le durillon, lésion mécanique, les accentue (Lipsker 2020).⁷⁶

Ce que ça oriente

Distingue la verrue plantaire du durillon et du cor (Lipsker 2020 ; Bakos 2021b).^76,77

Pièges

Une lésion acrale pigmentée s'analyse sur les sillons et les crêtes (fiches nævus et mélanome acral).

On la voit dans : Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Motifs papillomateux (mosaïque, boutons, doigts) (mosaic, knob-like and finger-like patterns)Projections blanches ou rosées serrées

Ce qu'on voit

Mosaïque : structures blanches arrondies groupées en réseau autour d'îlots de muqueuse saine (lésions planes) ; en boutons : projections bulbeuses serrées de taille égale ; en doigts : projections séparées de longueurs différentes (lésions exophytiques).

Sous la peau Épiderme

Papillomatose de l'épithélium infecté par le papillomavirus ; les motifs suivraient les stades de vie du condylome (Dong 2011 ; Bakos 2021b).^77,78

Ce que ça oriente

Fréquences sur 61 condylomes : en doigts 11,5 %, mosaïque 9,8 %, boutons 4,9 %, combinaisons fréquentes (Dong 2011).⁷⁸

Pièges

Papules perlées du gland : papules en pavés régulières à vaisseau central (Bakos 2021b).

On la voit dans : Condylome (verrue ano-génitale).

Variantes

infect_motif_mosaique : Réseau blanc autour d'îlots de muqueuse saine, lésions planes (Bakos 2021b).
infect_motif_doigts : Projections séparées de longueurs différentes, vaisseaux en épingle (Dong 2011).

Motif blanc en étoile (white starburst pattern)Lignes blanches radiaires autour d'un centre croûteux

Ce qu'on voit

Lignes blanchâtres radiaires, ou halo blanc périphérique à projections centrifuges, sur fond brun ou rouge, autour d'une croûte, d'une érosion ou d'une hyperkératose.

Sous la peau Derme papillaire

Corrélat histologique précis non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

38 % des leishmanioses (Llambrich 2009) ; signature du prurigo nodulaire (Errichetti 2019).^69,79

Pièges

Prurigo nodulaire et leishmaniose le partagent : contexte (voyage, prurit chronique).

On la voit dans : Leishmaniose cutanée.

Pigmentation en rayon de miel (honeycomb pigmentation)Réseau brun à mailles régulières entre les ouvertures folliculaires

Ce qu'on voit

Réseau brun régulier dont les mailles sont centrées par les ouvertures folliculaires, sur un cuir chevelu dégarni.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Hyperpigmentation de l'épiderme interfolliculaire d'un cuir chevelu découvert ; elle est attribuée à l'exposition solaire chronique dans une source de travail, sans primaire retrouvée (voir notes).

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Aspect visible en trichoscopie (Rudnicka 2008) ; lié aux pelades sévères, où le cuir chevelu est découvert (Kibar 2015b).^80,81

Pièges

Réseau régulier étendu à tout le cuir chevelu dégarni : ne pas le lire comme une lésion pigmentée.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Cuir chevelu : cicatricielle ou non ?, Pelade.

Lignes longitudinales régulières (regular longitudinal lines)Bande pigmentée faite de lignes parallèles homogènes

Ce qu'on voit

Dans la bande pigmentée, fines lignes longitudinales parallèles, d'épaisseur, d'espacement et de couleur homogènes sur toute la longueur de l'ongle.

Sous la peau Couche cornée

La matrice fabrique la tablette, qui pousse en continu : un foyer de mélanocytes matriciels pigmentés dépose sa mélanine dans la tablette, qui l'emporte vers le bord libre en une bande. Quand la prolifération est ordonnée (nævus), les lignes sont régulières ; en peropératoire, la matrice montre des lignes et des globules bruns réguliers (Thomas 2021, chap. 15 ; Hirata 2011).^4,82

Ce que ça oriente

Associées au nævus de la matrice : fond brun et lignes régulières, dans 148 mélanonychies consécutives (Ronger 2002) ; dans l'activation et le lentigo, les lignes sont fines, grises et homogènes (Ronger 2002 ; Thomas 2007).^83,84

Pièges

Chez l'enfant, le nævus congénital est souvent irrégulier : la régularité ne s'applique pas comme chez l'adulte (Pham 2022).
Plusieurs bandes sur le même ongle (médicaments, peau foncée) donnent un faux aspect irrégulier (Thomas 2021, chap. 15).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Nævus de la matrice, Ongle : la bande pigmentée.

Bande brune étroite qui traverse l'ongle en oblique ; ses fines lignes parallèles gardent la même teinte, la même épaisseur et le même écart d'un bout à l'autre. Park et Yun 2022, Dermatopathology (Basel, Switzerland), figure 2B · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

Lignes longitudinales irrégulières (irregular longitudinal lines)Lignes d'épaisseur, d'espacement et de couleur inégaux

Ce qu'on voit

Lignes longitudinales d'épaisseur, d'espacement et de couleur variables (brun, gris, noir) sur fond brun ; plus tard, perte du parallélisme.

Sous la peau Couche cornée

Prolifération mélanocytaire désordonnée de la matrice : les foyers pigmentés, de taille et d'activité inégales, impriment des lignes inégales ; en peropératoire, lignes dont la couleur et la longueur varient, globules irréguliers (Thomas 2021, chap. 15 ; Hirata 2011).^4,82

Ce que ça oriente

Signe le plus suspect du mélanome unguéal débutant (Koga 2011b) ; associé au mélanome dans la série de Ronger 2002 (20 mélanomes sur 148 bandes) ; présent dans 81 % de 16 mélanomes et dans aucun des 90 hématomes de Mun 2013 ; lignes irrégulièrement pigmentées associées au mélanome dans 82 bandes acquises de l'adulte (Benati 2017).^83,85,86,87

Pièges

L'irrégularité est en partie subjective (Koga 2011b) : en cas de doute, avis.
Nævus congénital ou de type congénital de l'enfant : lignes irrégulières dans 64 % de 230 cas (Pham 2022).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome de l'appareil unguéal, Ongle : la bande pigmentée.

Large bande pigmentée de la tablette : lignes longitudinales de teinte (brun clair à noir), d'épaisseur et d'espacement inégaux, sur fond brun. ISIC_0023131, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Hémorragies en flammèches (splinter haemorrhages)Stries rouge-brun longitudinales fines

Ce qu'on voit

Courtes stries longitudinales fusiformes, rouge-brun à noir-violet, surtout dans la partie distale de l'ongle.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Les capillaires du lit courent longitudinalement sur les crêtes épidermo-dermiques ; quand l'un se rompt, le sang suit les sillons sous la tablette et s'incorpore à sa face ventrale (Yorulmaz 2017).⁸⁸

Ce que ça oriente

Signe le plus fréquent du psoriasis unguéal : 73,1 % de 67 patients (Yorulmaz 2017). Aussi dans les pigmentations traumatiques et le carcinome épidermoïde (Thomas 2021, chap. 15), l'onychopapillome (Tosti 2016), la tumeur glomique (Göktay 2022).^4,88,89,90

Pièges

Non spécifiques : signe d'accompagnement, jamais de diagnostic.

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Psoriasis unguéal, Lichen plan unguéal, Onychopapillome, Tumeur glomique sous-unguéale, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Activation mélanocytaire et lentigo de la matrice.

Dans la moitié distale de l'ongle, quelques courtes stries longitudinales rouge sombre ; plus bas, près du bord libre, la tablette décollée prend une teinte jaune pâle. Bertanha et al. 2024, Anais brasileiros de dermatologia, figure 9B · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

Épines de l'onycholyse (spikes, jagged edge with spikes)Bord proximal du décollement dentelé en pointes

Ce qu'on voit

Bord proximal de la zone décollée découpé en pointes blanches longitudinales dirigées vers la cuticule.

Sous la peau Couche cornée

Le dermatophyte progresse du bord libre vers la base en suivant les crêtes longitudinales du lit (Litaiem 2023).⁹¹

Ce que ça oriente

Retrouvées uniquement dans l'onychomycose sous-unguéale distale, pas dans l'onycholyse traumatique (57 ongles d'hallux, Piraccini 2013) ; spécificité 85,64 % (revue systématique, 33 études, 2 111 patients, Litaiem 2023).^91,92

Pièges

Des pointes proximales se voient aussi dans l'onychorrhexis (Litaiem 2023).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychomycose.

Bord linéaire de l'onycholyse (linear edge)Limite proximale nette et rectiligne du décollement

Ce qu'on voit

Bord proximal de la zone décollée droit, net, sans pointes ni liseré rouge.

Sous la peau Couche cornée

Décollement mécanique de la tablette sur le lit, sans invasion progressive (Piraccini 2013).⁹²

Ce que ça oriente

Retrouvé uniquement dans l'onycholyse traumatique (Piraccini 2013) : plaide contre l'onychomycose.⁹²

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychomycose.

Stries longitudinales colorées (longitudinal striae)Traînées jaunes, blanches ou brunes dans la tablette

Ce qu'on voit

Traînées longitudinales de couleurs variées (jaune, blanc, orangé, brun) à l'intérieur de la tablette.

Sous la peau Couche cornée

Envahissement fongique de la tablette (Litaiem 2023).⁹¹

Ce que ça oriente

Spécificité 83,78 % pour l'onychomycose (Litaiem 2023) ; 32,9 % de 155 onychomycoses à examen direct positif (Jesús-Silva 2015).^91,93

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychomycose.

Gros plan de la tablette : traînées longitudinales jaunes, brunes et blanchâtres parallèles ; en bas, près du bord libre, amas blanc et friable de kératose sous-unguéale. Maatouk et al. 2019, Current medical mycology, figure 1A · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic mycologique (examen direct ou culture)

Onychorrhexis (onychorrhexis)Stries longitudinales en relief et fissures

Ce qu'on voit

Crêtes et sillons longitudinaux de la tablette, amincie, avec fissures au bord libre.

Sous la peau Couche cornée

Atteinte de la matrice ; mécanisme histologique non détaillé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Signe onychoscopique du lichen unguéal, avec onycholyse, mélanonychie longitudinale et lunule rouge (Sar-Pomian 2024).⁹⁴

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Lichen plan unguéal.

Patron fibrillaire distal « en pinceau » (distal fibrillar (brush-like) pattern)Pigment en fibrilles sur la peau distale de l'ongle

Ce qu'on voit

Sur la peau de l'hyponychium, pigment disposé en fines fibrilles parallèles, comme les poils d'un pinceau.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

La peau distale et latérale de l'ongle est de type acral : le pigment y suit les dermatoglyphes (Thomas 2021, chap. 15).⁴

Ce que ça oriente

Signe évocateur du nævus congénital ou de type congénital de la matrice : 27,8 % de 230 cas, plus fréquent dans les congénitaux (Pham 2022).⁹⁵

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Nævus de la matrice.

Points et mottes

Globules bruns réguliers (regular globules (aggregated globules))Mottes rondes ou ovales régulières

Ce qu'on voit

Formations rondes à ovales, brunes, de taille, forme et couleur peu variables, réparties de façon homogène ; les espaces entre elles restent plus foncés que la peau.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Thèques (nids) de mélanocytes pigmentés à la jonction dermo-épidermique ou dans le derme papillaire (Thomas ; Marghoob 2013). Brun : pigment jonctionnel ou dermique superficiel.^1,4

Ce que ça oriente

Patron globulaire : bénin (Thomas). Globules bruns agrégés : critère de lésion mélanocytaire au premier temps de l'analyse.^4,50

Pièges

Valeur seulement hors paumes-plantes, visage, muqueuses, cicatrices et ongles (Thomas).
Globules isolés, non agrégés, bruns ou gris-bleu : penser CBC (Thomas).
Les ouvertures pseudo-comédoniennes rondes d'une kératose séborrhéique ont des bords très nets, sont espacées et contiennent parfois de la kératine blanchâtre (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus composé (nævus globulaire), Nævus dermique (nævus tubéreux), Nævus congénital (ou de type congénital), Nævus de l'enfant.

Variantes

globules_pavimenteux : Globules polygonaux serrés (patron pavimenteux, « cobblestone ») : même valeur bénigne ; nævus dermiques (IDS), plus tardif que les globules ronds (Thomas).

Globules bruns ronds de taille voisine, groupés sur toute la lésion. ISIC_0010854, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Globules irréguliers (irregular globules)Mottes de taille, forme et couleur variables, asymétriques

Ce qu'on voit

Globules de taille, forme et couleur variables, espacés de façon inégale et répartis asymétriquement, souvent plus nombreux au bord sur une partie de la lésion.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Thèques mélanocytiques de taille et de pigmentation inégales, disposées sans ordre (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Péjoratifs d'autant plus que leur répartition est inhomogène et périphérique (Thomas). Globules irréguliers : définition IDS (variabilité de couleur, taille, forme ou espacement, répartition asymétrique).^4,50

Pièges

Les points noirs s'analysent de la même façon : seule leur répartition compte (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »).

Couronne de globules périphériques (rim of brown globules (peripheral globules))Mottes brunes circonférentielles

Ce qu'on voit

Rangée régulière de globules bruns sur tout le pourtour, la lésion étant par ailleurs homogène ou réticulaire.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Thèques mélanocytiques au front de croissance de la lésion : la couronne régulière signifie que la lésion grandit (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Couronne de globules bruns dans 48,8 % des nævus qui s'agrandissent contre 0,7 % des nævus stables ; aucun mélanome parmi les nævus agrandis excisés (Kittler 2000, 1 612 nævus suivis, âge moyen 34 ans). Asymétrique ou partielle : croissance asymétrique, suspecte (Thomas).^4,50,96

Pièges

Habituelle chez l'enfant et l'adulte jeune ; plus rare ensuite : après l'adolescence, 48,1 % des nævus agrandis excisés montraient des signes d'atypie histologique (Kittler 2000).
Une fois la croissance finie, la couronne disparaît : sa persistance ou son asymétrie à distance doit interroger (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus de l'enfant, Nævus composé (nævus globulaire), Nævus de Spitz, Mélanome superficiel extensif (SSM).

Couronne régulière de globules bruns sur tout le pourtour d'une lésion brune homogène. ISIC_0001139, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Points noirs (black dots)Points noirs (moins de 0,1 mm)

Ce qu'on voit

Petits points noirs, plus petits que des globules (moins de 0,1 mm), isolés ou groupés.

Sous la peau Couche cornée

Mélanine dans la couche cornée (Thomas) ; plus généralement, petits agrégats de mélanocytes ou de grains de mélanine (Marghoob 2013). Noirs parce que très superficiels.^1,4

Ce que ça oriente

S'analysent comme les globules bruns : réguliers et centraux, rassurants ; irréguliers et périphériques, péjoratifs (Thomas).⁴

Pièges

Leur nombre peut varier entre deux examens sans signification à long terme (Thomas).
Les ouvertures pseudo-comédoniennes noires de la kératose séborrhéique sont plus grandes et à bords nets.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Nævus composé (nævus globulaire).

Points bruns (brown dots)Points bruns

Ce qu'on voit

Petits points bruns ronds de même taille, groupés au centre, posés sur les lignes du réseau, ou dispersés.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Petits agrégats de mélanocytes ou de mélanine (Marghoob 2013), à l'étage jonctionnel d'où leur couleur brune.¹

Ce que ça oriente

Réguliers s'ils sont groupés au centre ou posés sur les lignes du réseau ; toute autre répartition est irrégulière (IDS). Points ou globules bruns : un des critères du CBC superficiel face au Bowen et au psoriasis (Pan 2008).^50,97

Pièges

Points brun-gris alignés en lignes à la périphérie d'une plaque squameuse : penser Bowen pigmenté (voir points_gris_lignes).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus composé (nævus globulaire), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Mélanome superficiel extensif (SSM), Carcinome basocellulaire superficiel, Maladie de Bowen pigmentée.

Variantes

: Points alignés en lignes périphériques : Bowen pigmenté.

Granulations grises (« poivre ») (peppering / granularity)Points gris (IDS : dots, gray)

Ce qu'on voit

Semis de très fins points gris-bleu, isolés ou en nappe, sans organisation.

Sous la peau Derme papillaire

Mélanine du derme superficiel, surtout dans des mélanophages, parfois libre (Marghoob 2013) : signe de régression. Gris parce que le pigment, dermique, est dispersé en fines particules.^1,4

Ce que ça oriente

Mélanome et kératose lichénoïde (IDS). Dans 186 mélanomes de peau chroniquement insolée hors visage, granularité dans 67,7 % (Jaimes 2015). Non spécifique : régression de toute lésion pigmentée (Thomas).^4,50,57

Pièges

Après cryothérapie ou traumatisme, une kératose séborrhéique régressive ne se distingue plus d'un mélanome régressé, même en histologie : prudence (Thomas).
Dans un CBC, granulation grise possible, sans spécificité (Thomas).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Kératose actinique pigmentée, Kératose séborrhéique, Carcinome basocellulaire pigmenté.

Plages bleu-gris et semis de granulations grises en bas à gauche, zone rose au centre, points bruns en haut. ISIC_0046383, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Nids ovoïdes gris-bleu (large blue-gray ovoid nests)Mottes bleues, grandes, groupées

Ce qu'on voit

Grandes plages ovales gris-bleu, bien circonscrites, confluentes ou presque, plus grandes que des globules, non rattachées au corps pigmenté de la tumeur ; bords flous.

Sous la peau Derme réticulaire

Gros massifs tumoraux basaloïdes bien limités, chargés de pigment, dans le derme (Lallas 2014b ; Marghoob 2013). Bleus et flous parce que profonds (effet Tyndall, Thomas).^1,4,62

Ce que ça oriente

Critère positif du modèle de Menzies : absence de réseau + au moins 1 critère sur 6 ; Se 97 %, Sp 93 % face aux mélanomes invasifs (Menzies 2000). 47,5 % des 609 CBC d'Altamura 2010. Rendent le CBC non superficiel 15 fois plus probable (Lallas 2014, 335 CBC).^51,98,99

Pièges

Un CBC très pigmenté réduit à ces nids imite un mélanome nodulaire ou une lésion homogène (Thomas).
Visibles parfois dans un CBC cliniquement non pigmenté (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire nodulaire, Carcinome basocellulaire pigmenté.

Grand nid ovoïde gris-bleu au centre, sans réseau ; poils en surface. ISIC_0011810, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Globules gris-bleu multiples (multiple blue-gray globules)Mottes bleues, petites, non agrégées

Ce qu'on voit

Petites structures rondes à ovales gris-bleu, bien circonscrites, nombreuses, dispersées sans se grouper.

Sous la peau Derme papillaire

Petits nids tumoraux pigmentés du derme papillaire et/ou réticulaire (Lallas 2014b) : la version miniature des nids ovoïdes (Thomas).^4,62

Ce que ça oriente

Critère positif du modèle de Menzies (Menzies 2000). 26,1 % des 609 CBC d'Altamura 2010.^51,98

Pièges

Globules bruns isolés et non agrégés : même signification dans un CBC, plus difficile à reconnaître (Thomas).
Globules groupés en grappe : lésion mélanocytaire.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire pigmenté, Carcinome basocellulaire nodulaire, Carcinome basocellulaire superficiel.

Variantes

: Points gris plus petits, très nets à la mise au point.

Mottes brunes multiples et globules gris-bleu dispersés en bas à droite, sans réseau. ISIC_0011752, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Structures en feuille d'érable (digitées) (leaf-like areas (maple leaf-like areas))Lignes radiaires reliées à une base commune

Ce qu'on voit

Extensions bulbeuses brunes à gris-bleu, translucides, en digitations arrondies réunies sur une base commune excentrée ; jamais issues d'un réseau.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Nids tumoraux multifocaux pigmentés reliés par des extensions lobulaires, surtout dans l'épiderme, moins souvent dans le derme papillaire (Lallas 2014b) ; massifs basaloïdes moins pigmentés que les nids ovoïdes (Thomas).^4,62

Ce que ça oriente

Critère positif du modèle de Menzies ; parmi les plus fiables et reproductibles (Altamura 2010 : 15,9 % des CBC). Rendent le CBC superficiel plus de 5 fois plus probable (Lallas 2014).^51,98,99

Pièges

La ressemblance avec la feuille d'érable est rare : chercher des digitations arrondies gris-brun à bords flous sur fond opalescent (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire superficiel, Carcinome basocellulaire pigmenté, Carcinome basocellulaire nodulaire.

Deux groupes de structures gris-bleu digitées sur une base commune (feuilles d'érable) en haut et en bas ; ulcération rouge au centre. ISIC_0011648, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Roues dentées (spoke wheel areas)Lignes radiaires convergeant vers une motte centrale

Ce qu'on voit

Projections radiaires bien circonscrites, brun clair, parfois grises ou bleues, autour d'un moyeu central plus sombre (brun foncé, noir ou bleu).

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Nids tumoraux nés de l'épiderme et connectés à lui, à projections digitiformes et pigment central (Lallas 2014b).⁶²

Ce que ça oriente

Critère positif du modèle de Menzies ; 9 % des CBC d'Altamura 2010. Les structures de pigmentation dermo-épidermique (feuilles, roues, structures concentriques) sont très spécifiques du CBC (Lallas 2014b).^51,62,98

Pièges

Nombreuses et très pigmentées chez un sujet à peau foncée, elles peuvent imiter un patron étoilé (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire superficiel, Carcinome basocellulaire pigmenté.

Rosettes (rosettes)Quatre points blancs en carré (polarisée seulement)

Ce qu'on voit

Quatre points ou petites mottes blanches brillantes groupés en carré, comme un trèfle à quatre feuilles, souvent dans un orifice folliculaire ; visibles seulement en lumière polarisée et, quand elles sont multiples, toutes orientées selon le même angle.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Effet optique des filtres polarisés croisés : les petites rosettes viennent de la kératine dans les ostiums annexiels, les grandes d'une fibrose concentrique autour du follicule (Haspeslagh 2016, 63 cas sur 6 108 biopsies examinées ex vivo).¹⁰

Ce que ça oriente

Plus fréquentes dans les tumeurs actiniques (kératose actinique, CEC) que dans les autres lésions (Liebman 2012) ; argument pour la kératose actinique face au mélanome de Dubreuilh (Thomas). Non spécifiques d'une lésion (Haspeslagh 2016).^4,8,10

Pièges

Ne pas confondre avec les cercles blancs (anneau complet) du CEC.

Visible seulement en lumière polarisée.

On la voit dans : Kératose actinique, Kératose actinique pigmentée, Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Mottes jaunes (yellow clods (popcorn-like globules))Mottes jaunes ou blanc-jaune

Ce qu'on voit

Petites mottes arrondies jaunes à blanc-jaune, opaques, isolées ou groupées en « pop-corn » au centre d'une papule, souvent cernées de vaisseaux en couronne.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Le jaune traduit la kératine ou le sébum (Marghoob 2013 ; Thomas). Dans l'hyperplasie sébacée, ces mottes répondraient aux lobules sébacés vus par transparence : corrélat histologique précis non retrouvé dans les sources lues.^1,4

Ce que ça oriente

Avec des vaisseaux en couronne : hyperplasie sébacée (Marghoob 2013 ; vaisseaux en couronne significativement associés à l'hyperplasie sébacée, Argenziano 2004).^1,100

Pièges

Les tumeurs annexielles sébacées montrent aussi des structures jaunâtres et peuvent imiter un CBC (Lallas 2014b).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Hyperplasie sébacée.

Structures concentriques (motte dans la motte) (concentric structures (clod within a clod))Mottes brunes ou bleues concentriques

Ce qu'on voit

Petites structures globulaires irrégulières de plusieurs couleurs (bleu, gris, brun, noir) à centre plus foncé.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Petits nids tumoraux nés de l'épiderme et connectés à lui, à pigment central (Lallas 2014b) ; possibles précurseurs des roues dentées.⁶²

Ce que ça oriente

Décrites dans 7,6 % des 609 CBC d'Altamura 2010 ; structure de pigmentation dermo-épidermique très spécifique du CBC (Lallas 2014b).^50,62,98

Pièges

Ne pas confondre avec un globule mélanocytaire : chercher les autres critères du CBC autour.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire superficiel, Carcinome basocellulaire pigmenté.

Points gris nets (« in-focus dots ») (multiple in-focus blue-gray dots)Points gris bien nets, épars

Ce qu'on voit

Petits points gris bien définis, nets à la mise au point, dispersés lâchement.

Sous la peau Plusieurs étages

Pigment libre le long de la jonction, mélanophages ou petits amas de cellules tumorales pigmentées du derme papillaire et réticulaire (Lallas 2014b).⁶²

Ce que ça oriente

Décrits dans 5,1 % des 609 CBC d'Altamura 2010.⁹⁸

Pièges

La granulation grise de régression est plus fine, plus floue et souvent en nappe.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire superficiel, Carcinome basocellulaire pigmenté.

Points gris-brun en lignes (linear dots)Points périphériques alignés (IDS : linear dots)

Ce qu'on voit

Petits points brun-gris en lignes parallèles, souvent radiaires, à la périphérie d'une plaque squameuse.

Sous la peau Épiderme

Corrélat histologique non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Présents dans 21,2 % des 52 Bowen pigmentés de Cameron 2010 ; avec les vaisseaux enroulés, indice spécifique. Vaisseaux glomérulaires + points gris-brun en lignes radiaires + squames : triptyque du Bowen (Thomas).^4,50,101

Pièges

Ne pas confondre avec des stries mélanocytiques : ce sont des points alignés, pas des lignes continues.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Maladie de Bowen pigmentée.

Orifices sudoraux (points blancs des crêtes) (eccrine ducts openings (acrosyringia))Petits points blancs ronds régulièrement espacés alignés sur les crêtes acrales

Ce qu'on voit

En peau acrale, taches arrondies blanches régulièrement espacées, situées sur les crêtes des dermatoglyphes.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Orifices des canaux sudoraux eccrines, qui débouchent toujours au sommet des crêtes (sur la crista intermedialis).⁴

Ce que ça oriente

Repère anatomique : permet d'identifier les crêtes (larges) et donc de savoir si le pigment est sur les crêtes ou dans les sillons.⁴

Pièges

Peu visibles sous un pigment dense.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Paumes et plantes : crêtes ou sillons, Nævus acral (paume, plante), Mélanome acral lentigineux (paume, plante).

Globules rouge-noir satellites (red-black satellite globules)Petits globules rouge-noir séparés du corps de la lésion

Ce qu'on voit

Petits globules ronds rouge sombre à noirs, détachés en périphérie d'une plage hémorragique.

Sous la peau Épiderme

Petites flaques de sang extravasé dans l'épiderme acral (Khurana 2022).¹⁰²

Ce que ça oriente

Présents dans 47 % de 15 hématomes sous-cornés ; avec la plage rouge-noir, ils orientent vers le sang plutôt que vers la mélanine (Zalaudek 2004).¹⁰³

Pièges

Des globules périphériques irréguliers bruns sur une lésion acrale pigmentée restent suspects de mélanome : la couleur rouge-noir et le test de grattage tranchent.

On la voit dans : Hémorragie sous-cornée (talon noir).

Points bruns ou gris alignés (linearly arranged brown or gray dots)Points brun-gris disposés en lignes, souvent radiaires en périphérie

Ce qu'on voit

Petits points brun-gris disposés en rangées linéaires, souvent en périphérie et orientés radialement.

Sous la peau Épiderme

Mélanine dans l'épiderme atteint de carcinome in situ ; la raison de leur alignement n'est pas expliquée dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Indice spécifique de maladie de Bowen pigmentée (Cameron 2010 : 21 % de 52 cas) ; Thomas les décrit en lignes radiaires périphériques dans le Bowen.^4,101

Pièges

Des points gris diffus non alignés (poivre) traduisent plutôt des mélanophages, signe de régression non spécifique.

On la voit dans : Maladie de Bowen pigmentée, Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ).

Taches de sang dans la kératine (blood spots)Points ou plages rouge sombre enchâssés dans la kératine

Ce qu'on voit

Petites taches rouge sombre à brunes, nettes, au sein des masses de kératine ou des squames.

Sous la peau Couche cornée

Sang extravasé (hémoglobine hors des globules rouges, brune à noire, Thomas 2021) piégé dans la kératine ; mécanisme précis non décrit dans le résumé.⁴

Ce que ça oriente

Prédicteur indépendant de carcinome épidermoïde cutané (CEC) et de kératoacanthome parmi les lésions saillantes non pigmentées (Rosendahl 2012) ; le saignement est associé aux CEC peu différenciés (Lallas 2015).^104,105

Pièges

Une verrue montre aussi des points hémorragiques (Thomas 2021) : le contexte et les cercles blancs aident.

On la voit dans : Carcinome épidermoïde cutané invasif, Kératoacanthome.

Points-globules brun-orangé (brownish-orange dots/globules)Petits points et globules brun-orangé (paume)

Ce qu'on voit

Petits points ou globules brun-orangé à saumon, arrondis, dispersés sur une paume ou une plante squameuse.

Sous la peau Épiderme

Vésicules de spongiose vues par transparence à travers la couche cornée épaisse (Errichetti 2016 ; Errichetti 2019).^69,106

Ce que ça oriente

Significatifs dans l'eczéma chronique des mains face au psoriasis palmaire (Errichetti 2016b, 21 patients biopsiés).¹⁰⁷

Pièges

Plages orange homogènes et étendues de la kératodermie du pityriasis rubra pilaire : autre aspect (Errichetti 2016).

On la voit dans : Eczéma (dermatite atopique, eczéma de contact, eczéma chronique des mains).

Points jaunes (yellow dots)Ouvertures folliculaires remplies d'un bouchon jaune

Ce qu'on voit

Points ronds ou polycycliques, jaunes à jaune-rosé, centrés sur les ouvertures folliculaires, de taille et de nombre variables. Petits et nombreux dans la pelade ou l'alopécie androgénétique ; grands dans le lupus discoïde ; volumineux et « en relief » dans la cellulite disséquante.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Infundibulum folliculaire vide, comblé de kératine et/ou de sébum. Dans l'alopécie androgénétique le contenu est surtout sébacé : les glandes sébacées restent intactes à côté de follicules miniaturisés ; dans les autres maladies il est surtout kératosique (Rudnicka 2011).^80,108

Ce que ça oriente

Signe peu spécifique. Dans la pelade, c'est le marqueur le plus sensible mais pas le plus spécifique (Inui 2008, 300 patients asiatiques) ; il prédomine dans les formes anciennes et étendues (Rudnicka 2011). Plus de quatre points jaunes sur quatre images à ×70 en zone frontale est un critère majeur d'alopécie androgénétique féminine (Rakowska 2009). Grands points jaunes d'où partent de fins vaisseaux rayonnants : lupus discoïde ; points jaunes « 3D » en bulle de savon posés sur des cheveux dystrophiques : cellulite disséquante (Rudnicka 2011).^108,109,110

Pièges

Un point jaune centré par un point noir (« point jaune poivré ») a été décrit dans la trichotillomanie et, plus rarement, dans la pelade (Kaczorowska 2021).
La pustule folliculaire de la folliculite décalvante est plus grosse et traversée par un cheveu ; ce n'est pas un point jaune (Rudnicka 2011).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Pelade, Alopécie androgénétique, Lupus discoïde du cuir chevelu, Cellulite disséquante du cuir chevelu, Cuir chevelu : cicatricielle ou non ?.

Variantes

points_jaunes_3d : Gros points jaunes en relief, comme des bulles de savon, posés sur des cheveux dystrophiques : cellulite disséquante (Rudnicka 2011).

Points noirs (cheveux cadavérisés) (black dots)Section d'une tige cassée au ras de l'ouverture folliculaire

Ce qu'on voit

Points noirs ronds, nets, logés dans l'ouverture folliculaire, à la surface du cuir chevelu, comme un petit comédon.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Cheveu pigmenté cassé ou détruit au niveau de la peau : on voit la section de la tige restée dans l'ostium (Rudnicka 2011 ; Kowalska-Oledzka 2012).^108,111

Ce que ça oriente

Témoin d'une phase aiguë ou active. Présents chez 53,3 % (16/30) des pelades et chez aucun patient atteint d'alopécie androgénétique ou d'effluvium télogène (Kowalska-Oledzka 2012) ; avec les cheveux effilés et cassés, parmi les signes les plus spécifiques de pelade (Inui 2008). Mais aussi dans la teigne, la trichotillomanie, l'alopécie de chimiothérapie et la cellulite disséquante (Rudnicka 2011).^108,109,111

Pièges

Rien à voir avec les points noirs des lésions pigmentées (mélanine dans la couche cornée) : ici c'est de la tige pilaire.
Dans la trichotillomanie, fréquents (65,1 %) mais peu spécifiques (61,7 %) (Kaczorowska 2021, tableau du texte intégral).
Devant des points noirs chez l'enfant, chercher les cheveux en virgule ou en tire-bouchon d'une teigne avant de conclure à une pelade.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Pelade, Trichotillomanie, Teigne du cuir chevelu, Cellulite disséquante du cuir chevelu, Cuir chevelu : cicatricielle ou non ?.

Poudre de cheveux (hair powder, sprinkled hair)Résidu noir saupoudré dans l'ouverture

Ce qu'on voit

Fins débris noirs saupoudrés dans et autour des ouvertures folliculaires.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Destruction complète de la tige, dont il ne reste que des débris (Kaczorowska 2021).¹¹²

Ce que ça oriente

Spécificité 97,9 % pour la trichotillomanie (Kaczorowska 2021).¹¹²

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichotillomanie.

Points blancs fibreux (white dots (fibrotic))Grands points blancs irréguliers à la place des follicules

Ce qu'on voit

Points blancs assez grands, irréguliers, qui confluent en plages blanches.

Sous la peau Derme réticulaire

Fibrose périfolliculaire : le follicule détruit est remplacé par du tissu cicatriciel (Rudnicka 2011 ; Rudnicka 2008).^80,108

Ce que ça oriente

Signe dominant du lichen plan pilaire au stade fibreux (Rudnicka 2011). Rares (moins de 20 % des patients) dans la folliculite décalvante (Rudnicka 2011).¹⁰⁸

Pièges

Ne pas les confondre avec les petits points blancs en tête d'épingle, réguliers et non cicatriciels.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lichen plan pilaire, Folliculite décalvante.

Points blancs en tête d'épingle (pinpoint white dots)Petits points blancs réguliers entre les follicules

Ce qu'on voit

Petits points blancs réguliers, très nombreux, entre et dans les ouvertures folliculaires, sur cuir chevelu exposé ou peau foncée.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Ouvertures folliculaires vides ou orifices des canaux sudoraux, visibles sur un fond pigmenté (Rudnicka 2011).¹⁰⁸

Ce que ça oriente

Présents sur cuir chevelu exposé et chez les phototypes foncés, qu'il y ait ou non une alopécie : pas de valeur diagnostique en soi (Rudnicka 2011).¹⁰⁸

Pièges

Réguliers et petits : ce ne sont pas les points blancs fibreux du lichen plan pilaire.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Cuir chevelu : cicatricielle ou non ?.

Points et plages bleu-gris interfolliculaires (blue-grey dots)Pigment gris-bleu entre les follicules

Ce qu'on voit

Points ou plages bleu-gris à violacés entre les follicules, après la phase inflammatoire.

Sous la peau Derme papillaire

Incontinence pigmentaire : la mélanine tombée de l'épiderme lésé par l'infiltrat est captée par des mélanophages du derme superficiel (Rudnicka 2011).¹⁰⁸

Ce que ça oriente

Lichen plan pilaire après la phase active (Rudnicka 2011) ; décrits comme signe nouveau par Duque-Estrada 2010.^108,113

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lichen plan pilaire.

Points rouges folliculaires (follicular red dots)Anneaux rouges concentriques centrés sur les ostia

Ce qu'on voit

Structures rouges polycycliques et concentriques, de 0,16 à 0,47 mm, régulièrement réparties dans et autour des ouvertures folliculaires (Tosti 2009).

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Infundibulum dilaté, bouché de kératine, entouré de vaisseaux dilatés et d'hématies extravasées (Tosti 2009).¹¹⁴

Ce que ça oriente

Décrits dans le lupus discoïde actif du cuir chevelu (5 patients) et absents des images de 155 autres alopécies cicatricielles (Tosti 2009) ; facteur de bon pronostic de repousse, mais rarement vus dans une autre série (Rudnicka 2011).^108,114

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lupus discoïde du cuir chevelu.

Pustules folliculaires (follicular pustules)Pustule jaune traversée par un cheveu

Ce qu'on voit

Grosses pustules jaunes centrées sur un follicule, d'où émerge un cheveu ; croûtes autour.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Abcès de l'infundibulum ; dans la folliculite décalvante, l'infiltrat n'est pourtant à prédominance de polynucléaires que chez moins de la moitié des patients (Uchiyama 2021).¹¹⁵

Ce que ça oriente

Folliculite décalvante (Rudnicka 2011 ; Fabris 2013).^108,116

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Folliculite décalvante.

Pigmentation granuleuse (granular pigmentation)Fins grains de pigment dans la bande

Ce qu'on voit

Fins granules brun-gris à noirs disséminés dans la bande, distincts des lignes.

Sous la peau Couche cornée

Correspondance histologique non précisée dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Présente dans 40 % des mélanomes et 3,51 % des lésions bénignes (82 bandes acquises de l'adulte, Benati 2017) ; son apparition en suivi a été notée dans 33,3 % des mélanomes in situ contre 3,6 % des bandes bénignes (Moscarella 2025).^87,117

Pièges

Une pigmentation granuleuse brun-gris se voit aussi dans le carcinome épidermoïde et l'onychopapillome pigmentés (Thomas 2021, chap. 15).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome de l'appareil unguéal, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Onychopapillome.

Cupules (dépressions ponctuées) (pitting)Petites dépressions de la surface de la tablette

Ce qu'on voit

Dépressions ponctuées, profondes et irrégulièrement réparties à la surface de la tablette, parfois cernées d'un halo blanchâtre.

Sous la peau Couche cornée

Foyers de parakératose dans la matrice : ces cellules mal kératinisées se détachent quand l'ongle pousse et laissent une cupule (Yorulmaz 2017).⁸⁸

Ce que ça oriente

Psoriasis unguéal : 58,2 % de 67 patients (Yorulmaz 2017) ; signe d'atteinte matricielle le plus fréquent dans une revue systématique de 11 études (723 cas, Rachadi 2024).^88,118

Pièges

Quelques cupules fines et régulières ne suffisent pas : chercher les autres signes.

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Psoriasis unguéal.

Cercles et follicules

Ouvertures folliculaires pigmentées asymétriques (asymmetric pigmented follicular openings)Cercles incomplets

Ce qu'on voit

Pigment autour d'un orifice folliculaire qui n'en fait pas le tour : croissant ou lettre C, anneau épaissi d'un côté (« bague à chaton »), cerclage cabossé.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Envahissement de la gaine pilaire par les mélanocytes atypiques, précoce dans le mélanome de Dubreuilh : le cercle folliculaire est d'abord surligné, puis s'assombrit de façon de plus en plus irrégulière (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Un des deux critères spécifiques du lentigo malin ; avec les rhomboïdes foncés et les globules et points gris ardoise, Se 89 % et Sp 96 % (Schiffner 2000, 87 lésions pigmentées du visage dont 37 malignes).^50,64

Pièges

Avant de conclure, chercher les signes positifs des diagnostics bénins : bord net mordillé, empreinte digitale (lentigo actinique) ; érythème interfolliculaire, follicules kératosiques, rosettes, squames (kératose actinique) (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Visage : lire une tache pigmentée plane.

Cercles gris péri-folliculaires (gray circles)Cercles gris

Ce qu'on voit

Anneaux gris, plus ou moins sombres, souvent granuleux, autour des orifices folliculaires du visage.

Sous la peau Derme papillaire

Mélanophages et pigment dermique disposés autour des follicules, dans l'espace interfolliculaire envahi puis remanié par la réaction de l'hôte (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Avec des points gris : motif annulaire-granulaire, attribué au lentigo malin (IDS). Isolés, ils sont indéterminés : régression d'un Dubreuilh, d'une kératose actinique lichénoïde ou d'un lentigo actinique (Thomas).^4,50

Pièges

Plus suspects s'ils s'accompagnent de dépigmentation pseudo-cicatricielle ; plus rassurants si la limite est nette (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Kératose actinique pigmentée, Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Lentigo solaire (lentigo actinique).

Variantes

: Cercles et points gris associés autour des follicules.

Cercle dans le cercle (circle within a circle)Cercles concentriques

Ce qu'on voit

Autour d'un orifice folliculaire, deux anneaux concentriques : un cercle pigmenté inscrit dans un autre.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Corrélat histologique non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Attribué au lentigo malin (IDS). Des « images en cible » (target-like patterns), aspect proche, sont présentes dans 41 % des 125 mélanomes de Dubreuilh de Pralong 2012.^50,65

Pièges

Signe de visage : n'a pas de valeur établie ailleurs.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome).

Oblitération folliculaire (obliterated hair follicles)Zone sans structure sombre qui recouvre les follicules

Ce qu'on voit

Le pigment comble les orifices folliculaires et les espaces entre eux : nappe sombre où les follicules ne se voient plus, parfois traversée de poils qui semblent sortir de nulle part.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Stade avancé de l'envahissement folliculaire et interfolliculaire par le mélanome lentigineux (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Critère classique de Stolz pour le mélanome de Dubreuilh ; plus fréquent dans les formes invasives (Pralong 2012, 125 cas).^4,65

Pièges

Une tache noire faciale doit faire chercher en périphérie les stades précédents (cercles, rhomboïdes) pour orienter la biopsie.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome).

Cercles blancs (white circles)Cercles blancs

Ce qu'on voit

Anneaux blancs, plus clairs que la peau voisine, autour d'orifices folliculaires, sur une papule ou un nodule rose kératosique ; ils entourent souvent un bouchon jaune.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Hyperkératose en tube le long des annexes pilaires, vue d'en haut, d'où la forme d'anneau (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Spécificité la plus élevée pour CEC et kératoacanthome (87 %) ; VPP 92 % face à la kératose actinique et au Bowen ; OR le plus élevé en multivarié (Rosendahl 2012b, 206 lésions en relief non pigmentées, Brisbane). Une des deux « clés blanches » de malignité (Thomas).^4,50,104

Pièges

Ne pas confondre avec les rosettes (quatre points, polarisée seulement) ni avec le halo blanc des follicules de la kératose actinique (Zalaudek 2006a).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome épidermoïde cutané invasif, Kératoacanthome.

Bouchons cornés folliculaires (follicular keratin plugs)Mottes jaunes ou blanches dans les follicules

Ce qu'on voit

Orifices folliculaires remplis de kératine jaunâtre ou blanchâtre, de taille variable d'un follicule à l'autre, sur fond rouge.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Hyperkératose folliculaire : kératine retenue dans l'infundibulum (Zalaudek 2006a ; Thomas).^4,119

Ce que ça oriente

Kératose actinique faciale non pigmentée : orifices bouchés de kératine jaunâtre dans 66 % et cernés d'un halo blanc dans 100 % (Zalaudek 2006a, 41 lésions). Taille variable d'un follicule à l'autre : argument pour la kératose actinique face au Dubreuilh (Thomas).^4,119

Pièges

Comédons et kératine de la kératose séborrhéique : orifices à bords nets sur fond brun, sans fond rouge.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Kératose actinique, Kératose actinique pigmentée, Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Variantes

: Bouchons sur fond de pseudo-réseau rouge : motif en fraise.

Motif annulaire-granulaire (annular-granular pattern)Points gris et cercles gris autour des follicules

Ce qu'on voit

Points et zones gris disposés en anneaux granuleux autour des orifices folliculaires du visage.

Sous la peau Derme papillaire

Mélanophages (granulation grise) dans l'espace interfolliculaire envahi puis remanié par la réaction de l'hôte, rangés autour des follicules (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Critère classique de Stolz du lentigo malin ; au moins un critère de Stolz dans 87 % des 125 mélanomes de Dubreuilh de Pralong 2012. Isolé, il est indéterminé : biopsie, surveillance ou microscopie confocale (Thomas).^4,50,65

Pièges

Kératose actinique lichénoïde (antécédent de lésion rugueuse, inflammation, prurit) et lentigo actinique régressif (limite nette) donnent la même image (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Kératose actinique pigmentée, Lentigo solaire (lentigo actinique).

Pore central (signe du pore) (pore sign, punctum)Petit orifice central rond

Ce qu'on voit

Petit orifice rond au centre de la lésion, blanc, jaune, brun ou noir selon son contenu.

Sous la peau Épiderme

Ouverture vers la surface d'une cavité kystique ou d'un canal glandulaire (pertuis du kyste épidermoïde, Lipsker 2020 ; canal de la glande sébacée hyperplasique).⁷⁶

Ce que ça oriente

Plus fréquent dans les kystes épidermoïdes non rompus que rompus (Suh 2017) ; l'ombilication centrale entourée de lobules (bonbon toffee) est vue dans 80 % de 30 hyperplasies sébacées (Oztas 2008).^120,121

Pièges

Un pseudo-comédon de kératose séborrhéique est aussi un orifice net : le contexte (nodule ferme dermique ou papule jaune ombiliquée) tranche.

On la voit dans : Kyste épidermoïde (infundibulaire), Hyperplasie sébacée.

Halo blanc autour des follicules (white halo around follicular openings)Anneau blanchâtre fin autour des ouvertures folliculaires

Ce qu'on voit

Fin liseré blanchâtre autour des ouvertures folliculaires, sur le fond rouge d'une kératose actinique du visage (motif en fraise).

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Non précisée dans les sources lues. À distinguer des cercles blancs du carcinome épidermoïde, plus épais, plus blancs, sur une lésion en relief.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Présent dans les 41 kératoses actiniques faciales de Zalaudek 2006a.¹¹⁹

Pièges

Ne pas le lire comme les cercles blancs du carcinome épidermoïde.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Kératose actinique.

Halo blanc périfolliculaire (perifollicular whitish halo)Anneau blanchâtre autour des orifices pilaires

Ce qu'on voit

Anneau blanchâtre autour des orifices folliculaires, parfois centré par un point rouge (« fraise inversée ») ou par un bouchon kératosique.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Corrélat histologique précis non lu : Lallas 2013 rapporte une excellente corrélation dermoscopie-histologie sans la détailler dans le résumé.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Avec les bouchons folliculaires, critère le plus fréquent du lupus discoïde jeune hors cuir chevelu (Lallas 2013, 55 lésions).¹²²

Pièges

Halo blanc autour des follicules aussi dans 41 kératoses actiniques faciales sur 41 (Zalaudek 2006a).

On la voit dans : Lupus érythémateux discoïde (et lupus cutané subaigu).

Anneau pigmenté à pore central (tungose) (pigmented ring with central pore)Anneau brun à noir autour d'un pore

Ce qu'on voit

Anneau brun clair à presque noir autour d'un pore central plus pâle, au pied ; autour, taches gris-bleu, tubules rouges tortueux et chaînes de petits ovales blancs.

Sous la peau Épiderme

Chitine pigmentée autour de l'orifice postérieur de l'abdomen de la puce (anneau) ; hématine du sang digéré (taches gris-bleu) ; œufs (chaînes blanches) (Bakos 2021a).¹²³

Ce que ça oriente

Présent dans la plupart des tungoses (Bakos 2021a).¹²³

Pièges

Œufs déjà pondus visibles autour de la lésion (Bakos 2021a).

On la voit dans : Tungose (puce chique, Tunga penetrans).

Variantes

infect_chaines_blanches : Petits ovales blancs en chaînes : les œufs dans l'abdomen de la femelle gravide (Bakos 2021a).

Larmes jaunes (yellow tears (teardrop-like structures))Petits bouchons jaunes folliculaires en goutte

Ce qu'on voit

Petites structures jaunes en forme de goutte, centrées sur les follicules, parfois en disposition radiaire.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Bouchons kératosiques folliculaires blancs ou jaunes (Errichetti 2019 ; Ayhan 2015).^69,124

Ce que ça oriente

53 % des leishmanioses de Llambrich 2009 (26 lésions) ; 42,5 % des 127 lésions d'Ayhan 2015, surtout visage et cou.^79,124

Pièges

Ne pas confondre avec les mottes jaunes des tumeurs sébacées ou les bouchons cornés du lupus discoïde.

On la voit dans : Leishmaniose cutanée.

Zones sans structure

Zone sans structure brune (structureless brown area)Zone sans structure brune

Ce qu'on voit

Plage brune sans réseau, globule ni strie, plus ou moins uniforme.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Pigment accumulé sur une certaine hauteur sans dessin des crêtes : jonctionnel, il paraît brun (Thomas). Les zones brun clair répondent à moins de mélanine ou à des crêtes aplaties (Marghoob 2013).^1,4

Ce que ça oriente

Centrale dans une lésion symétrique bicomposée : bénin. Excentrée, asymétrique, proche du bord : suspecte (Thomas).⁴

Pièges

Au cours du suivi, voir une zone réticulaire céder la place à une plage sans structure de la même teinte (ou l'inverse) n'a pas de portée significative à long terme (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus composé (nævus globulaire), Nævus congénital (ou de type congénital), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Mélanome superficiel extensif (SSM), Kératose séborrhéique, Lentigo solaire (lentigo actinique), Dermatofibrome (histiocytofibrome).

Zone sans structure bleue (structureless blue area (homogeneous blue pigmentation))Zone sans structure bleue

Ce qu'on voit

Plage bleue, bleu acier à gris-bleu, sans structure, à bords flous, souvent plus foncée au centre.

Sous la peau Derme réticulaire

Mélanine abondante dans le derme, dans des mélanocytes dermiques pigmentés ou des mélanophages (Massi 2001) ; bleue et floue parce que profonde (effet Tyndall, Thomas).^4,5

Ce que ça oriente

Bleue homogène isolée : nævus bleu si quatre conditions sont réunies (lésion ancienne, symétrique, sans antécédent de mélanome dans le territoire voisin, sans croissance rapide). Sinon penser tatouage, métastase, mélanome de type nævus bleu malin (Thomas).⁴

Pièges

Une métastase dermique de mélanome est indistinguable d'un nævus bleu en dermoscopie (Thomas).
Nævus bleu découvert à l'âge adulte ou qui change, surtout sur l'extrémité céphalique : prudence (Thomas).
En lumière polarisée, le bleu paraît plus foncé, moins homogène, avec plus de nuances, parfois des lignes blanches brillantes (Benvenuto-Andrade 2007 ; Thomas).
Le bleu change avec le mode : plus sombre et en plusieurs nuances en lumière polarisée, bleu acier plus homogène en lumière non polarisée avec liquide (Benvenuto-Andrade 2007).

On la voit dans : Nævus bleu, Nævus combiné (nævus bleu combiné), Métastase cutanée de mélanome, Tatouage et corps étranger pigmenté, Mélanome nodulaire.

Plage bleue sans structure, plus foncée au centre, bords flous. ISIC_0014667, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Tache noire excentrée (blotch) (irregular blotch)Zone sans structure brune ou noire, excentrée

Ce qu'on voit

Plage brun foncé à noire qui masque toute autre structure, placée hors du centre, ou plusieurs taches.

Sous la peau Plusieurs étages

Mélanine agrégée dans la couche cornée ou sur toute l'épaisseur de la peau (Marghoob 2013).¹

Ce que ça oriente

Unique, centrale, entourée de réseau : nævus de Clark hypermélanotique. Excentrée ou multiple : mélanome (IDS).⁵⁰

Pièges

Ne pas surinterpréter une tache centrale régulière d'un nævus.
Association de bleu et de noir dans la même lésion (« règle BB ») : signe d'alarme, sauf hémangiome thrombosé (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »).

Variantes

tache_noire_centrale : Tache unique centrale entourée de réseau : nævus hypermélanotique (IDS).

Lésion en îlots bruns de teintes inégales ; tache noire excentrée en bas à droite. ISIC_4439054, archive ISIC · auteur : The University of Queensland Diamantina Institute, The University of Queensland, Dermatology Research Centre · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Voile bleu-blanc (blue-whitish veil)Zone sans structure bleue sous un voile blanc

Ce qu'on voit

Plage irrégulière bleue recouverte d'un voile blanchâtre en verre dépoli, souvent sur la partie palpable de la lésion.

Sous la peau Plusieurs étages

Épiderme épaissi à couche cornée compacte (le voile blanc) au-dessus d'une grande quantité de mélanine dermique, dans des mélanocytes et des amas de mélanophages (Massi 2001 ; Marghoob 2013). L'hypergranulose y contribuerait (concordance 68 %, Pizzichetta 2014).^1,5,53

Ce que ça oriente

Critère de mélanome (IDS). Parmi 36 lésions mélanocytaires à teinte bleue, le voile bleu-blanc avait une Sp de 91 % et une Se de 75 % pour le mélanome, contre 9 % et 25 % pour de simples plages bleues (Massi 2001). Une « clé » de malignité, surtout sur une zone papuleuse (Thomas).^4,5,50

Pièges

Plages bleues sans voile, centrales, sur moins de la moitié de la lésion : souvent régression d'un nævus (Massi 2001 ; Zalaudek 2004c).
Des structures bleu-blanc se voient aussi dans des CBC très pigmentés (Altamura 2010).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome nodulaire.

Voile bleu-blanc qui couvre le centre ; stries brunes radiaires sur le bord supérieur. ISIC_0010401, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Dépigmentation pseudo-cicatricielle (scar-like depigmentation)Zone sans structure blanche

Ce qu'on voit

Plage plus blanche que la peau saine voisine, comme une vraie cicatrice ; en lumière polarisée s'y ajoutent souvent des lignes blanches brillantes.

Sous la peau Derme papillaire

Disparition des cellules pigmentées et fibrose post-inflammatoire d'un derme papillaire épaissi (Marghoob 2013 ; Thomas).^1,4

Ce que ça oriente

Clé de suspicion dans un patron multicomposé, surtout centrale ou asymétrique (Thomas). Dans 158 lésions équivoques à structures bleu-blanc, toutes avec régression histologique, l'association blanc + bleu, irrégulière et étendue à plus de la moitié de la lésion, était plus fréquente dans les cas équivoques (Zalaudek 2004c).^4,125

Pièges

L'IDS réserve ce terme à un blanc plus blanc que la peau normale : une simple perte de mélanine n'est pas une régression.
Sur le visage, une dépigmentation pseudo-cicatricielle avec images annulaires-granulaires fait suspecter un Dubreuilh régressif (Thomas).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Cicatrice (et lésion sur cicatrice).

Régression bleu-gris (blue-gray regression structures)Zone sans structure gris-bleu ou points gris en nappe

Ce qu'on voit

Plages gris-bleu, faites de granulations serrées ou sans structure, souvent voisines de zones blanches.

Sous la peau Derme papillaire

Mélanose de régression : mélanine dans des mélanophages du derme superficiel (Marghoob 2013 ; Massi 2001).^1,5

Ce que ça oriente

Plages bleues seules, centrales, couvrant moins de la moitié de la lésion : surtout des nævus (84,4 % des nævus de Zalaudek 2004c) ; combinées au blanc, irrégulières et étendues : plus souvent équivoques.¹²⁵

Pièges

Plus visibles en lumière non polarisée (Benvenuto-Andrade 2007) : un examen polarisé seul peut les sous-estimer.

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Nævus composé (nævus globulaire), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis).

Variantes

: Plage gris ardoise sans granulation visible.

Zone centrale blanche cicatricielle ; granulations gris-bleu serrées en haut à gauche et en bas ; îlots bruns à droite. ISIC_0010050, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Plage blanche centrale (dermatofibrome) (central white (scar-like) patch)Zone sans structure blanche, centrale

Ce qu'on voit

Plage blanche au centre géométrique de la lésion, à bords hérissés, entourée d'un fin réseau ; en lumière polarisée, lignes blanches brillantes parallèles ou perpendiculaires, parfois quelques vaisseaux.

Sous la peau Derme réticulaire

Fibrose dermique de la tumeur vue à travers l'épiderme (Thomas : lignes blanches = fibrose dermique ; Agero 2006 : plage centrale faite de lignes blanches brillantes en polarisée).^4,12

Ce que ça oriente

Plage blanche centrale dans 22 dermatofibromes sur 24 (Ferrari 2000) et 57,0 % des 412 de Zaballos 2008a ; patron réseau périphérique + plage blanche : 34,7 % (Zaballos 2008a), 56 à 62 % selon l'éclairage (Agero 2006, 50 cas).^12,55,56

Pièges

Ressemble à la régression d'un mélanome : ici la plage est centrale, symétrique, sur un nodule ferme qui se déprime au pincement (Marghoob 2013).
Plage blanche sans réseau périphérique : penser aussi CBC sclérodermiforme ; biopsie au besoin (Thomas).
En polarisée sans contact, le centre paraît souvent rose (88 %, Agero 2006).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Dermatofibrome (histiocytofibrome).

Plage blanche centrale à bords ramifiés, entourée d'une couronne de pigment brun orangé qui s'estompe vers la peau saine. ISIC_0013051, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Plages blanc-rose brillantes (shiny white blotches and strands / shiny white-red structureless areas)Mottes ou zones blanches brillantes (polarisée seulement)

Ce qu'on voit

Plages blanches à rouges, translucides à opaques, brillantes, ou traînées blanches mal limitées ; visibles seulement en lumière polarisée.

Sous la peau Derme papillaire

Fibrose dermique diffuse ou stroma tumoral fibreux (Lallas 2014b) ; matrice du stroma remaniée (Marghoob 2013).^1,62

Ce que ça oriente

Plages et traînées blanches brillantes ensemble : Se 30 %, Sp 91 % pour le CBC non pigmenté ; plages seules OR 6,3 (Navarrete-Dechent 2016, 457 tumeurs non pigmentées biopsiées). Plages blanc-rouge brillantes : CBC superficiel plus de 5 fois plus probable (Lallas 2014).^99,126

Pièges

Après traitement non chirurgical d'un CBC superficiel, ces plages ne signent pas toujours une tumeur résiduelle : surveiller (Lallas 2014b).

Visible seulement en lumière polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire superficiel, Carcinome basocellulaire nodulaire, Carcinome basocellulaire infiltrant, Carcinome basocellulaire sclérodermiforme.

Zone rouge laiteux (« milky red ») (milky-red areas)Zone sans structure rose

Ce qu'on voit

Plage rose à rouge voilée de blanc laiteux d'intensité variable, souvent parcourue de fines télangiectasies, sans vaisseau individualisable dominant.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Rougeur vasculaire diffuse sans vaisseau distinct (définition IDS) ; dans les tumeurs malignes, ces signes vasculaires traduisent la néovascularisation du stroma (Thomas). Corrélat histologique précis non retrouvé dans les sources lues.^4,50

Ce que ça oriente

Un des trois patrons vasculaires atypiques : seul, il rend suspecte une lésion achromique (Thomas). Globules et zones rouge laiteux : structures vasculaires les plus prédictives du mélanome (77,8 %, Argenziano 2004, 531 tumeurs excisées).^4,100

Pièges

Le botriomycome produit les mêmes images : histologie systématique (Thomas).
Une pression trop forte efface la rougeur : appui léger, gel épais ou polarisée sans contact (Thomas).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Mélanome nodulaire, Mélanome achromique ou hypomélanique, Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu).

Variantes

: Petites mottes roses au lieu d'une plage.

Zone jaune-orangé (yellow-orange structureless area)Zone sans structure jaune ou orange

Ce qu'on voit

Plage jaune à orangée sans structure, ou fond jaune-orangé de toute la lésion (aspect en « soleil couchant » du xanthogranulome juvénile).

Sous la peau Plusieurs étages

Le jaune-orangé traduit la kératine « morte », le sébum ou le sérum (Thomas). Corrélat histologique du « soleil couchant » non lu.⁴

Ce que ça oriente

Aspect en « soleil couchant » dans 85,4 % des 41 xanthogranulomes juvéniles de Xu 2020, surtout aux stades précoces.¹²⁷

Pièges

Croûte séreuse orangée sur une érosion : ce n'est pas un fond tumoral (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Xanthogranulome juvénile.

Pigmentation périphérique irrégulière (peripheral tan structureless areas (eccentric))Zone sans structure brun clair, excentrée

Ce qu'on voit

Plage brun clair sans structure au bord de la lésion, sur une partie seulement du pourtour, prolongeant une zone centrale plus structurée.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Aplatissement partiel ou complet des crêtes, mélanocytes atypiques pigmentés plus nombreux à la jonction et dispersés dans le corps muqueux de l'épiderme (Marghoob 2013).¹

Ce que ça oriente

Zone sans structure brune excentrée : mélanome (IDS).⁵⁰

Pièges

Variante proche : hyperpigmentation périphérique qui atteint le bord (signe de Bolognia), clé de suspicion dans un patron multicomposé (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome in situ.

Variantes

hyperpigmentation_bord : Hyperpigmentation périphérique atteignant le bord (signe de Bolognia) (Thomas).

Zone blanche sans structure (tumeur kératinisante) (white structureless areas)Zone sans structure blanche

Ce qu'on voit

Plages blanches opaques sans structure sur une papule ou un nodule rose kératosique.

Sous la peau Plusieurs étages

Corrélat histologique non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Associées au CEC invasif sur le visage (Zalaudek 2012) ; fréquentes dans le CEC et le kératoacanthome (Rosendahl 2012b).^104,128

Pièges

Ne pas confondre avec la dépigmentation pseudo-cicatricielle (mélanome, dermatofibrome) ni avec les plages blanches brillantes du CBC, visibles seulement en polarisée.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome épidermoïde cutané invasif, Kératoacanthome.

Motif arc-en-ciel (rainbow pattern)Zone sans structure polychrome (IDS : rainbow pattern)

Ce qu'on voit

Plages irisées montrant les couleurs du spectre visible.

Sous la peau Plusieurs étages

Dans le sarcome de Kaposi, vu en lumière polarisée : associé à des lumières vasculaires serrées les unes contre les autres, « dos à dos » ; les lésions de Kaposi sans arc-en-ciel ont des vaisseaux plus espacés (Cheng 2009). Ailleurs, effet optique d'une surface macérée, non spécifique (Thomas).^4,129

Ce que ça oriente

Très spécifique du Kaposi dans l'étude de Cheng 2009, en lumière polarisée ; décrit aussi dans d'autres lésions : signe d'appoint, qui ne suffit pas au diagnostic (IDS ; Thomas).^4,50,129

Pièges

Signe d'appoint : il ne suffit pas au diagnostic.

Visible seulement en lumière polarisée.

On la voit dans : Sarcome de Kaposi, Mélanome nodulaire.

Pigmentation diffuse irrégulière (acrale) (irregular diffuse pigmentation)Zone sans structure polychrome, sans rapport avec crêtes et sillons

Ce qu'on voit

Pigmentation qui recouvre indifféremment crêtes et sillons, de teinte variable, souvent polychrome et asymétrique.

Sous la peau Plusieurs étages

Corrélat histologique non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Spécificité 96,6 % et VPN 97,5 % pour le mélanome acral (Saida 2004, 712 lésions acrales). Plus rare au stade précoce que le patron des crêtes (Thomas).^4,58

Pièges

Hémorragie sous-cornée : rouge-brun, bords nets, pas de pigment mélanique (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome acral lentigineux (paume, plante).

Nappe brun-noir asymétrique, plus sombre et grisée au centre, qui recouvre tout le relief cutané, bordée à droite d'une zone brun clair. ISIC_9752088, archive ISIC · auteur : Department of Dermatology, University of Athens, Andreas Syggros Hospital of Skin and Venereal Diseases, Alexander Stratigos, Konstantinos Liopyris · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Voile blanchâtre (angiokératome) (whitish veil)Zone sans structure blanche au-dessus de lacunes

Ce qu'on voit

Voile blanchâtre diffus qui recouvre des lacunes sombres.

Sous la peau Couche cornée

Corrélat histologique non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

91 % des angiokératomes solitaires ; lacunes sombres + voile blanchâtre : Se 84,4 %, Sp 99,1 % (Zaballos 2007).¹³⁰

Pièges

Ne pas le prendre pour le voile bleu-blanc du mélanome : ici les lacunes sous-jacentes sont bien limitées.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Angiokératome.

Zone rouge homogène (reddish homogeneous area)Zone sans structure rouge

Ce qu'on voit

Plage rouge vif homogène sans vaisseau individualisable, parfois traversée de lignes blanches « en rail ».

Sous la peau Vaisseaux du derme

Corrélat histologique non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

92 % des 13 granulomes pyogéniques de Zaballos 2006 ; lignes blanches « en rail » dans 31 %.¹³¹

Pièges

Mêmes images dans un mélanome achromique : exérèse avec histologie (Thomas).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu).

Motif en fraise (strawberry pattern)Zone sans structure rouge interrompue par des follicules

Ce qu'on voit

Fond rose-rouge en pseudo-réseau autour des follicules, fins vaisseaux ondulés, orifices folliculaires bouchés de kératine jaunâtre et cernés d'un halo blanc.

Sous la peau Plusieurs étages

Érythème et fins vaisseaux ondulés autour des follicules (pseudo-réseau rouge), follicules bouchés de kératine (Zalaudek 2006a ; IDS).^50,119

Ce que ça oriente

Aspect en fraise dans 95 % des 41 kératoses actiniques faciales non pigmentées, spécificité non évaluée (Zalaudek 2006a) ; pseudo-réseau rouge significativement associé à la kératose actinique (Zalaudek 2012).^119,128

Pièges

Si s'y ajoutent glomérules groupés et squames jaunes : Bowen ; épingles, kératine centrale, ulcération : CEC invasif (Zalaudek 2012).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Kératose actinique.

Zone hypopigmentée sans structure (hypopigmented structureless area)Zone sans structure plus claire, sans blanc vrai

Ce qu'on voit

Plage plus claire que le reste de la lésion mais pas plus blanche que la peau voisine, sans lignes blanches brillantes.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Moins de mélanine ou crêtes aplaties (Marghoob 2013).¹

Ce que ça oriente

Composant fréquent des patrons multicomposés ; sa valeur dépend de l'asymétrie d'ensemble (Thomas). À ne pas compter comme régression (IDS).^4,50

Pièges

Hypopigmentation n'est pas dépigmentation : comparer à la peau saine.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Nævus composé (nævus globulaire), Mélanome superficiel extensif (SSM).

Zone gris ardoise sans structure (slate-gray structureless area)Zone sans structure grise

Ce qu'on voit

Plage gris ardoise sans structure, surtout sur le visage.

Sous la peau Derme papillaire

Mélanine dans le derme superficiel, en mélanophages ou mélanocytes ; le gris se situe entre le brun (jonction) et le bleu (derme plus profond ou pigment plus abondant) (Marghoob 2013 ; Massi 2001).^1,5

Ce que ça oriente

Sur le visage, la couleur gris ardoise a une valeur propre, surtout en points, globules, stries ou plages ; globules et points gris ardoise font partie du modèle à 4 critères du lentigo malin (Schiffner 2000).⁶⁴

Pièges

La régression d'une kératose actinique lichénoïde donne aussi du gris : chercher les signes positifs (Thomas).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Kératose actinique pigmentée.

Zones sans structure bleues, grises ou blanches (muqueuses) (structureless zones with blue, gray or white color)Plages sans structure de couleur bleue, grise ou blanche au sein d'une lésion muqueuse

Ce qu'on voit

Sur une lésion pigmentée muqueuse ou semi-muqueuse, plages sans réseau, sans globules ni lignes, de teinte bleue, grise ou blanc grisâtre, souvent associées à des zones brunes.

Sous la peau Derme papillaire

Une teinte bleue a été reliée à des mélanophages du derme superficiel dans des mélanoses vulvaires bénignes (Mannone 2004) ; la correspondance histologique dans le mélanome muqueux n'est pas détaillée dans les sources lues.¹³²

Ce que ça oriente

Sensibilité 100 % pour le mélanome et spécificité 82,2 % contre les lésions bénignes (140 lésions muqueuses dont 11 mélanomes, Blum 2011).¹³³

Pièges

Une mélanose bénigne peut être bleutée ; le petit effectif de mélanomes de l'étude invite à la prudence.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome des muqueuses (génital, anal, buccal), Muqueuses et semi-muqueuses, Macule mélanotique muqueuse (lentigo, mélanose bénigne des muqueuses).

Cicatrice vraie (zone blanche cicatricielle) (scar)Plage blanche d'une cicatrice chirurgicale ou traumatique, avec lignes blanches brillantes

Ce qu'on voit

Zone blanche à blanc rosé correspondant à la cicatrice, parcourue en lumière polarisée de lignes blanches brillantes.

Sous la peau Derme papillaire

Fibrose dermique de cicatrisation. Elle est indistinguable au dermoscope de la dépigmentation pseudo-cicatricielle de la régression.⁴

Ce que ça oriente

Normale sur une cicatrice ; n'a de sens qu'avec l'histoire (exérèse, traumatisme).⁴

Pièges

Le traumatisme peut révéler une tumeur maligne fragile : ne pas tout attribuer à la cicatrice.

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Nævus récidivé (repigmentation sur cicatrice).

Plage rouge-noir homogène (red-black homogeneous pigmentation)Pigmentation rouge-noir sans structure, en zone acrale

Ce qu'on voit

Plage rouge sombre à noire, homogène, parfois avec des globules satellites, sur la plante ou la paume ; le grattage peut l'enlever en partie.

Sous la peau Couche cornée

Sang extravasé à partir des capillaires papillaires et piégé dans l'épiderme et la couche cornée épaisse ; l'hémoglobine hors des globules rouges devient brune à noire (Thomas 2021 ; Khurana 2022).^4,102

Ce que ça oriente

Couleur rouge-noir la plus fréquente (40 %) et plage homogène le patron le plus fréquent (53 %) dans 15 hématomes sous-cornés (Zalaudek 2004).¹⁰³

Pièges

Le sang peut se loger dans les crêtes et dessiner un patron parallèle des crêtes, comme un mélanome acral (40 % des cas, Zalaudek 2004).

On la voit dans : Hémorragie sous-cornée (talon noir).

Zone blanc porcelaine (white porcelain area)Plage blanche lisse, sans structure, d'aspect porcelaine

Ce qu'on voit

Plage blanche mate et uniforme, lisse, qui occupe une partie de la lésion.

Sous la peau Derme réticulaire

Stroma tumoral très scléreux du carcinome basocellulaire (CBC) sclérodermiforme (histologie : ANAES 2004) ; la correspondance directe avec la zone porcelaine est une inférence non vérifiée dans le texte intégral de Camela 2023.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Vue dans 47 % des CBC sclérodermiformes d'une série de CBC histologiquement agressifs (Camela 2023).¹³⁴

Pièges

Une cicatrice banale peut sembler identique : une cicatrice sans cause connue, ou qui s'étend, doit être biopsiée (Thomas 2021).

On la voit dans : Carcinome basocellulaire sclérodermiforme.

Coloration bleu-rouge (violacée) (bluish-reddish coloration)Plage bleutée à rougeâtre sans structure

Ce qu'on voit

Plage violacée, entre bleu et rouge, sans lacune nette ni vaisseau dessiné.

Sous la peau Derme réticulaire

Prolifération de cellules fusiformes et endothéliales formant des fentes vasculaires dans le derme (Hu 2009) : le sang profond paraît bleu-violet.¹³⁵

Ce que ça oriente

Vue dans 84 % de 141 lésions de Kaposi (Hu 2009).¹³⁵

Pièges

L'absence de lacunes bien limitées distingue le Kaposi des angiomes (Hu 2009).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Sarcome de Kaposi.

Nodule violacé, entre rouge et bleu, sans lacune nette, traversé de plages blanchâtres. ISIC_2517873, archive ISIC · auteur : Imperial College London · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Structures blanches irrégulières (irregular white structures)Masses blanches mates de forme irrégulière

Ce qu'on voit

Masses blanches opaques, irrégulières, souvent associées à des stries blanches et à des vaisseaux variés.

Sous la peau Derme réticulaire

Non établie dans les sources lues (l'hypothèse de zones calcifiées n'a pas été vérifiée).

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Vues dans 80 % de 10 pilomatricomes (Zaballos 2008).¹³⁶

Pièges

Chez le sujet âgé, le pilomatricome peut simuler un mélanome ou un carcinome basocellulaire (CBC) (Zaballos 2008).

On la voit dans : Pilomatricome.

Fond blanc ivoire (ivory-white background)Fond blanc crème sans structure

Ce qu'on voit

Fond blanc crème homogène sur une tuméfaction ferme.

Sous la peau Derme réticulaire

Contenu kératinique blanc du kyste vu à travers une peau amincie (contenu décrit par Lipsker 2020) ; correspondance inférée.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Fréquent dans les kystes rompus comme non rompus (Suh 2017).¹²⁰

On la voit dans : Kyste épidermoïde (infundibulaire).

Plages blanc brillant du lichen scléreux (bright white / white-yellowish structureless areas)Plages blanches nettes, brillantes ou blanc-jaunâtre

Ce qu'on voit

Plages blanches nettes, brillantes, ou blanc-jaunâtre, sans structure, parfois avec bouchons folliculaires et fins vaisseaux.

Sous la peau Derme papillaire

Fibrose superficielle du derme (Errichetti 2019).⁶⁹

Ce que ça oriente

Présentes dans les 29 lichens scléreux de Larre Borges 2013 ; spécifiques face à la morphée (Errichetti 2017b).^73,137

Pièges

Vitiligo : blanc dense et lumineux mais peau non atrophique, pigmentation périfolliculaire (Errichetti 2019).

On la voit dans : Lichen scléreux (génital et extra-génital).

Lobules blanc-jaunâtre du molluscum (white-yellowish polylobular structure, central pore)Structure centrale polylobée autour d'un orifice

Ce qu'on voit

Structure centrale blanc-jaunâtre, polylobée (en trèfle, ronde ou multilobée), autour d'un orifice ou d'une ombilication.

Sous la peau Épiderme

Lobules d'épiderme acanthosique inversés, faits de kératinocytes hyperplasiques porteurs d'inclusions virales (corps de Henderson-Patterson) ; la forme varie avec la prolifération des lobes (Bakos 2021b).⁷⁷

Ce que ça oriente

Orifices vus en dermoscopie dans 96,7 % des 211 molluscums contre 50,2 % à l'œil nu (Ianhez 2011).¹³⁸

Pièges

Mottes jaunes en pop-corn de l'hyperplasie sébacée : adulte, visage, même couronne vasculaire (Marghoob 2013).

On la voit dans : Molluscum contagiosum.

Larve translucide (translucent brownish structureless areas (larva body))Plages brunes translucides segmentaires

Ce qu'on voit

Plages brunes translucides sans structure, à bord jaunâtre, segmentaires ou ovales, en avant d'un trajet ponctué de points rouges.

Sous la peau Épiderme

Corps de la larve d'ankylostome dans l'épiderme, confirmé par imagerie de fluorescence proche infrarouge (Bakos 2021a).¹²³

Ce que ça oriente

Rarement visible à × 10, mieux à × 40 (Bakos 2021a).¹²³

Pièges

Absence de larve visible n'élimine pas le diagnostic (Bakos 2021a).

On la voit dans : Larva migrans cutanée (larbish).

Signe péripilaire (peripilar sign, perifollicular discoloration)Halo brun autour de la sortie du cheveu

Ce qu'on voit

Halo brun discret autour de l'ouverture folliculaire d'un cheveu.

Sous la peau Épiderme

Longtemps attribué à un infiltrat inflammatoire périfolliculaire, ce que n'a pas confirmé une étude de 45 biopsies frontales (pas de différence d'infiltrat avec ou sans le signe) ; plus visible sur peau claire, sans mélanophages : la cause exacte reste inconnue (Abdalla 2024).¹³⁹

Ce que ça oriente

Présent chez 43,27 % des patients dans la revue de Kuczara 2024 et chez 50 % de 100 patients (Abdalla 2024) ; critère mineur d'alopécie androgénétique féminine quand il prédomine en frontal (Rakowska 2009).^110,139,140

Pièges

Ne pas en faire la preuve d'une inflammation (Abdalla 2024).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Alopécie androgénétique.

Plages blanches ou rouge laiteux sans ouverture folliculaire (white and milky-red areas lacking follicular openings)Zones lisses où les orifices ont disparu

Ce qu'on voit

Plages blanc ivoire ou rouge laiteux (« glace à la fraise ») où l'on ne voit plus aucune ouverture folliculaire.

Sous la peau Derme réticulaire

Le follicule a été détruit et remplacé par du tissu cicatriciel : l'orifice disparaît (Rakowska 2012 ; Rudnicka 2011). La teinte rouge laiteux n'est pas expliquée dans les sources lues.^108,141

Ce que ça oriente

Signe pivot de l'alopécie cicatricielle : présent chez les 84 patients atteints, absent chez 1 800 alopécies non cicatricielles et 60 témoins (Rakowska 2012).¹⁴¹

Pièges

Au stade terminal, toutes les alopécies cicatricielles se ressemblent : chercher la cause en bordure de plaque, là où il reste des follicules (Rudnicka 2011).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Cuir chevelu : cicatricielle ou non ?, Lichen plan pilaire, Alopécie frontale fibrosante, Lupus discoïde du cuir chevelu, Folliculite décalvante, Pseudopelade de Brocq, Cellulite disséquante du cuir chevelu.

Érythème périfolliculaire (perifollicular erythema)Anneau rose-rouge autour de l'ouverture

Ce qu'on voit

Anneau rose à rouge autour des ouvertures folliculaires encore occupées par un cheveu, en bordure de plaque.

Sous la peau Derme papillaire

Inflammation du follicule : infiltrat lymphocytaire lichénoïde périfolliculaire dans le lichen plan pilaire (Thakur 2015).¹⁴²

Ce que ça oriente

Alopécie frontale fibrosante : 66,3 % de 79 patientes, et 95 % des formes actives ; marqueur d'activité (Toledo-Pastrana 2013).¹⁴³

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lichen plan pilaire, Alopécie frontale fibrosante, Folliculite décalvante.

Taches brun foncé éparses (scattered dark-brown discoloration)Pigment brun foncé disséminé sur la plaque

Ce qu'on voit

Petites taches brun foncé dispersées irrégulièrement sur la plaque alopécique.

Sous la peau Plusieurs étages

Correspondance histologique non retrouvée dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Un des trois signes les plus caractéristiques du lupus discoïde du cuir chevelu, avec les grands points jaunes et les gros vaisseaux arborescents (Rakowska 2012 ; Rudnicka 2011).^108,141

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lupus discoïde du cuir chevelu.

Hyperplasie périfolliculaire en étoile (starburst perifollicular hyperplasia)Bourrelet périfolliculaire à rayons

Ce qu'on voit

Bourrelet rosé ou blanchâtre autour des touffes, découpé en rayons comme une étoile.

Sous la peau Épiderme

Correspondance histologique non retrouvée dans les sources lues (l'acanthose interfolliculaire est décrite dans la folliculite décalvante débutante, Uchiyama 2021).

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Folliculite décalvante, avec les touffes (Rakowska 2012, 9 patients ; Rudnicka 2011).^108,141

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Folliculite décalvante.

Taches de sang sous-unguéales (blood spots)Plage ou globules rouge-violet à bord proximal net

Ce qu'on voit

Plage ou globules rouge-violet (récents), noirs (abondants) ou brun (anciens) ; bord proximal arrondi et net, bord distal flou et filamenteux, petits globules satellites ; souvent sans contact avec le repli proximal.

Sous la peau Couche cornée

Sang extravasé entre le lit et la tablette, qui s'incorpore à sa face ventrale et migre vers le bord libre à environ la moitié de la vitesse de pousse de l'ongle (Lallas 2023 ; Thomas 2021, chap. 15).^4,144

Ce que ça oriente

Évoquent fortement l'hématome (Thomas 2007) ; observées surtout dans les hémorragies, mais leur présence n'exclut pas un mélanome (Ronger 2002). Dans 90 hématomes : aspect homogène 92 %, globulaire 42 %, stries 39 %, estompement périphérique 54 % (Mun 2013).^83,84,86

Pièges

Mélanome et carcinome épidermoïde peuvent saigner : du sang n'exclut pas une tumeur (Lallas 2023).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Hématome sous-unguéal, Ongle : la bande pigmentée.

Aspect en aurore boréale (aurora borealis pattern)Vagues de couleurs dans un ongle décollé

Ce qu'on voit

Association de plusieurs couleurs en vagues (jaune, blanc, orangé, brun), de stries longitudinales, d'épines et d'onycholyse.

Sous la peau Couche cornée

Somme des signes d'envahissement fongique de la tablette et du lit (Litaiem 2023).⁹¹

Ce que ça oriente

Signe dont la sensibilité et la spécificité sont les plus élevées dans la revue de Litaiem 2023 (valeurs non reprises ici : effectifs du tableau trop faibles) ; vu dans 85 % des onychomycoses d'une série indienne (Ankad 2020).^91,145

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychomycose.

Taches saumon (tache d'huile) (salmon patches, oil drop sign)Plages jaune-rouge translucides sous la tablette

Ce qu'on voit

Plages jaune-rouge à saumon, translucides, irrégulières, vues à travers la tablette.

Sous la peau Épiderme

Foyers de parakératose du lit de l'ongle (Yorulmaz 2017).⁸⁸

Ce que ça oriente

Psoriasis unguéal : 22,4 % de 67 patients, liées à la sévérité (Yorulmaz 2017).⁸⁸

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Psoriasis unguéal.

Onycholyse à bordure érythémateuse (erythematous border of onycholysis)Liseré rouge autour d'un décollement blanc

Ce qu'on voit

Zone blanche décollée cernée, du côté proximal, d'un liseré rouge-orangé.

Sous la peau Épiderme

Le décollement vient de la desquamation de cellules parakératosiques à l'hyponychium (Yorulmaz 2017) ; l'origine du liseré rouge n'est pas expliquée dans les sources lues.⁸⁸

Ce que ça oriente

Aspect distinctif de l'onycholyse psoriasique (Yorulmaz 2017 ; Sar-Pomian 2024) ; rebord érythémateux proximal chez 65,7 % des patients psoriasiques d'une série indienne de 60 onycholyses (Ankad 2020).^88,94,145

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Psoriasis unguéal.

Bande blanc-jaune longitudinale (longitudinal leuko-xanthonychia)Bande blanc-jaune à bords nets ou flous

Ce qu'on voit

Bande longitudinale blanc-jaune, parfois chargée de pigment gris, à bords latéraux nets et parallèles ou au contraire flous.

Sous la peau Couche cornée

Tumeur épithéliale de la matrice ou du lit qui altère la tablette sur une bande (Thomas 2021, chap. 15).⁴

Ce que ça oriente

Bords parallèles et nets : en faveur de l'onychomatricome ; bords non parallèles ou flous : plutôt carcinome épidermoïde (Teysseire 2017).¹⁴⁶

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychomatricome, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Onychopapillome.

Érythronychie longitudinale (longitudinal erythronychia)Bande rouge longitudinale

Ce qu'on voit

Bande rouge étroite, longitudinale, souvent terminée par une fissure ou un bouchon corné au bord libre.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Correspondance histologique non précisée dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Présentation la plus fréquente de l'onychopapillome : 25 de 47 cas (Tosti 2016) ; vue aussi dans la tumeur glomique (Göktay 2022).^89,90

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychopapillome, Tumeur glomique sous-unguéale.

Vaisseaux

Vaisseaux en points (dotted vessels)Points rouges (vaisseaux)

Ce qu'on voit

Petits points rouges (0,01 à 0,02 mm), réguliers, souvent équidistants.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Anses capillaires des papilles dermiques vues dans leur axe, au sein d'une lésion plane (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Prédictifs d'une lésion mélanocytaire (90,0 %), surtout vus dans les nævus de Spitz (77,8 %) (Argenziano 2004, 531 tumeurs à vaisseaux). Sur une lésion unique et plane : Spitz, nævus ou mélanome achromes ; diffus sur plusieurs plaques : dermatose inflammatoire (Thomas).^4,100

Pièges

Vus aussi dans le CEC, le CBC, la porokératose, l'acanthome à cellules claires (Marghoob 2013).
Vaisseaux les plus fréquents du centre du dermatofibrome (30,6 %, Zaballos 2008a).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Nævus de Spitz, Mélanome achromique ou hypomélanique, Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Dermatofibrome (histiocytofibrome).

Points rouges fins et réguliers sur toute la plaque rose. ISIC_0020979, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Vaisseaux glomérulaires (glomerular vessels)Vaisseaux pelotonnés (coiled)

Ce qu'on voit

Points rouges assez gros, de taille variable, qui à fort grossissement apparaissent pelotonnés comme des glomérules rénaux ; souvent groupés en bouquets.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Capillaires papillaires hyperconvolutés, tordus par l'épaississement (acanthose) et la papillomatose de l'épiderme de la maladie de Bowen (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Présents dans 90 % de 21 maladies de Bowen (Zalaudek 2004a). Disposition groupée + vaisseaux glomérulaires + hyperkératose : probabilité diagnostique de 98 % pour le carcinome intra-épidermique (Pan 2008, 300 plaques érythémateuses).^97,147

Pièges

Psoriasis : points rouges réguliers répartis de façon homogène sur fond rouge clair (Pan 2008).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Maladie de Bowen pigmentée, Kératose actinique, Acanthome à cellules claires.

Vaisseaux en épingle à cheveux (hairpin vessels)Vaisseaux en boucle (looped)

Ce qu'on voit

Deux segments parallèles réunis en boucle, souvent tordus, chacun cerné d'un halo blanchâtre, répétés à la surface d'une lésion en relief.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Anses capillaires de papilles dermiques très allongées, vues de profil sur une lésion papuleuse ; le halo blanc est l'épiderme vivant qui entoure la papille (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Significativement associés à la kératose séborrhéique (Argenziano 2004). Sur le visage, épingles et vaisseaux linéaires irréguliers associés au CEC invasif (Zalaudek 2012, 243 tumeurs).^100,128

Pièges

Non spécifiques : vus dans le mélanome et le CBC, surtout avec un halo rose (Marghoob 2013).
Lésion achrome à épingles : un CEC est difficile à écarter (Thomas).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Kératose séborrhéique, Verrue (vulgaire, plantaire, plane), Kératoacanthome, Carcinome épidermoïde cutané invasif, Mélanome achromique ou hypomélanique.

Variantes

vx_epingle_radiaires : Épingles disposées en cercle à la périphérie, convergeant vers le centre : CEC cratériforme bien différencié, kératoacanthome (Thomas).

Vaisseaux en virgule (comma vessels)Vaisseaux courbes

Ce qu'on voit

Vaisseaux courts, légèrement incurvés, épais ou fins ; leur courbure change avec l'angle d'observation.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Vaisseaux papillaires très allongés au voisinage d'une prolifération mélanocytaire dermique, vus sous des angles variés (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Significativement associés aux nævus dermiques ou congénitaux (Argenziano 2004).¹⁰⁰

Pièges

Sur une photo isolée, peu de virgules sont typiques : regarder sous plusieurs angles (Thomas).
Quelques globules bruns résiduels aident à reconnaître le nævus (Thomas).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Nævus dermique (nævus tubéreux), Nævus congénital (ou de type congénital).

Surface en lobules clairs (pavés) parcourus de courts vaisseaux en virgule ; quelques points bruns entre les lobules. ISIC_0014691, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Vaisseaux arborisants (arborizing vessels)Vaisseaux ramifiés (branched)

Ce qu'on voit

Vaisseaux rouge vif, nets, de gros calibre, qui se divisent en branches de plus en plus fines ; ils tranchent sur les vaisseaux flous de la peau voisine.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Plexus sous-papillaire horizontal soulevé par une masse dermique et vu à travers un épiderme aminci, d'où sa netteté (Thomas) ; vaisseaux dilatés du derme, néovascularisation nourricière de la tumeur (Lallas 2014b).^4,62

Ce que ça oriente

Vus dans 82,1 % des CBC, VPP 94,1 % (Argenziano 2004) ; 57,1 % des 609 CBC d'Altamura 2010. Rendent le CBC non superficiel 11 fois plus probable (Lallas 2014).^98,99,100

Pièges

Non spécifiques : tout ce qui soulève et amincit l'épiderme (kyste épidermoïde, cicatrice hypertrophique, chéloïde, DFSP, carcinome de Merkel, tumeurs annexielles, molluscum, hyperplasie sébacée, certains CEC) (Thomas).
Dans les CBC infiltrants et sclérodermiformes, vaisseaux plus fins, plus épars, moins ramifiés (Lallas 2014b).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire nodulaire, Carcinome basocellulaire infiltrant, Carcinome basocellulaire sclérodermiforme, Fibroépithéliome de Pinkus (tumeur fibro-épithéliale de Pinkus), Kyste épidermoïde (infundibulaire), Hyperplasie sébacée, Dermatofibrosarcome protubérant de Darier-Ferrand, Carcinome de Merkel (carcinome neuroendocrine cutané primitif), Molluscum contagiosum.

Nodule rose translucide parcouru de vaisseaux rouge vif ramifiés, de calibre décroissant. ISIC_0001159, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Télangiectasies superficielles fines et courtes (short fine superficial telangiectasia)Vaisseaux linéaires courts et fins, peu ramifiés

Ce qu'on voit

Vaisseaux linéaires courts, fins, nets, avec très peu de ramifications, dispersés sur une plaque rose.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Télangiectasies du derme papillaire (Lallas 2014b).⁶²

Ce que ça oriente

10 % des 609 CBC d'Altamura 2010 ; prédisent le CBC superficiel (plus de 5 fois plus probable, Lallas 2014, 335 CBC).^98,99

Pièges

Peuvent persister après traitement non chirurgical sans tumeur résiduelle : surveiller avant de retraiter (Lallas 2014b).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire superficiel.

Plaque rose plane, fins vaisseaux courts dispersés, deux petites érosions croûteuses au centre. ISIC_0023611, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Vaisseaux linéaires irréguliers (linear irregular vessels)Vaisseaux linéaires de taille, forme et courbure variables

Ce qu'on voit

Vaisseaux linéaires de calibre variable le long de leur trajet, sinueux, à angulations multiples, répartis au hasard.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Néovaisseaux intra- et péri-tumoraux du stroma (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Un des trois patrons vasculaires atypiques : suffit à rendre suspecte une lésion achromique (Thomas). Parmi les vaisseaux les plus fréquents du mélanome (Argenziano 2004) ; associés au CEC invasif sur le visage (Zalaudek 2012).^4,100,128

Pièges

Le botriomycome donne la même image (Thomas).
Dans le dictionnaire IDS, « serpentins » et « linéaires irréguliers » désignent la même morphologie.

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Mélanome achromique ou hypomélanique, Mélanome nodulaire, Métastase cutanée de mélanome, Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Variantes

: Nom descriptif IDS de la même morphologie.

Vaisseaux serpentins (serpentine vessels)Vaisseaux linéaires à courbures multiples (IDS : serpentine)

Ce qu'on voit

Vaisseaux linéaires ondulants, à courbures multiples, souvent courts.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Néovaisseaux du stroma tumoral, comme les vaisseaux linéaires irréguliers dont ils sont le synonyme descriptif (Thomas ; IDS).^4,50

Ce que ça oriente

CBC plan et mélanome (IDS) ; mélanome et nævus congénitaux (Marghoob 2013).^1,50

Pièges

Ne pas compter « serpentins » et « linéaires irréguliers » comme deux types dans un polymorphisme vasculaire.

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Mélanome achromique ou hypomélanique, Carcinome basocellulaire superficiel, Nævus congénital (ou de type congénital).

Vaisseaux polymorphes (polymorphous vessels)Plusieurs types de vaisseaux

Ce qu'on voit

Plusieurs types de vaisseaux dans la même lésion, le plus souvent points et vaisseaux serpentins.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Coexistence de vaisseaux papillaires déformés et de néovaisseaux tumoraux (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Peut indiquer la malignité selon le contexte, notamment dans une lésion mélanocytaire plane (IDS). Un des trois patrons vasculaires atypiques de Thomas (au-delà de deux types).^4,50

Pièges

Seuil variable : deux types ou plus (Marghoob 2013), plus de deux (Thomas).
Vus aussi dans le CBC et la dermite de stase (Marghoob 2013).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Mélanome achromique ou hypomélanique, Mélanome nodulaire, Carcinome basocellulaire nodulaire.

Vaisseaux en couronne (crown vessels)Vaisseaux radiaires périphériques (IDS : radial)

Ce qu'on voit

Vaisseaux arborisants ou serpentins à la périphérie de la lésion, dirigés vers le centre sans jamais le traverser.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Plexus sous-papillaire horizontal disposé en encorbellement autour d'une lésion ombiliquée (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Significativement associés à l'hyperplasie sébacée (Argenziano 2004) ; même disposition dans le molluscum (Thomas).^4,100

Pièges

Des vaisseaux arborisants qui traversent la lésion orientent plutôt vers un CBC.

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Hyperplasie sébacée, Molluscum contagiosum.

Vaisseaux en spirale (tire-bouchon) (corkscrew vessels)Vaisseaux hélicoïdaux (helical)

Ce qu'on voit

Vaisseaux en boucles torsadées autour d'un axe central, comme un tire-bouchon.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Corrélat histologique non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Mélanome, métastase (IDS). Font plutôt penser à une métastase achromique de mélanome sur la peau, sans être spécifiques ; difficiles à séparer des vaisseaux linéaires irréguliers (Thomas).^4,50

Pièges

Dans le Bowen pigmenté, les vaisseaux enroulés (coiled) prédominent : ce ne sont pas des tire-bouchons (Cameron 2010).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Métastase cutanée de mélanome, Mélanome nodulaire, Mélanome achromique ou hypomélanique.

Lacunes rouges (red lacunae)Mottes rouges ou rouge-violet (IDS : clods, red or purple)

Ce qu'on voit

Plages arrondies ou ovales bien limitées, rouges à rouge-violet, juxtaposées, séparées par des cloisons plus claires, aplaties là où elles se touchent.

Sous la peau Derme papillaire

Espaces vasculaires dilatés remplis de sang (Marghoob 2013) : l'hémoglobine dans les hématies paraît rouge (Thomas).^1,4

Ce que ça oriente

Patron sacculaire : lésion vasculaire superficielle, angiome ou angiokératome (Thomas). Lacunes rouges dans 53 % des angiokératomes solitaires (Zaballos 2007).^4,130

Pièges

Contours plus flous sur les paumes-plantes, les lèvres (lac veineux) et le lit de l'ongle (Thomas).
Une pression forte vide les lacunes : appui léger avec gel épais, ou polarisée sans contact (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Angiokératome.

Lacunes rouges rondes à ovales, serrées, séparées par des cloisons claires. ISIC_0015422, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Lacunes bleu-violet à noires (dark lacunae (blue-black))Mottes bleues, violettes ou noires (vasculaires)

Ce qu'on voit

Lacunes bleu-violet, marron ou noires, très homogènes, bien limitées, séparées par des cloisons plus claires ; noir franc en cas de thrombose.

Sous la peau Derme papillaire

Espaces vasculaires dilatés ; le sang thrombosé ou hors des hématies vire au violet, au brun puis au noir (Thomas ; Marghoob 2013).^1,4

Ce que ça oriente

Lacunes sombres : 94 % des angiokératomes solitaires, Se 93,8 %, Sp 99,1 %, absentes des mélanomes et CBC pigmentés de l'étude (Zaballos 2007, 256 lésions dont 32 angiokératomes). Hémangiome thrombosé : l'exception classique à la règle « bleu + noir = mélanome » (Thomas).^4,130

Pièges

Hémangiome thrombosé ancien, ulcéré, remanié : parfois indistinguable d'un mélanome nodulaire ou d'une métastase, exérèse (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Angiokératome, Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile).

Lacune noire ronde (thrombose) au centre, petites lacunes rouge-violet autour. ISIC_0011637, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Halo blanc périvasculaire (white halo around vessels)Halo blanc autour des boucles vasculaires

Ce qu'on voit

Liseré blanchâtre légèrement translucide autour de chaque boucle vasculaire, qui la sépare de sa voisine.

Sous la peau Épiderme

Épiderme vivant kératinisant qui entoure la papille dermique (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Signe de tumeur kératinisante : halo blanc fréquent dans les tumeurs kératinocytaires ; halo rose plutôt kératose séborrhéique irritée, mais aussi tumeurs malignes (Marghoob 2013).¹

Pièges

Le halo blanc ne dit pas bénin ou malin : kératose séborrhéique et CEC le partagent (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Kératose séborrhéique, Kératoacanthome, Carcinome épidermoïde cutané invasif, Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Globules rouge laiteux (milky-red globules)Petites mottes roses (IDS : clods, pink and small)

Ce qu'on voit

Petites mottes rose-rouge à contours flous, voilées de blanc laiteux.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Rougeur vasculaire sans vaisseau individualisable ; dans les tumeurs malignes, néovascularisation du stroma (Thomas). Corrélat histologique précis non retrouvé dans les sources lues.^4,50

Ce que ça oriente

Mélanome (IDS). Globules et zones rouge laiteux : structures vasculaires les plus prédictives du mélanome (77,8 %, Argenziano 2004).^50,100

Pièges

Appui léger indispensable : la pression les efface.

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Mélanome achromique ou hypomélanique, Mélanome nodulaire.

Mottes rose-rouge à contours flous voilées de blanc laiteux, pigment brun-noir au centre. ISIC_0046526, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Vaisseaux en collier de perles (string of pearls)Points ou glomérules alignés en lignes sinueuses (IDS : serpiginous)

Ce qu'on voit

Vaisseaux en points ou pelotonnés alignés en lignes sinueuses, en chaînettes, sur une plaque rose.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Vaisseaux papillaires (points, glomérules) (Thomas) ; la raison de leur alignement n'est pas documentée dans les sources lues.⁴

Ce que ça oriente

Disposition quasi pathognomonique de l'acanthome à cellules claires (Thomas ; IDS).^4,50

Pièges

Points rouges diffus et réguliers sans alignement : penser plutôt dermatose inflammatoire.

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Acanthome à cellules claires.

Lacunes jaunes ou blanchâtres (yellowish lacunae, hypopyon sign)Lacunes claires à contenu translucide, parfois à deux tons

Ce qu'on voit

Lacunes arrondies jaunâtres ou blanchâtres, translucides, groupées ; certaines ont deux tons, sang en bas et liquide clair en haut (aspect d'hypopion).

Sous la peau Derme papillaire

Canaux lymphatiques dilatés remplis de lymphe ; quand du sang s'y mêle, il sédimente et donne la lacune à deux tons (Zaballos 2018).¹⁴⁸

Ce que ça oriente

Lacunes dans 89 % de 45 lymphangiomes circonscrits (claires dans 35 %, multicolores dans 20 %), signe de l'hypopion dans 42 % (Zaballos 2018).¹⁴⁸

Pièges

Des lacunes rouges ou sombres existent aussi (45 %) : le lymphangiome peut ressembler à un angiome ou à un angiokératome.

On la voit dans : Lymphangiome circonscrit (malformation lymphatique superficielle).

Variantes

signe_hypopyon : Lacune à deux tons : sang sédimenté en bas, lymphe claire en haut.

Polygones vasculaires (vascular polygons (polygonal vessels))Vaisseaux linéaires en mailles polygonales

Ce qu'on voit

Vaisseaux linéaires rouges qui s'anastomosent en mailles polygonales sur fond rouge, au visage.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Télangiectasies du derme superficiel de la couperose (Lipsker 2020). Raison de la disposition en polygones non retrouvée dans les sources lues.⁷⁶

Ce que ça oriente

Signature de la rosacée érythémato-télangiectasique (Lallas 2014c ; Errichetti 2019).^69,149

Pièges

Avec des plages orangées : rosacée granulomateuse, à distinguer d'une sarcoïdose par la biopsie (Errichetti 2019).

On la voit dans : Rosacée (érythémato-télangiectasique, papulo-pustuleuse).

Globules et taches purpuriques (purpuric dots/globules/patches)Globules rouge-violacé qui ne s'effacent pas

Ce qu'on voit

Points, globules ou taches rouge-violacé qui ne s'effacent pas à la pression ; flous et violacés dans la vascularite, nets sur fond cuivré dans la capillarite.

Sous la peau Derme papillaire

Hématies sorties des vaisseaux dans le derme : plus profondes dans la vascularite (aspect violacé, flou), superficielles avec hémosidérine dans la capillarite (fond cuivré) (Errichetti 2019).⁶⁹

Ce que ça oriente

Dans une éruption urticarienne : vasculite leucocytoclasique dans 3 cas sur 3 (Vázquez-López 2003a) ; probabilité de vasculite urticarienne multipliée par 19 (Garcia-Garcia 2020).^150,151

Pièges

Ne pas confondre avec des points rouges vasculaires qui s'effacent à la pression du dermatoscope.

On la voit dans : Urticaire et vasculite urticarienne, Purpura : vascularite cutanée et capillarite.

Vaisseaux en réseau (reticular vascular pattern)Fins vaisseaux réticulés ou tortueux sur fond rouge-brun

Ce qu'on voit

Fins vaisseaux réticulés ou linéaires tortueux sur fond érythémateux ou brunâtre.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Télangiectasies du derme superficiel. Corrélat histologique précis non lu.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Toutes les télangiectasies maculeuses éruptives persistantes ; associé au besoin de traitement anti-médiateurs (Vano-Galvan 2011, 127 patients).¹⁵²

Pièges

Réticulé aussi dans des îlots de peau saine du pityriasis rubra pilaire érythrodermique (Errichetti 2019).

On la voit dans : Mastocytose cutanée (urticaire pigmentaire, mastocytome).

Capillaires thrombosés (points rouge-noir) (thrombosed capillaries (frogspawn))Points rouge sombre à noirs au centre des papilles

Ce qu'on voit

Points ou petits globules rouge sombre à noirs, au centre de papilles serrées cerclées de blanc (« œufs de grenouille »), ou dispersés irrégulièrement à la surface d'une plante.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Capillaires dilatés et thrombosés au sommet des papilles dermiques allongées de la verrue (Bakos 2021b).⁷⁷

Ce que ça oriente

Piqueté purpurique : en faveur d'une verrue parmi les tumeurs kératinisantes (Thomas 2021).^4,77

Pièges

Mélanome acral achromique et carcinome épidermoïde peuvent saigner en points (Thomas 2021 ; Bakos 2021b).

On la voit dans : Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Vaisseaux allongés concentriques (elongated concentric vessels)Vaisseaux fins qui tournent autour du follicule

Ce qu'on voit

Vaisseaux fins et allongés disposés en arc autour des follicules.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Vaisseaux dermiques autour d'un follicule enflammé ; corrélation histologique non retrouvée dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Lichen plan pilaire actif (Rakowska 2012, 28 patients ; Rudnicka 2011).^108,141

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lichen plan pilaire.

Anses rouges tordues (twisted red loops)Boucles vasculaires torsadées

Ce qu'on voit

Petites boucles vasculaires rouges, torsadées, à fort grossissement.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Correspondance histologique non retrouvée dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Signe du psoriasis du cuir chevelu dans une série coréenne de 96 patients (Kim 2011), mais plus fréquent dans la dermatite séborrhéique dans une série turque de 143 patients (Kibar 2015) : résultats discordants.^153,154

Pièges

Ne pas trancher entre psoriasis et dermatite séborrhéique sur ce seul signe.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Psoriasis du cuir chevelu, Dermatite séborrhéique du cuir chevelu.

Capillaires dilatés de l'hyponychium (dilated hyponychial capillaries)Points et lignes rouges sous le bord libre

Ce qu'on voit

Capillaires dilatés, en points ou en courtes lignes rouges, dans l'hyponychium et sur les replis.

Sous la peau Vaisseaux du derme

Correspondance histologique non précisée dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Psoriasis unguéal : 35,8 % de 67 patients, liés à la sévérité (Yorulmaz 2017) ; vaisseaux en points des replis et de l'hyponychium (Sar-Pomian 2024).^88,94

Pièges

Examiner sans appuyer, sinon les vaisseaux blanchissent.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Psoriasis unguéal.

Tache bleutée à vaisseaux ramifiés (bluish spot with ramified vessels)Tache bleue sous l'ongle traversée de vaisseaux

Ce qu'on voit

Petite tache bleutée sous la tablette, où le dermoscope révèle des vaisseaux ramifiés.

Sous la peau Vaisseaux du derme

La tablette est translucide : une lésion du lit apparaît en transparence avec sa couleur et sa forme (Thomas 2021, chap. 15).⁴

Ce que ça oriente

Vaisseaux ramifiés dans la tache bleue vus en dermoscopie dans 14 cas contre 5 sur photos cliniques (32 tumeurs glomiques, Göktay 2022) ; plus fréquents dans les lésions anciennes.⁹⁰

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Tumeur glomique sous-unguéale.

Kératine et surface

Pseudo-kystes de milium (milia-like cysts (cloudy or starry))Points ou mottes blanches opalescentes

Ce qu'on voit

Structures rondes blanches à jaunâtres, opalescentes, qui brillent comme des étoiles en lumière non polarisée ; petites et vives (« étoilées ») ou plus grandes et ternes (« nuageuses »).

Sous la peau Épiderme

Kystes cornés intra-épidermiques, non ouverts vers la surface (Marghoob 2013 ; IDS).^1,50

Ce que ça oriente

Critère classique de kératose séborrhéique (135 sur 203 kératoses séborrhéiques pigmentées, Braun 2002). Kystes « nuageux » : spécificité 99,1 % pour la kératose séborrhéique face au mélanome ; « étoilés » vus dans les deux (Stricklin 2011, 396 lésions).^61,155

Pièges

Non spécifiques : vus dans des lésions mélanocytaires, y compris des mélanomes (Thomas).
Leur nombre peut varier d'un examen à l'autre sans signification (Thomas).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Kératose séborrhéique, Mélanome superficiel extensif (SSM).

Ouvertures pseudo-comédoniennes (comedo-like openings)Mottes brunes, jaunes ou orange (rarement noires) à bords nets

Ce qu'on voit

Orifices ronds à ovales, de taille et de forme variables, à bords très nets, bruns à noirs, parfois avec un bouchon blanchâtre central, espacés les uns des autres.

Sous la peau Épiderme

Invaginations de la surface épidermique remplies de kératine et ouvertes vers l'extérieur ; certaines sont des orifices folliculaires bouchés de kératine (Marghoob 2013 ; Thomas).^1,4

Ce que ça oriente

Critère classique de kératose séborrhéique (144 sur 203, Braun 2002).⁶¹

Pièges

Bords nets, absence d'agrégation, kératine centrale : ce ne sont pas des globules bruns (Thomas).
Possibles, plus rarement, dans d'authentiques lésions mélanocytaires (Thomas).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Kératose séborrhéique.

Variantes

cryptes : Invaginations remplies de kératine plus grandes que des comédons (IDS).

Lésion bleu-brun foncé ; orifices ronds sombres au centre, un point blanc-jaune central. ISIC_0011689, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Squames blanches (white scale)Kératine blanche opaque en surface

Ce qu'on voit

Plaques ou fragments blancs opaques à la surface, bien vus à sec ou en polarisée sans contact, effacés par l'immersion.

Sous la peau Couche cornée

Kératine en desquamation, blanche et opaque (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Squames blanc-jaune dans 85 % des kératoses actiniques faciales non pigmentées (Zalaudek 2006a). Squames abondantes : argument pour une kératose actinique face au Dubreuilh (Thomas).^4,119

Pièges

L'immersion fait disparaître les squames : regarder d'abord à sec (Thomas).
C'est le liquide d'immersion, et non l'absence de polarisation, qui efface les squames : les regarder d'abord à sec (Thomas).

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Kératose actinique, Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Carcinome épidermoïde cutané invasif, Kératoacanthome, Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Squames blanches opaques au centre d'une zone rose parcourue de vaisseaux. ISIC_0012340, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Squames jaunes (yellow (opaque) scale)Kératine jaune opaque

Ce qu'on voit

Squames jaunâtres opaques, diffuses ou en amas.

Sous la peau Couche cornée

Kératine « morte », de teinte orangée à jaune (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Squames jaunes opaques diffuses significativement plus fréquentes dans le carcinome intra-épidermique que dans la kératose actinique et le CEC (Zalaudek 2012, 243 tumeurs du visage).¹²⁸

Pièges

Comme les squames blanches, elles masquent les vaisseaux : retirer délicatement ou regarder en polarisée.

Mieux vue en lumière polarisée.

On la voit dans : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Kératose actinique.

Amas de squames jaunâtres opaques en haut, à gauche et en bas d'une plaque rose semée de petits points rouges. ISIC_0021065, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Croûte (crust)Zone sans structure brune, orange ou rouge, à bords nets

Ce qu'on voit

Masse à bords nets mais contournés, brune (fibrine et sang), orangée (sérum) ou rouge (sang récent), parfois noir-rouge.

Sous la peau Couche cornée

Sérum, fibrine et sang coagulés à la surface d'une perte de substance épidermique (Thomas ; Lallas 2014b).^4,62

Ce que ça oriente

Signe indirect d'érosion ou d'ulcération (Thomas). Croûtes hémorragiques dans 53 % des angiokératomes solitaires (Zaballos 2007).^4,130

Pièges

Fibres textiles collées sur une croûte : signe de lésion suintante, sans spécificité (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire nodulaire, Carcinome basocellulaire superficiel, Carcinome épidermoïde cutané invasif, Mélanome nodulaire, Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu), Angiokératome.

Masse de kératine centrale (central keratin mass)Zone sans structure blanche à jaune, centrale

Ce qu'on voit

Bouchon blanc-jaune opaque au centre d'une papule ou d'un nodule, parfois en cratère.

Sous la peau Couche cornée

Kératine produite par une tumeur kératinisante et accumulée en son centre (Rosendahl 2012b ; Zalaudek 2012).^104,128

Ce que ça oriente

Kératine : sensibilité la plus haute pour CEC et kératoacanthome (79 %) ; kératine centrale plus fréquente dans le kératoacanthome que dans le CEC (51,2 % vs 30,0 %) (Rosendahl 2012b, 206 lésions). Masse centrale de kératine associée au CEC invasif du visage (Zalaudek 2012).^104,128

Pièges

Face à une kératose actinique ou un Bowen, la VPP de la kératine tombe à 50 % (Rosendahl 2012b) : chercher les cercles blancs.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Kératoacanthome, Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Bouchon de kératine jaune central, taches de sang à sa gauche, pourtour blanc. ISIC_0021022, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Ulcération (ulceration)Zone sans structure rouge à noir-rouge, à bords nets

Ce qu'on voit

Une ou plusieurs grandes plages rouges à noir-rouge, à bords très nets, au contenu fibrineux, souvent recouvertes de croûte.

Sous la peau Épiderme

Perte de l'épiderme, en général recouverte d'une croûte hématique (Lallas 2014b).⁶²

Ce que ça oriente

Critère positif du modèle de Menzies pour le CBC pigmenté (Menzies 2000) ; 39,2 % des CBC d'Altamura 2010. Sur une lésion plane ou peu étendue, une ulcération sans traumatisme est une clé de malignité (Thomas).^4,51,98

Pièges

Toute tumeur maligne en relief peut s'ulcérer : peu de valeur sur un nodule (Thomas).
Vérifier l'absence de traumatisme récent.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire nodulaire, Mélanome nodulaire, Carcinome épidermoïde cutané invasif, Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu).

Grande ulcération rouge sombre au centre, bord gris-bleu. ISIC_0011642, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Érosions multiples (multiple small erosions)Petites croûtes brun-rouge ou brun-jaune

Ce qu'on voit

Petites croûtes brun-rouge à brun-jaune, multiples, sur une lésion plane.

Sous la peau Épiderme

Fines croûtes sur des pertes superficielles de l'épiderme (Lallas 2014b).⁶²

Ce que ça oriente

8,5 % des CBC d'Altamura 2010 ; prédisent le CBC superficiel (plus de 5 fois plus probable, Lallas 2014). Micro-érosions plus fréquentes dans le carcinome intra-épidermique (Zalaudek 2012).^98,99,128

Pièges

Grattage d'une dermatose : contexte et multiplicité des plaques.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome basocellulaire superficiel, Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ).

Bord net « mordillé » (moth-eaten border)Bord net, festonné (IDS : sharply demarcated, scalloped border)

Ce qu'on voit

Limite très nette, découpée en encoches concaves comme rongée.

Sous la peau Épiderme

Tumeur épidermique superficielle : en dermoscopie, ce qui est superficiel a des bords nets (Thomas). Pas de corrélat histologique décrit pour les encoches (Marghoob 2013).^1,4

Ce que ça oriente

Lentigo solaire (IDS). Améliore le diagnostic de kératose séborrhéique (Braun 2002). Sur le visage, argument pour le lentigo actinique face au Dubreuilh (Thomas).^4,50,61

Pièges

Une bordure nette n'exclut pas une collision : regarder le contenu.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lentigo solaire (lentigo actinique), Kératose séborrhéique.

Plage brun clair à bord net découpé en encoches (bord gauche) ; zone plus foncée en bas. ISIC_0011708, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Aspect « posé sur la peau » (stuck-on appearance)Lésion épidermique à bords nets, qui bouge en bloc

Ce qu'on voit

Lésion plane ou en plateau à bords nets et surface opaque, qui semble collée sur la peau ; au dermoscope de contact, un mouvement tangentiel la déplace en bloc (ballottement négatif).

Sous la peau Épiderme

Prolifération épidermique kératinisante superficielle, sans composante dermique : elle n'est pas déformable (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Ballottement négatif : argument pour la kératose séborrhéique ; un nævus papuleux se déforme de façon élastique (ballottement positif) (Thomas).⁴

Pièges

Test possible seulement avec un dermoscope de contact (Thomas).
Un mélanome peut imiter une kératose séborrhéique : l'aspect général ne dispense pas d'examiner chaque zone (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Kératose séborrhéique, Lentigo solaire (lentigo actinique).

Taches de sang (blood spots)Mottes rouge sombre à noires dans la kératine

Ce qu'on voit

Petites taches rouge sombre à noires, nettes, prises dans la kératine ou en surface.

Sous la peau Couche cornée

Sang extravasé : hors des hématies, l'hémoglobine vire au violet, au brun ou au noir (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Prédicteur indépendant de CEC/kératoacanthome avec la kératine et les cercles blancs (Rosendahl 2012b). Piqueté purpurique : plutôt verrue (Thomas).^4,104

Pièges

Isolées, elles n'orientent pas : contexte de lésion kératinisante.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Carcinome épidermoïde cutané invasif, Kératoacanthome, Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Collerette blanche (white collarette)Anneau blanc de kératine en bordure

Ce qu'on voit

Liseré blanc squameux qui cerne le bord d'une papule rouge.

Sous la peau Couche cornée

Collerette cornée : kératine décollée en bordure de la lésion (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Zone rouge homogène cernée d'une collerette blanche : 85 % de 13 granulomes pyogéniques (Zaballos 2006). Non spécifique : vue dans d'authentiques mélanomes achromiques (Thomas).^4,131

Pièges

Tout « botriomycome », surtout acral, unique, chez l'adulte : examen histologique (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu), Mélanome achromique ou hypomélanique.

Voile blanchâtre kératosique (whitish veil)Voile blanc terne posé sur des lacunes

Ce qu'on voit

Voile blanc grisâtre, terne, qui recouvre partiellement des lacunes sombres.

Sous la peau Couche cornée

Hyperkératose de surface de l'angiokératome (lésion ferme du fait de la kératose, Lipsker 2020) ; correspondance proposée, non vérifiée dans un texte histo-dermoscopique lu.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Présent dans 91 % de 32 angiokératomes solitaires ; associé aux lacunes sombres il forme le motif 1 (sensibilité 84 %, spécificité 99 %) (Zaballos 2007).¹³⁰

Pièges

Ne pas le confondre avec le voile bleu-blanc du mélanome, qui est bleu et sans lacunes bien limitées.

On la voit dans : Angiokératome.

Zone blanche sans structure (kératine) (white structureless zone)Plage blanche à blanc-jaune opaque, amorphe

Ce qu'on voit

Plage blanche ou blanc-jaune opaque, sans structure, souvent autour d'une masse de kératine.

Sous la peau Couche cornée

Kératinisation de la tumeur kératinocytaire (la kératine vivante paraît blanche et translucide, la kératine desquamante blanche et opaque, Thomas 2021).⁴

Ce que ça oriente

Associée au carcinome épidermoïde cutané (CEC) invasif dans la série faciale de Zalaudek 2012 ; fréquente dans CEC et kératoacanthome (Rosendahl 2012). La prédominance du blanc et du blanc-jaune diminue de 97 % la probabilité d'un CEC peu différencié (Lallas 2015).^104,105,128

Pièges

Ne pas la confondre avec la zone porcelaine ou la régression blanche (fibrose), plates et sans kératine.

On la voit dans : Carcinome épidermoïde cutané invasif, Kératoacanthome.

Collerette squameuse (peripheral scaling (collarette sign))Squames blanches en anneau périphérique

Ce qu'on voit

Fines squames blanches disposées en anneau au bord de la lésion, centre peu ou pas squameux.

Sous la peau Couche cornée

Desquamation de la couche cornée limitée au bord de la lésion. Corrélat histologique précis non retrouvé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Oriente vers le pityriasis rosé (squames périphériques, Lallas 2012) ; aussi collerette de Biett de la syphilis secondaire (Bakos 2021a).^71,123

Pièges

Collerette aussi dans d'autres dermatoses que le pityriasis rosé (Errichetti 2021).
Ne pas confondre avec la collerette épithéliale blanche du botriomycome (fiche botriomycome).

On la voit dans : Pityriasis rosé de Gibert.

Croûtes séreuses jaunes (mottes jaunes de l'eczéma) (yellow serocrusts (yellow clod sign))Petites croûtes et squames jaunes opaques

Ce qu'on voit

Petites mottes ou croûtes jaunes à jaune-orangé, opaques, éparses sur fond rose, mêlées à des squames jaunes.

Sous la peau Couche cornée

Hyperkératose et spongiose avec exocytose : la sérosité des microvésicules sèche en surface (Errichetti 2019).⁶⁹

Ce que ça oriente

Squames jaunes : dermatite plutôt que psoriasis (Lallas 2012) ; croûtes surtout dans les lésions aiguës suintantes (Errichetti 2016).^71,106

Pièges

Croûtes jaunes aussi dans des dermatoses non eczémateuses (Errichetti 2021) et en cas d'impétiginisation.

On la voit dans : Eczéma (dermatite atopique, eczéma de contact, eczéma chronique des mains).

Anneau kératosique (lamelle cornoïde) (keratin rim (cornoid lamella, white track))Fin anneau blanc-jaunâtre à double bord

Ce qu'on voit

Fin anneau kératosique blanc-jaunâtre, net, continu, à deux bords libres, comme le bord d'un cratère vu d'en haut ; parfois pigmenté (forme actinique, peau foncée).

Sous la peau Couche cornée

Lamelle cornoïde de la porokératose (Errichetti 2019) ; couronne kératosique très adhérente, palpable (Lipsker 2020).^69,76

Ce que ça oriente

Signe cardinal : 92,3 % de 78 porokératoses, accord inter-observateurs presque parfait (Zaar 2021).¹⁵⁶

Pièges

Collerette du pityriasis rosé : squames fines, non palpables, sans double bord net.

On la voit dans : Porokératose (de Mibelli, actinique superficielle disséminée).

Squames dans les sillons (fine scales in skin furrows (wire-fence sign))Fines squames blanches logées dans les plis cutanés

Ce qu'on voit

Fines squames blanches qui suivent les sillons cutanés, comme un fil de clôture, sur une macule plus claire ou plus foncée.

Sous la peau Couche cornée

Squames de la couche cornée colonisée par la levure ou le dermatophyte, retenues dans les sillons (Bakos 2021b ; Lipsker 2020). Raison de la topographie non détaillée.^76,77

Ce que ça oriente

Pityriasis versicolor (Errichetti 2016 ; Mathur 2019) ; teigne des mains (Errichetti 2018).^106,157,158

Pièges

Psoriasis palmaire : squames blanches diffuses, pas limitées aux plis (Errichetti 2016).

On la voit dans : Pityriasis versicolor, Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains).

Manchons squameux péripilaires (tubular perifollicular scaling, peripilar casts)Squames tubulaires qui entourent la base du cheveu

Ce qu'on voit

Squames blanc argenté enroulées autour de la base du cheveu, qui remontent de quelques millimètres le long de la tige.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Hyperkératose d'un infundibulum enflammé : dans le lichen plan pilaire, l'infiltrat lichénoïde touche l'infundibulum et l'isthme du follicule (Thakur 2015 ; Rudnicka 2011).^108,142

Ce que ça oriente

Lichen plan pilaire actif : squames tubulaires et vaisseaux allongés (Rakowska 2012 ; Rudnicka 2011). Discrètes dans l'alopécie frontale fibrosante. Jaunâtres, en collerette, dans la folliculite décalvante. Bon site de biopsie (Miteva 2013).^108,141,159

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Lichen plan pilaire, Alopécie frontale fibrosante, Lupus discoïde du cuir chevelu, Folliculite décalvante.

Manchons pilaires coulissants (hair casts)Cylindres blancs autour de la tige, mobiles le long du cheveu

Ce qu'on voit

Petits cylindres blancs qui entourent la tige à distance du cuir chevelu et peuvent glisser le long du cheveu.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Gaine de kératine entraînée le long de la tige par une traction prolongée ; le mécanisme n'est pas détaillé dans les sources primaires lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Indice dermoscopique d'alopécie de traction (Tosti 2010) ; leur présence témoigne d'une traction encore en cours (Billero 2018).^160,161

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Alopécie de traction.

Aspect en ruine (ruin appearance)Bord distal épaissi, déchiqueté, plein de débris

Ce qu'on voit

Partie distale de la tablette épaissie, à terminaison irrégulière, creusée en dessous d'indentations remplies de débris.

Sous la peau Couche cornée

Débris et hyperkératose sous-unguéale témoignant de la présence fongique dans la tablette (Litaiem 2023).⁹¹

Ce que ça oriente

Spécificité 99,38 % pour l'onychomycose (Litaiem 2023).⁹¹

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychomycose.

Masse kératosique au bord libre (subungual keratotic mass at the free edge)Bouchon corné sous la tablette, en regard de la bande

Ce qu'on voit

Au bord libre coupé, petite masse cornée sous la tablette exactement en regard de la bande ; tablette parfois amincie ou soulevée.

Sous la peau Couche cornée

Hyperkératose produite par une tumeur épithéliale du lit ou de la matrice distale : dans l'onychopapillome, acanthose du lit et métaplasie matricielle sous l'hyperkératose (Tosti 2016) ; dans le carcinome épidermoïde, processus hyperkératosique qui soulève la tablette (Thomas 2021, chap. 15).^4,89

Ce que ça oriente

Indice clé de l'onychopapillome (Tosti 2016). Hyperkératose localisée : seul critère associé au carcinome épidermoïde plutôt qu'à l'onychomatricome (rapport de cotes 6,25 ; 44 cas, Teysseire 2017). Une variation localisée d'épaisseur au bord libre écarte presque une cause mélanocytaire (Lallas 2023).^89,144,146

Pièges

Couper l'ongle franchement avant d'examiner le bord libre (Thomas 2021, chap. 15).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychopapillome, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Ongle : la bande pigmentée.

Vue du bord libre coupé : sous la tablette translucide, au centre, un amas corné jaunâtre soulève l'ongle, juste sous une zone pigmentée grise de la tablette. Salcedo et al. 2026, Case reports in dermatological medicine, figure 2 (panneau unique) · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

Ponctuations en dé à coudre au bord libre (thimble-like pitting of the free edge)Tablette épaissie criblée de cavités

Ce qu'on voit

Au bord libre, tablette épaissie et très bombée, percée de petites cavités régulières.

Sous la peau Couche cornée

Les digitations de la tumeur creusent des cryptes dans la tablette proximale ; vidées, elles laissent ces cavités (Thomas 2021, chap. 15).⁴

Ce que ça oriente

Signe caractéristique de l'onychomatricome (Thomas 2021, chap. 15 ; Lallas 2023).^4,144

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychomatricome.

Dystrophie de la tablette (nail plate dystrophy)Tablette fissurée, détruite ou ulcérée

Ce qu'on voit

Tablette fendue, amincie, érodée ou détruite, parfois remplacée par une ulcération ou un nodule.

Sous la peau Couche cornée

Le processus tumoral envahit la matrice et le lit et désorganise la fabrication de la tablette (Lallas 2023).¹⁴⁴

Ce que ça oriente

Associée au mélanome dans 82 bandes acquises (Benati 2017) ; ulcération dans 81 % de 16 mélanomes, aucune dans 90 hématomes (Mun 2013). Une érosion de la tablette impose d'envisager la malignité (Thomas 2021, chap. 15).^4,86,87

Pièges

Stade tardif du mélanome : ne pas attendre ce signe.

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome de l'appareil unguéal, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Lichen plan unguéal.

Le bord libre (en haut) est décollé et la moitié droite de la tablette est fendue et cassée, avec un dépôt corné jaunâtre au bord ; la mélanonychie décrite reste peu visible sur ce cliché. Ferreira et al. 2025, JAAD case reports, figure 1B · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

Associations de couleurs

Association bleu et noir (règle bleu-noir) (blue-black rule)Couleurs bleue et noire présentes dans la même lésion

Ce qu'on voit

Dans une lésion souvent nodulaire, coexistence de zones noires (nettes) et bleues (floues), sous forme de taches ou de plages sans structure.

Sous la peau Plusieurs étages

Pigment situé à plusieurs profondeurs : superficiel, il paraît noir ou brun à bords nets ; profond dans le derme, il paraît bleu à bords flous (effet Tyndall). Cette répartition reflète une tumeur en croissance verticale.⁴

Ce que ça oriente

Sensibilité de 78,2 % pour le mélanome parmi 283 tumeurs nodulaires pigmentées ; combinée aux critères classiques, Se 84,6 % et Sp 80,5 % (Argenziano 2011).¹⁶²

Pièges

Exception classique : l'angiome ou l'angiokératome thrombosé (saccules nets séparés par des espaces clairs).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome nodulaire, Métastase cutanée de mélanome, Mélanome superficiel extensif (SSM).

Nodule bleu-noir sans réseau : noir sur le bord gauche, bleu sur le reste, quelques reflets blancs en surface. ISIC_0046450, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Fond brun de la bande (brown background)Coloration de fond brune à noire

Ce qu'on voit

La bande, entre et sous les lignes, a un fond brun à brun-noir.

Sous la peau Couche cornée

Beaucoup de mélanine déposée : la teinte brune oriente vers une prolifération de mélanocytes (nævus ou mélanome) plutôt que vers une simple activation (Lallas 2023 ; Ronger 2002).^83,144

Ce que ça oriente

Brun = prolifération ; ensuite, la régularité des lignes sépare nævus et mélanome (Ronger 2002 ; Lallas 2023). La couleur globale plus ou moins foncée suit le phototype et n'est pas en soi plus suspecte (Thomas 2021, chap. 15).^4,83,144

Pièges

Chez les sujets de phototype VI, les bandes ethniques peuvent être brunes (Thomas 2021, chap. 15).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Nævus de la matrice, Mélanome de l'appareil unguéal.

Fond gris et fines lignes grises (grey background, thin grey lines)Bande grise homogène

Ce qu'on voit

Bande grise, plutôt homogène, parcourue de fines lignes grises régulières.

Sous la peau Couche cornée

Activation mélanocytaire : des mélanocytes en nombre normal produisent plus de mélanine (Jellinek 2007 ; Ricardo 2025) ; le lentigo unguéal est une hypermélaninose de la matrice sans vraie hyperplasie mélanocytaire (Thomas 2021, chap. 15). En peropératoire : patron gris régulier = hypermélanose (Hirata 2011).^4,82,163,164

Ce que ça oriente

Lentigo, pigmentation ethnique et médicamenteuse : lignes grises fines homogènes sur fond gris (Ronger 2002). Le gris plaide pour l'activation (Lallas 2023).^83,144

Pièges

Une activation peut toucher un seul doigt après un traumatisme ou une infection (Lallas 2023).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Activation mélanocytaire et lentigo de la matrice.

Signes particuliers

Assombrissement au dermoscope (darkening at dermoscopic examination)Couleur plus foncée qu'à l'œil nu

Ce qu'on voit

Au dermoscope apparaît, sur une lésion plane du visage, une couleur plus sombre (gris, noir) invisible à l'œil nu.

Sous la peau Plusieurs étages

Le dermoscope supprime le reflet de la couche cornée et montre le pigment sous-jacent (Marghoob 2013) ; la raison pour laquelle ce signe est propre au mélanome n'est pas expliquée dans les sources lues.¹

Ce que ça oriente

Évocateur de mélanome de Dubreuilh mais peu fréquent : 30 % selon Thomas, 25 % des 125 cas de Pralong 2012.^4,65

Pièges

Son absence ne rassure pas.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome).

Îlot dermoscopique (dermoscopic island)Zone bien limitée d'un patron uniforme différent du reste de la lésion

Ce qu'on voit

Dans une lésion mélanocytaire, petite zone nettement délimitée dont le patron (le plus souvent réticulaire) diffère de celui du reste de la lésion.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Interprétée par les auteurs comme un signe précoce de transformation d'un nævus en mélanome : plus de la moitié des mélanomes avec îlot naissaient sur un nævus.¹⁶⁵

Ce que ça oriente

Spécificité de 96,9 % pour le mélanome, mais présent seulement dans 10,4 % des mélanomes in situ et 4,1 % des invasifs (974 lésions, Borsari 2010).¹⁶⁵

Pièges

Un nævus combiné peut montrer une zone différente (bleue, centrale, bien limitée).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome sur nævus, Mélanome in situ.

Pigmentation au-delà de la cicatrice (pigmentation beyond the scar's edge)Pigment qui déborde des limites d'une cicatrice d'exérèse

Ce qu'on voit

Sur une cicatrice repigmentée, pigment qui s'étend sur la peau saine voisine, au-delà du tissu cicatriciel.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

En règle, une lésion bénigne ne gagne pas sur le tissu sain adjacent ; quand elle déborde, c'est le signe d'une prolifération apte à envahir la peau saine.⁴

Ce que ça oriente

Indice le plus fort de récidive de mélanome, associé indépendamment au diagnostic en analyse multivariée (160 lésions récidivées, Blum 2014).^4,166

Pièges

Après plastie, raisonner sur la position des tissus avant le lambeau.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus récidivé (repigmentation sur cicatrice), Mélanome sur nævus.

Hypertrichose (poils terminaux) (hypertrichosis)Poils terminaux plus nombreux ou plus épais dans la lésion

Ce qu'on voit

Poils épais et foncés émergeant de la lésion, plus nombreux que sur la peau voisine.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Anomalie des follicules associée au nævus congénital ; mécanisme histologique non détaillé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Présente dans 79 % des 77 nævus congénitaux de Changchien (2007) ; absente des taches café au lait (Shah 2025).^167,168

Pièges

Le nævus de Becker est aussi pileux.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Nævus congénital (ou de type congénital).

Deltaplane (avion à réaction) (delta-wing jet with contrail, hang-glider sign)Petit triangle brun foncé au bout d'une traînée blanchâtre

Ce qu'on voit

Petite structure triangulaire brun foncé, comme un deltaplane ou un avion à réaction, à l'extrémité d'une ligne blanchâtre ondulée (sa traînée de condensation).

Sous la peau Couche cornée

Partie antérieure pigmentée du sarcopte femelle (pièces buccales et deux paires de pattes antérieures), le corps rond et translucide restant invisible à × 10 (Argenziano 1997 ; Micali 2016).^74,75

Ce que ça oriente

93 % de 70 gales (Argenziano 1997) ; dermoscopie Se 91 %, Sp 86 % contre le grattage (Dupuy 2007, 238 patients) ; Se 83 %, Sp 46 % en zone d'endémie (Walter 2011). La visualisation de l'acarien ou de ses produits définit la gale confirmée du consensus IACS 2020 (Engelman 2020).^{75,169,170,171}

Pièges

Excoriations, croûtes, sang, poussières l'imitent à faible grossissement (Micali 2016).
Difficile à voir sur peau foncée et zones pileuses (Micali 2016).

On la voit dans : Gale (Sarcoptes scabiei hominis).

Lentes (pleines ou vides) (nits (viable or empty))Œufs ovoïdes collés à la tige du cheveu

Ce qu'on voit

Petits ovoïdes collés le long de la tige pilaire ; lente pleine intacte, lente vide ouverte ou fracturée à une extrémité.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Œufs du pou fixés à la tige (Bakos 2021a, d'après Di Stefani 2006).¹²³

Ce que ça oriente

Distingue les lentes des débris de squames et des manchons pilaires, et les lentes vides des pleines (Bakos 2021a).¹²³

Pièges

Pseudo-lentes : manchons, piedra, trichobactériose (Bakos 2021a).

On la voit dans : Pédiculose (cuir chevelu, pubienne).

Poils de duvet altérés (broken, bent, Morse code vellus hairs)Duvet cassé, coudé ou en code morse sur une plaque

Ce qu'on voit

Sur une plaque de dermatophytie, poils de duvet cassés, coudés, ou traversés de bandes claires (code morse), micropustules folliculaires.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Envahissement de la tige pilaire par le dermatophyte (Knöpfel 2015) ; le code morse traduit des perforations transversales de la tige par les spores (décrit dans la teigne du cuir chevelu, Bakos 2021b).^77,172

Ce que ça oriente

Plus fréquents dans la dermatophytie modifiée par les dermocorticoïdes (Yadav 2024) ; atteinte du duvet = argument pour un traitement par voie générale (Knöpfel 2015, cas unique).^172,173

Pièges

Le cuir chevelu est traité dans le lot cheveux.

On la voit dans : Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains).

Tige pilaire terminale (terminal hair shaft)Cheveu normal : tige de calibre et de couleur réguliers

Ce qu'on voit

Cheveux de diamètre et de couleur homogènes, le plus souvent groupés par deux ou trois dans une même ouverture (unité folliculaire). Environ 10 % de duvets courts et clairs chez le sujet normal (Rudnicka 2011).

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Tige de kératine pigmentée fabriquée par le follicule, avec une médulla continue, interrompue, fragmentée ou absente. Son diamètre suit la taille du follicule : un follicule qui se miniaturise fabrique une tige plus fine (Rudnicka 2011 ; Rakowska 2009).^108,110

Ce que ça oriente

Repère de normalité : deux à trois cheveux par unité folliculaire. Ce nombre baisse dans les alopécies non cicatricielles et dépasse quatre dans la folliculite en touffes, la folliculite décalvante ou le lichen plan pilaire (Rudnicka 2011).¹⁰⁸

Pièges

Comparer toujours zone atteinte et zone saine (occiput) : c'est la différence qui parle, pas l'image isolée (Rakowska 2009).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Cuir chevelu : cicatricielle ou non ?, Effluvium télogène.

Cheveux en point d'exclamation (exclamation mark hairs)Cheveux courts cassés, effilés vers la racine

Ce qu'on voit

Cheveux courts, cassés à quelques millimètres, dont l'extrémité libre est plus épaisse et plus foncée et la partie proche du cuir chevelu s'affine. Variante : cheveux effilés (coudability hairs), de longueur normale mais amincis à leur base (Inui 2010).

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

La tige s'amincit à sa base : la portion fabriquée en dernier par le follicule est plus fine, puis la tige casse. Le mécanisme histologique n'est pas détaillé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Signe d'activité de la pelade, avec les points noirs (Rudnicka 2011 ; Kibar 2015b). Les cheveux effilés sont corrélés à l'activité et au test de traction (100 patients est-asiatiques, Inui 2010).^81,108,174

Pièges

Aussi dans la trichotillomanie, la teigne, l'alopécie de chimiothérapie ou l'effluvium anagène (Kaczorowska 2021) : à lui seul il ne fait pas le diagnostic de pelade (Rudnicka 2011).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Pelade, Trichotillomanie, Cuir chevelu : cicatricielle ou non ?.

Variantes

cheveux_effiles : Cheveu long d'aspect normal mais aminci à sa base (coudability hair) ; marque l'activité, comme le test de traction positif (Inui 2010).

Anisotrichie (diamètres variables) (hair shaft thickness heterogeneity)Tiges de diamètres différents dans le même champ

Ce qu'on voit

Mélange de cheveux épais, de cheveux fins et de duvets dans un même champ ; l'anomalie est plus marquée en zone frontale qu'occipitale.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Miniaturisation progressive des follicules : à chaque cycle la tige produite est plus fine, jusqu'au duvet (Rakowska 2009 ; Kuczara 2024).^110,140

Ce que ça oriente

Signe le plus fréquent de l'alopécie androgénétique : 94,07 % des patients dans la revue systématique de Kuczara 2024. Chez la femme, plus de 10 % de cheveux fins (< 0,03 mm) en zone frontale est un critère majeur ; épaisseur moyenne frontale 0,047 mm contre 0,052 mm à l'occiput chez 59 femmes atteintes (Rakowska 2009).^110,140

Pièges

Dans l'effluvium télogène, les cheveux fins sont des repousses : courts, à pointe effilée, qui s'amincissent de la base vers la pointe ; dans l'alopécie androgénétique, ce sont des duvets fins sur toute leur longueur, à bout mousse (Rakowska 2009).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Alopécie androgénétique.

Duvets (vellus hairs)Cheveux courts, fins et peu pigmentés

Ce qu'on voit

Tiges courtes, très fines, claires, isolées ou en petits groupes.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Tiges produites par des follicules de petite taille ; environ 10 % des cheveux d'un cuir chevelu normal (Rudnicka 2011). Leur excès traduit la miniaturisation (alopécie androgénétique) ; en plaque de pelade, des duvets courts groupés signent souvent la repousse.^108,110

Ce que ça oriente

Pelade : avec les points jaunes, marqueur le plus sensible ; les duvets courts (< 10 mm) groupés sont liés à la sévérité (Inui 2008). Alopécie androgénétique : 66,45 % des patients (Kuczara 2024). Leur absence sur la lisière frontale est un indice d'alopécie frontale fibrosante (Lacarrubba 2013).^109,140,175

Pièges

Des cheveux blancs et des duvets peuvent persister dans une plaque de pelade (pigment absent ou repousse) : leur présence n'exclut pas la pelade.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Alopécie androgénétique, Pelade, Alopécie frontale fibrosante.

Unités folliculaires à un seul cheveu (single-hair follicular units)Ouvertures d'où ne sort qu'une tige

Ce qu'on voit

Une seule tige par ouverture, au lieu des deux à trois habituelles, sur une grande partie du champ.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Au sein de l'unité folliculaire, une ou deux tiges ont disparu ou sont devenues des duvets. Le mécanisme précis n'est pas décrit dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Alopécie androgénétique féminine : 65,2 % d'unités à un cheveu en zone frontale, contre 39,0 % dans l'effluvium télogène chronique et 27,3 % chez les témoins (Rakowska 2009). Nette prédominance dans l'alopécie frontale fibrosante active (Rudnicka 2011).^108,110

Pièges

Les tempes ont normalement plus d'unités à un cheveu : ne pas les utiliser comme zone de référence (Rakowska 2009).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Alopécie androgénétique, Alopécie frontale fibrosante, Effluvium télogène.

Cheveux cassés à des longueurs variables (broken hairs)Tiges rompues à différentes hauteurs

Ce qu'on voit

Tiges interrompues à des hauteurs différentes, à extrémité nette ou effilochée.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Rupture mécanique de tiges saines (arrachement, traction) ou de tiges fragilisées (pelade, teigne) (Kaczorowska 2021 ; Rudnicka 2011).^108,112

Ce que ça oriente

Présents chez les 44 patients atteints de trichotillomanie (100 %) dans la série de Rakowska 2014. Revue systématique : sensibilité 99,3 % mais spécificité 62,9 % pour la trichotillomanie (Kaczorowska 2021, tableau du texte intégral).^112,176

Pièges

Signe d'appel, pas de diagnostic : chercher ensuite signe du V, cheveux en flamme, enroulés ou en crochet.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichotillomanie, Pelade, Teigne du cuir chevelu, Alopécie de traction.

Signe du V (V-sign)Deux tiges d'une même ouverture cassées à la même hauteur

Ce qu'on voit

Deux cheveux (ou plus) sortant de la même ouverture, cassés à la même longueur au-dessus du cuir chevelu, dessinant un V.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Plusieurs tiges d'une même unité folliculaire tirées en même temps et rompues au même niveau (Kaczorowska 2021).¹¹²

Ce que ça oriente

Spécificité 99 % pour la trichotillomanie (revue systématique, 203 patients, Kaczorowska 2021).¹¹²

Pièges

Des repousses après rasage peuvent y ressembler, mais elles couvrent tout le champ (Kaczorowska 2021).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichotillomanie.

Cheveux en flamme (flame hairs)Résidus de tige ondulés, translucides, en cône

Ce qu'on voit

Petits résidus de cheveux semi-transparents, ondulés, en forme de flamme ou de cône, au ras du cuir chevelu.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Arrachement traumatique de cheveux en phase de croissance (anagènes) (Kaczorowska 2021).¹¹²

Ce que ça oriente

Spécificité 96,5 % pour la trichotillomanie (Kaczorowska 2021) ; décrits par Rakowska 2014 (11/44 patients).^112,176

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichotillomanie.

Cheveux enroulés (coiled hairs)Tiges cassées qui s'enroulent irrégulièrement

Ce qu'on voit

Cheveux courts cassés, enroulés de façon irrégulière, à extrémité souvent effilochée.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Cheveux en fin de cycle (télogènes ou catagènes) rompus qui s'enroulent sur eux-mêmes (Kaczorowska 2021).¹¹²

Ce que ça oriente

Spécificité 99,6 % pour la trichotillomanie (Kaczorowska 2021).¹¹²

Pièges

Les repousses en queue de cochon de la pelade sont régulières, à pointe fine, non effilochées (Kaczorowska 2021).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichotillomanie.

Cheveux en crochet (hook hairs, question mark hairs)Tiges cassées partiellement enroulées

Ce qu'on voit

Cheveux cassés dont l'extrémité se recourbe en crochet ou en point d'interrogation.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Tige rompue partiellement enroulée ; le mécanisme n'est pas détaillé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Signe le plus spécifique de la trichotillomanie : spécificité 100 % (Kaczorowska 2021) ; aussi rapporté dans l'alopécie de traction.¹¹²

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichotillomanie.

Cheveux en tulipe (tulip hairs)Cheveux courts à extrémité foncée en corolle

Ce qu'on voit

Cheveux courts dont l'extrémité, plus foncée, s'évase comme une fleur de tulipe.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Fracture oblique de la tige (Kaczorowska 2021).¹¹²

Ce que ça oriente

Spécificité 89,6 % pour la trichotillomanie (Kaczorowska 2021) ; aussi dans la pelade et l'alopécie de traction.¹¹²

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichotillomanie, Pelade.

Trichoptilose (trichoptilosis)Extrémité de cheveu fendue en longueur

Ce qu'on voit

Extrémité fendue longitudinalement en deux ou plusieurs brins, sur des cheveux courts.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Fente longitudinale d'une tige fracturée. Banale sur des cheveux longs non coupés ; évocatrice quand elle touche des cheveux courts (Kaczorowska 2021).¹¹²

Ce que ça oriente

Spécificité 97,5 % pour la trichotillomanie (Kaczorowska 2021).¹¹²

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichotillomanie.

Cheveux en virgule (comma hairs)Cheveux courts recourbés en virgule

Ce qu'on voit

Tiges courtes, pigmentées, recourbées en virgule, au ras du cuir chevelu, souvent avec des cheveux cassés et dystrophiques.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Tige envahie par le champignon : à fort grossissement, des bandes blanches horizontales (zones d'infection) la font plier puis casser (Lacarrubba 2015).¹⁷⁷

Ce que ça oriente

Décrits comme marqueur de teigne à Microsporum canis, absent dans la pelade (2 cas confirmés comparés à 12 pelades, Slowinska 2008) ; retrouvés chez 5 enfants à M. canis (Lacarrubba 2015).^177,178

Pièges

Études de très petits effectifs : aucune sensibilité ni spécificité publiée dans les résumés lus.

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Teigne du cuir chevelu.

Cheveux en tire-bouchon (corkscrew hairs)Cheveux courts enroulés en spirale serrée

Ce qu'on voit

Cheveux courts torsadés en spirale, comme un tire-bouchon.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Probablement le même mécanisme que les cheveux en virgule (tige fragilisée par l'invasion fongique) ; non détaillé dans les sources lues.

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Signe de teigne décrit chez des enfants à peau noire (Hughes 2011) ; repris comme caractéristique de la teigne (Rudnicka 2011).^108,179

Pièges

À distinguer des cheveux en tire-bouchon des dysplasies ectodermiques (Rudnicka 2011).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Teigne du cuir chevelu.

Cheveux en code-barres (Morse code-like hairs, bar code-like hairs)Tige interrompue par des bandes claires transversales

Ce qu'on voit

Tige pigmentée interrompue de place en place par des bandes claires horizontales, comme un code-barres ou du morse.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Les bandes claires, vides à fort grossissement, correspondent probablement à des zones localisées d'infection fongique (Lacarrubba 2015).¹⁷⁷

Ce que ça oriente

Observés dans la teigne à M. canis (Lacarrubba 2015 ; Rudnicka 2011).^108,177

Pièges

Ne pas confondre avec les bandes alternées des pili annulati, aux limites floues, sur 20 à 80 % des cheveux (Rudnicka 2011).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Teigne du cuir chevelu.

Cheveux en zigzag (zigzag hairs)Tige pliée plusieurs fois à angle aigu

Ce qu'on voit

Tige courte pliée en zigzag, avec des interruptions transversales.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Plicatures au niveau des zones de la tige fragilisées par le champignon (Lacarrubba 2015 ; Rudnicka 2011).^108,177

Ce que ça oriente

Observés dans la teigne (Rudnicka 2011 ; Lacarrubba 2015).^108,177

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Teigne du cuir chevelu.

Cheveux de repousse (upright regrowing hairs, pigtail hairs)Cheveux courts dressés ou en queue de cochon

Ce qu'on voit

Cheveux courts, dressés, à pointe fine (repousse droite) ou enroulés régulièrement (queue de cochon).

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Nouvelles tiges en phase de croissance : leur pointe effilée est l'extrémité d'origine, jamais coupée (Rakowska 2009 ; Rudnicka 2011).^108,110

Ce que ça oriente

Repousses droites et unités à un cheveu, en l'absence d'autre signe, orientent vers l'effluvium télogène ; repousses en queue de cochon dans la pelade (Rudnicka 2011).¹⁰⁸

Pièges

Une repousse courte et effilée n'est pas un duvet miniaturisé (Rakowska 2009).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Effluvium télogène, Pelade.

Touffes de cheveux (polytrichie) (tufted hairs, follicular tufts)Cinq tiges ou plus sortant d'un même orifice dilaté

Ce qu'on voit

Bouquets de 5 à 20 cheveux émergeant d'une seule ouverture folliculaire élargie, souvent cernés d'une collerette squameuse jaunâtre.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Fusion des infundibulums de plusieurs follicules voisins sur un fond de fibrose, avec perte des glandes sébacées (Uchiyama 2021).¹¹⁵

Ce que ça oriente

Signe cardinal de la folliculite décalvante (Rudnicka 2011 ; Rakowska 2012 ; Fabris 2013) ; plus nombreuses dans les lésions actives (Uchiyama 2021, 42 patients). Plus de quatre tiges par unité peuvent aussi se voir dans le lichen plan pilaire (Rudnicka 2011).^{108,115,116,141}

Pièges

Bon site de biopsie (Miteva 2013).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Folliculite décalvante, Lichen plan pilaire.

Absence de duvets sur la lisière (absence of vellus hairs in the hairline)Lisière frontale sans duvets

Ce qu'on voit

Sur la lisière frontale, plus aucun duvet entre les derniers cheveux terminaux et la peau glabre.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Destruction des petits follicules de la lisière ; correspondance histologique non lue dans le détail (lettre sans résumé).

Cause non retrouvée dans une source primaire : explication à prendre comme une hypothèse.

Ce que ça oriente

Indice vidéodermoscopique d'alopécie frontale fibrosante (Lacarrubba 2013).¹⁷⁵

Pièges

Dans l'alopécie de traction, la frange de petits cheveux est au contraire conservée (signe de la frange, Billero 2018).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Alopécie frontale fibrosante.

Nœuds en collier de perles (monilethrix nodes)Renflements elliptiques réguliers séparés de constrictions

Ce qu'on voit

Tige faite de renflements elliptiques réguliers séparés par des rétrécissements, à intervalles constants ; cheveux pliés régulièrement, cassés aux constrictions.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

Variation périodique du diamètre de la tige ; elle se rompt aux constrictions (Rudnicka 2011).¹⁰⁸

Ce que ça oriente

Visible en trichoscopie sans arracher de cheveux (Rakowska 2008).¹⁸⁰

Pièges

Distinguer des aspects pseudo-monilethrix et des cheveux « monilethrix-like » (Rudnicka 2011).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Monilethrix.

Nœuds clairs et extrémités en pinceau (trichorrhexis nodosa nodes)Tige qui s'effiloche en deux pinceaux affrontés

Ce qu'on voit

À faible grossissement, nœuds ou interruptions clairs le long de la tige ; à fort grossissement, fibres écartées comme deux pinceaux pointe contre pointe ; cheveux cassés à bout en pinceau.

Sous la peau Annexes (follicules, glandes)

La tige se fend longitudinalement en nombreuses fibres fragiles qui finissent par rompre (Rudnicka 2011) ; dans la forme acquise, c'est une réponse de la cuticule à des agressions extérieures, notamment chimiques (Turra 2018).^108,181

Ce que ça oriente

Diagnostic possible au dermoscope en lumière non polarisée (Turra 2018).¹⁸¹

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Trichorrhexis noueuse.

Signe de Hutchinson (Hutchinson sign)Pigment débordant sur la peau autour de l'ongle

Ce qu'on voit

Pigmentation visible à l'œil nu sur le repli proximal, la cuticule, les replis latéraux ou l'hyponychium. Au dermoscope : aspect multicomposé asymétrique sur le repli proximal ; patron parallèle des crêtes ou fibrillaire ancré sur les crêtes en bordure latérale et distale, de peau acrale (Thomas 2021, chap. 15).

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Le processus pigmenté de la matrice déborde sur la peau péri-unguéale (Thomas 2021, chap. 15).⁴

Ce que ça oriente

Fortement associé au mélanome in situ dans 45 mélanonychies monodactyles de l'adulte (rapport de cotes 18,18 ; Ohn 2018) ; présent dans 100 % de 16 mélanomes et dans aucun hématome (Mun 2013). C'est la lettre E de la règle ABCDEF (Levit 2000).^86,182,183

Pièges

Faux signe de Hutchinson (pseudo-Hutchinson) : le pigment de la matrice vu par transparence à travers un repli fin ; ce n'est pas un débord (Thomas 2021, chap. 15).
Vrai signe possible sans mélanome : pigmentation traumatique, pigmentation ethnique du repli, nævus congénital de l'enfant (Thomas 2021, chap. 15 ; Pham 2022).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome de l'appareil unguéal, Ongle : la bande pigmentée.

Sous le bord libre translucide de l'ongle (en haut à gauche), pigment brun avec une zone gris-bleu, étalé sur la peau de l'hyponychium et de la pulpe. ISIC_0023469, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Micro-signe de Hutchinson (micro-Hutchinson sign)Pigment péri-unguéal visible seulement au dermoscope

Ce qu'on voit

Fin pigment sur la cuticule ou le repli, à peine perceptible à l'œil nu, visible au dermoscope.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Débord débutant du processus pigmenté matriciel sur la cuticule et le repli (Thomas 2021, chap. 15).⁴

Ce que ça oriente

Observé seulement dans les mélanomes, mais trop rare pour en mesurer la spécificité (Ronger 2002) ; associé au mélanome dans la série de Benati 2017 ; parmi les signes importants du mélanome unguéal débutant (Koga 2011b).^83,85,87

Pièges

Examiner cuticule et repli avec un gel épais et sans appuyer.

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome de l'appareil unguéal.

Bande large (wide band)Bande de 3 mm ou plus, ou de plus des deux tiers de l'ongle

Ce qu'on voit

Bande pigmentée large : 3 mm ou plus, ou couvrant plus des deux tiers de la largeur de la tablette.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

La largeur de la bande reflète la largeur de la zone matricielle pigmentée (Lallas 2023).¹⁴⁴

Ce que ça oriente

Plus des deux tiers de la tablette : associé au mélanome dans 82 bandes acquises de l'adulte (Benati 2017), probabilité multipliée par huit selon Lallas 2023 ; largeur ≥ 3 mm : rapport de cotes 5,31 (Ohn 2018) ; lettre B de Levit 2000.^{87,144,182,183}

Pièges

Critère à sens unique : large inquiète, étroite ne rassure pas (Lallas 2023).
Ne s'applique pas à l'enfant (Lallas 2023).

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome de l'appareil unguéal, Ongle : la bande pigmentée.

Bande triangulaire (triangular sign)Bande plus large à la base qu'au bord libre

Ce qu'on voit

La bande s'élargit du bord libre vers la cuticule.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

La tablette garde la mémoire de la matrice : la partie distale de la bande montre la taille de la lésion matricielle quelques mois plus tôt. Plus large en proximal = lésion qui grandit (lecture « en arrière », Lallas 2023).¹⁴⁴

Ce que ça oriente

Signe du mélanome unguéal débutant (Koga 2011b) ; 25 % de 16 mélanomes (Mun 2013).^85,86

Pièges

Plus fréquent aussi dans les nævus de l'enfant (Ohn 2016) : l'âge module la lecture.

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Mélanome de l'appareil unguéal, Nævus de la matrice.

Nævus confirmé en histologie : bande étroite gris-bleu, nettement plus large en haut, côté cuticule, qui s'effile vers le bas en direction du bord libre. Câmara et al. 2020, Anais brasileiros de dermatologia, figure 3 (dermoscopie, sans la vignette clinique) · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

Triangle inversé et teinte jaune (reverse triangular pattern)Pigment plus large au bord libre, avec du jaune

Ce qu'on voit

Pigmentation plus large au bord libre qu'à la base, souvent multicolore avec du jaune, des stries et une hyperkératose sous-unguéale.

Sous la peau Couche cornée

Le champignon progresse du bord libre vers la base ; certains champignons synthétisent eux-mêmes une mélanine (Litaiem 2023).⁹¹

Ce que ça oriente

Mélanonychie fongique : jaune, multicolore, triangle inversé, kératose sous-unguéale plus fréquents ; gris, patron longitudinal et pseudo-Hutchinson moins fréquents que dans les mélanonychies mélanocytaires (18 cas comparés à 62 témoins, Ohn 2017).¹⁸⁴

Mieux vue sans polarisation (immersion, contact).

On la voit dans : Onychomycose.

Signes de la surveillance

Croissance asymétrique (asymmetric enlargement)Agrandissement avec changement de forme

Ce qu'on voit

Entre deux images comparables (même grossissement, même éclairage), la lésion s'agrandit d'un seul côté ou change de contour.

Sous la peau Jonction dermo-épidermique

Extension radiale inégale de la prolifération : au-delà de 4,5 mois de suivi, les mélanomes tendent à s'agrandir de façon asymétrique avec changements d'architecture et de couleur, les nævus de façon symétrique (Kittler 2006).¹⁸⁵

Ce que ça oriente

À long terme, c'est le changement qui plaide le plus pour un mélanome (Thomas). Un agrandissement symétrique isolé est le cours habituel d'un nævus en croissance (Thomas ; Kittler 2000).^4,96,185

Pièges

Avant 4,5 mois, les changements ne séparent pas mélanomes et nævus (Kittler 2006) : à 2-3 mois, tout changement autre que le bronzage ou le nombre de kystes de milium est significatif (Thomas ; Menzies 2001).
Surveillance réservée aux lésions planes et aux patients fiables ; une lésion douteuse en relief s'enlève (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome in situ.

Nouvelle couleur (new color)Apparition d'une couleur absente auparavant

Ce qu'on voit

Entre deux examens, apparition d'une couleur absente avant parmi : brun clair, brun foncé, noir, rouge, blanc, gris-bleu.

Sous la peau Plusieurs étages

Un pigment ou un remaniement apparaît à un autre étage : gris-bleu = mélanine dermique, blanc = fibrose de régression, noir = pigment superficiel (voir les couleurs) (Thomas ; Marghoob 2013).^1,4

Ce que ça oriente

Changement significatif à long terme (Thomas).⁴

Pièges

Bronzage : assombrissement proportionnel à celui de la peau voisine, non significatif (Thomas ; Menzies 2001).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome in situ.

Nouvelle structure (new dermoscopic structure)Apparition d'une structure absente auparavant

Ce qu'on voit

Entre deux examens, apparition d'une structure absente avant : voile bleu-blanc, lignes blanches brillantes, granulations grises, dépigmentation pseudo-cicatricielle, pseudopodes, globules ou stries périphériques asymétriques.

Sous la peau Plusieurs étages

Selon la structure : régression (fibrose, mélanophages) ou extension jonctionnelle asymétrique (Thomas).⁴

Ce que ça oriente

Changement significatif à long terme (Thomas). À court terme (2,5 à 4,5 mois), toute modification morphologique hors exposition solaire menait à l'exérèse : 7 mélanomes précoces parmi 61 lésions modifiées, spécificité 83 % (Menzies 2001, 318 lésions).^4,186

Pièges

Sans portée significative à long terme : passage réseau ↔ plage sans structure de teinte identique ; nombre fluctuant de points noirs ou de globules bruns (Thomas).

Même aspect en lumière polarisée et non polarisée.

On la voit dans : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome in situ.

05 — Les patrons

Les patrons : la vue d'ensemble

Patron réticulaire

Lésion faite uniquement d'un réseau pigmenté. Bénin s'il est régulier en couleur, épaisseur, taille des mailles et des trous, et stable dans le temps ; c'est le patron des nævus acquis de la puberté à 50 ans environ, qui s'effacent ensuite. Malin s'il est irrégulier ou s'il change en surveillance. Une lésion réticulaire récente ou d'ancienneté inconnue justifie une surveillance de principe. Le dermatofibrome et le mamelon surnuméraire font exception (réseau périphérique).^4,50

Où : Nævus jonctionnel (nævus réticulé), Nævus composé (nævus globulaire), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Lentigo en tache d'encre (lentigo solaire noir réticulé), Dermatofibrome (histiocytofibrome), Mélanome in situ.

Patron globulaire (et pavimenteux)

Lésion faite uniquement de globules bruns ; variante pavimenteuse quand les éléments sont polygonaux. Patron bénin, fréquent dans les lésions récentes et chez l'enfant ; plus dissocié et en relief chez le sujet âgé. Valeur seulement hors visage, paumes-plantes, muqueuses, cicatrices et ongles. Une couronne régulière de globules périphériques signe un nævus en croissance.^4,50,96

Où : Nævus composé (nævus globulaire), Nævus dermique (nævus tubéreux), Nævus congénital (ou de type congénital), Nævus de l'enfant.

Patron homogène (sans structure)

Plage monochrome sans structure, le plus souvent bleue, à bords flous. Nævus bleu si la lésion est ancienne, symétrique, sans antécédent de mélanome dans le territoire voisin et sans croissance rapide. Diagnostics différentiels : tatouage (y compris de radiothérapie), métastase de mélanome, mélanome de type nævus bleu malin, nævus à pénétration profonde. Variantes : bleu-brun (souvent nævus combiné), bleu-blanc (nævus bleu scléreux).^4,50

Où : Nævus bleu, Nævus combiné (nævus bleu combiné), Tatouage et corps étranger pigmenté, Métastase cutanée de mélanome.

Patron étoilé (« starburst »)

Pseudopodes ou stries radiaires (ou globules) réguliers sur tout le pourtour, centre souvent sans structure. Indistinguable entre nævus de Reed, nævus de Spitz, tumeur spitzoïde ambiguë et mélanome spitzoïde. Surveillance acceptable seulement si : âge < 12 ans, lésion symétrique sans désordre, diamètre < 10 mm, pas de croissance rapide (Thomas) ; sinon exérèse. Seule la moitié environ des nævus de Reed-Spitz ont ce patron (Thomas).^4,50

Où : Nævus de Reed (nævus pigmenté à cellules fusiformes), Nævus de Spitz.

Patron bicomposé symétrique

Deux composants (par exemple réseau + zone sans structure, ou réseau + globules) disposés symétriquement : bénin. Asymétrique, un patron bicomposé peut déjà être un mélanome.⁴

Où : Nævus composé (nævus globulaire), Nævus congénital (ou de type congénital), Mélanome superficiel extensif (SSM).

Patron multicomposé asymétrique

Au moins trois composants distincts (réseau, globules, zones sans structure hypo- ou hyperpigmentées, stries ou pseudopodes) sans ordre architectural (« chaos »). Patron du mélanome SSM, vu aussi dans les nævus atypiques. Clés qui font pencher vers le mélanome : éléments périphériques irréguliers, réseau atypique, voile bleu-blanc, lignes blanches brillantes, dépigmentation pseudo-cicatricielle, granulation grise, hyperpigmentation atteignant le bord, association bleu + noir, vaisseaux atypiques. Puis confronter la lésion au reste de celles du patient (signe du « vilain petit canard »).^4,50

Où : Mélanome superficiel extensif (SSM), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Mélanome sur nævus.

Patrons parallèles (peau acrale)

Paumes et plantes : pigment des sillons (patron parallèle des sillons, treillis, fibrillaire ancré sur les sillons) = nævus ; pigment des crêtes ou pigmentation diffuse irrégulière = mélanome jusqu'à preuve du contraire. Parallèle des crêtes : Sp 99,0 % ; pigmentation diffuse irrégulière : Sp 96,6 % ; sillons et/ou treillis : Sp 93,2 % pour le nævus (Saida 2004, 712 lésions). Une seule zone maligne suffit à biopsier (Thomas).^4,50,58

Où : Nævus acral (paume, plante), Mélanome acral lentigineux (paume, plante), Paumes et plantes : crêtes ou sillons.

Patron sacculaire (lacunaire)

Zones rondes à bords nets, accolées et aplaties là où elles se touchent, de couleur rouge, bleu-violet ou noire, avec des intervalles plus clairs entre elles. Aspect typique de l'angiome comme de l'angiokératome superficiel, que la dermoscopie ne permet pas de départager. Des saccules noirs signent une thrombose : c'est la seule exception classique à la règle « bleu + noir = mélanome ».^1,4,50

Où : Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Angiokératome.

Patron nodulaire

Taches rondes ou ovales, floues sur leurs bords, accolées et chevauchantes, de teintes diverses (blanc-gris, brun, violet, bleu, noir) ; elles gardent leur forme là où elles se touchent et aucun espace clair ne les sépare. Ni réseau, ni stries, ni globules agrégés. Signes associés : bleu + noir, ulcération et croûtes, zones de dépigmentation pseudo-cicatricielle parcourues de lignes blanches brillantes, vaisseaux atypiques dans les plages claires. Fait évoquer une métastase ou un mélanome épais, quel qu'en soit le sous-type, en phase de croissance verticale.⁴

Où : Mélanome nodulaire, Métastase cutanée de mélanome, Mélanome superficiel extensif (SSM).

Patron cérébriforme

Fissures et crêtes épaisses et courbes qui donnent un aspect de circonvolutions, souvent avec comédons et kystes de milium, bord net mordillé, symétrie de contenu. Kératose séborrhéique.^4,50,61

Où : Kératose séborrhéique.

Patron folliculaire du visage (progression du Dubreuilh)

Sur le visage, la lecture se fait autour des follicules : pseudo-réseau banal, puis follicules surlignés et cercles incomplets, images annulaires-granulaires, rhomboïdes, enfin oblitération des follicules. Chercher d'abord les signes positifs du lentigo actinique (bord net mordillé, plages brun clair, empreinte) et de la kératose actinique (érythème interfolliculaire, follicules kératosiques de taille variable, rosettes, squames) ; en leur absence, la lésion est indéterminée (biopsie, surveillance, microscopie confocale).^4,64,65

Où : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Lentigo solaire (lentigo actinique), Kératose actinique pigmentée, Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Visage : lire une tache pigmentée plane.

Patron non spécifique (sans critère)

Aucun critère des familles précédentes, ni structure ni vaisseau caractéristique. Une lésion sans critère ne rassure pas : dans la série de Menzies 1996, 9 mélanomes invasifs sur 107 n'avaient aucun critère du modèle (« featureless ») et tous ceux remarqués par le patient avaient changé de couleur, de forme ou de taille. L'histoire (changement) et le contexte décident : exérèse ou surveillance rapprochée d'une lésion plane.^1,187

Où : Mélanome achromique ou hypomélanique.

Patron vasculaire atypique (« malin »)

Dans une lésion achromique, l'un des trois suffit à suspecter la malignité : zone rouge laiteux, polymorphisme vasculaire (plus de deux types), vaisseaux linéaires irréguliers (serpentins). S'y ajoutent les deux « clés blanches » (lignes blanches brillantes, cercles blancs) et l'ulcération. Commun à tous les cancers cutanés primitifs ou secondaires et au botriomycome, qu'il faut donc toujours examiner en histologie.^4,50,100

Où : Mélanome achromique ou hypomélanique, Mélanome nodulaire, Carcinome épidermoïde cutané invasif, Carcinome de Merkel (carcinome neuroendocrine cutané primitif), Métastase cutanée de mélanome, Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu).

Patron vasculaire arborisant

Vaisseaux ramifiés nets sur fond rose translucide : CBC nodulaire en premier lieu, mais tout ce qui soulève et amincit l'épiderme. Disposés en couronne sans traverser le centre : hyperplasie sébacée, molluscum.^4,100,188

Où : Carcinome basocellulaire nodulaire, Hyperplasie sébacée, Molluscum contagiosum, Kyste épidermoïde (infundibulaire).

Patron vasculaire glomérulaire en bouquets

Vaisseaux glomérulaires de taille variable groupés en bouquets, squames, parfois points gris-brun en lignes radiaires périphériques : maladie de Bowen.^4,97,147

Où : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Maladie de Bowen pigmentée.

Patron vasculaire en épingles à halo blanc

Boucles vasculaires cernées d'un halo blanc répétées en surface : tumeurs kératinisantes (kératose séborrhéique, verrue, kératoacanthome, CEC). Disposées en cercle convergent : CEC cratériforme ou kératoacanthome.^4,100,188

Où : Kératose séborrhéique, Verrue (vulgaire, plantaire, plane), Kératoacanthome, Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Patron vasculaire en points réguliers

Points rouges réguliers et équidistants sur une lésion plane. Lésion unique : nævus ou tumeur de Spitz achromes, nævus ou mélanome achromes plans ; plaques multiples : dermatose inflammatoire. Chercher des restes de pigment.^4,100,188

Où : Nævus de Spitz, Mélanome achromique ou hypomélanique, Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »).

Patron vasculaire en virgules

Vaisseaux courbes de taille variable dans une papule souple, souvent avec quelques globules bruns : nævus dermique ou congénital.^4,100

Où : Nævus dermique (nævus tubéreux), Nævus congénital (ou de type congénital).

Patron vasculaire en collier de perles

Points ou glomérules alignés en lignes sinueuses : acanthome à cellules claires.^4,50

Où : Acanthome à cellules claires.

06 — Mélanocytaires bénins

Nævus et lésions mélanocytaires bénignes

Nævus jonctionnel (nævus réticulé)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Réseau brun régulier, plus foncé au centre, qui s'estompe progressivement vers le bord. ISIC_0014894, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Réseau brun clair fin et homogène sur toute la lésion, contour découpé. ISIC_0021055, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Macule brune plane, ronde ou ovale, de teinte régulière, le plus souvent de moins de 10 mm. Nævus acquis surtout du tronc, apparu de la puberté jusque vers 50 ans ; il s'efface ensuite progressivement. Son apparition après 60 ans est inhabituelle.

Sous la peau : pourquoi cette image

Mélanocytes en nappe et en petites thèques dans la couche basale, à la jonction dermo-épidermique. Le pigment suit le festonnement de la jonction : les crêtes épidermiques, verticales, sont vues par la tranche et paraissent foncées (les mailles) ; les papilles dermiques, vues par le dessus, laissent des trous plus clairs. C'est l'origine du réseau pigmenté, régulier quand les crêtes sont régulières.^4,189

Patron

Réticulaire pur, régulier et symétrique, le réseau s'estompant en périphérie.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Mailles et entre-mailles réguliers en couleur, épaisseur et taille ; s'estompe progressivement aux bords.
Signe mineur Quelques globules bruns réguliers possibles (patron globulo-réticulaire).
Plaide contre Réseau épaissi, irrégulier, de couleurs différentes ou à mailles inégales : n'est plus le patron du nævus réticulé banal.
Piège Pseudopodes en couronne régulière = nævus en croissance ; répartis sur une partie seulement du pourtour = suspect.

Peut être confondu avec : Mélanome in situ, Lentigo solaire (lentigo actinique), Lentigo en tache d'encre (lentigo solaire noir réticulé), Dermatofibrome (histiocytofibrome).

Pièges

Le patron réticulaire régulier peut, très rarement, être le premier signe d'un mélanome in situ encore indétectable : un nævus réticulé de découverte récente ou d'ancienneté inconnue mérite une surveillance de principe (Thomas).
Les trous du réseau qui correspondent aux orifices pilaires sont normaux.
Le terme « jonctionnel » est histologique ; au dermoscope on parle de nævus réticulé.

Apparition après 60 ans.
Réseau devenant irrégulier ou interrompu sur une partie du pourtour.
Lésion qui se distingue des autres nævus du patient (vilain petit canard).

Rassurer Pas d'exérèse ni de surveillance pour un nævus réticulé régulier ancien. Lésion réticulée récente ou d'ancienneté inconnue : contrôle avec photo dermoscopique à 3 mois puis 12 mois (Thomas). Autosurveillance enseignée à tous.^4,189

Au patient : C'est un grain de beauté banal. Revenir si la tache change de forme, de couleur ou de taille.

Sources^4,189,190

Nævus composé (nævus globulaire)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Centre en relief brun-gris, périphérie brune plus claire et plus fine. ISIC_0010340, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Couronne brune autour d'une zone centrale claire blanc-rosé. ISIC_0010815, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésion brune légèrement bombée, régulière, souvent de moins de 10 mm. Le patron globulaire domine chez l'enfant et l'adolescent, surtout sur le haut du tronc ; il se raréfie après la deuxième décennie.

Sous la peau : pourquoi cette image

Thèques de mélanocytes à la fois à la jonction dermo-épidermique et dans le derme papillaire. Chaque thèque pigmentée, vue du dessus, donne un globule brun : la répartition régulière des thèques donne des globules réguliers. Dans le derme, les mélanocytes deviennent plus petits et fusiformes en profondeur.^4,189

Patron

Globulaire (ou pavimenteux) régulier, ou globulo-réticulaire symétrique.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Globules bruns ronds, de taille variable mais répartis régulièrement sur toute la lésion ; centre souvent plus foncé.
Signe mineur Composante réticulaire possible, disposée de façon symétrique.
Piège Couronne régulière et complète de globules : nævus en croissance, bénin mais instable. Globules périphériques sur une partie seulement du pourtour : croissance asymétrique, suspect.
Plaide contre Globules de taille, forme et répartition anarchiques, surtout en périphérie : ce n'est plus un patron de nævus banal.

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome sur nævus, Carcinome basocellulaire pigmenté, Kératose séborrhéique.

Pièges

Les globules gris-bleu (nids ovoïdes) orientent vers un carcinome basocellulaire, pas vers un nævus : seuls les globules bruns signent une lésion mélanocytaire (Thomas).
Les espaces clairs entre globules restent plus foncés que la peau saine : ce n'est pas un réseau inversé.
Les nævus à couronne de globules périphériques déclinent nettement après la troisième décennie et n'étaient plus observés après la sixième (Zalaudek 2011) : chez l'adulte, une couronne est moins attendue.

Globules périphériques asymétriques chez l'adulte.
Apparition d'une autre structure (voile, zones blanches, stries) ou d'une nouvelle couleur.

Rassurer Patron globulaire régulier : ni exérèse ni surveillance spécifique. Couronne régulière de globules chez l'enfant ou l'adolescent : évolution bénine attendue, la couronne disparaît quand la croissance s'arrête (Thomas, chap. 18). Couronne de globules apparue chez l'adulte ou incomplète : avis dermatologique.^4,190

Au patient : C'est un grain de beauté banal, fréquent à cet âge.

Sources^4,189,190

Nævus dermique (nævus tubéreux)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Lobules saillants, vaisseaux en virgule, globules bruns et gris-bleu dispersés au centre. ISIC_0012062, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Papule ou nodule mou, couleur chair à brun clair, parfois centré par un poil, fréquent au visage et sur le tronc de l'adulte. Ancien et stable.

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération mélanocytaire strictement dermique, la composante jonctionnelle ayant disparu avec l'âge. Peu de pigment près de la surface, d'où une lésion peu pigmentée. Les papilles dermiques, étirées par la masse nævique, contiennent des vaisseaux très allongés : vus sous divers angles, ils prennent l'aspect de virgules.^4,189

Patron

Peu ou pas de pigment, quelques globules bruns, vaisseaux en virgule.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Vaisseaux incurvés de taille variable, dont la forme change avec l'angle d'observation.
Signe mineur Quelques globules bruns fréquents dans ces lésions peu pigmentées.
Signe mineur Zones brun clair sans structure possibles.
Piège Des kystes milium et des squames peuvent coexister (hyperkératose de surface) : ne pas conclure trop vite à une kératose séborrhéique.
Piège Vaisseaux ramifiés nets : penser au carcinome basocellulaire.

Peut être confondu avec : Mélanome achromique ou hypomélanique, Mélanome névoïde, Carcinome basocellulaire nodulaire, Kératose séborrhéique, Neurofibrome.

Pièges

Plusieurs milium et des vaisseaux en virgule réguliers sont parmi les meilleurs arguments contre un mélanome peu pigmenté (Menzies 2008).
Le carcinome basocellulaire nodulaire du visage a des vaisseaux arborisants nets, pas des virgules.
Un nodule symétrique qui grossit progressivement reste suspect de mélanome nodulaire même s'il paraît régulier (Menzies 2013).

Croissance récente d'un nodule (règle EFG).
Vaisseaux polymorphes, linéaires irréguliers ou zone rose laiteuse.
Ulcération sans traumatisme.

Rassurer Nævus dermique typique, ancien et stable : abstention ; exérèse possible à visée esthétique ou de confort, toujours avec histologie. Nodule récent ou qui grossit : avis dermatologique.^4,189

Au patient : C'est un grain de beauté en relief, banal. Le frottement ne le transforme pas.

Sources^4,189,191

Nævus congénital (ou de type congénital)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Lésion brun foncé cernée d'une couronne de globules bruns. ISIC_0001109, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Présent à la naissance ou apparu dans les premières années ; moins de 1 % des naissances. Surface parfois irrégulière, hypertrichose fréquente. Les grands nævus congénitaux (plus de 20 cm) sont rares.

Sous la peau : pourquoi cette image

Hamartome : mélanocytes répartis dans le derme, parfois profondément, avec une désorganisation possible de l'architecture épithéliale et conjonctive. L'anatomie étant inhabituelle, l'image dermoscopique l'est aussi (globules, réseau, plages homogènes, hypertrichose).^4,189

Patron

Globulaire ou réticulaire selon l'âge et le siège, souvent avec hypertrichose.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Globules présents dans 83 % des 77 nævus congénitaux de Changchien (2007) ; patron globulaire chez 26 % des moins de 12 ans contre 16 % des 12 ans et plus.
Signe majeur Réseau présent dans 71 % des lésions ; patron réticulaire prédominant observé uniquement à partir de 12 ans dans cette série.
Signe mineur Poils terminaux en excès (79 % des lésions de la même série).
Signe mineur Lésions papuleuses : vaisseaux en virgule possibles.
Plaide contre Toute modification que ni la croissance ni un traumatisme n'expliquent doit être analysée.

Peut être confondu avec : Tache café au lait, Mélanome sur nævus, Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »).

Pièges

Une tache café au lait n'a ni globules ni hypertrichose ; sa fine réticulation ne fonce pas au centre et ne s'accentue pas autour des follicules (Shah 2025).
En zone acrale, un nævus congénital peut montrer un patron parallèle des crêtes : faux positif accepté en pratique prudente (Thomas, chap. 13).
Les cicatrices traumatiques sont fréquentes sur les grands nævus congénitaux et brouillent la lecture (Thomas, chap. 17).

Nodule ou zone qui grossit au sein du nævus.
Ulcération ou saignement spontané.
Grand nævus congénital (plus de 20 cm) : risque de mélanome accru (HAS 2012).

Avis spécialisé Petit et moyen nævus congénital : risque comparable à celui des nævus communs ; exérèse discutée au cas par cas (esthétique, surveillance difficile). Grand nævus congénital : prise en charge spécialisée. Toute modification focale : avis dermatologique.^189,192

Au patient : Ce grain de beauté de naissance est le plus souvent sans danger ; on le surveille et on consulte s'il change localement.

Sources^{4,167,168,189,192}

Nævus bleuBéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Petite lésion ronde bleue homogène, sans réseau ni globule. ISIC_0015026, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Lésion bleu-violet homogène à bords nets. ISIC_0011762, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Papule ou macule bleu nuit bien limitée, ancienne et stable, souvent au visage ou sur le membre supérieur (face d'extension, dos de la main). Un nævus bleu découvert récemment chez un adulte doit inquiéter (Thomas).

Sous la peau : pourquoi cette image

Mélanocytes dendritiques pigmentés situés profondément dans le derme. Plus le pigment est profond, plus il paraît bleu (effet Tyndall). L'accumulation de pigment sur une grande hauteur donne une plage homogène sans structure. En lumière polarisée, la fibrose dermique peut dessiner des lignes blanches brillantes.^4,189

Patron

Homogène bleu, sans structure, à bords flous, symétrique.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Plage bleue sans réseau, sans globules ni stries ; un peu plus foncée au centre, bords progressivement flous.
Piège Sous lumière polarisée, des lignes blanches de fibrose peuvent prêter à confusion avec un patron sacculaire.
Piège Ne pas confondre : le voile du mélanome est irrégulier en intensité et en contour et n'occupe jamais toute la lésion (cours JRM 2023 du Dr Rochoy).

Peut être confondu avec : Métastase cutanée de mélanome, Tatouage et corps étranger pigmenté, Mélanome nodulaire, Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Nævus combiné (nævus bleu combiné), Carcinome basocellulaire pigmenté.

Pièges

Une métastase pigmentée de mélanome est indistinguable au dermoscope : seuls l'interrogatoire et l'examen de la peau voisine redressent le diagnostic (Thomas, chap. 5).
Les tatouages de radiothérapie peuvent avoir été oubliés par le patient.
Certains nævus bleus sont brun-bleu, bleu-blanc ou polychromes et ne sont reconnus qu'à l'histologie.
Un carcinome basocellulaire très pigmenté, fait de nids ovoïdes confluents, peut paraître bleu homogène : chercher feuilles d'érable, roues dentées et vaisseaux arborisants en bordure.

Nævus bleu d'apparition récente chez l'adulte, surtout cuir chevelu, oreille, visage.
Antécédent de mélanome dans un territoire voisin.
Croissance.

Rassurer Abstention seulement si quatre conditions sont réunies : lésion ancienne, symétrique sans désordre architectural, aucun mélanome antérieur dans une zone voisine, pas de croissance rapide (à l'interrogatoire et, au besoin, au contrôle à 2-3 mois). Sinon exérèse diagnostique.^4,189

Marges : Si exérèse : complète à 2 mm, histologie (Collège).

Au patient : C'est un grain de beauté dont le pigment est profond, d'où la couleur bleue. Il est bénin s'il ne change pas.

Sources^4,189

Nævus de SpitzBéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Lésion brune ronde, stries radiaires fines et régulières tout autour. ISIC_0015411, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Papule rose sans pigment, parsemée de points rouges. ISIC_0046537, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Petite lésion faite de globules bruns serrés et réguliers. ISIC_8236943, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésion unique, acquise, d'apparition rapide, papuleuse, symétrique, rose ou peu pigmentée, surtout chez l'enfant. Chez l'adulte, son apparition est inhabituelle.

Sous la peau : pourquoi cette image

Grands mélanocytes épithélioïdes et/ou fusiformes, surtout jonctionnels ou composés, en grandes thèques jonctionnelles régulières, parfois avec migrations pagétoïdes en phase de croissance. L'extension symétrique des thèques jonctionnelles à la périphérie explique le patron étoilé (stries ou pseudopodes réguliers sur tout le pourtour). Lésions peu pigmentées : vaisseaux en points des papilles vus dans l'axe.⁴

Patron

Étoilé (stries ou pseudopodes réguliers sur toute la circonférence), ou vaisseaux en points régulièrement répartis, ou globulaire avec dépigmentation réticulée.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron étoilé : 51 % des nævus de Spitz dans la synthèse de 15 études (Lallas 2017).
Signe majeur Renflés « en raquette », identiques sur tout le pourtour ; c'est la régularité circonférentielle qui compte.
Signe majeur Vaisseaux en points régulièrement répartis : 19 % des nævus de Spitz (Lallas 2017).
Signe mineur Globulaire avec dépigmentation réticulée : 17 % (Lallas 2017). Réseau négatif aussi fréquent dans le mélanome (Pizzichetta 2013).
Signe mineur Centre souvent sans structure, parfois réticulaire ou globulaire. Attention : stries ou pseudopodes sur une partie seulement du pourtour, dans une lésion multicomposée, sont suspects de mélanome.

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome de l'enfant et de l'adolescent, Mélanome achromique ou hypomélanique, Nævus de Reed (nævus pigmenté à cellules fusiformes).

Pièges

Le patron étoilé ne distingue pas nævus de Spitz, nævus de Reed, tumeur de Spitz atypique et mélanome spitzoïde (Thomas, chap. 4).
Seule la moitié environ des nævus de Spitz/Reed sont étoilés ; un compte rendu « Spitz » sur une lésion non suspectée n'est pas rare.
Les formes achromiques ressemblent à un mélanome achromique ou à une lésion vasculaire.

Âge supérieur à 12 ans.
Asymétrie, désordre architectural, plus de deux couleurs.
Diamètre supérieur à 10 mm.
Croissance rapide ou qui persiste, ulcération, nodule.

Avis spécialisé Surveillance possible seulement si quatre conditions : moins de 12 ans, lésion symétrique sans désordre, moins de 10 mm, pas de croissance rapide (contrôle à 2-3 mois). Au-delà de 12 ans : exérèse même si la lésion est symétrique (Thomas). Selon l'IDS : toute lésion spitzoïde asymétrique est excisée ; un nodule spitzoïde symétrique est excisé ou suivi de près quel que soit l'âge ; une lésion plane symétrique est gérée selon l'âge (Lallas 2017).^4,189,193

Marges : Exérèse complète à 2 mm (Collège, règle générale des nævus).

Au patient : Ce grain de beauté de l'enfant est le plus souvent bénin ; à cet âge on peut le surveiller, mais chez l'adulte on l'enlève pour l'analyser.

Sources^4,54,189,193

Nævus de Reed (nævus pigmenté à cellules fusiformes)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Projections bulbeuses brunes réparties régulièrement sur tout le bord : patron étoilé symétrique. ISIC_0016143, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Centre brun-noir, bord brun fait de courtes lignes. ISIC_0022225, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésion très pigmentée, noire ou brun foncé, monochrome, d'apparition rapide, souvent sur les membres de l'enfant et de l'adulte jeune. Considéré par certains comme une variante pigmentée du nævus de Spitz.

Sous la peau : pourquoi cette image

Thèques jonctionnelles allongées et verticales de petits mélanocytes fusiformes très pigmentés. Leur extension symétrique en périphérie donne stries et pseudopodes réguliers ; l'abondance de pigment au centre donne une plage noire ou brun foncé sans structure.⁴

Patron

Étoilé pigmenté : centre noir homogène, stries ou pseudopodes réguliers sur tout le pourtour.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Réguliers, de même taille et couleur sur toute la circonférence.
Signe majeur Variante linéaire de la même extension périphérique.
Signe majeur Centre brun foncé à noir sans structure.
Piège Un voile gris-bleu central peut exister dans les formes en régression : ne pas conclure seul.

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome de l'enfant et de l'adolescent, Nævus de Spitz.

Pièges

Dermoscopiquement indistinguable du nævus de Spitz pigmenté et du mélanome spitzoïde (Thomas, chap. 4).
Après la puberté, un aspect étoilé parfaitement symétrique n'exclut pas un mélanome.

Âge supérieur à 12 ans.
Stries ou pseudopodes sur une partie du pourtour seulement.
Lésion qui continue de grandir.

Avis spécialisé Même règle que le nævus de Spitz : surveillance seulement avant 12 ans, si moins de 10 mm, symétrique et stabilisé ; exérèse au-delà de 12 ans (Thomas ; Lallas 2017).^4,189,193

Marges : Exérèse complète à 2 mm (Collège).

Au patient : Chez l'enfant, cette tache noire régulière est presque toujours bénigne et tend à s'éclaircir ; chez l'adulte on l'enlève pour l'analyser.

Sources^4,189,193

Halo-nævus (phénomène de Sutton)BéninMélanocytaire

À l'œil nu

Halo blanc circulaire autour d'un ou plusieurs nævus, surtout vers la deuxième décennie et sur le tronc ; le nævus disparaît progressivement.

Sous la peau : pourquoi cette image

Nævus composé associé à un infiltrat inflammatoire riche en lymphocytes, avec disparition progressive du nævus et dépigmentation de la peau autour. Au dermoscope, il reste un nævus globulaire ou homogène qui pâlit et se réduit.¹⁸⁹

Patron

Nævus globulaire et/ou homogène central entouré d'une zone blanche régulière.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron globulaire et/ou homogène dans plus de 80 % des 138 halo-nævus de Kolm (2006).
Signe majeur Composante homogène, qui se réduit au suivi sans changement de structure.
Piège Le halo blanc est périphérique et régulier ; une zone blanche cicatricielle au sein d'une lésion multicomposée est un autre signe.

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM).

Pièges

Dans la série de Kolm, 2 mélanomes sur 475 avaient un halo, mais ils montraient des critères dermoscopiques nets de mélanome.
Le suivi numérique d'un halo-nævus typique n'apporte rien.

Survenue après 40 ans.
Halo asymétrique ou irrégulier.
Centre atypique (forme, couleurs, structures de mélanome).

Rassurer Abstention et réassurance chez l'enfant et l'adulte jeune. Avis dermatologique si le halo apparaît après 40 ans ou s'il est irrégulier (Collège), ou si le centre montre des critères de mélanome.^189,194

Au patient : Le corps est en train d'effacer ce grain de beauté ; c'est bénin. Protéger la zone blanche du soleil.

Sources^189,194

Nævus récidivé (repigmentation sur cicatrice)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Zone blanche cicatricielle au centre, pigment brun en traînées et en mottes surtout à droite, érythème autour. ISIC_0015404, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Pigment brun en traînées disposées en étoile sur un fond blanc-rosé, points bruns et gris au centre. ISIC_0023772, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Pigmentation réapparaissant sur la cicatrice d'une exérèse incomplète ou d'un rasage de nævus, en moyenne chez des sujets jeunes et dans un délai court après le geste.

Sous la peau : pourquoi cette image

Des mélanocytes bénins laissés en place recolonisent la cicatrice ; l'architecture remaniée de la cicatrice rend l'image (et parfois l'histologie : pseudo-mélanome) atypique. La repigmentation diffuse à partir du centre, d'où des lignes radiaires centrifuges perpendiculaires à l'axe de la cicatrice.⁴

Patron

Pigmentation centrée sur la cicatrice, symétrique et centrifuge, sans débord sur la peau saine.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Lignes radiaires centrifuges, surtout transversales à la cicatrice : signe le plus crédible de bénignité (Thomas, chap. 17 ; Blum 2014).
Signe mineur Zones blanches de cicatrice vraie, avec lignes blanches brillantes : normales ici.
Plaide contre Pigment débordant sur la peau saine : signe le plus fort de récidive de mélanome.
Plaide contre Cercles et cerclages folliculaires (surtout tête et cou) : plus fréquents dans les récidives de mélanome (Blum 2014).

Peut être confondu avec : Mélanome sur nævus, Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome).

Pièges

Hors contexte, l'image est multicomposée et asymétrique : la cicatrice est une exception anatomique (Thomas, chap. 17).
La dépigmentation cicatricielle vraie est indistinguable de la dépigmentation pseudo-cicatricielle de régression.
Dans l'étude IDS, les récidives de mélanome survenaient chez des patients plus âgés (63 ans contre 30 ans en moyenne) et plus tard (médiane 25 contre 8 mois) (Blum 2014).

Pigmentation au-delà des bords de la cicatrice.
Pigmentation excentrée ou plurifocale.
Lésion initiale traitée sans histologie (laser, azote, rasage non analysé).
Patient âgé, récidive tardive.

Avis spécialisé Relire le compte rendu et, au mieux, les lames de la lésion initiale. L'attitude classique reste d'enlever la cicatrice avec la pigmentation, puis de relire les lames en les comparant ; biopsie obligatoire si la pigmentation déborde sur la peau saine (Thomas, chap. 17).^4,166

Au patient : La pigmentation sur une cicatrice est souvent un reste du grain de beauté enlevé, mais il faut le vérifier.

Sources^4,166

Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

À l'œil nu

Nævus plus grand (plus de 5 mm), rosé ou brun, aux bords ou couleurs irréguliers, souvent multiples sur le tronc. Marqueur d'un risque accru de mélanome plutôt que précurseur.

Sous la peau : pourquoi cette image

Nævus surtout jonctionnel, à architecture irrégulière. Les thèques et la pigmentation inégalement réparties donnent un patron souvent bi- ou multicomposé (réseau, zones sans structure, globules), parfois asymétrique : aucun critère dermoscopique ne le sépare à lui seul d'un mélanome débutant.^4,189

Patron

Bi- ou multicomposé, plus ou moins asymétrique, mais ressemblant aux autres nævus du même patient.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Réseau souvent patchy, plus foncé ou plus clair au centre.
Signe mineur Zones sans structure hypo- ou hyperpigmentées.
Piège Globules épars possibles ; asymétriques et périphériques, ils font pencher vers le mélanome.
Plaide contre Voile, lignes blanches brillantes, granulations grises, pigmentation au bord, bleu et noir associés : clés en faveur du mélanome (Thomas, chap. 3).

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome in situ.

Pièges

Pas plus qu'en histologie, aucun critère dermoscopique isolé ne distingue nævus atypique et mélanome (Thomas, chap. 3).
Chez un patient porteur de nombreux nævus atypiques, c'est la comparaison entre ses lésions (parenté sémiologique) qui rassure ou alerte.
L'exérèse systématique des nævus atypiques n'a pas de fondement (Collège).

Lésion unique en son genre (vilain petit canard).
Lésion palpable.
Changement de forme ou croissance asymétrique au suivi.
Clés de malignité associées.

Surveillance Lésion qui ressemble aux autres nævus du patient, plane, patient fiable : surveillance avec photos dermoscopiques à 3 mois puis 12 mois ; tout changement à 3 mois (hors bronzage et milium) conduit à l'exérèse (Thomas, chap. 18). Lésion unique en son genre, palpable ou avec clés de malignité : exérèse diagnostique. Patient à risque : examen au moins annuel et autosurveillance (Collège ; HAS 2012 : examen tous les 6 mois des sujets à haut risque).^{4,185,189,192}

Marges : Si exérèse : complète à 2 mm, histologie (Collège).

Délai : contrôle à 3 mois puis 12 mois

Au patient : Ce grain de beauté n'est pas un cancer, mais il signale une peau à surveiller ; on compare les photos.

Sources^{4,185,189,192}

Nævus acral (paume, plante)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

À l'œil nu

Macule brune plane de la paume ou de la plante, souvent de petite taille ; environ 10 % des Japonais ont un nævus plantaire (Saida 2011).

Sous la peau : pourquoi cette image

La jonction de la peau acrale a deux systèmes de crêtes épidermiques : la crista limitans sous les sillons et la crista intermedialis sous les crêtes de surface, où débouchent les canaux sudoraux. Dans le nævus, le pigment siège surtout sur la crista limitans : il se projette dans les sillons, fins et étroits. Dans les zones d'appui, la couche cornée épaisse et déformée dévie le pigment en fibrilles obliques.⁴

Patron

Parallèle des sillons, en treillis (lattice) ou fibrillaire ancré sur les sillons.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Fines lignes brunes dans les sillons étroits, parfois en double ligne ou en globules alignés.Sp 93,2 %⁵⁸ Spécificité du patron parallèle des sillons et/ou en treillis pour le diagnostic de nævus : 712 lésions mélanocytaires acrales japonaises (609 nævus, 103 mélanomes), Saida 2004.
Signe majeur Lignes des sillons reliées par des traverses ; fréquent sur la voûte plantaire et le creux de la paume.
Signe mineur Bénin seulement s'il est monochrome et renforcé (ancré) sur les sillons, ou réintégrable par torsion du dermoscope (Thomas, chap. 13).
Signe mineur Repère : les points blancs des orifices sudoraux sont sur les crêtes, larges.
Plaide contre Pigment sur les crêtes larges : patron du mélanome acral.
Plaide contre Pigment qui recouvre sillons et crêtes : patron du mélanome acral.

Peut être confondu avec : Mélanome acral lentigineux (paume, plante), Hémorragie sous-cornée (talon noir), Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Pièges

Dans une lésion acrale à plusieurs composantes, un secteur dont le patron est bénin ne permet pas d'écarter un mélanome ; un seul secteur de patron malin suffit pour l'évoquer (Thomas, chap. 13).
Repérer crêtes et sillons : crêtes larges, sillons étroits, orifices sudoraux sur les crêtes ; en cas de doute, test à l'encre (l'encre reste dans les sillons) (Braun 2008).
Un mélanome acral in situ peut montrer un patron parallèle des sillons (Akhtar 2022).

Patron parallèle des crêtes.
Pigmentation diffuse irrégulière.
Diamètre supérieur à 7 mm sans patron bénin typique (Koga 2011).
Lésion acquise qui change chez l'adulte.

Rassurer Lésion faite uniquement d'un patron parallèle des sillons ou en treillis : bénigne, ni biopsie ni surveillance (Thomas). Algorithme en 3 étapes de Koga et Saida : 1) patron parallèle des crêtes → biopsie ; 2) patron bénin typique sur toute la lésion → pas de suivi ; 3) sinon, diamètre supérieur à 7 mm → biopsie, inférieur ou égal → suivi (modalités non précisées dans les sources lues). Patron fibrillaire indéterminé et monochrome : surveillance à 3 mois puis 12 mois possible (Thomas).^4,58,195,196

Au patient : C'est un grain de beauté de la plante typique ; son dessin suit les sillons de la peau, ce qui est rassurant.

Sources^{4,58,195,196,197,198,199}

Nævus combiné (nævus bleu combiné)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plage centrale bleu-gris sans structure, entourée d'une large couronne brune homogène qui s'estompe vers la peau saine. ISIC_0009973, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Centre gris-bleu sans structure, cerné d'une bordure brun clair à brun rosé. ISIC_0011190, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésion plane ou peu saillante associant une partie bleue et une partie brune, plus fréquente à la tête et au cou que les mélanomes partiellement bleus.

Sous la peau : pourquoi cette image

Association, dans la même lésion, d'un nævus bleu (mélanocytes dendritiques profonds, d'où le bleu) et d'un nævus commun jonctionnel ou composé (d'où le brun : globules, réseau ou zone brune).^4,200

Patron

Partie bleue sans structure, souvent centrale et bien limitée, associée à des globules bruns, des lignes ou une zone brune.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Partie bleue sans structure, plus souvent bien limitée (18,9 % contre 4,5 %) et centrale (22,5 % contre 5,3 %) que dans le mélanome (111 nævus combinés contre 132 mélanomes partiellement bleus, Stojkovic-Filipovic 2021).
Signe majeur Mottes brunes associées dans 46,8 % des cas de cette série.
Plaide contre Lignes blanches : fortement associées au mélanome dans cette série (OR 37,1).

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome nodulaire, Nævus bleu.

Pièges

Un patron sans structure bleu-brun traduit en général un nævus combiné ; il s'agit moins souvent d'un nævus à pénétration profonde (Thomas, chap. 5).
Le chaos et la présence d'une clé de mélanome orientent vers le mélanome.

Désordre architectural (chaos).
Lignes blanches, voile, granulations grises.
Croissance.

Avis spécialisé Lésion bleue et brune : avis dermatologique ; l'exérèse diagnostique reste fréquente. Les auteurs de l'étude IDS estiment que l'histologie n'est pas toujours nécessaire dans les cas exemplaires sans chaos ni clé de mélanome (Stojkovic-Filipovic 2021).^4,189,200

Marges : Si exérèse : complète à 2 mm (Collège).

Au patient : C'est probablement un grain de beauté double, bénin, mais l'avis d'un dermatologue est utile.

Sources^4,200

Nævus des sites particuliers (génital, pli, sein, oreille, ombilic)BéninMélanocytaire

À l'œil nu

Nævus des régions génitales, des plis, du sein, de l'oreille ou de l'ombilic. Les nævus muqueux et génitaux sont volontiers monochromes, globulaires ou homogènes, aux contours parfois asymétriques.

Sous la peau : pourquoi cette image

Ces sites donnent des nævus bénins à architecture et parfois cytologie atypiques (« atypie liée au site »), d'où un risque de surdiagnostic histologique de mélanome. Au dermoscope, ils gardent une bonne symétrie de contenu malgré des contours irréguliers liés à l'anatomie.^4,201

Patron

Globulaire ou homogène, mono- ou bichrome, symétrique dans son contenu.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron globulaire fréquent dans les nævus muqueux (Thomas, chap. 16).
Signe majeur Patron sans structure hyperpigmenté.
Signe mineur Nævus peu pigmentés : vaisseaux en points et globules.
Plaide contre Zones sans structure bleues, grises ou blanches : en faveur d'un mélanome muqueux (Blum 2011).

Peut être confondu avec : Mélanome des muqueuses (génital, anal, buccal), Macule mélanotique muqueuse (lentigo, mélanose bénigne des muqueuses).

Pièges

L'asymétrie des contours est liée à l'anatomie : juger la symétrie du contenu (Thomas, chap. 16).
Signaler le site au pathologiste : la région génitale est une « topographie spéciale » aussi pour lui.

Polychromie, zones grises ou blanches sans structure.
Lésion unilatérale et unique en zone génitale chez un sujet âgé.
Croissance ou relief récent.

Avis spécialisé Nævus typique : surveillance clinique et photographique. Doute : avis dermatologique, biopsie facile au moindre doute, sauf conjonctive et clitoris où l'on est plus réticent (Thomas, chap. 16).^4,133

Au patient : Les grains de beauté de ces zones ont souvent un aspect particulier sans être dangereux ; on photographie pour comparer.

Sources^4,133,201

Nævus de l'enfantBéninMélanocytaire

À l'œil nu

Les nævus apparaissent dès 4 à 5 ans, augmentent en nombre et en taille jusqu'à la quatrième décennie. Chez l'enfant, les lésions planes et globulaires dominent ; à l'adolescence ils grandissent avec l'enfant.

Sous la peau : pourquoi cette image

Composante jonctionnelle très marquée chez l'enfant, qui diminue avec l'âge. Les thèques jonctionnelles et dermiques superficielles donnent des globules ; en croissance, les thèques en périphérie dessinent une couronne régulière de globules.^4,189

Patron

Globulaire symétrique, souvent avec couronne régulière de globules périphériques en phase de croissance.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Nævus globulaires les plus fréquents sur le haut du tronc de l'enfant et de l'adolescent (5481 nævus, Zalaudek 2011).
Signe majeur Couronne régulière : croissance symétrique bénigne ; ces nævus déclinent après la troisième décennie et n'étaient plus observés après la sixième (Zalaudek 2011).
Piège Patron étoilé : voir nævus de Spitz/Reed (règle des 12 ans).

Peut être confondu avec : Mélanome de l'enfant et de l'adolescent.

Pièges

Le mélanome de l'enfant est rare et souvent atypique : amélanotique, nodule qui saigne, couleur uniforme, de novo (Carrera 2018).
Une croissance symétrique au suivi est le schéma habituel d'un nævus en croissance (Thomas, chap. 18).

Nodule rose ou rouge qui grossit ou saigne.
Asymétrie de couleurs ou de structures.
Lésion étoilée au-delà de 12 ans.

Rassurer Nævus globulaire symétrique : rassurer, apprendre l'autosurveillance et la photoprotection. Avis dermatologique devant un nodule qui grossit ou saigne.^4,189,190

Au patient : Les grains de beauté de l'enfant grandissent avec lui ; c'est normal tant qu'ils restent réguliers.

Sources^{4,189,190,202}

Nævus pendant la grossesseBéninMélanocytaire

À l'œil nu

Les nævus peuvent grandir, surtout sur l'abdomen et les seins par distension mécanique, et foncer pendant la grossesse.

Sous la peau : pourquoi cette image

Les sources lues ne décrivent pas de modification histologique spécifique. Les nævus peuvent augmenter de taille, notamment sur l'abdomen, du seul fait de la distension mécanique, et devenir plus pigmentés (Collège) ; ces changements physiologiques touchent tous les nævus, et non une lésion isolée.¹⁸⁹

Patron

Patron habituel du nævus, agrandi de façon symétrique, parfois plus foncé.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Plaide contre Un changement de forme d'une seule lésion n'est pas expliqué par la grossesse.
Plaide contre Apparition d'une couleur nouvelle : à évaluer comme hors grossesse.
Signe mineur Réseau plus foncé de façon homogène.

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM).

Pièges

Chez 2799 nævus suivis par réseau de neurones, diamètre, surface, nombre de couleurs et asymétrie de forme augmentaient du premier trimestre au post-partum, surtout du troisième trimestre au post-partum (Peter 2025).
Ne pas attribuer une lésion suspecte aux seules hormones (Friedman 2019).

Lésion unique qui change plus que les autres.
Critères ABCDE ou dermoscopiques de mélanome.

Surveillance Évaluer un nævus qui change pendant la grossesse avec les mêmes critères qu'en dehors (ABCDE, dermoscopie) et ne pas attribuer une lésion suspecte aux seules hormones (Friedman 2019) : elle relève de la même conduite qu'en dehors de la grossesse. Photos de référence et contrôle après l'accouchement pour les changements banals et symétriques.^189,203

Au patient : Les grains de beauté peuvent grossir et foncer pendant la grossesse ; on compare les photos après l'accouchement, et ce qui est suspect est traité comme en dehors de la grossesse.

Sources^189,203,204

Lentigine (lentigo simple)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Petite macule brun orangé couverte d'un réseau fin et régulier qui s'estompe sur les bords. ISIC_0011010, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Petite macule brune bien limitée, plus foncée au centre, à pigmentation régulière. ISIC_0010378, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Petite macule brune à noire uniforme de 2 à 3 mm, isolée, chez l'adulte ; ne varie pas avec les saisons. Multiple dans certaines lentiginoses génétiques.

Sous la peau : pourquoi cette image

Mélanocytes en nombre augmenté le long de la couche basale, en file indienne, sans thèques ; épiderme hyperplasique, papillomateux et pigmenté. Sans thèques, pas de globules : le pigment basal dessine un aspect homogène ou réticulé régulier.⁷⁶

Patron

Homogène ou finement réticulé, régulier, « posé sur la peau ».

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron et couleur homogènes (source de travail, primaire non retrouvée).
Signe mineur Réseau fin régulier possible (non vérifié dans une primaire).
Plaide contre Globules irréguliers ou autre structure : ce n'est plus une simple lentigine.

Peut être confondu avec : Mélanome in situ, Nævus jonctionnel (nævus réticulé), Lentigo en tache d'encre (lentigo solaire noir réticulé).

Pièges

La lentigine se distingue de l'éphélide par sa stabilité en hiver.
Des lentigines multiples peuvent signaler un syndrome (Peutz-Jeghers, Noonan, Leopard).

Lésion qui grandit ou devient polychrome.

Rassurer Abstention. Avis si lentigines multiples d'apparition éruptive ou associées à des signes muqueux ou généraux.^76,189

Au patient : C'est une petite tache pigmentée bénigne.

Sources^76,189

Tache café au laitBéninMélanocytaire

À l'œil nu

Macule brun clair bien limitée, ronde ou étendue. Une ou deux taches sont banales ; six ou plus (de plus de 5 mm avant la puberté, de plus de 15 mm après) peuvent marquer une maladie génétique, notamment la neurofibromatose de type 1 (avec, par exemple, des éphélides des plis : signe de Crowe).

Sous la peau : pourquoi cette image

Hyperpigmentation épidermique maculeuse. Le mécanisme histologique précis n'a pas été vérifié dans les sources lues pour cette fiche. Au dermoscope, la pigmentation est diffuse et homogène, parfois finement réticulée, sans globules.

Patron

Diffus, homogène, à fine réticulation régulière et bord net, sans globules ni hypertrichose.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Pigmentation uniforme, à peine plus foncée que la peau voisine (Shah 2025).
Signe mineur Réticulation fine et délicate qui ne fonce pas au centre et ne s'accentue pas autour des follicules (Shah 2025).
Plaide contre Globules ou hypertrichose : en faveur d'un nævus congénital (Shah 2025).
Plaide contre Poils terminaux en excès : nævus congénital ou nævus de Becker.

Peut être confondu avec : Nævus congénital (ou de type congénital), Mélanome in situ.

Pièges

Sur peau foncée, la tache peut sembler reproduire le motif de la peau normale.
Les petites taches café au lait de la NF1 sont parfois appelées à tort lentigines (Lipsker).
Une tache brune plane apparue à l'âge adulte n'est pas une tache de naissance : l'examiner au dermoscope comme toute lésion pigmentée (lentigo malin, mélanome in situ).

Six taches ou plus, de plus de 5 mm avant la puberté ou de plus de 15 mm après (critère de la neurofibromatose de type 1).
Éphélides axillaires ou inguinales, neurofibromes.

Rassurer Tache isolée : abstention. Six taches ou plus au-delà des tailles du critère : avis spécialisé à la recherche d'une neurofibromatose de type 1 ou d'un syndrome apparenté.^76,168,205

Au patient : C'est une tache de naissance bénigne ; plusieurs taches justifient un bilan.

Sources^76,168,205

Éphélide (tache de rousseur)BéninMélanocytaire

À l'œil nu

Petites macules brun clair multiples des zones exposées, chez les sujets de phototype clair (I-II), qui foncent au soleil et pâlissent l'hiver.

Sous la peau : pourquoi cette image

Hypermélaninose épidermique : plus de mélanine produite par un nombre normal de mélanocytes. Sans prolifération ni thèques, l'image est une pigmentation brun clair sans structure.⁷⁶

Patron

Brun clair homogène, sans structure.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Teinte brun clair uniforme ; description dermoscopique non vérifiée dans une primaire.
Plaide contre Toute structure atypique sort du cadre de l'éphélide.

Peut être confondu avec : Lentigine (lentigo simple), Lentigo solaire (lentigo actinique), Mélanome in situ.

Pièges

Les éphélides sont un marqueur de risque de mélanome (risque multiplié par 1,99 dans les méta-analyses citées par la HAS en 2012), pas un précurseur.
Une tache brune plane apparue à l'âge adulte n'est pas une tache de naissance : l'examiner au dermoscope comme toute lésion pigmentée (lentigo malin, mélanome in situ).

Une tache qui grandit et se différencie des autres.

Rassurer Abstention. Conseils de photoprotection et repérage du sujet à risque (phototype clair, éphélides).^76,192

Au patient : Ce sont des taches de rousseur, sans danger ; elles signalent une peau sensible au soleil.

Sources^76,192

Macule mélanotique muqueuse (lentigo, mélanose bénigne des muqueuses)BéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Macule brune à contours irréguliers sur une muqueuse rose, plus foncée au centre, avec de fines lignes brunes sur le bord gauche. ISIC_0012623, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Macule pigmentée de la lèvre (surtout inférieure), de la vulve, du gland ou de la muqueuse buccale ; souvent multiple et bilatérale en zone génitale.

Sous la peau : pourquoi cette image

Hyperplasie épithéliale hyperpigmentée d'architecture lentigineuse, sans hyperplasie mélanocytaire significative ; parfois quelques mélanocytes dendritiques ou une prolifération discontinue. Les mélanophages du derme superficiel peuvent donner une teinte bleutée. La frontière avec le mélanome muqueux débutant est floue.^4,132

Patron

Monochrome, mono- ou bicomposé : homogène, parallèle, réticulé, globulaire, en anneaux, en écailles de poisson ou en tirets.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Lignes parallèles fréquentes sur la lèvre et le gland (Mannone 2004 ; Thomas, chap. 16).
Signe majeur Patron sans structure monochrome.
Signe mineur Patron globulaire possible.
Piège Teinte bleue d'une mélanose vulvaire liée aux mélanophages (Mannone 2004) ; mais zones sans structure bleues, grises ou blanches = critère du mélanome (Blum 2011).

Peut être confondu avec : Mélanome des muqueuses (génital, anal, buccal).

Pièges

Sur phototype foncé, les macules labiales sont plus souvent asymétriques, multicomposées et grises : dans une série de 64 macules labiales, les 4 mélanomes ne s'en distinguaient pas par l'asymétrie, le nombre de patrons ou de couleurs (Atak 2026).
Une mélanose bénigne prouvée histologiquement peut « devenir » un mélanome des années plus tard : remettre en cause le diagnostic, même histologique (Thomas, chap. 16).

Polychromie et zones sans structure grises, blanches ou bleues.
Lésion unilatérale, unique, papuleuse en zone génitale.
Sujet âgé, extension progressive.

Surveillance Petite lésion monochrome mono- ou bicomposée : photos et surveillance. Forme étendue, polychrome ou évolutive : avis dermatologique, biopsie au moindre doute, contrôles réguliers (Thomas, chap. 16).^4,133

Au patient : Ces taches des muqueuses sont fréquentes et le plus souvent bénignes, mais on les photographie pour suivre leur évolution.

Sources^{4,132,133,206}

07 — Mélanomes

Mélanomes

Mélanome superficiel extensif (SSM)MalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Lésion d'allure presque symétrique : centre bleu-noir, couronne brune, petits points sombres sur le bord gauche. ISIC_0046331, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Forme la plus fréquente (60 à 70 % des mélanomes en France). Tache d'abord plane, aux contours irréguliers et polycycliques, de couleur inhomogène (noir, brun, rouge, zones claires), qui s'étend pendant des mois ou des années avant de devenir palpable.

Sous la peau : pourquoi cette image

Phase de croissance horizontale intra-épidermique : mélanocytes atypiques isolés et en thèques irrégulières à la jonction, qui montent dans l'épiderme (prolifération pagétoïde). Les crêtes inégalement pigmentées donnent un réseau atypique ; les thèques confluentes au bord d'une croissance asymétrique donnent pseudopodes et stries irrégulières ; mélanocytes et mélanophages profonds donnent bleu et gris ; la régression (destruction immunitaire, fibrose, mélanophages) donne du blanc et des grains de poivre.^3,4

Patron

Multicomposé (au moins trois composantes) et asymétrique, souvent polychrome, sans ordre architectural.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Réticulation grossière, épaisse, à larges mailles, plus sombre, alternant avec des zones fines (Thomas, chap. 3).
Signe majeur Globules, points ou stries périphériques irrégulièrement répartis sur le pourtour.
Signe majeur Sur une partie seulement du pourtour : croissance asymétrique.
Signe majeur Stries irrégulières, asymétriques.
Signe majeur Surtout s'il se superpose à une zone papuleuse.
Signe majeur Lignes blanches brillantes (chrysalides), lumière polarisée seulement.
Signe majeur Dépigmentation pseudo-cicatricielle, surtout centrale ou asymétrique.
Signe majeur Granulation grise (poivre) : mélanophages de la régression.
Signe majeur Hyperpigmentation atteignant le bord (signe de Bolognia).
Signe mineur Tache sans structure noire ou brun foncé excentrée.
Signe mineur Vaisseaux atypiques dans les zones peu pigmentées.
Signe mineur Réseau négatif irrégulier et périphérique (Pizzichetta 2013).
Signe mineur Indicateur de mélanome in situ (Lallas 2018).

Peut être confondu avec : Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Nævus récidivé (repigmentation sur cicatrice), Nævus de Spitz, Nævus de Reed (nævus pigmenté à cellules fusiformes), Kératose séborrhéique, Carcinome basocellulaire pigmenté, Nævus combiné (nævus bleu combiné), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis).

Pièges

Le nombre de clés facilite le diagnostic, mais une lésion qui les cumule risque d'être un mélanome déjà avancé (Thomas, chap. 3).
Un mélanome peut rester sans critère spécifique : la dermoscopie seule ne doit pas décider de l'exérèse (Menzies 1996 : sensibilité 92 % du modèle pour le mélanome invasif, 107 mélanomes).
La surveillance numérique n'est permise que pour des lésions planes, multiples et chez un patient fiable ; jamais pour un vilain petit canard facile à opérer (Thomas, chap. 18).

Lésion unique en son genre.
Relief apparu sur une lésion plane.
Bleu et noir associés.
Changement de forme au suivi.

Exérèse Exérèse diagnostique complète sans délai, ou adressage rapide au dermatologue. Toute lésion suspecte doit avoir une histologie : la dermoscopie confirme la suspicion mais ne pose pas le diagnostic (EADO 2024). Reprise selon l'épaisseur de Breslow, décidée par l'équipe spécialisée : marges en vigueur dans la section « Décider et adresser ».^{3,189,207,208,209,210}

Marges : Diagnostique : 2 mm des limites visibles (Collège). Reprise : selon Breslow (section « Décider et adresser »).

Délai : sans délai

Au patient : Cette tache a des signes qui imposent de l'enlever pour l'analyser ; c'est le moyen de soigner tôt si c'est un mélanome.

Sources^{3,4,50,54,66,187,189,207,208,209,210,211}

Mélanome in situMalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Petite lésion brun foncé à noire, irrégulière, sur une peau tachetée de lentigos. ISIC_9254641, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésion plane, souvent discrète, parfois indiscernable d'un nævus atypique ; diagnostiquée par la dermoscopie ou par le changement au suivi.

Sous la peau : pourquoi cette image

Mélanocytes atypiques confinés à l'épiderme, sans franchissement de la jonction : les signes sont jonctionnels et superficiels (réseau atypique, zones hyperpigmentées irrégulières, lignes angulées), avec parfois régression dans le derme papillaire.^3,66

Patron

Plan, souvent réticulaire atypique, avec régression et zones hyperpigmentées irrégulières.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Régression : critère le plus fréquent (92,9 % des 325 mélanomes in situ) ; OR ajusté 4,7 (Lallas 2018).
Signe majeur 85,5 % des mélanomes in situ ; OR ajusté 3,7 (1285 lésions planes pigmentées, Lallas 2018).
Signe majeur Zones hyperpigmentées irrégulières : OR ajusté 5,4 ; reste discriminant contre les nævus excisés (OR 4,3).
Signe majeur Lignes de la peau marquées dans la lésion : OR ajusté 3,4 ; discriminant contre les nævus excisés (OR 2,7).
Signe majeur OR ajusté 2,2.
Signe mineur Points et globules irréguliers dans 50,2 % des cas.
Signe mineur Îlot dermoscopique présent dans 10,4 % des mélanomes in situ (Borsari 2010).

Peut être confondu avec : Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Nævus jonctionnel (nævus réticulé), Lentigo solaire (lentigo actinique), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Nævus de Reed (nævus pigmenté à cellules fusiformes).

Pièges

Les critères classiques ont été établis surtout sur des mélanomes invasifs ; ceux du mélanome in situ sont plus discrets (Lallas 2018).
Le suivi numérique révèle des mélanomes encore « sans caractère » : 58,2 % des 91 mélanomes excisés pour changement étaient in situ (Kittler 2006).

Changement de forme ou croissance asymétrique au suivi.
Zone hyperpigmentée irrégulière dans une lésion plane.

Exérèse Exérèse diagnostique complète. Pas de bilan d'extension pour un mélanome in situ (HAS 2006). Reprise selon l'épaisseur de Breslow, décidée par l'équipe spécialisée : marges en vigueur dans la section « Décider et adresser ».^3,189

Marges : Diagnostique : 2 mm des limites visibles (Collège). Reprise : selon Breslow (section « Décider et adresser »).

Délai : sans délai

Au patient : Si c'est un mélanome in situ, il est limité à la surface de la peau ; l'exérèse le guérit.

Sources^{3,66,165,185,189}

Mélanome nodulaireMalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Lésion rose presque sans pigment (un peu de brun en haut), fins vaisseaux sur fond rouge. ISIC_0046626, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Nodule ferme, rond, noir ou parfois achromique, qui grossit en quelques semaines à quelques mois, peut s'ulcérer, saigner ou croûter. 4 à 18 % des mélanomes (HAS 2006) ; un mélanome épais (Breslow > 2 mm) sur deux est nodulaire (HAS 2012). Souvent symétrique, de couleur uniforme, et ne remplit pas les critères ABCD : retenir la règle EFG (Elevated, Firm, Growing : en relief, ferme, qui grossit).

Sous la peau : pourquoi cette image

Phase de croissance verticale d'emblée : pas de composante latérale au-delà de deux ou trois crêtes. La tumeur impose son architecture : nids irréguliers à différentes profondeurs. Le pigment profond paraît bleu à contours flous (Tyndall), le superficiel noir ou brun ; la réaction stromale crée une fibrose (zones blanches, lignes blanches brillantes) et l'épiderme s'ulcère. Les structures habituelles des lésions mélanocytaires (réseau, globules agrégés, stries) manquent.^3,4

Patron

Nodulaire : taches arrondies juxtaposées et superposées, à contours flous, de couleurs variées (blanc-gris, brun, violet, bleu, noir), sans réseau ni globules.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Bleu et noir dans la même lésion.Se 78,2 %¹⁶² Sensibilité pour le mélanome parmi 283 tumeurs nodulaires pigmentées (78 mélanomes) ; la méthode combinée (bleu-noir ou un critère classique) atteignait Se 84,6 % et Sp 80,5 %.
Signe majeur Zones bleues homogènes, plus fréquentes dans le mélanome nodulaire (Menzies 2013).
Signe majeur Plus fréquent dans le mélanome nodulaire (Menzies 2013).
Signe majeur Zones rouge laiteux dans les parties peu pigmentées.
Signe majeur Vaisseaux de gros calibre, polymorphes, linéaires irréguliers, souvent périphériques.
Signe mineur Fibrose du stroma, en lumière polarisée.
Signe mineur Ulcération à bords nets, souvent croûteuse.
Plaide contre Le réseau et les autres structures mélanocytaires manquent le plus souvent : leur absence ne rassure pas.

Peut être confondu avec : Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Angiokératome, Nævus bleu, Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu), Carcinome basocellulaire nodulaire, Nævus dermique (nævus tubéreux), Métastase cutanée de mélanome.

Pièges

Il échappe aux algorithmes conçus pour les lésions planes pigmentées : un nodule symétrique qui grossit doit faire exclure un mélanome nodulaire (Menzies 2013).
L'angiome thrombosé est l'exception classique à la règle bleu-noir : saccules nets séparés par des espaces clairs, contre taches floues sans espace dans le mélanome (Thomas, chap. 6 et 7).
Un mélanome nodulaire et une métastase dermique sont histologiquement et dermoscopiquement indistinguables (Thomas, chap. 7).
Examiner sans appuyer (polarisation sans contact ou gel épais) pour ne pas écraser les vaisseaux.

Nodule qui grossit en quelques semaines.
Bleu et noir associés.
Saignement ou ulcération spontanés.

Avis rapide Adressage urgent. Exérèse diagnostique complète à 2 mm des limites visibles, sans attendre, pièce en anatomopathologie. La reprise selon l'indice de Breslow et la discussion du ganglion sentinelle reviennent à l'équipe spécialisée (marges en vigueur : section « Décider et adresser »). Ne jamais détruire (laser, azote) une lésion répondant aux critères EFG sans histologie (Giacomel 2008).^189,212,213

Marges : Diagnostique : exérèse complète à 2 mm (Collège). Reprise : selon Breslow.

Délai : urgent

Au patient : Ce bouton qui grossit doit être enlevé et analysé très rapidement.

Sources^{3,4,162,189,192,209,210,212,213,214,215}

Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome)MalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Pseudo-réseau brun foncé autour des orifices folliculaires, épaissi au centre et en bas. ISIC_0000289, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Tache pigmentée inhomogène, brun foncé à noire, des zones photo-exposées du visage (joues), sur peau héliodermique, vers 65 ans en moyenne. Phase intra-épidermique de plusieurs années ; puis la lésion fonce, devient nodulaire, indurée ou ulcérée. Formes achromiques possibles.

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération lentigineuse de mélanocytes atypiques le long de la couche basale, qui envahit précocement les gaines des follicules pileux. Au visage, la jonction est peu festonnée et les follicules sont grands : pas de vrai réseau mais un pseudo-réseau. L'invasion des gaines surligne les orifices (cercles, cercles incomplets, « bague à chaton ») ; la colonisation de l'espace interfolliculaire et la réaction de l'hôte (mélanophages) donnent des anneaux granuleux gris puis des losanges (rhomboïdes) qui finissent par oblitérer les follicules.^3,4

Patron

Pseudo-réseau du visage remanié par une invasion folliculaire progressive (modèle de Schiffner et Stolz).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Cercles folliculaires pigmentés de façon asymétrique (en C, bague à chaton, cabossés). Le modèle à 4 critères (ouvertures folliculaires asymétriques, rhomboïdes sombres, globules et points gris ardoise) avait une sensibilité de 89 % et une spécificité de 96 % (87 lésions faciales dont 37 malignes, Schiffner 2000).
Signe majeur Losanges sombres interfolliculaires centrés par les follicules encore clairs.
Signe majeur Anneaux granuleux gris autour des follicules (mélanophagie) ; un patron de cercles avait la plus haute valeur prédictive positive pour le lentigo malin (31,3 %) parmi 240 lésions faciales planes (Tschandl 2015).
Signe majeur Points gris ardoise ; la couleur grise multipliait par 2,2 le risque de malignité dans la série de Tschandl.
Signe majeur Stade avancé : les follicules disparaissent dans une plage sombre.
Signe mineur Fond normal de toute lésion pigmentée du visage, non spécifique.
Plaide contre Bord net, surligné, mordillé : en faveur du lentigo solaire.
Plaide contre Lignes parallèles en empreinte digitale : lentigo solaire ou kératose séborrhéique plane.
Plaide contre Squames, érythème interfolliculaire, rosettes : kératose actinique pigmentée.

Peut être confondu avec : Lentigo solaire (lentigo actinique), Kératose actinique pigmentée, Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Kératose séborrhéique, Carcinome basocellulaire pigmenté.

Pièges

Démarche par élimination : si aucun des 7 signes en faveur du lentigo solaire ou de la kératose actinique n'est présent, la lésion est indéterminée, donc suspecte (Thomas, chap. 14).
Images annulaires et granulaires isolées : non spécifiques (régression de lentigo, kératose lichénoïde, mélanome) ; dépigmentation pseudo-cicatricielle associée = suspecter le mélanome régressif.
Ne pas détruire une lésion pigmentée plane du visage sans certitude : une destruction trop superficielle d'un Dubreuilh peut récidiver, parfois en forme desmoplasique (Thomas, chap. 14).
Formes extra-faciales sur peau chroniquement insolée : chercher des polygones (Thomas, chap. 14).

Assombrissement visible seulement au dermoscope (gris, noir).
Vaisseaux différents de ceux de la peau voisine.
Cerclages folliculaires asymétriques, rhomboïdes.
Lésion qui s'étend ou fonce.

Avis spécialisé Avis dermatologique : biopsie partielle ciblée sur la zone la plus évocatrice (rhomboïdes) ou biopsie-exérèse à marges courtes, préférée au rasage ; microscopie confocale si disponible (Thomas, chap. 14). Reprise selon l'épaisseur de Breslow, décidée par l'équipe spécialisée : marges en vigueur dans la section « Décider et adresser ».^3,4

Marges : Forme in situ : reprise à 1 cm, ou 0,5 cm avec contrôle des berges si 1 cm est impossible (SOR 2005, HAS 2006). Forme invasive : selon l'épaisseur de Breslow.

Au patient : Cette tache du visage doit être analysée avant tout traitement ; si c'est un lentigo malin, une exérèse complète guérit.

Sources^3,4,64,216

Mélanome acral lentigineux (paume, plante)MalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plage bleu-blanc centrale, points noirs au bord, zone rouge à droite. ISIC_0000290, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Pigment brun en larges bandes parallèles sur peau acrale, plage plus sombre à gauche. ISIC_3937563, archive ISIC · auteur : Department of Dermatology, University of Athens, Andreas Syggros Hospital of Skin and Venereal Diseases, Alexander Stratigos, Konstantinos Liopyris · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Tache brune ou noire aux contours irréguliers de la paume ou de la plante, parfois achromique, qui s'étend en quelques mois à quelques années ; nodules et ulcération aux stades évolués. Sous-type le plus fréquent chez les sujets à peau foncée ; diagnostiqué souvent tardivement.

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération lentigineuse de mélanocytes atypiques qui privilégie la crista intermedialis, sous les crêtes de surface : le pigment monte dans les crêtes larges (patron parallèle des crêtes). En progressant, il ne respecte plus cette architecture et recouvre crêtes et sillons (pigmentation diffuse irrégulière).^4,197

Patron

Parallèle des crêtes et/ou pigmentation diffuse irrégulière, parfois multicomposé.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Bandes pigmentées larges sur les crêtes, séparées par des bandes claires étroites ; peut être le seul signe, très précocement. La revue de Saida 2011 rapporte une sensibilité de 86 % pour le mélanome acral débutant.Sp 99 %⁵⁸ Spécificité pour le mélanome : 712 lésions mélanocytaires acrales japonaises (103 mélanomes dont 36 in situ, 609 nævus), Saida 2004.
Signe majeur Pigment qui recouvre crêtes et sillons, souvent polychrome ; patron le plus fréquent (60 %) dans 66 mélanomes palmo-plantaires de patients à peau claire (Phan 2010).Sp 96,6 %⁵⁸ Spécificité pour le mélanome, même série de 712 lésions acrales (Saida 2004).
Piège Fibrilles non ancrées sur les sillons, voire sur les crêtes, ou irrégulières : peuvent être malignes.
Signe majeur Tache irrégulière : critère de la liste BRAAFF.
Signe mineur Formes achromiques (34 % de la série de Phan 2010) : zones rouge laiteux et vaisseaux polymorphes, souvent avec des restes de pigment.

Peut être confondu avec : Nævus acral (paume, plante), Hémorragie sous-cornée (talon noir), Verrue (vulgaire, plantaire, plane), Nævus congénital (ou de type congénital).

Pièges

Environ un tiers des mélanomes acraux n'ont pas de patron parallèle des crêtes (Lallas 2015).
Faux positifs du patron des crêtes : ecchymose sous-cornée (rouge-brun, bords nets), purpura de manette de jeu, pigments exogènes, nævus congénitaux (Thomas, chap. 13).
Un patron bénin dans une partie d'une lésion multicomposée ne rassure pas.
Biopsie partielle et rasage exposent au faux négatif en zone acrale (Thomas).

Patron parallèle des crêtes.
Pigmentation diffuse irrégulière.
Plus de 7 mm sans patron bénin typique.
Lésion acquise de l'adulte qui change.

Exérèse Biopsie-exérèse complète à marges courtes, préférée à la biopsie partielle (faux négatif) et au rasage (trop superficiel) (Thomas, chap. 13). Liste BRAAFF : +1 par tache irrégulière, asymétrie de structures, asymétrie de couleurs, +3 pour le patron des crêtes, −1 par patron des sillons ou fibrillaire ; score ≥ 1 = mélanome. Reprise selon l'épaisseur de Breslow, décidée par l'équipe spécialisée : marges en vigueur dans la section « Décider et adresser ».^{3,4,189,209,210,217,218}

Marges : Diagnostique : biopsie-exérèse complète à marges courtes (Thomas) ; reprise selon Breslow.

Délai : sans délai

Au patient : Sur la plante, ce dessin de pigment est celui qui doit faire analyser la tache ; une exérèse précoce donne de bons résultats.

Sources^{3,4,58,189,195,197,209,210,217,218,219}

Mélanome des muqueuses (génital, anal, buccal)MalinMélanocytaire

À l'œil nu

Lésion pigmentée des muqueuses ou semi-muqueuses (vulve, gland, marge anale, bouche, conjonctive), souvent découverte tard à cause d'un accès difficile à l'examen ; patients plus âgés que ceux porteurs de lésions bénignes (60 ans contre 43 en moyenne, Blum 2011).

Sous la peau : pourquoi cette image

Mélanome lentigineux : prolifération mélanocytaire atypique dense et continue de la couche basale, dans un épithélium hyperpigmenté d'architecture lentigineuse. La limite avec la mélanose bénigne, où la prolifération reste peu dense et discontinue, est floue.⁴

Patron

Multicomposé et asymétrique, polychrome, avec zones sans structure grises, bleues ou blanches.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Zones sans structure bleues, grises ou blanches dans la lésion.Se 100 % · Sp 82,2 %¹³³ 140 lésions pigmentées des muqueuses (11 mélanomes, 126 bénignes), 14 centres IDS ; spécificité calculée contre les lésions bénignes.
Signe mineur Dépigmentation réticulée (réseau inversé), particulièrement regardée sur les muqueuses (Thomas, chap. 16).
Signe mineur Voile gris-bleu maculeux ou papuleux.
Signe mineur Dépigmentation pseudo-cicatricielle avec lignes blanches.
Signe mineur Taches hyperpigmentées sans structure asymétriques.
Signe mineur Ulcération.

Peut être confondu avec : Macule mélanotique muqueuse (lentigo, mélanose bénigne des muqueuses), Nævus des sites particuliers (génital, pli, sein, oreille, ombilic), Angiokératome, Maladie de Bowen pigmentée, Kératose séborrhéique.

Pièges

La mélanose bénigne étendue peut être multicomposée et polychrome : l'interprétation devient impossible sans biopsie (Thomas, chap. 16).
Le suivi clinique est souvent pris en défaut : changements discrets et lents, alors que la mélanose bénigne n'est pas stable.

Zones grises, blanches ou bleues sans structure.
Lésion unilatérale et unique en zone génitale.
Relief (papule).

Avis rapide Avis dermatologique rapide et biopsie au moindre doute ; confrontation anatomoclinique et photos de référence pour les cas difficiles (Thomas, chap. 16). Prise en charge en équipe spécialisée.^4,133

Délai : rapide

Au patient : Cette tache de la muqueuse a des signes qui imposent une biopsie rapide.

Sources^4,132,133

Mélanome achromique ou hypomélaniqueMalinMélanocytaire

À l'œil nu

Papule ou nodule rose, rouge ou couleur chair, parfois plan, avec peu ou pas de pigment visible à l'œil nu ; il peut imiter des lésions bénignes et malignes, mélanocytaires ou non (Pizzichetta 2004), et son diagnostic différentiel est difficile (HAS 2006).

Sous la peau : pourquoi cette image

Mélanocytes tumoraux produisant peu de mélanine : les structures pigmentées manquent. On voit surtout la néovascularisation tumorale (vaisseaux linéaires irréguliers, en points, polymorphes, zone rouge laiteuse) et la fibrose stromale (lignes blanches) ; de petits restes de pigment brun, gris ou bleu sont souvent visibles seulement au dermoscope.^4,220

Patron

Vasculaire atypique (polymorphe, linéaire irrégulier, rouge laiteux) avec restes de pigment.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Seuls ou associés aux vaisseaux en points, absents des lésions mélanocytaires bénignes achromiques de la série de Pizzichetta 2004 (151 lésions).
Signe majeur Vaisseaux en points, surtout dans les formes planes.
Signe majeur Au moins deux types de vaisseaux.
Signe majeur Zones rouge laiteux dans 93 % des mélanomes épais (> 1 mm) de la série de Pizzichetta.
Signe majeur Facteur prédictif le plus fort de mélanome peu pigmenté : OR 13 (497 lésions peu pigmentées, Menzies 2008).
Signe majeur Dépigmentation pseudo-cicatricielle : OR 4,4 (Menzies 2008).
Signe mineur Points gris-bleu multiples : OR 3,5 (Menzies 2008).
Signe mineur Clé blanche de malignité en lumière polarisée (Thomas, chap. 8).
Plaide contre Plus de trois milium : OR 0,09 (Menzies 2008).
Plaide contre Vaisseaux en virgule réguliers ou prédominants : OR 0,10 et 0,16 (Menzies 2008).

Peut être confondu avec : Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu), Nævus dermique (nævus tubéreux), Nævus de Spitz, Carcinome basocellulaire nodulaire, Carcinome épidermoïde cutané invasif, Acanthome à cellules claires, Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire).

Pièges

La dermoscopie fait mieux que l'œil nu (Se 89 %, Sp 96 % contre 65 % et 88 %, Pizzichetta 2004), mais reste moins performante que pour les lésions pigmentées (modèle mélanome contre non-mélanome : Se 70 %, Sp 56 %, Menzies 2008).
Le botriomycome est dermoscopiquement indistinguable d'une tumeur maligne : toujours l'analyser, surtout chez l'adulte et en zone acrale (Thomas, chap. 8).
Des vaisseaux en points réguliers sur une lésion unique ne sont pas une dermatose inflammatoire tant qu'on n'a pas exclu un mélanome achromique plan ou un Spitz.

Lésion rose unique qui grandit.
Vaisseaux polymorphes, rouge laiteux, lignes blanches.
Restes de pigment brun, gris ou bleu.

Exérèse Exérèse complète pour histologie (marges courtes), sans destruction préalable (Thomas, chap. 8 ; Giacomel 2008). Adressage rapide si nodule. Reprise selon l'épaisseur de Breslow, décidée par l'équipe spécialisée : marges en vigueur dans la section « Décider et adresser ».^{3,4,189,209,210,213}

Marges : Diagnostique : exérèse complète à marges courtes (2 mm, Collège). Reprise selon Breslow.

Délai : sans délai

Au patient : Ce bouton rose a des vaisseaux d'aspect inquiétant ; il faut l'enlever pour l'analyser.

Sources^{3,4,189,191,209,210,213,214,220}

Mélanome névoïdeMalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Lésion ovale asymétrique : plage gris-bleu décentrée vers le haut, bordure brun foncé plus épaisse en bas à gauche, zones rosées. ISIC_0010283, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Variante rare de mélanome qui ressemble cliniquement et dermoscopiquement à un nævus, souvent papuleux ; repéré par son évolution.

Sous la peau : pourquoi cette image

Histologie trompeuse, proche d'un nævus. Les mécanismes histologiques des images dermoscopiques ne sont pas détaillés dans les sources lues : dans la série de Bellinato, l'aspect est névoïde (réticulé ou globulaire) dans plus de la moitié des cas.²²¹

Patron

Pseudo-nævus (réticulaire ou globulaire), plus rarement multicomposé ou achromique.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Points et globules irrégulièrement répartis dans les formes névoïdes.
Signe majeur Agrandissement et changements au suivi : 35 % des formes névoïdes de la série ont été repérées sur des changements dermoscopiques (Bellinato 2022, 20 mélanomes névoïdes).
Signe mineur Patron vasculaire atypique.
Signe mineur Dans les formes multicomposées.

Peut être confondu avec : Nævus dermique (nævus tubéreux), Nævus composé (nævus globulaire), Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »).

Pièges

Aspect de nævus dans 53 % des 56 cas de la revue de la littérature (Bellinato 2022) : seul le changement permet de le repérer.
Les formes achromiques peuvent montrer des milium, signe habituellement rassurant.

Nævus papuleux qui grandit ou change chez l'adulte.
Vaisseaux atypiques sur une lésion d'aspect névique.

Exérèse Tout nævus qui change de façon significative au suivi (forme, couleur, nouvelle structure) est excisé pour histologie. Reprise selon l'épaisseur de Breslow, décidée par l'équipe spécialisée : marges en vigueur dans la section « Décider et adresser ».^{3,4,189,209,210,221}

Marges : Diagnostique : 2 mm (Collège). Reprise selon Breslow.

Délai : sans délai

Au patient : Ce grain de beauté a changé ; il faut l'enlever pour vérifier.

Sources^{3,4,189,209,210,221}

Mélanome de l'enfant et de l'adolescentMalinMélanocytaire

À l'œil nu

Rare. Deux profils (52 cas avant 20 ans, Carrera 2018) : non spitzoïde (72 %, vers 16 ans, phénotype à risque, souvent sur nævus préexistant) et spitzoïde (28 %, vers 12 ans, surtout de novo sur les membres). Moins de 25 % remplissent les critères ABCD modifiés (amélanotique, saignement, couleur uniforme, de novo).

Sous la peau : pourquoi cette image

Le versant spitzoïde ressemble au nævus de Spitz (mélanocytes épithélioïdes et fusiformes) ; le versant non spitzoïde ressemble aux mélanomes de l'adulte, souvent associé à un nævus. Les images suivent ces deux architectures.²⁰²

Patron

Non spitzoïde : multicomposé ou d'allure névique ; spitzoïde : vasculaire atypique avec lignes blanches, ou spitzoïde pigmenté atypique.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron vasculaire atypique avec lignes blanches brillantes dans 46,2 % des mélanomes spitzoïdes (Carrera 2018).
Signe majeur Associées au patron vasculaire atypique.
Signe mineur Patron spitzoïde pigmenté atypique (30,8 %) : stries irrégulières, asymétriques.
Signe mineur Formes non spitzoïdes multicomposées (58,3 %).

Peut être confondu avec : Nævus de Spitz, Nævus de Reed (nævus pigmenté à cellules fusiformes), Nævus de l'enfant, Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu).

Pièges

Avant la puberté, le mélanome spitzoïde est exceptionnel. Chez l'enfant, le mélanome dépasse souvent 10 mm, sa croissance est soutenue et sa pigmentation n'est que rarement régulière (Thomas, chap. 4).
Des critères dermoscopiques de mélanome étaient présents dans tous les cas de la série de Carrera.

Nodule rose ou rouge qui grossit ou saigne.
Lésion étoilée asymétrique.
Lésion de plus de 10 mm qui grandit.

Avis rapide Avis dermatologique rapide ; exérèse pour histologie, lecture par un pathologiste expert. Reprise selon l'épaisseur de Breslow, décidée par l'équipe spécialisée : marges en vigueur dans la section « Décider et adresser ».^{3,4,189,202,209,210}

Marges : Diagnostique : exérèse complète (2 mm, Collège).

Délai : rapide

Au patient : Chez l'enfant, cette lésion est rarement grave mais elle doit être vue et sans doute enlevée rapidement.

Sources^{3,4,189,202,209,210}

Mélanome sur nævusMalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Arc gris-bleu dans la moitié gauche, centre clair, bord brun irrégulier. ISIC_0013427, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Zone excentrée bleu-gris à noire en haut, reste de la lésion brun clair. ISIC_0012512, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Changement d'une partie d'un nævus connu : zone plus foncée, nouvelle couleur, croissance excentrée. La transformation d'un nævus commun est exceptionnelle (moins d'un sur 100 000) : la majorité des mélanomes naissent de novo (Collège).

Sous la peau : pourquoi cette image

Foyer de mélanocytes atypiques développé au sein ou au bord d'un nævus préexistant, dont il reste des cellules næviques bénignes. Au dermoscope, la zone transformée se distingue du reste : îlot de patron différent, asymétrie focale.^165,189

Patron

Nævus régulier dont une zone diffère (îlot dermoscopique, asymétrie focale de structure ou de couleur).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Zone bien limitée d'un patron différent du reste ; plus de la moitié des mélanomes avec îlot naissaient sur un nævus.Sp 96,9 %¹⁶⁵ Spécificité pour le mélanome : 96 mélanomes in situ, 266 invasifs et 612 nævus atypiques excisés ; îlot présent dans 10,4 % des in situ, 4,1 % des invasifs, 3,1 % des nævus.
Signe majeur Tache sombre hétérogène apparue dans une partie d'un nævus préexistant.
Signe majeur Apparition d'une nouvelle couleur au suivi.
Signe majeur Extension excentrée.
Signe mineur Globules périphériques asymétriques.

Peut être confondu avec : Nævus atypique (cliniquement atypique, dit « dysplasique »), Nævus combiné (nævus bleu combiné), Nævus récidivé (repigmentation sur cicatrice), Nævus congénital (ou de type congénital).

Pièges

Le nævus combiné (zone bleue centrale bien limitée) peut mimer une zone transformée.
Les mélanomes non spitzoïdes de l'adolescent sont souvent associés à un nævus (62 %, Carrera 2018).

Partie d'un nævus qui change.
Îlot de patron différent.
Saignement spontané d'une lésion pigmentée (Collège).

Exérèse Exérèse complète de toute la lésion (jamais partielle) pour histologie. Reprise selon l'épaisseur de Breslow, décidée par l'équipe spécialisée : marges en vigueur dans la section « Décider et adresser ».^{3,189,209,210}

Marges : Diagnostique : 2 mm (Collège). Reprise selon Breslow.

Délai : sans délai

Au patient : Une partie de ce grain de beauté a changé ; on l'enlève en entier pour l'analyser.

Sources^{3,165,189,202,209,210}

Métastase cutanée de mélanomeMalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Petite papule rouge vif, ronde et bien limitée, semée de points rouge sombre, sans pigment brun. ISIC_0012738, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Petite papule ronde violacée à brun sombre, à bords nets, isolée sur une peau semée de taches brun clair. ISIC_0014294, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Papule ou nodule bleu, noir, rose ou chair, souvent près de la cicatrice d'un mélanome ou sur son trajet lymphatique, parfois multiple ; parfois premier signe d'un mélanome méconnu.

Sous la peau : pourquoi cette image

Amas de cellules de mélanome dans le derme, sans composante jonctionnelle : le pigment profond paraît bleu et homogène (comme un nævus bleu) ; les formes peu pigmentées montrent une néovascularisation. Architecture et immunophénotype identiques au mélanome nodulaire.⁴

Patron

Bleu homogène (aspect de nævus bleu), d'allure névique, angiomateux, vasculaire ou non spécifique.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron « nævus bleu », le plus fréquent selon Thomas. Les 5 patrons de Costa (bleu, névique, angiomateux, vasculaire, non spécifique) donnaient globalement Se 67,9 % et Sp 79,9 % pour reconnaître une métastase (163 images, 4 dermatologues) : chiffres non propres au patron bleu.
Piège Patron d'allure angiomateuse.
Signe mineur Patron vasculaire des métastases peu pigmentées ; vaisseaux en tire-bouchon plus évocateurs mais non spécifiques (Thomas, chap. 8).
Signe mineur Patron nodulaire bleu et noir possible (Thomas, chap. 7).

Peut être confondu avec : Nævus bleu, Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Nævus composé (nævus globulaire), Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu), Mélanome nodulaire.

Pièges

Indistinguable d'un nævus bleu sans le contexte : un nævus bleu récent chez un patient opéré d'un mélanome est une métastase jusqu'à preuve du contraire (Thomas, chap. 5).
Indistinguable d'un mélanome nodulaire.

Antécédent de mélanome.
Lésion nouvelle près d'une cicatrice de mélanome.
Lésions bleues multiples récentes.

Avis rapide Adressage rapide à l'équipe qui suit le mélanome ; biopsie ou exérèse pour histologie et bilan.⁴

Délai : rapide

Au patient : Cette lésion doit être vérifiée rapidement par l'équipe qui vous suit.

Sources^4,222

Mélanome de l'appareil unguéalMalinMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Au-dessus de la tablette striée (en bas), le repli proximal porte une pigmentation brune irrégulière mêlée de plages blanches et rose-violet. ISIC_0023640, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Au centre de la tablette, une bande brun-jaune nette, bordée en bas d'un liseré plus sombre, traverse l'ongle d'un bord à l'autre ; image de faible définition. Gradinaru et al. 2020, Cureus, figure 5B · CC BY 3.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Rare : 0,7 à 3,5 % des mélanomes (Levit 2000 ; Sureda 2011). Adulte : exceptionnel avant 30 ans dans de grandes séries (Lallas 2023) ; pouce ou gros orteil (22 cas sur 24, Rigby 1992). Débute par une mélanonychie longitudinale ; diagnostic souvent tardif (retard moyen 30 mois chez Rigby 1992, 2 ans chez Sureda 2011) ; au stade évolué, nodule, ulcération, destruction de l'ongle (« faux panaris mélanique » de Hutchinson) (Thomas 2021). Chez les sujets d'origine africaine, indienne ou asiatique, le type le plus fréquent est le mélanome acral lentigineux, qu'il siège aux paumes, aux plantes ou à l'ongle (Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Mélanome de type acral lentigineux, né presque toujours dans la matrice (Lallas 2023 ; Sureda 2011). Au début, prolifération lentigineuse de mélanocytes atypiques à faible masse tumorale et aux atypies discrètes : une biopsie trop précoce ou trop petite peut être faussement rassurante (Thomas 2021 ; Lallas 2023). Les foyers de mélanocytes, de taille et d'activité inégales, impriment dans la tablette des lignes irrégulières ; la lésion s'élargit (bande large, puis triangulaire) et déborde sur la peau péri-unguéale (Hutchinson). Le lit n'est atteint que tard (Thomas 2021).^4,144,223

Patron

Fond brun, lignes irrégulières en épaisseur, espacement, couleur et parallélisme ; bande souvent large ou triangulaire ; micro-Hutchinson ou Hutchinson ; pigmentation granuleuse ; dystrophie tardive.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Signe le plus suspect (Koga 2011b) ; 81 % de 16 mélanomes, 0 % de 90 hématomes (Mun 2013).
Signe majeur Prolifération (Ronger 2002).
Signe majeur Rapport de cotes 18,18 (Ohn 2018) ; 100 % de 16 mélanomes (Mun 2013).
Signe majeur Vu seulement dans des mélanomes (Ronger 2002).
Signe majeur Plus des deux tiers de l'ongle (Benati 2017) ; ≥ 3 mm, rapport de cotes 5,31 (Ohn 2018).
Signe mineur Nouveau critère.Se 40 %⁸⁷ 82 bandes acquises de l'adulte confirmées en histologie (25 mélanomes, 57 lésions bénignes) ; présente dans 3,51 % des lésions bénignes.
Signe mineur Lésion qui grandit (Koga 2011b ; Lallas 2023).
Signe mineur Stade avancé ; ulcération dans 81 % de 16 mélanomes (Mun 2013).
Signe mineur Sur la peau latérale ou distale (Hutchinson de peau acrale) : patron parallèle des crêtes ou fibrillaire ancré sur les crêtes (Thomas 2021).
Piège Le mélanome peut saigner : du sang n'exclut rien (Ronger 2002 ; Lallas 2023).
Plaide contre Plaident pour un nævus, sans exclure un mélanome débutant.

Peut être confondu avec : Nævus de la matrice, Activation mélanocytaire et lentigo de la matrice, Hématome sous-unguéal, Onychomycose, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal.

Pièges

Chez l'enfant, le nævus congénital réunit souvent ces signes (lignes irrégulières 64 %, Hutchinson) sans être un mélanome (Pham 2022 ; Ohn 2016).
Faux signe de Hutchinson : pigment matriciel vu à travers un repli fin (Thomas 2021).
Peau foncée : bandes multiples d'origine ethnique ; chercher l'ongle qui diffère des autres et ne pas hésiter à le biopsier (Thomas 2021).
Forme achromique : chercher au dermoscope des restes de grains de mélanine (Koga 2011b).
Une bande étroite ne rassure pas : le critère de largeur est à sens unique (Lallas 2023).
Biopsie partielle ou trop précoce : faux négatif histologique (Thomas 2021 ; Lallas 2023).
Le signe de Hutchinson était présent dans 100 % des 16 mélanomes de Mun 2013, mais 81 % étaient ulcérés : des formes évoluées. Son absence ne rassure pas sur un mélanome débutant.

Adulte, un seul doigt, bande brune acquise, qui s'élargit ou qui change (Thomas 2021 ; Lallas 2023).
Lignes irrégulières, pigmentation granuleuse, plusieurs couleurs (Benati 2017 ; Ohn 2018).
Signe de Hutchinson ou micro-Hutchinson (Ronger 2002 ; Ohn 2018).
Bande de plus des deux tiers de l'ongle ou d'au moins 3 mm, ou plus large à la base (Benati 2017 ; Levit 2000 ; Koga 2011b).
Dystrophie, érosion de la tablette (Thomas 2021).
Pouce ou gros orteil (Lallas 2023).

Avis rapide Avis dermatologique rapide pour biopsie-exérèse de la matrice, geste exigeant réservé à un opérateur entraîné (Lallas 2023) ; le choix de la technique conditionne la valeur de la biopsie (Braun 2007). Bande suspecte : exérèse tangentielle de la matrice ; exérèse longitudinale si un mélanome invasif est probable (Ricardo 2025). Mélanome in situ ou peu invasif : chirurgie conservatrice sans amputation (exérèse de tout l'appareil unguéal avec 5 à 10 mm de marge, sans résection osseuse, greffe de peau totale), sans récidive sur 7 cas suivis 45 mois en moyenne (Sureda 2011) ; pas de différence de récidive ni de survie avec l'amputation dans 45 cas colombiens (Ariza 2025). Formes invasives : décision en équipe spécialisée ; l'amputation de la phalange distale reste le traitement classique (Sureda 2011).^{144,164,223,224,225}

Marges : Chirurgie conservatrice des formes in situ ou peu invasives : 5 à 10 mm autour de l'appareil unguéal, sans résection osseuse (Sureda 2011).

Délai : sans attendre

Au patient : Une bande d'ongle qui apparaît ou change chez l'adulte doit être analysée ; prise tôt, une chirurgie qui conserve le doigt est possible.

Sources^{4,83,85,86,87,95,117,144,164,182,183,223,224,225,226,227}

08 — Basocellulaires

Carcinomes basocellulaires

Carcinome basocellulaire nodulaireMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Nodule gris-bleu, ulcération croûteuse centrale, vaisseaux rouges sur le bord. ISIC_0012025, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Papule ou nodule lisse, translucide, grisâtre et télangiectasique (perle), surtout sur la tête et le cou du sujet âgé ; croissance lente, ulcération centrale et saignements récidivants possibles (ANAES 2004). Forme la plus fréquente : 78,7 % des 13 457 carcinomes basocellulaires (CBC) de la série strasbourgeoise citée par l'ANAES.

Sous la peau : pourquoi cette image

Gros massifs de cellules basaloïdes dans le derme, bien limités, avec palissade périphérique des noyaux et artefact de rétraction (ANAES 2004). Ces massifs soulèvent et amincissent l'épiderme : les vaisseaux du plexus sous-papillaire, repoussés vers le haut et vus à travers un épiderme fin, apparaissent nets et arborisants. Les massifs chargés de mélanine et profonds donnent des nids ovoïdes bleu-gris à bords flous (effet Tyndall) ; la fibrose du stroma donne les lignes blanches brillantes (Thomas 2021).^4,228

Patron

Fond rose pâle opalescent sans réseau, dominé par des vaisseaux arborisants nets, avec parfois nids ovoïdes bleu-gris, ulcération et lignes blanches brillantes, disposés de façon asymétrique.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Nets, ramifiés, calibre décroissant, contrastant avec les vaisseaux flous de la peau voisine. Vus dans 82 % des CBC d'une série de 531 tumeurs vascularisées, valeur prédictive positive (VPP) 94 % (Argenziano 2004) ; ils multiplient par 11 la probabilité d'un CBC non superficiel (Lallas 2014).
Signe majeur Bleu-gris, bords flous ; multiplient par 15 la probabilité d'un CBC non superficiel (Lallas 2014).
Signe majeur Bords nets, contenu orangé, rouge ou brun ; multiplie par 3 la probabilité d'un CBC non superficiel (Lallas 2014).
Signe mineur Isolés, non agrégés (Thomas 2021).
Signe mineur Fibrose du stroma, seulement en lumière polarisée (Thomas 2021).
Plaide contre Un réseau pigmenté plaide contre le CBC (modèle de Menzies 2000).

Peut être confondu avec : Nævus dermique (nævus tubéreux), Hyperplasie sébacée, Kyste épidermoïde (infundibulaire), Mélanome achromique ou hypomélanique, Carcinome épidermoïde cutané invasif, Molluscum contagiosum, Dermatofibrosarcome protubérant de Darier-Ferrand.

Pièges

Les vaisseaux arborisants ne sont pas spécifiques : ils traduisent tout processus dermique qui soulève l'épiderme (kyste épidermoïde, cicatrice hypertrophique, hyperplasie sébacée, dermatofibrosarcome protubérant (DFSP), carcinome de Merkel, tumeurs annexielles, molluscum) (Thomas 2021).
Le nævus dermique du visage a souvent des vaisseaux en virgule, plus flous ; la consistance molle et le signe du ballottement aident.
Comprimer la lésion efface les vaisseaux : examiner sans pression ou avec un gel épais (Thomas 2021).

Nez et zones péri-orificielles : au-delà de 1 cm, le CBC nodulaire passe dans le groupe de mauvais pronostic (ANAES 2004).
Limites floues, aspect cicatriciel ou récidive sur cicatrice : penser à une forme agressive, biopsie.
Patron vasculaire atypique (vaisseaux serpentins, polymorphes, zone rose laiteuse) sur une petite lésion : penser au mélanome achromique plutôt qu'au CBC (Thomas 2021).

Exérèse Exérèse chirurgicale, traitement de référence (ANAES 2004). Biopsie préalable si le diagnostic est incertain, si un traitement non chirurgical est envisagé, pour toute forme de mauvais pronostic ou si la réparation sera lourde ; sinon exérèse d'emblée possible pour un CBC de bon pronostic au diagnostic très probable, avec confirmation histologique. Adresser au dermatologue ou au chirurgien pour les formes de pronostic intermédiaire ou mauvais.^228,229,230

Marges : Bon pronostic (primaire, bien limité, zone intermédiaire < 1 cm ou zone à bas risque < 2 cm) : 3 à 4 mm ; pronostic intermédiaire (zone à haut risque < 1 cm, zone intermédiaire > 1 cm, zone à bas risque > 2 cm) : 4 mm stricts au minimum ; mauvais pronostic (zone à haut risque > 1 cm) : 5 à 10 mm, voire davantage, ou contrôle extemporané, chirurgie en deux temps ou micrographique. Marge profonde : hypoderme, jusqu'à l'aponévrose, au périchondre ou au périoste selon le site (ANAES 2004). Zones : haut risque = nez et péri-orificiel céphalique ; intermédiaire = front, joue, menton, cuir chevelu, cou ; bas risque = tronc et membres.

Délai : Programmée, sans urgence (délai non chiffré par l'ANAES 2004).

Au patient : C'est un cancer de la peau fréquent qui grossit lentement et ne donne qu'exceptionnellement des métastases ; on l'enlève pour l'empêcher de s'étendre localement.

Sources^{4,51,98,99,100,228,229,230}

Carcinome basocellulaire superficielMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plaque rose-rouge plane, mal limitée, quelques fins vaisseaux. ISIC_0022941, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Plaque érythémateuse plane aux bords nets, qui s'étend vers la périphérie avec une grande lenteur ; siège de prédilection au tronc et aux membres ; patients plus jeunes que ceux atteints de carcinome basocellulaire (CBC) nodulaire. Surface couverte de petites squames ou croûtes, pas de perle perceptible à l'œil nu ; lésions parfois multiples dès le départ (ANAES 2004).

Sous la peau : pourquoi cette image

Nids basaloïdes appendus à l'épiderme ou aux follicules, en foyers multiples séparés par de la peau normale mais probablement reliés entre eux (ANAES 2004). La tumeur reste très superficielle : elle ne soulève guère le plexus sous-papillaire, d'où des vaisseaux fins et courts plutôt que de gros arborisants ; les petits massifs peu pigmentés en contact avec l'épiderme donnent les structures digitées (feuilles d'érable), et l'épiderme fragile des érosions multiples (inférence à partir de Thomas 2021 et Lallas 2014).^4,99,228

Patron

Plaque rose à rouge, souvent brillante, avec télangiectasies fines et courtes, structures digitées brun-gris en périphérie et petites érosions multiples.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Structures digitées brun-gris en bordure.Se 81,9 % · Sp 81,8 %⁹⁹ Performance de l'algorithme multivarié complet de Lallas 2014 (structures digitées, télangiectasies fines courtes, érosions multiples, zones blanc-rouge brillantes ; absence de gros arborisants, de nids ovoïdes et d'ulcération) pour distinguer le CBC superficiel des autres sous-types : 77 CBC superficiels et 258 autres CBC, patients caucasiens, étude rétrospective. Ce n'est pas la performance de la structure seule.
Signe majeur Télangiectasies superficielles fines et courtes ; chacune des quatre structures de l'algorithme multiplie par plus de 5 la probabilité d'un CBC superficiel (Lallas 2014).
Signe majeur Petites érosions multiples (Lallas 2014).
Signe mineur Zones blanc-rouge brillantes sans structure (Lallas 2014).
Plaide contre De gros vaisseaux arborisants orientent vers un CBC non superficiel (Lallas 2014).
Plaide contre Les nids ovoïdes orientent vers un CBC non superficiel (Lallas 2014).

Peut être confondu avec : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Kératose actinique, Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Maladie de Paget extramammaire.

Pièges

Plaque rouge unique qui ne guérit pas sous antifongique ou dermocorticoïde : penser CBC superficiel, Bowen ou Paget avant l'eczéma ou la mycose (Thomas 2021 ; Lipsker 2020).
Le Bowen a des vaisseaux glomérulaires en bouquets et des squames ; le CBC superficiel des télangiectasies fines et des structures digitées.

Zone nodulaire, ulcération ou gros vaisseaux arborisants au sein de la plaque : composante nodulaire, la conduite change (Lallas 2014).

Exérèse Le CBC superficiel primaire est toujours de bon pronostic (ANAES 2004). Première intention : exérèse chirurgicale ; deuxième intention : cryochirurgie. Pour une lésion peu épaisse siégeant sur le tronc ou les membres, d'autres options existent après une biopsie (indispensable dès que le traitement n'est pas chirurgical) : imiquimod (indication si < 2 cm) ou photothérapie dynamique. La HAS juge suffisant le service attendu de cette dernière dans le CBC superficiel du tronc ou des membres qui n'a pas récidivé (HAS 2010). Selon le consensus européen 2023, les traitements topiques et destructeurs sont acceptables pour un CBC superficiel à faible risque.^228,229,230

Marges : 3 à 4 mm latéralement ; la marge profonde peut être moins profonde que pour les autres CBC (ANAES 2004).

Délai : Programmée, sans urgence (délai non chiffré).

Au patient : C'est une forme très superficielle et lente de cancer de la peau ; plusieurs traitements sont possibles, chirurgie ou crème ou lumière, après confirmation par un petit prélèvement si on ne l'enlève pas.

Sources^{4,76,99,228,229,230}

Carcinome basocellulaire pigmentéMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

À l'œil nu

Tout sous-type de carcinome basocellulaire (CBC) peut contenir de la mélanine, en quantité très variable (ANAES 2004) ; la forme fortement pigmentée (tatouée) inquiète comme un mélanome. Dans la série d'Altamura 2010, 42,7 % des 609 CBC étaient pigmentés et 9 % fortement pigmentés.

Sous la peau : pourquoi cette image

Massifs basaloïdes chargés de mélanine. Les gros massifs profonds paraissent bleu-gris et flous (nids ovoïdes), les petits nodules plus superficiels donnent des globules bleu-gris ou bruns isolés, les massifs moins pigmentés au contact de l'épiderme donnent les structures digitées, et un massif central entouré de digitations radiaires donne la roue dentée (Thomas 2021). Des mélanophages dermiques donnent un poivre gris non spécifique.^4,228

Patron

Lésion pigmentée sans réseau, sans globules bruns agrégés ni stries, avec nids ovoïdes, globules bleu-gris isolés, feuilles d'érable ou roues dentées, souvent associés à des vaisseaux arborisants.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Plaide contre Critère négatif du modèle : un réseau pigmenté exclut le CBC pigmenté.Se 97 % · Sp 93 %⁵¹ Performance du modèle entier de Menzies (absence de réseau ET au moins un des six critères positifs : nids ovoïdes, globules bleu-gris multiples, feuilles d'érable, roues dentées, ulcération, vaisseaux arborisants) : sensibilité 97 % pour le CBC pigmenté, spécificité 93 % contre les mélanomes invasifs et 92 % contre les lésions pigmentées bénignes ; jeu de test indépendant tiré de 142 CBC pigmentés, 142 mélanomes invasifs et 142 lésions bénignes excisés (Sydney, Floride). Ce n'est pas la performance de la structure seule.
Signe majeur Larges, bleu-gris, à bords flous ; 47,5 % des CBC d'Altamura 2010, critère robuste.
Signe majeur Multiples, isolés, non agrégés ; 26,1 % (Altamura 2010).
Signe majeur Structures digitées ; 15,9 % (Altamura 2010), critère robuste.
Signe majeur Centre bleu-gris et rayons ; 9 % (Altamura 2010).
Signe majeur 57,1 % (Altamura 2010).
Signe majeur 39,2 % (Altamura 2010).
Piège Poivre gris = mélanophages, non spécifique (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome nodulaire, Nævus bleu, Kératose séborrhéique, Tatouage et corps étranger pigmenté, Maladie de Bowen pigmentée.

Pièges

Dans 40,6 % des CBC d'Altamura 2010, on trouvait des critères évocateurs de lésion mélanocytaire (points et globules bruns à noirs, voile bleu-blanc, vaisseaux non arborisants), surtout dans les formes très pigmentées.
Un CBC très pigmenté peut se réduire à des nids ovoïdes confluents et ressembler à un mélanome nodulaire ou à une lésion homogène (Thomas 2021).
Chez les sujets à peau foncée, des roues dentées nombreuses peuvent mimer un patron étoilé (Thomas 2021).
Un tatouage traumatique peut imiter un CBC pigmenté (Navarrete-Dechent 2023, titre).

Présence d'un réseau pigmenté, de stries ou de globules bruns agrégés : ce n'est plus un CBC typique, raisonner comme devant une lésion mélanocytaire.

Exérèse Même conduite que le sous-type sous-jacent (nodulaire, superficiel, infiltrant) selon les groupes pronostiques de l'ANAES 2004. Au moindre doute avec un mélanome, exérèse complète pour histologie plutôt que destruction.^228,230

Marges : Selon le sous-type et le groupe pronostique (voir CBC nodulaire et superficiel ; ANAES 2004). La photothérapie dynamique n'a pas été évaluée par la HAS pour les formes pigmentées.

Délai : Programmée ; rapide si le mélanome n'est pas écarté.

Au patient : La couleur foncée vient d'un pigment dans la tumeur ; ce n'est pas un mélanome si l'analyse le confirme, mais il faut l'enlever et la faire analyser.

Sources^{4,51,98,228,230,231}

Carcinome basocellulaire sclérodermiformeMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Vaisseaux arborisants rouge vif autour d'une plage centrale blanche. ISIC_0021963, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Plaque dure, brillante, déprimée, mal limitée, qui ressemble à une cicatrice blanche, souvent près des orifices de la face ; longtemps méconnue, elle s'étend lentement et finit par s'ulcérer (ANAES 2004). 6,2 % des carcinomes basocellulaires (CBC) de la série strasbourgeoise.

Sous la peau : pourquoi cette image

Cordons tumoraux effilés, parfois d'une seule assise cellulaire, sans palissade, dans un stroma très scléreux qui occupe toute la hauteur du derme et parfois l'hypoderme (ANAES 2004). Cette fibrose explique l'aspect blanc porcelaine et les lignes blanches brillantes ; les cordons fins et peu pigmentés expliquent sans doute (inférence) l'absence habituelle de nids ovoïdes et de feuilles d'érable ; les vaisseaux sont le plus souvent moins nets et moins arborisants que dans la forme nodulaire (Thomas 2021).^4,228

Patron

Plage blanche cicatricielle mal limitée, avec lignes blanches brillantes, télangiectasies souvent peu arborisantes, parfois ulcération ; signes spécifiques de CBC souvent absents.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 47,4 % des CBC sclérodermiformes (Camela 2023).
Signe majeur 68,4 % (Camela 2023), mais souvent ni nets ni bien ramifiés (Thomas 2021).
Signe majeur 63,2 % (Camela 2023).
Signe mineur Fibrose, lumière polarisée (Thomas 2021).
Signe mineur Décrit surtout dans le CBC infiltrant (Pyne 2015).

Peut être confondu avec : Cicatrice (et lésion sur cicatrice), Dermatofibrome (histiocytofibrome), Mélanome achromique ou hypomélanique.

Pièges

Face à une lésion d'aspect cicatriciel qui évolue ou n'a pas d'origine connue, notamment sur peau photo-exposée, un examen dermoscopique muet n'écarte pas un CBC sclérodermiforme (Thomas 2021).
La dermoscopie ne permet pas de fixer les marges de ce CBC : ses limites cliniques sont trompeuses (Thomas 2021 ; ANAES 2004).
Un dermatofibrome réduit à sa zone blanche peut lui ressembler : biopsie si la palpation n'est pas typique (Thomas 2021).

Cicatrice sans antécédent de plaie ni d'intervention, surtout au visage, ou cicatrice qui grandit : biopsie.

Avis spécialisé Forme de mauvais pronostic (ANAES 2004) : biopsie systématique, puis chirurgie spécialisée. Le consensus européen 2023 recommande de proposer la chirurgie micrographique pour les CBC à haut risque et ceux des sites anatomiques critiques. Les autres techniques (destruction, topiques) sont contre-indiquées pour les CBC de mauvais pronostic (ANAES 2004).^228,229

Marges : Aucune marge n'est standardisée. Elle va de 5 mm pour une partie des tumeurs bien circonscrites jusqu'à 10 mm, voire davantage, pour une partie des CBC sclérodermiformes. Autres options : contrôle extemporané, chirurgie en deux temps ou chirurgie micrographique (ANAES 2004).

Délai : Avis dermatologique sans attendre que la lésion s'étende (délai non chiffré).

Au patient : C'est une forme de cancer de la peau qui s'étend sous la peau plus loin qu'on ne le voit ; elle demande un geste fait par un spécialiste avec contrôle des bords au microscope.

Sources^{4,68,134,228,229}

Carcinome basocellulaire infiltrantMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Fond blanc-rosé parcouru de vaisseaux fins ramifiés, sans pigment. ISIC_0024081, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Terme histologique (ANAES 2004) : cliniquement, carcinome basocellulaire (CBC) mal limité, parfois ulcéré, souvent de la tête et du cou (Camela 2023) ; il peut coexister avec une composante nodulaire.

Sous la peau : pourquoi cette image

Foyers tumoraux de petite taille, aux contours imprécis : îlots irréguliers ou travées (forme trabéculaire), ou nombreux petits nodules (forme micronodulaire), avec une palissade peu marquée. Ils infiltrent le derme, parfois jusqu'à l'hypoderme, sans limite nette (ANAES 2004). Petits et peu pigmentés, ces foyers rendent compte de la rareté des nids ovoïdes ; en périphérie, l'infiltration peut former un motif étoilé autour de la tumeur (Pyne 2015).^68,228

Patron

CBC peu ou pas pigmenté, avec vaisseaux arborisants, lignes blanches brillantes et ulcération ; prolongements étoilés à la périphérie dans une minorité de cas.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 67,1 % des CBC infiltrants (Camela 2023).
Signe majeur 52,9 % (Camela 2023).
Signe majeur Structures blanches brillantes : 48,6 % (Camela 2023).
Signe mineur Lignes blanches, vaisseaux ou plis en étoile partant du bord.Se 31,7 % · Sp 94,1 %⁶⁸ Comparaison du CBC infiltrant aux autres sous-types de CBC : 741 CBC consécutifs dont 107 infiltrants, dermoscopie non polarisée, étude rétrospective (Pyne 2015).
Signe mineur Zones rouge laiteux sans structure : surtout dans la forme micronodulaire (53,8 %, Camela 2023).

Peut être confondu avec : Carcinome basocellulaire nodulaire, Cicatrice (et lésion sur cicatrice), Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Pièges

La dermoscopie est peu utile pour reconnaître les CBC agressifs : la combinaison des signes dépend surtout de l'épaisseur de la tumeur (Popadić 2014).
Un CBC d'aspect nodulaire peut contenir un contingent infiltrant ; la biopsie au punch ou par incision, assez profonde pour inclure le derme réticulaire, le détecte mieux que le rasage (ANAES 2004).

Bords flous, motif étoilé, CBC récidivé ou de la zone centrofaciale : forme à haut risque, avis spécialisé.

Avis spécialisé Forme histologique agressive, donc de mauvais pronostic (ANAES 2004) : biopsie, puis chirurgie avec contrôle des marges (extemporané, deux temps ou micrographique) ; radiothérapie en deuxième intention. Le consensus européen 2023 recommande la chirurgie micrographique pour les CBC à haut risque.^228,229

Marges : 5 à 10 mm ou plus, ou contrôle histologique peropératoire ou différé des marges (ANAES 2004).

Délai : Avis dermatologique programmé rapidement (délai non chiffré).

Au patient : Ce cancer ne métastase presque jamais mais s'infiltre sous la peau ; il faut l'enlever avec un contrôle soigneux des bords.

Sources^{68,134,228,229,232}

Fibroépithéliome de Pinkus (tumeur fibro-épithéliale de Pinkus)MalinNon mélanocytaire

À l'œil nu

Nodule unique ou multiple, discrètement érythémateux, lisse, assez ferme, parfois pédiculé, typiquement sur le bas du dos ; évolue lentement vers un carcinome basocellulaire (CBC) plus typique (ANAES 2004). Dans une série de 10 cas, aucun n'avait été reconnu cliniquement et la moitié avaient été pris pour des tumeurs bénignes (Zalaudek 2006).

Sous la peau : pourquoi cette image

Cordons basaloïdes anastomosés en réseau, appendus à l'épiderme, dans un stroma lâche ; tumeur assez superficielle et bien limitée en profondeur (ANAES 2004). Le relief dermique soulève le plexus sous-papillaire, d'où des vaisseaux arborisants fins (Thomas 2021 cite le Pinkus parmi les tumeurs à vaisseaux arborisants).^4,228

Patron

Nodule rose avec vaisseaux arborisants fins, souvent associés à des vaisseaux ponctués et à des stries blanches ; dans les formes pigmentées, plage brun-gris sans structure et points bleu-gris.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Fins, dans 100 % de 10 cas (Zalaudek 2006b).
Signe majeur Stries blanches dans 90 % (Zalaudek 2006b).
Signe mineur Associés dans 70 % (Zalaudek 2006b).
Signe mineur Plage brun-gris sans structure dans les formes pigmentées (Zalaudek 2006b).
Signe mineur Points bleu-gris en nombre variable dans les formes pigmentées (Zalaudek 2006b).

Peut être confondu avec : Nævus dermique (nævus tubéreux), Neurofibrome, Kératose séborrhéique, Dermatofibrome (histiocytofibrome).

Pièges

Ce CBC ressemble cliniquement à une tumeur bénigne molle : il n'est vu que si la dermoscopie est faite sur toutes les lésions, pas seulement les suspectes (Zalaudek 2006b).

Nodule rose du bas du dos avec vaisseaux arborisants fins : ne pas classer en fibrome mou sans y penser.

Exérèse Classée par l'ANAES 2004 dans le groupe de bon pronostic : exérèse chirurgicale en première intention avec confirmation histologique.²²⁸

Marges : 3 à 4 mm (CBC de bon pronostic, ANAES 2004).

Délai : Programmée, sans urgence.

Au patient : C'est une forme rare et peu agressive de cancer de la peau ; une petite chirurgie suffit le plus souvent.

Sources^4,228,233

09 — Précancéroses, épidermoïdes

Kératose actinique (précancéreuse), maladie de Bowen et carcinome épidermoïde

Kératose actiniquePrécancéreux ou à potentielNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

À l'œil nu

Macule ou papule rosée, rugueuse, squameuse, en peau photo-exposée du sujet âgé, souvent multiple sur un champ de cancérisation ; mieux perçue au toucher qu'à la vue au début. Précurseur du carcinome épidermoïde cutané (CEC), dont le risque d'évolution est faible (SFD/INCa 2009).

Sous la peau : pourquoi cette image

Kératinocytes atypiques qui n'occupent pas toute l'épaisseur de l'épiderme, sous une hyperkératose parakératosique (SFD/INCa 2009). Selon la synthèse de Conforti 2024 (d'après Zalaudek 2012) : grade I, atypies dans le tiers inférieur, pseudo-réseau rouge ; grade II, atypies dans les deux tiers inférieurs, motif en fraise ; grade III, atypies sur toute la hauteur, squames blanc-jaune et bouchons cornés folliculaires. Les orifices folliculaires remplis de kératine ressortent sur l'érythème interfolliculaire ; les rosettes, quatre points blancs brillants en lumière polarisée, se logent dans ces orifices (Thomas 2021).^{4,128,234,235}

Patron

Au visage, motif en fraise : pseudo-réseau rouge autour d'orifices folliculaires bouchés de kératine jaune ou cernés de blanc, avec squames blanc-jaune ; hors du visage, squames blanches opaques et érythème dominent.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Motif en fraise : 95 % de 41 kératoses actiniques (KA) faciales non pigmentées (Zalaudek 2006a).Se 95,6 % · Sp 95 %²³⁶ Algorithme associant ouvertures folliculaires et pseudo-réseau érythémateux (pas la structure seule) ; 178 lésions cliniquement évocatrices de KA, étude prospective comparée à l'histologie, Madrid (Huerta-Brogeras 2012).
Signe majeur Orifices folliculaires remplis de bouchons kératosiques jaunâtres : 66 % (Zalaudek 2006a).
Signe majeur Squames blanc-jaune : 85 % (Zalaudek 2006a) ; mieux vues sans liquide d'immersion (Thomas 2021).
Signe mineur Halo blanc autour des follicules : 100 % des 41 KA faciales (Zalaudek 2006a).
Signe mineur Rosettes dans les orifices, lumière polarisée (Thomas 2021) ; non spécifiques (Conforti 2024).

Peut être confondu avec : Kératose séborrhéique, Lentigo solaire (lentigo actinique), Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Carcinome basocellulaire superficiel, Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Pièges

La spécificité du motif en fraise face aux autres lésions non pigmentées du visage n'a pas été testée dans l'étude princeps (Zalaudek 2006a).
Les rosettes se voient aussi dans des carcinomes basocellulaires (CBC), des mélanomes et de la peau photo-endommagée normale (Conforti 2024).
Hors du visage, la fraise manque souvent : squames blanches opaques et érythème suffisent à évoquer la KA (Conforti 2024).
Cercles blancs francs et épais sur une lésion en relief, indurée, non pigmentée : penser au carcinome épidermoïde, pas à la kératose actinique (Rosendahl 2012b).

Lésion épaisse, indurée, douloureuse, qui saigne ou grandit vite : CEC jusqu'à preuve du contraire (SFD/INCa 2009).
Kératine centrale, cercles blancs, vaisseaux en épingle ou linéaires irréguliers, ulcération : signes associés au CEC invasif (Zalaudek 2012).
KA hypertrophique ou qui résiste à un traitement bien conduit : biopsie recommandée (SFD/INCa 2009).

Traiter Informer le patient et lui proposer un traitement (SFD/INCa 2009). Une ou quelques KA : cryothérapie d'abord. KA nombreuses ou confluentes : crème de 5-fluorouracile (5-FU) ou d'imiquimod, ou photothérapie dynamique. Région périorbitaire : diclofénac ou cryothérapie. Biopsier une KA hypertrophique ou qui résiste à un traitement correctement mené. Pour les KA fines, sans pigment, du cuir chevelu et du visage, la HAS juge suffisant le service attendu de la photothérapie dynamique (HAS 2010). Examiner l'ensemble du tégument, puis surveiller.^230,234,237

Délai : Sans urgence.

Au patient : C'est une lésion due au soleil qui peut, rarement, évoluer vers un cancer ; elle se traite simplement, et sa présence impose de regarder toute la peau et de se protéger du soleil.

Sources^{4,119,128,230,234,235,236,237}

Kératose actinique pigmentéePrécancéreux ou à potentielNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Pigment brun autour des orifices folliculaires (pseudo-réseau) ; un poil au centre de chaque follicule. ISIC_0011552, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Plage brune trouée d'orifices folliculaires, plus foncée à gauche. ISIC_0011910, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Macule ou plaque brune kératosique du visage, pigmentée surtout chez les phototypes foncés (Thomas 2021). Son principal diagnostic différentiel est le mélanome de Dubreuilh (lentigo malin).

Sous la peau : pourquoi cette image

Kératose actinique dont l'épiderme contient de la mélanine ; quand un infiltrat lymphocytaire jonctionnel la fait régresser (forme lichénoïde), des mélanophages dermiques apparaissent et donnent des granulations grises autour des follicules (Thomas 2021).⁴

Patron

Pigmentation brune ou grise péri- et interfolliculaire du visage, associée à des signes de kératose actinique (KA) : squames, fond rouge, follicules blancs et kératosiques de taille variable, rosettes.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Follicules blancs évidents : multiplient par 14 la probabilité de KA pigmentée face au lentigo malin (70 lentigos malins, 56 KA pigmentées, 18 lentigos solaires ou kératoses séborrhéiques (KS) débutantes ; Lallas 2016).
Signe majeur Multiplient par 8 la probabilité de KA pigmentée (Lallas 2016).
Signe majeur Couleur rouge : multiplie par 4 la probabilité de KA pigmentée (Lallas 2016).
Signe mineur En lumière polarisée (Thomas 2021).
Piège Granulations grises annulaires autour des follicules : régression non spécifique, vue aussi dans le lentigo malin (Thomas 2021).
Plaide contre Rhomboïdes gris : multiplient par 6 la probabilité de lentigo malin (Lallas 2016).
Plaide contre Follicules non visibles : critère de lentigo malin (71 % des lentigos malins, Lallas 2016).

Peut être confondu avec : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Lentigo solaire (lentigo actinique), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Kératose séborrhéique.

Pièges

La KA pigmentée, le lentigo solaire et le Dubreuilh se ressemblent ; si aucun critère en faveur d'un diagnostic bénin n'est présent, la lésion est indéterminée et doit être biopsiée ou suivie (Thomas 2021).
Détruire sans histologie une lésion qui était un Dubreuilh expose à une récidive, parfois profonde (Thomas 2021).

Pigmentation intense, rhomboïdes gris, follicules oblitérés, cercles folliculaires asymétriques ou incomplets : penser Dubreuilh, biopsie (Lallas 2016 ; Thomas 2021).

Biopsie Si les signes de KA dominent et qu'aucun signe de Dubreuilh n'est présent, traitement comme une KA (la destruction sans histologie est admise pour la KA pigmentée, Thomas 2021). Au moindre doute avec un mélanome de Dubreuilh : biopsie avant tout traitement destructeur, ou avis dermatologique. La photothérapie dynamique n'est évaluée par la HAS que pour les KA non pigmentées.^4,230,234

Délai : Avis dermatologique programmé si doute.

Au patient : C'est probablement une lésion due au soleil ; comme elle peut ressembler à un mélanome débutant, on vérifie par un petit prélèvement avant de la détruire.

Sources^{4,230,234,238}

Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ)MalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plaque rose, points rouges serrés, plus gros et groupés dans la zone rouge du haut. ISIC_0021062, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Plaque rouge couverte de petites squames blanches et de points rouges. ISIC_0021280, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Plaque érythémateuse ou érythémato-squameuse unique, bien limitée, à extension lente, du sujet âgé (surtout la 7e décennie, prédominance féminine, SFD/INCa 2009) ; elle peut être prise pour une mycose (cas de Thomas 2021). L'apparition d'une tumeur souvent ulcérée sur la plaque traduit le passage à l'invasion.

Sous la peau : pourquoi cette image

Épiderme désorganisé sur toute sa hauteur par des kératinocytes atypiques qui ne franchissent pas la membrane basale (SFD/INCa 2009). L'acanthose et la papillomatose enroulent les capillaires des papilles en pelotons : ce sont les vaisseaux glomérulaires, groupés en bouquets ; l'hyperkératose donne les squames (Thomas 2021).^4,234

Patron

Vaisseaux glomérulaires groupés en bouquets sur fond rose, avec squames blanches ou jaunes et parfois petites érosions ; dans les formes pigmentées, points brun-gris alignés en périphérie.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur En bouquets : 90 % de 21 Bowen (Zalaudek 2004a) ; associés significativement au Bowen (Argenziano 2004 ; Zalaudek 2012).
Signe majeur Surface squameuse : 90 % (Zalaudek 2004a) ; squames jaunes opaques diffuses associées au carcinome in situ (Zalaudek 2012).
Signe mineur Micro-érosions associées au carcinome in situ (Zalaudek 2012).
Signe mineur Points brun-gris en lignes radiaires en périphérie (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Carcinome basocellulaire superficiel, Kératose actinique, Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Maladie de Paget extramammaire, Mélanome achromique ou hypomélanique.

Pièges

Les vaisseaux glomérulaires régulièrement répartis (et non en bouquets) se voient aussi dans la kératose actinique (KA) bowénoïde (Conforti 2024) et dans les dermatoses inflammatoires, mais celles-ci sont rarement uniques (Thomas 2021).
Plaque unique résistant aux antifongiques ou aux dermocorticoïdes : penser Bowen, carcinome basocellulaire (CBC) superficiel ou Paget (Thomas 2021 ; Lipsker 2020).

Nodule, induration ou ulcération sur la plaque : passage probable au carcinome épidermoïde cutané (CEC) invasif, exérèse (SFD/INCa 2009).

Exérèse Lésion de petite taille : exérèse avec contrôle anatomopathologique, ou cryothérapie appuyée si le diagnostic a été vérifié par biopsie, hors jambes et zones de mauvaise cicatrisation, et si un suivi est possible. Lésions étendues, multiples ou en zone de cicatrisation difficile : 5-fluorouracile (5-FU), imiquimod ou photothérapie dynamique, après biopsie et avec surveillance (SFD/INCa 2009). La photothérapie dynamique a un service attendu suffisant pour le Bowen non pigmenté quand la chirurgie est impossible chez l'immunocompétent (HAS 2010).^230,234

Marges : La synthèse SFD/INCa 2009 ne donne pas de chiffre. D'après l'avis HAS 2010, les experts français retiennent 3 à 5 mm, en contrôlant à l'histologie les marges et l'absence d'invasion.

Délai : Programmée, sans urgence.

Au patient : C'est un cancer limité à la couche superficielle de la peau ; traité maintenant, il ne s'enfonce pas. Plusieurs traitements sont possibles.

Sources^{4,76,100,128,147,230,234,235}

Maladie de Bowen pigmentéeMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plage centrale kératosique blanc-gris cernée d'une couronne brune au bord radié. ISIC_0015388, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Lésion brun-noir et gris-bleu, granuleuse, mal limitée. ISIC_0011726, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Plaque brune ou brun-gris bien limitée, parfois squameuse ; 52 des 951 Bowen (5,5 %) d'une série étaient pigmentés (Cameron 2010). Plus fréquente dans les plis et en région génitale ou péri-anale (Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Carcinome épidermoïde in situ dont l'épiderme contient de la mélanine (SFD/INCa 2009 pour le carcinome in situ). La mélanine épidermique donne des points et des plages brun-gris ; leur alignement en lignes n'est pas expliqué dans les sources lues.^101,234

Patron

Points brun-gris et plages sans structure, avec souvent des vaisseaux glomérulaires (pelotonnés) ; points alignés en lignes et vaisseaux alignés sont des indices spécifiques.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Points bruns ou gris en lignes : 21 % de 52 cas, indice spécifique (Cameron 2010).
Signe majeur Vaisseaux pelotonnés prédominants ; vaisseaux dans 67 % des cas (Cameron 2010).
Signe majeur Petits globules bruns serrés en plaques : 90 % des Bowen pigmentés (Zalaudek 2004a).
Signe mineur Pigmentation gris-brun sans structure : 80 % (Zalaudek 2004a).
Signe mineur Surface squameuse (Zalaudek 2004a).

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome in situ, Kératose séborrhéique, Carcinome basocellulaire pigmenté, Kératose actinique pigmentée.

Pièges

Pigmentation irrégulière sans réseau : le Bowen pigmenté peut passer pour un mélanome, et inversement ; l'histologie tranche (Thomas 2021).

Lésion pigmentée sans vaisseau pelotonné ni point aligné : ne pas retenir le Bowen, raisonner comme devant une lésion mélanocytaire.

Biopsie Biopsie ou exérèse pour confirmer, puis traitement comme une maladie de Bowen (SFD/INCa 2009). La photothérapie dynamique n'est retenue par la HAS que pour les Bowen non pigmentés.^230,234

Marges : Comme la maladie de Bowen : non chiffrée par la synthèse SFD/INCa 2009 ; 3 à 5 mm selon l'avis HAS 2010.

Délai : Avis programmé.

Au patient : Cette tache brune est probablement un cancer superficiel de la peau ; un prélèvement est nécessaire pour la distinguer d'un mélanome et choisir le traitement.

Sources^{4,101,147,230,234}

Carcinome épidermoïde cutané invasifMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Masse de kératine blanc-jaune centrale avec croûte, halo rose ; sous la lésion, un petit angiome sans rapport. ISIC_0013347, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Masses de kératine et croûtes brun-rouge en relief. ISIC_0013407, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Masse de kératine blanche, opaque, au centre d'une papule rose. ISIC_0012775, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Nodule ou plaque kératosique, croûteux, bourgeonnant ou ulcéré, qui grossit, souvent sur une kératose actinique ou une maladie de Bowen, en peau photo-exposée du sujet âgé (âge moyen de découverte 76 ans, SFD/INCa 2009). Toujours retirer la croûte pour voir la lésion qu'elle recouvre (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Kératinocytes atypiques qui franchissent la membrane basale et envahissent le derme, avec une différenciation bonne, moyenne ou faible (SFD/INCa 2009). Les tumeurs bien différenciées fabriquent de la kératine : masse centrale, zones blanches et blanc-jaune ; l'hyperkératose tubulaire le long des follicules, vue d'en haut, dessine les cercles blancs (Thomas 2021). Les vaisseaux des papilles allongées, vus de côté, font des épingles entourées d'un halo blanc d'épiderme (Thomas 2021). Les tumeurs peu différenciées kératinisent peu : elles paraissent rouges, avec des vaisseaux diffus et du saignement (Lallas 2015).^4,105,234

Patron

Lésion saillante non pigmentée avec kératine centrale, cercles blancs, zones blanches sans structure, taches de sang et vaisseaux en épingle ou linéaires irréguliers en périphérie ; les formes peu différenciées sont surtout rouges et vascularisées.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Kératine ; plus fréquente dans le kératoacanthome (51 %) que dans le carcinome épidermoïde cutané (CEC) (30 %) (Rosendahl 2012).Se 79 %¹⁰⁴ Sensibilité pour le groupe CEC + kératoacanthome réunis ; 206 lésions saillantes non pigmentées (32 CEC, 29 kératoacanthomes, 145 autres), cabinet de soins primaires orienté cancer cutané, Brisbane. valeur prédictive positive (VPP) 92 % face au carcinome basocellulaire (CBC) (Rosendahl 2012).
Signe majeur Prédicteur indépendant au plus fort rapport de cotes (Rosendahl 2012) ; VPP 92 % face à la kératose actinique (KA) et au Bowen. Sur une lésion en relief, indurée, non pigmentée. Sur une macule plane pigmentée du visage, des cercles blancs se voient aussi dans la kératose actinique pigmentée.Sp 87 %¹⁰⁴ Spécificité pour le groupe CEC + kératoacanthome ; même population de 206 lésions saillantes non pigmentées, Brisbane (Rosendahl 2012).
Signe majeur Prédicteur indépendant (Rosendahl 2012).
Signe majeur Associée au CEC invasif (Zalaudek 2012).
Signe majeur Avec halo blanc ; associés au CEC invasif (Zalaudek 2012).
Signe majeur Associés au CEC invasif (Zalaudek 2012).
Signe mineur Associée au CEC invasif (Zalaudek 2012).

Peut être confondu avec : Kératoacanthome, Verrue (vulgaire, plantaire, plane), Kératose séborrhéique, Carcinome basocellulaire nodulaire, Mélanome achromique ou hypomélanique, Kératose actinique.

Pièges

Un CEC peu différencié, plat et rouge, sans kératine, ressemble à une tumeur achromique quelconque : la prédominance du rouge multiplie par 13 la probabilité de faible différenciation (143 CEC, Lallas 2015).
Les vaisseaux en épingle à halo blanc existent aussi dans la verrue et la kératose séborrhéique ; une lésion totalement achromique avec ces vaisseaux reste suspecte de CEC (Thomas 2021).
Kératoacanthome et CEC ont des signes dermoscopiques très proches (Zalaudek 2012).

Taille ≥ 10 mm en zone à risque (nez, lèvre, oreille, paupière, cuir chevelu, zones non insolées, cicatrice de brûlure, ulcère chronique) ou ≥ 20 mm ailleurs, récidive, adhérence profonde, signes neurologiques, immunodépression : groupe 2 à risque significatif (SFD/INCa 2009).
Lésion rouge, plate, très vascularisée et qui saigne : CEC peu différencié possible (Lallas 2015).

Avis rapide Exérèse chirurgicale, traitement de référence ; biopsie seulement si le diagnostic est incertain (groupe 1) ou au punch d'au moins 4 mm en cas de doute (groupe 2). Groupe 1 : décision hors réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Groupe 2 : avis de RCP indispensable, avant ou après l'intervention. Les traitements topiques sont formellement déconseillés pour un CEC invasif (SFD/INCa 2009). Le consensus européen (2023, mis à jour 2026) maintient l'exérèse avec analyse des marges ou la chirurgie micrographique en première ligne.^234,239,240

Marges : Groupe 1 : 4 à 6 mm, marge profonde hypodermique ; groupe 2 : 6 mm ou plus, si possible 10 mm ou plus, avec contrôle extemporané ou chirurgie en deux temps avant toute reconstruction complexe ; marge profonde respectant aponévrose, périoste ou périchondre s'ils sont sains (SFD/INCa 2009).

Délai : Avis dermatologique ou chirurgical rapide (délai non chiffré par la SFD/INCa 2009).

Au patient : C'est un cancer de la peau qui peut, s'il est laissé en place, s'étendre et plus rarement donner des métastases ; une chirurgie précoce le guérit dans la grande majorité des cas.

Sources^{4,76,104,105,128,234,239,240}

KératoacanthomePrécancéreux ou à potentielNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plage blanche centrale sans structure, fins vaisseaux en haut, couronne rose. ISIC_0023510, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Tumeur d'apparition et de croissance rapides, centrée par un cratère kératosique, organisée symétriquement autour de lui, qui régresse classiquement en 2 à 4 mois mais pas toujours ; certains ont évolué comme des carcinomes épidermoïdes cutanés (CEC) (SFD/INCa 2009).

Sous la peau : pourquoi cette image

Cratère central rempli de kératine, raccordement en bec de la tumeur à l'épiderme voisin de chaque côté, grands kératinocytes à cytoplasme clair, faible index mitotique (SFD/INCa 2009). La kératine centrale explique la masse blanc-jaune ; les papilles allongées en couronne autour du cratère donnent des vaisseaux en épingle disposés en cercle convergent (Thomas 2021).^4,234

Patron

Nodule symétrique avec masse centrale de kératine blanc-jaune, entourée de vaisseaux en épingle et linéaires disposés en couronne, cercles blancs et taches de sang.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Plus fréquente que dans le CEC (51,2 % contre 30 %, Rosendahl 2012).Se 79 %¹⁰⁴ Sensibilité pour le groupe CEC + kératoacanthome réunis ; 206 lésions saillantes non pigmentées (32 CEC, 29 kératoacanthomes, 145 autres), Brisbane (Rosendahl 2012).
Signe majeur Disposés en cercle convergent autour du cratère, à observer sous plusieurs angles (Thomas 2021).
Signe majeur Prédicteur indépendant de CEC et kératoacanthome (Rosendahl 2012).
Signe mineur Prédicteur indépendant (Rosendahl 2012).
Signe mineur Fréquente (Rosendahl 2012).

Peut être confondu avec : Carcinome épidermoïde cutané invasif, Verrue (vulgaire, plantaire, plane), Molluscum contagiosum, Carcinome basocellulaire nodulaire.

Pièges

La dermoscopie ne distingue pas le kératoacanthome du CEC cratériforme (Zalaudek 2012 ; Rosendahl 2012).
Le diagnostic histologique exige l'examen de toute la lésion : une biopsie partielle ne suffit pas (SFD/INCa 2009).

Absence de régression, infiltration profonde, ulcération centrale : exérèse carcinologique (SFD/INCa 2009).

Exérèse Exérèse complète, préférable à l'attente de la régression (cicatrices inesthétiques, évolution parfois longue ou destructrice, surtout au nez et aux paupières). Dans les cas atypiques, exérèse carcinologique comme un CEC. Les traitements sans contrôle histologique sont déconseillés quand tous les critères du diagnostic ne sont pas réunis ; les injections intralésionnelles ne sont pas recommandées faute de données suffisantes (SFD/INCa 2009).²³⁴

Marges : Exérèse complète ; marges carcinologiques du CEC (4 à 6 mm pour le groupe 1) dans les cas atypiques (SFD/INCa 2009).

Délai : Rapide, la lésion grossissant en quelques semaines (délai non chiffré).

Au patient : Cette lésion qui a poussé vite peut régresser seule, mais on ne peut pas la distinguer sûrement d'un cancer de la peau sans l'enlever en entier.

Sources^{4,104,128,234}

10 — Autres cancers

Autres cancers de la peau

Carcinome de Merkel (carcinome neuroendocrine cutané primitif)MalinNon mélanocytaire

À l'œil nu

Nodule rouge cerise ou violacé, brillant, bien limité, à croissance rapide, sur la tête, le cou ou les membres du sujet âgé (> 70 ans), plus fréquent chez l'immunodéprimé (Lipsker 2020 ; Gauci 2022). Tumeur agressive : 26 % d'atteinte ganglionnaire au diagnostic (Gauci 2022).

Sous la peau : pourquoi cette image

Travées ou nappes de petites cellules monomorphes à noyau ovalaire et nombreuses mitoses, envahissant le derme et l'hypoderme (Lipsker 2020). La tumeur dermique profonde soulève les plexus et suscite des néovaisseaux dans son stroma : vaisseaux linéaires irréguliers et polymorphes, souvent flous parce que profonds (Thomas 2021 ; Jalilian 2013). Aucune mélanine : pas de structure pigmentée.^4,76,241

Patron

Nodule rose-rouge sans pigment, avec zones rose laiteux et vaisseaux linéaires irréguliers ou polymorphes, souvent flous, et désordre architectural.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Nombreux dans les 10 cas de Harting 2012 ; significatifs dans 12 cas (Jalilian 2013).
Signe majeur Zones ou globules rouge laiteux dans les 10 cas (Harting 2012).
Signe majeur Patron vasculaire atypique évocateur de malignité (Harting 2012 ; Jalilian 2013).
Signe mineur Zones blanches et sans structure (Jalilian 2013).

Peut être confondu avec : Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu), Mélanome achromique ou hypomélanique, Carcinome basocellulaire nodulaire, Kyste épidermoïde (infundibulaire), Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile).

Pièges

Aucun motif spécifique : le patron vasculaire atypique dit seulement « tumeur maligne probable » (Harting 2012 ; Thomas 2021).

Nodule rouge qui grossit vite chez un sujet âgé ou immunodéprimé : exérèse ou biopsie sans attendre.

Avis rapide Adresser rapidement pour biopsie ou exérèse. Pour une forme localisée : exérèse avec analyse postopératoire des marges suivie de radiothérapie adjuvante, biopsie du ganglion sentinelle chez tous les patients sans adénopathie clinique ni métastase, imagerie corps entier initiale encouragée (consensus européen 2022).²⁴²

Délai : Rapide : tumeur agressive à croissance rapide (délai non chiffré).

Au patient : Cette boule rouge doit être enlevée et analysée rapidement, car certaines tumeurs de ce type sont agressives.

Sources^{4,76,241,242,243}

Maladie de Paget extramammaireMalinNon mélanocytaire

À l'œil nu

Plaque rouge, parfois érosive, squameuse ou dépigmentée par endroits, des régions génitale, périnéale ou axillaire, chronique et souvent prise pour un eczéma ; le prurit et les squames dominent plutôt dans l'eczéma, nodules et troubles pigmentaires plutôt dans le Paget (Wu 2026). Devant une lésion unique, penser au Paget, au Bowen et au carcinome basocellulaire (CBC) (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération maligne intraépidermique ; la correspondance entre l'histologie et les structures dermoscopiques n'a pas été lue dans les sources disponibles (seul le résumé de Wu 2026 a été consulté).

Patron

Fond rouge laiteux avec vaisseaux ponctués et globulaires répartis régulièrement, points et plages gris-brun, lignes et zones blanches brillantes.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Fond rouge laiteux dominant (40 Paget contre 40 eczémas chroniques, Wu 2026).
Signe majeur Ponctués et globulaires répartis régulièrement, alors qu'ils sont groupés en amas dans l'eczéma (Wu 2026).
Signe mineur Points et plages gris-brun plus fréquents que dans l'eczéma (Wu 2026).
Signe mineur Lignes et zones blanches brillantes plus fréquentes (Wu 2026).

Peut être confondu avec : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Carcinome basocellulaire superficiel, Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire).

Pièges

Une plaque génitale ou périnéale traitée comme un eczéma ou une mycose sans guérir doit être biopsiée.

Plaque unique des plis ou génitale qui résiste aux traitements : biopsie.

Biopsie Biopsie devant toute plaque génitale, périnéale ou axillaire chronique résistante ; prise en charge spécialisée si le diagnostic est confirmé (aucune recommandation thérapeutique lue pour cette entité).^76,244

Délai : Programmée.

Au patient : Cette plaque qui ne guérit pas avec les crèmes habituelles doit être prélevée pour en connaître la nature.

Sources^76,244

Dermatofibrosarcome protubérant de Darier-FerrandMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plaque rose pâle parcourue de vaisseaux rouges nets, ramifiés, surtout à gauche et en bas. ISIC_1711766, archive ISIC · auteur : Imperial College London · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Tumeur fibroblastique cutanée localement agressive, récidivante, qui métastase rarement (Saiag 2015). Le petit dermatofibrosarcome protubérant (DFSP) se palpe comme un dermatofibrome (Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Tumeur fibroblastique du derme et de l'hypoderme (Saiag 2015). Elle soulève les plexus horizontaux, d'où des vaisseaux arborisants, souvent flous parce que vus à travers une tumeur profonde (Bernard 2013 ; Thomas 2021). Le réseau pigmenté fin et les plages brun clair, dans 15 cas, témoignent de la pigmentation de l'épiderme sus-jacent ; leur cause précise n'est pas détaillée dans le résumé.^4,245,246

Patron

Patron multicomposé : réseau pigmenté délicat, plages brun clair, fond rose, lignes blanches brillantes, zones dépigmentées et vaisseaux arborisants flous.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Délicat : 87 % de 15 DFSP (Bernard 2013).
Signe majeur Vaisseaux dans 80 %, arborisants dans 11 cas sur 12, flous ou flous et nets (Bernard 2013).
Signe majeur Plages brun clair sans structure : 73 % (Bernard 2013).
Signe mineur 67 % (Bernard 2013).
Signe mineur Zones hypo- ou dépigmentées sans structure : 60 % (Bernard 2013).

Peut être confondu avec : Dermatofibrome (histiocytofibrome), Cicatrice (et lésion sur cicatrice), Carcinome basocellulaire nodulaire.

Pièges

Dermatofibrome inhabituellement grand, désordonné ou qui grossit : penser DFSP, l'image se rapproche du dermatofibrome anévrysmal (Thomas 2021).
Un dermatofibrome pigmenté homogène de grande taille peut être difficile à distinguer d'un DFSP malgré une palpation typique (Thomas 2021).

Lésion palpée comme un dermatofibrome mais grande, désordonnée ou qui s'étend : penser DFSP, biopsie profonde (Thomas 2021).

Avis spécialisé Adresser pour biopsie profonde. Traitement chirurgical visant l'exérèse complète, de préférence par chirurgie micrographique ; imatinib réservé aux formes inopérables ou métastatiques ; formes fibrosarcomateuses discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) (consensus européen 2015).²⁴⁵

Marges : Sans chirurgie micrographique : marge latérale de 3 cm (consensus européen 2015).

Délai : Avis spécialisé programmé.

Au patient : Cette tumeur ne se propage presque jamais à distance mais repousse si elle n'est pas enlevée largement ; la chirurgie se fait en centre spécialisé.

Sources^4,245,246

11 — Bénins non mélanocytaires

Tumeurs bénignes non mélanocytaires

Kératose séborrhéiqueBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Courtes formations brunes épaisses et incurvées, disposées en éventail, plus foncées au centre. ISIC_0011585, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Lésion brun violacé entièrement découpée en bourrelets par des sillons sombres ramifiés, en circonvolutions cérébrales. ISIC_0011464, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésion plus ou moins pigmentée, à peine saillante ou papuleuse, de consistance rigide, à surface cornée mate d'aspect gras, comme posée sur la peau ; tumeur bénigne très fréquente. Le nom séborrhéique est inapproprié : rien à voir avec le sébum (Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Acanthome épidermique kératinisant superficiel (Thomas 2021). Les invaginations de surface remplies de kératine et ouvertes vers l'extérieur donnent les pseudo-comédons ; quand elles sont allongées, ce sont les fissures (aspect cérébriforme) ; les kystes cornés fermés dans l'épaisseur de la lésion donnent les pseudo-kystes de milium. La lésion étant entièrement superficielle, ses bords sont nets. L'hyperacanthose et la papillomatose allongent les papilles, dont les capillaires vus de côté forment des épingles cerclées d'un halo blanc d'épiderme (Thomas 2021).⁴

Patron

Lésion symétrique dans son contenu, à bord net et mordillé, fond brun-gris opalescent, avec pseudo-comédons, pseudo-kystes de milium, fissures et crêtes (cérébriforme) et vaisseaux en épingle à halo blanc ; ni réseau vrai, ni globules agrégés, ni stries.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Bords toujours nets, non agrégés, parfois kératine blanche au centre ; 144 de 203 kératoses séborrhéiques (KS) pigmentées (Braun 2002).
Signe majeur Blancs en lumière non polarisée, jaunâtres en polarisée ; 135 de 203 (Braun 2002) ; mieux vus en lumière non polarisée (Thomas 2021).
Signe majeur Fissures et crêtes, aspect cérébriforme (Braun 2002 ; Thomas 2021).
Signe majeur Bord net, polyconcave, mangé par les mites (Braun 2002 ; Thomas 2021).
Signe majeur Avec halo blanc, répétitifs ; associés significativement à la KS (Argenziano 2004).
Signe mineur Halo clair séparant les boucles voisines (Thomas 2021).
Signe mineur Lésion qui se déplace en bloc sous le dermoscope : signe du ballottement négatif, à l'inverse du nævus papuleux (Thomas 2021).
Piège Réseau ou structures réticulées dans 46 % de 203 KS pigmentées (Braun 2002) : mailles souvent arrondies et irrégulières (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome nodulaire, Carcinome basocellulaire pigmenté, Nævus composé (nævus globulaire), Verrue (vulgaire, plantaire, plane), Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Pièges

Distinguer la KS d'un mélanome compte parmi les tâches les plus délicates : sur 1 000 lésions envoyées en histologie avec l'étiquette de KS, environ 3 se révèlent être des mélanomes (estimation rapportée par Thomas 2021).
Pseudo-comédons et pseudo-kystes ne sont pas spécifiques : on les trouve dans d'authentiques lésions mélanocytaires, y compris des mélanomes (Thomas 2021).
KS réticulée, globulaire ou étoilée, KS irritée ou partiellement achromique : l'histologie est souvent inévitable (Thomas 2021).
Après traumatisme ou cryothérapie, une KS régressive ne montre parfois qu'un poivre gris sans signe spécifique, indiscernable d'un nævus ou d'un mélanome régressif (Thomas 2021).
Collision fréquente avec un nævus, et possible avec un carcinome basocellulaire (CBC) ou un mélanome : examiner chaque zone de la lésion (Thomas 2021).

Une zone de la KS qui perd ses signes et montre réseau atypique, stries, voile bleu-blanc ou vaisseaux atypiques : collision ou mélanome, exérèse.
Lésion isolée « vilain petit canard », sans pseudo-comédon ni pseudo-kyste nets : ne pas conclure KS.

Rassurer Abstention si le diagnostic est assuré, ou destruction (cryothérapie) à la demande. Dans les cas douteux cliniquement ou en dermoscopie, préférer le curetage ou l'exérèse avec examen histologique à la cryothérapie, qui détruit sans contrôle (Thomas 2021).⁴

Au patient : C'est une excroissance bénigne de la surface de la peau ; on peut la laisser, ou l'enlever si elle gêne.

Sources^4,61,100,247

Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Semis de fines granulations gris-brun, surtout à droite, sur une plage brun clair et rosée. ISIC_0011979, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Granulations grises en nappe en bas, zones brunes et gris-noir, squames en surface. ISIC_0011597, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésion solitaire en régression : plaque, macule rouge ou macule pigmentée, parfois après une lésion rugueuse devenue inflammatoire et prurigineuse (Bugatti 2007 ; Thomas 2021). Elle correspond à la régression inflammatoire de lésions épidermiques ou mélanocytaires préexistantes (Bugatti 2007).

Sous la peau : pourquoi cette image

Infiltrat lymphocytaire en bande à la jonction dermo-épidermique, comme dans le lichen plan, qui détruit la lésion d'origine (lentigo solaire, kératose séborrhéique (KS), kératose actinique (KA)) ; la mélanine libérée est captée par des mélanophages du derme papillaire, d'où les granulations grises (poivre) ; la fibrose donne les zones blanches pseudo-cicatricielles (Thomas 2021 ; Bugatti 2007).^4,248

Patron

Granulations grises (poivre) localisées ou diffuses, zones bleu-gris, parfois vaisseaux et zones blanches ; un fragment résiduel de lentigo solaire ou de KS oriente.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron granulaire localisé (55 %) ou diffus (37,5 %) de 16 cas (Bugatti 2007).
Signe majeur Zones bleues de régression : 94 % (Bugatti 2007).
Signe mineur Structures vasculaires dans la moitié des cas (Bugatti 2007).
Signe mineur Dépigmentation blanche pseudo-cicatricielle dans 4 cas sur 16 (Bugatti 2007).
Signe mineur Un fragment à bord net et mordillé oriente vers un lentigo solaire régressif (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Mélanome superficiel extensif (SSM), Kératose actinique pigmentée, Carcinome basocellulaire superficiel.

Pièges

Le poivre n'est spécifique de rien : il se voit aussi dans le mélanome en régression ; des images annulaires et granulaires isolées sont indéterminées (Thomas 2021).
Quand la régression est avancée, on ne peut souvent plus dire quelle lésion bénigne ou maligne la précédait (Bugatti 2007).

Granulations associées à une dépigmentation pseudo-cicatricielle, ou cerclages folliculaires irréguliers au visage : penser mélanome régressif ou Dubreuilh (Thomas 2021).

Biopsie Si un fragment typique de lentigo solaire, de KS ou de KA persiste et que l'histoire est évocatrice, surveillance (une kératose lichénoïde (LPLK) peut disparaître en quelques mois). Sinon, lésion indéterminée : biopsie, surveillance en dermoscopie numérique ou avis (Thomas 2021). Bugatti 2007 rappelle que la régression doit faire discuter une exérèse.^4,248

Délai : Contrôle dermoscopique à quelques mois si surveillance (pas de délai chiffré dans les sources lues).

Au patient : Cette tache est probablement une ancienne lésion bénigne en train de disparaître ; comme cela peut parfois cacher autre chose, on la vérifie.

Sources^4,248

Lentigo solaire (lentigo actinique)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Petite macule brune faite d'un réseau fin et régulier. ISIC_0011831, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Nappe brune trouée de cercles clairs réguliers (orifices folliculaires) : pseudo-réseau du visage. ISIC_0011990, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Macule brune, plane, à bord net, siégeant en peau photo-exposée, fréquemment multiple (Bolognia 1992). Thomas considère lentigo actinique et kératose séborrhéique comme les deux extrêmes d'une seule et même lésion épithéliale bénigne, dont le lentigo serait la forme plane (Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Lésion épidermique pigmentée, non mélanocytaire au sens dermoscopique (forme plane de la kératose séborrhéique (KS), Thomas 2021). La pigmentation siège dans la couche basale, le long des crêtes épidermiques : vues d'en haut, elles dessinent un réseau ou des lignes parallèles ; au visage, les orifices pilo-sébacés interrompent la pigmentation et créent un pseudo-réseau (Thomas 2021). Le bord est net parce que la lésion est superficielle.⁴

Patron

Plage brun clair homogène à bord net, souvent surligné et mordillé, avec parfois lignes en empreintes digitales ; au visage, pseudo-réseau régulier centré par les follicules.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Bord net, souvent surligné d'un liseré plus foncé et polyconcave (Thomas 2021).
Signe majeur Larges plages brun clair interrompues seulement par les follicules (Thomas 2021).
Signe majeur Lignes parallèles multiples (Thomas 2021).
Signe mineur Au visage, mailles rondes centrées par les orifices pilo-sébacés (Thomas 2021).
Signe mineur Petits pseudo-comédons ou kystes de milium : passage vers la KS (Thomas 2021).
Plaide contre Cercles folliculaires gris irréguliers ou incomplets : orientent vers un Dubreuilh (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Kératose actinique pigmentée, Lentigine (lentigo simple), Éphélide (tache de rousseur).

Pièges

Au visage, lentigo solaire, kératose actinique (KA) pigmentée et Dubreuilh se ressemblent : si aucun des critères bénins (bord net mordillé, plages brun clair, empreintes digitales, pseudo-comédons, signes de KA) n'est présent, la lésion est indéterminée (Thomas 2021).
Un lentigo solaire qui régresse montre des granulations grises comme un Dubreuilh régressif (Thomas 2021).

Assombrissement de la lésion au dermoscope (couleur absente à l'œil nu), cerclages folliculaires asymétriques, rhomboïdes, oblitération des follicules : Dubreuilh possible, biopsie (Thomas 2021).
Lésion qui récidive après destruction, avec cerclages folliculaires : remettre en cause le diagnostic bénin (Thomas 2021).

Rassurer Aucun traitement nécessaire ; destruction esthétique possible (les techniques non histologiques sont admises pour le lentigo actinique). Avant toute destruction d'une lésion faciale, vérifier en dermoscopie l'absence de signe de Dubreuilh ; en cas de doute, biopsie (Thomas 2021).⁴

Au patient : C'est une tache solaire bénigne ; elle témoigne d'une exposition au soleil importante, d'où l'intérêt de se protéger et de surveiller la peau.

Sources^4,238

Lentigo en tache d'encre (lentigo solaire noir réticulé)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Réseau brun foncé à lignes épaisses et nettes, mailles serrées, sur une macule bien limitée. ISIC_0010884, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Réseau brun-noir épais et serré sur toute la macule, bord net. ISIC_0011937, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Petite macule noire à contour irrégulier, perlé ou en fil de fer, ressemblant à une goutte d'encre, en peau photo-exposée, chez des sujets à peau claire porteurs de nombreux lentigos solaires ; habituellement unique parmi eux (Bolognia 1992).

Sous la peau : pourquoi cette image

Hyperplasie lentigineuse de l'épiderme avec hyperpigmentation marquée de la couche basale, par endroits interrompue, qui suit les crêtes épidermiques, et augmentation minime du nombre de mélanocytes (Bolognia 1992). Les crêtes très pigmentées donnent un réseau noir épais ; des cornéocytes pigmentés, vus à fort grossissement, forment des points superposés au réseau (Haas 2002).^249,250

Patron

Réseau noir à brun foncé, épais mais régulier dans sa couleur et ses mailles, parfois interrompu, à contour irrégulier ; points pigmentés superposés.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Noir, épais, homogène : l'intensité de la couleur n'a pas de valeur si elle est homogène (Thomas 2021).
Signe mineur Cornéocytes pigmentés réguliers superposés au réseau, 7 cas sur 8 (Haas 2002).
Plaide contre Mailles et couleur irrégulières, réseau qui s'élargit : ne pas retenir un lentigo en tache d'encre.

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Mélanome in situ, Nævus jonctionnel (nævus réticulé).

Pièges

Sa couleur noire et son contour irrégulier inquiètent patients et médecins, mais le diagnostic clinique de lentigo bénin est possible sur ses caractères propres (Bolognia 1992).

Lésion noire qui grandit, qui change, ou réseau irrégulier dans sa couleur et son épaisseur : avis ou exérèse.

Rassurer Aucun geste si l'aspect est typique : réseau noir régulier, lésion isolée au milieu de lentigos solaires (Bolognia 1992 ; Thomas 2021). En cas de doute, photographie dermoscopique et contrôle, ou avis.^4,249

Au patient : Cette tache très noire est une tache solaire bénigne ; sa couleur foncée ne la rend pas dangereuse.

Sources^4,249,250

Acanthome à cellules clairesBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Petite plaque rose couverte de points rouges réguliers ; marques de feutre à distance de la lésion. ISIC_0012349, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Tumeur épidermique bénigne rare, difficile à reconnaître à l'œil nu (Iseki 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Tumeur épidermique bénigne faite de kératinocytes à cytoplasme clair (Iseki 2020). Les vaisseaux visibles sont des capillaires papillaires dilatés et pelotonnés ; la raison de leur disposition en chapelet serpigineux n'est pas expliquée dans les sources lues. Dans les lésions anciennes, des lignes blanches épaisses et fines entrecroisées s'ajoutent (Iseki 2020).²⁵¹

Patron

Papule rose dont les vaisseaux ponctués ou pelotonnés s'alignent en colliers de perles serpigineux sur toute la surface.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Disposition quasi pathognomonique (Thomas 2021), présente à tous les stades (Iseki 2020).
Signe mineur Vaisseaux pelotonnés, gros dans la forme mûre (Iseki 2020).
Signe mineur Lignes blanches entrecroisées épaisses et fines dans la forme mûre (Iseki 2020).

Peut être confondu avec : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Mélanome achromique ou hypomélanique.

Pièges

Des vaisseaux pelotonnés groupés en bouquets sans alignement évoquent un Bowen ; des vaisseaux ponctués réguliers non alignés, une dermatose inflammatoire ou une lésion mélanocytaire achromique (Thomas 2021).

Vaisseaux polymorphes, serpentins irréguliers ou zone rose laiteuse : ce n'est plus le patron typique, exérèse pour histologie.

Rassurer Le collier de perles typique permet de retenir le diagnostic d'une lésion bénigne (Thomas 2021) ; exérèse si le patron est incomplet ou atypique.⁴

Au patient : C'est une petite tumeur bénigne de la peau ; on peut la laisser.

Sources^4,247,251

Dermatofibrome (histiocytofibrome)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plage rouge-brun mal limitée avec une petite zone blanchâtre centrale. ISIC_0011433, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Petit nodule ferme enchâssé dans le derme, plus ou moins pigmenté, mobile sur les plans profonds, couvert d'une peau lisse souvent brillante, surtout sur les membres ; le pincement creuse une fossette (Thomas 2021 ; Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Lésion principalement dermique (Thomas 2021). La fibrose dermique centrale explique la tache blanche pseudo-cicatricielle et les lignes blanches brillantes en lumière polarisée ; l'atrophie centrale rend visibles les vaisseaux sous-épidermiques. En périphérie, un fin réseau pigmenté, indistinguable de celui d'une lésion mélanocytaire, entoure la lésion (Thomas 2021) ; son mécanisme épidermique n'est pas détaillé dans les sources lues.⁴

Patron

Lésion symétrique et ordonnée : fin réseau pigmenté en périphérie et tache blanche centrale pseudo-cicatricielle, avec lignes blanches brillantes et parfois vaisseaux ponctués au centre.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 57 % de 412 dermatofibromes (Zaballos 2008a).
Signe majeur Périphérique, régulier : 71,8 % (3 % atypique) (Zaballos 2008a).
Signe mineur Seulement en lumière polarisée, fibrose (Thomas 2021).
Signe mineur Réseau blanc : 17,7 % (Zaballos 2008a).
Signe mineur Vaisseaux ponctués : 30,6 % ; structures vasculaires dans 49,5 % (Zaballos 2008a).
Piège Fréquent dans le dermatofibrome anévrysmal, forme atypique très suspecte (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Mélanome superficiel extensif (SSM), Carcinome basocellulaire sclérodermiforme, Dermatofibrosarcome protubérant de Darier-Ferrand, Nævus jonctionnel (nævus réticulé), Neurofibrome, Cicatrice (et lésion sur cicatrice).

Pièges

Le patron classique (réseau périphérique et tache centrale) ne concerne que 34,7 % des cas : 65 % ont un autre aspect, y compris des simulateurs de mélanome (Zaballos 2008a).
Le dermatofibrome anévrysmal est polychrome, désordonné, avec purpura et voile bleu : souvent une bonne surprise histologique après une suspicion de mélanome ou de sarcome (Thomas 2021).
La forme réduite à la zone blanche peut cacher un carcinome basocellulaire (CBC) sclérodermiforme ; une ulcération doit faire évoquer un CBC (Thomas 2021).
Mélanome régressif et CBC plan cicatriciel peuvent copier la silhouette du dermatofibrome : chercher le désordre, le poivre, les structures de CBC (Thomas 2021).

Lésion qui grossit, grande, désordonnée ou qui s'étend : penser dermatofibrosarcome protubérant (DFSP) (Thomas 2021).
Palpation non typique (pas de fossette, lésion molle) : ne pas retenir le dermatofibrome sur la seule image.

Rassurer Abstention si la palpation et la dermoscopie concordent (lésion ordonnée, symétrique). Exérèse pour histologie si la forme est atypique (anévrysmale, polychrome), ulcérée, évolutive ou réduite à la zone blanche sans palpation évocatrice (Thomas 2021).⁴

Au patient : C'est une petite lésion bénigne du derme, parfois apparue après une piqûre ou une petite blessure ; on peut la laisser.

Sources^4,55,76

Hyperplasie sébacéeBéninNon mélanocytaire

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Petites papules jaunâtres ombiliquées, souvent plusieurs chez un même patient (30 lésions chez 17 patients, Oztas 2008 ; Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération bénigne des glandes sébacées (Oztas 2008). Les lobules sébacés hypertrophiés, jaune-blanc, sont groupés autour du canal excréteur central, d'où l'ombilication (inférence). Les vaisseaux du plexus horizontal sous-papillaire contournent ces lobules et se disposent en couronne à la périphérie sans jamais gagner le centre (Thomas 2021).^4,121

Patron

Petites masses blanc-jaune lobulées (en pop-corn ou en cumulus) autour d'un pore central, cernées de vaisseaux en couronne qui ne franchissent pas le centre.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 86,6 % de 30 lésions (Oztas 2008) ; vaisseaux en couronne significativement associés à l'hyperplasie sébacée (Argenziano 2004).
Signe majeur Signe du cumulus : 100 % de 30 lésions (Oztas 2008).
Signe majeur Ombilication entourée de cumulus (bonbon toffee) : 80 % (Oztas 2008).
Signe mineur Structures de type pseudo-kystes : 53,3 % (Oztas 2008).

Peut être confondu avec : Carcinome basocellulaire nodulaire, Molluscum contagiosum, Nævus dermique (nævus tubéreux).

Pièges

Les vaisseaux du carcinome basocellulaire (CBC) traversent la lésion ; ceux de l'hyperplasie sébacée restent en couronne autour (Thomas 2021).
Le molluscum a aussi des vaisseaux en couronne et une ombilication : le contexte (enfant, lésions multiples) aide (Thomas 2021).

Vaisseaux arborisants nets traversant le centre, nids bleu-gris ou ulcération : penser CBC (Thomas 2021).

Rassurer Lésion bénigne au diagnostic dermoscopique aisé (Zalaudek 2010b) : aucun traitement nécessaire ; destruction esthétique possible. Exérèse si un signe de CBC est présent.^4,247

Au patient : Ce sont de petites glandes grasses un peu grossies ; c'est sans danger.

Sources^{4,100,121,247}

Kyste épidermoïde (infundibulaire)BéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Nodule ferme, arrondi, dermo-hypodermique, mobile sur le plan profond, souvent du tronc ou du visage, avec un pertuis central par où sort une kératine blanche malodorante ; poussées inflammatoires possibles (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Kyste bordé d'un épithélium pavimenteux kératinisant comme l'épiderme, rempli de lamelles de kératine (Lipsker 2020). Le pertuis donne le pore central ; le kyste soulève l'épiderme et le plexus sous-papillaire, d'où des vaisseaux arborisants (Thomas 2021).^4,76

Patron

Fond blanc ivoire avec pore central et parfois vaisseaux arborisants ; rompu, lacunes rouges et vaisseaux ramifiés en périphérie.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Plus fréquent dans les kystes non rompus (20 non rompus, 18 rompus, Suh 2017).
Signe majeur Fréquent dans les deux groupes (Suh 2017).
Signe mineur Plus fréquents dans les kystes non rompus (Suh 2017 ; Thomas 2021).
Signe mineur Plutôt dans les kystes rompus, avec des vaisseaux ramifiés périphériques sur fond érythémateux (Suh 2017).

Peut être confondu avec : Carcinome basocellulaire nodulaire, Pilomatricome, Carcinome de Merkel (carcinome neuroendocrine cutané primitif).

Pièges

Les vaisseaux arborisants du kyste peuvent faire évoquer un carcinome basocellulaire (CBC) : chercher le pore et la mobilité du nodule (Thomas 2021 ; Suh 2017).

Nodule ferme sans pertuis qui grossit ou devient rouge-violacé sans poussée inflammatoire : penser à une tumeur (Merkel, métastase), exérèse.

Rassurer Exérèse chirurgicale si la lésion gêne ou si le diagnostic est incertain (Lipsker 2020). Lorsqu'elle est enflammée ou rompue, la conduite n'est pas la même (incision-drainage, Suh 2017) ; on n'opère qu'à froid.^76,120

Au patient : C'est un kyste bénin rempli de kératine ; on l'enlève seulement s'il gêne ou s'enflamme à répétition.

Sources^4,76,120

PilomatricomeBéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Nodule cutané, parfois douloureux (Lipsker 2020) ; chez le sujet âgé il trompe davantage (Zaballos 2008b). Les pilomatricomes multiples peuvent s'associer à un syndrome génétique (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Tumeur annexielle pilaire ; la correspondance entre l'histologie et les structures blanches irrégulières n'a pas été lue (résumé de Zaballos 2008 seulement).

Patron

Structures blanches irrégulières et stries blanches sur fond rouge homogène, avec vaisseaux polymorphes (épingles, linéaires irréguliers, points) et parfois ulcération ou zones gris-bleu.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 80 % de 10 cas (Zaballos 2008b).
Signe majeur Stries blanches : 70 % (Zaballos 2008b).
Signe majeur 90 % (Zaballos 2008b).
Signe mineur Épingles 70 %, linéaires irréguliers 70 %, points 40 % (Zaballos 2008b).
Signe mineur 60 % (Zaballos 2008b).
Signe mineur Zones gris-bleu sans structure : 20 % (Zaballos 2008b).

Peut être confondu avec : Kyste épidermoïde (infundibulaire), Mélanome achromique ou hypomélanique, Carcinome basocellulaire nodulaire.

Pièges

Chez le sujet âgé, le pilomatricome peut être difficile à distinguer d'un mélanome ou d'un carcinome basocellulaire (CBC) (Zaballos 2008b).

Patron vasculaire atypique sur un nodule de l'adulte : exérèse pour histologie.

Avis spécialisé Lésion bénigne ; exérèse pour diagnostic devant toute tumeur cutanée non identifiée (l'histologie a le dernier mot, Lipsker 2020), et en particulier chez l'adulte quand le patron vasculaire est atypique (Zaballos 2008b).^76,136

Au patient : C'est probablement une tumeur bénigne liée au poil ; on l'enlève pour le vérifier.

Sources^76,136

Xanthogranulome juvénileBéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Papule ou nodule jaune-orangé de l'enfant ; histiocytose non langerhansienne qui passe par une phase précoce, une phase d'état et une phase de régression (Song 2011).

Sous la peau : pourquoi cette image

Histiocytose non langerhansienne (Song 2011). La correspondance précise entre les cellules (histiocytes chargés de lipides) et la couleur jaune-orangé n'a pas été lue dans le texte intégral ; la fibrose de la phase tardive est rapportée par la revue de travail.²⁵²

Patron

Fond jaune-orangé à bord érythémateux (soleil couchant), nuages de globules jaune pâle, vaisseaux linéaires ramifiés ; stries blanches et fin réseau à la phase tardive.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Soleil couchant : 10 des 11 patients, sauf en phase de régression tardive (Song 2011).
Signe majeur Nuages de globules jaune pâle : 9 sur 11, constants à la phase d'état et tardive (Song 2011).
Signe mineur Télangiectasies ramifiées : 10 sur 11 (Song 2011).
Signe mineur Stries blanchâtres : 4 sur 11 (Song 2011).

Peut être confondu avec : Nævus de Spitz, Molluscum contagiosum, Naevus sébacé de Jadassohn (hamartome sébacé).

Pièges

Le jaune-orangé n'est pas propre au xanthogranulome juvénile (XGJ) : il se voit dans d'autres lésions granulomateuses et sébacées.

Avis spécialisé Avis dermatologique pour confirmer le diagnostic ; la lésion évolue vers une phase de régression (Song 2011). Aucune recommandation de prise en charge lue pour cette entité.²⁵²

Au patient : C'est une petite lésion bénigne de l'enfant, qui évolue vers une phase de régression.

Sources²⁵²

NeurofibromeBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Papule ronde rose, homogène et bien limitée, parcourue de quelques fins vaisseaux, sans pigment. ISIC_0013593, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Papule ovale rose pâle, homogène, aux contours flous, avec de fins vaisseaux en surface. ISIC_0012821, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Papule ou nodule couleur peau, mou, dépressible : il s'enfonce sous la pression du doigt (signe de la sonnette) (Lipsker 2020 ; Shanmugasekar 2022). Multiples, ils font évoquer une neurofibromatose de type 1 (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Lésion dermique bien limitée faite de cellules fusiformes en tourbillons et faisceaux, à noyaux ondulés (observation de Shanmugasekar 2022). La cause des structures dermoscopiques n'est pas établie dans les sources lues.²⁵³

Patron

Zone centrale blanche cicatricielle avec halo pigmenté périphérique, lignes pigmentées en empreintes digitales et fin réseau en périphérie (une observation).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Lignes pigmentées en empreintes digitales, plus évocatrices de neurofibrome que de dermatofibrome selon les auteurs (observation unique, Shanmugasekar 2022).
Signe mineur Zone centrale blanche (Shanmugasekar 2022).
Signe mineur Fin réseau périphérique (Shanmugasekar 2022).

Peut être confondu avec : Dermatofibrome (histiocytofibrome), Nævus dermique (nævus tubéreux), Fibroépithéliome de Pinkus (tumeur fibro-épithéliale de Pinkus).

Pièges

La zone blanche centrale et le réseau périphérique existent aussi dans le dermatofibrome : la palpation tranche, molle et dépressible pour le neurofibrome, ferme pour le dermatofibrome (Lipsker 2020 ; Shanmugasekar 2022).

Neurofibromes multiples : avis pour une neurofibromatose de type 1 (Lipsker 2020).

Rassurer Lésion bénigne : aucun traitement nécessaire. Avis si les lésions sont multiples (neurofibromatose de type 1 à évoquer, Lipsker 2020).⁷⁶

Au patient : C'est une petite tumeur bénigne d'un nerf de la peau ; on peut la laisser.

Sources^76,253

Naevus sébacé de Jadassohn (hamartome sébacé)BéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Hamartome cutané complexe qui se présente, selon son stade d'évolution, comme une plaque alopécique (cuir chevelu), une plaque verruqueuse ou des nodules (Kelati 2017). Des tumeurs, dont des carcinomes basocellulaires (CBC), peuvent y apparaître (Thomas 2021 ; Kelati 2017).

Sous la peau : pourquoi cette image

Hamartome complexe riche en glandes sébacées (Kelati 2017 ; Thomas 2021). Les globules jaunes regroupés correspondent aux glandes sébacées hyperplasiques (correspondance rapportée par la revue de travail à partir de Neri 2009, non lue en texte intégral).^4,254

Patron

Selon le stade : globules jaunâtres ou bruns groupés sur fond jaune (plaque alopécique), aspect lobulé blanc-jaune et papillaire gris (plaque verruqueuse), plage jaune-blanc homogène (nodules).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Globules jaunâtres groupés sur fond jaune, liés au stade de plaque alopécique (13 cas, Kelati 2017).
Signe majeur Fond jaune ; plage jaune-blanc homogène dans les formes nodulaires (Kelati 2017).
Piège Nids ou globules bleu-gris, structures digitées : penser au CBC développé sur le naevus sébacé (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Xanthogranulome juvénile, Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Pièges

Le CBC sur naevus sébacé est une collision attendue : chercher dans chaque zone les structures de CBC (Thomas 2021).

Nodule nouveau, ulcération ou structures de CBC sur un naevus sébacé : avis et histologie (Thomas 2021 ; Kelati 2017).

Surveillance Surveillance pour dépister une transformation (Kelati 2017) ; avis dermatologique et exérèse d'un nodule nouveau ou d'une zone évocatrice de CBC (Thomas 2021).^4,254

Au patient : C'est une malformation bénigne de la peau, riche en glandes grasses ; on la surveille car de petites tumeurs peuvent y apparaître.

Sources^4,254

SyringomeBéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Tumeur annexielle typiquement périorbitaire, de diagnostic clinique ; la forme éruptive, rare, est souvent confondue avec une mastocytose ou un lichen plan (Botsali 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Tumeur annexielle (Botsali 2020) ; la correspondance histologique des structures dermoscopiques n'a pas été lue.²⁵⁵

Patron

Dans deux cas de forme éruptive : lignes réticulées brun clair, plages brun clair sans structure et vaisseaux réticulés ; points blancs brillants dans la forme vulvaire (Botsali 2020).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Lignes réticulées brun clair (forme éruptive, deux cas, Botsali 2020).
Signe majeur Plages brun clair sans structure (Botsali 2020).

Peut être confondu avec : Nævus jonctionnel (nævus réticulé), Lichen plan.

Pièges

L'aspect dermoscopique de la forme éruptive rappelle la mastocytose maculopapuleuse (Botsali 2020) ; données limitées à des observations.

Rassurer Lésion bénigne ; la biopsie confirme la forme éruptive quand le diagnostic clinique est incertain (Botsali 2020).²⁵⁵

Au patient : Ce sont de petites tumeurs bénignes des annexes de la peau ; elles ne présentent pas de danger.

Sources²⁵⁵

Tatouage et corps étranger pigmentéBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Tache ovale noire, homogène et sans structure, cernée d'un fin liseré gris-bleu flou. ISIC_0011849, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Pigment introduit dans la peau : tatouage décoratif, points de repère de radiothérapie (parfois oubliés par le patient), tatouage accidentel par corps étranger, suture résorbable colorée (Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Pigment exogène déposé dans le derme ; plus il est profond, plus il paraît bleu (effet Tyndall) (Thomas 2021).⁴

Patron

Plage pigmentée homogène, souvent bleue ou gris-bleu, ou points et granules dispersés selon le mode d'introduction.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron homogène pigmenté (Thomas 2021).
Signe mineur Le tatouage traumatique peut imiter les globules d'un carcinome basocellulaire (CBC) pigmenté (Navarrete-Dechent 2023, titre).

Peut être confondu avec : Nævus bleu, Métastase cutanée de mélanome, Carcinome basocellulaire pigmenté.

Pièges

Patron homogène bleu : nævus bleu, tatouage, métastase de mélanome et nævus bleu malin ne se distinguent que par l'interrogatoire et le contexte (Thomas 2021).

Lésion bleue récente sans tatouage ni traumatisme connu, surtout après un mélanome ou près d'une cicatrice : métastase à écarter, exérèse (Thomas 2021).

Rassurer Aucun geste si l'origine est connue et la lésion stable. Sinon, interrogatoire précis (radiothérapie, accident, intervention) ; en l'absence d'explication ou en cas d'antécédent de mélanome, avis ou exérèse (Thomas 2021).⁴

Au patient : Ce pigment a été introduit dans la peau ; il est inoffensif si son origine est connue.

Sources^4,231

Cicatrice (et lésion sur cicatrice)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Bande linéaire blanchâtre en diagonale, plus claire que la peau voisine, avec une zone rosée et de fins vaisseaux en son centre. ISIC_0012111, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Bande linéaire rose-rouge, sans pigment, qui traverse le champ en diagonale. ISIC_0013157, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Cicatrice d'une intervention, d'un traumatisme ou d'une destruction antérieure ; la question pratique est souvent celle d'une récidive ou d'une pigmentation sur la cicatrice (Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Fibrose dermique : elle donne des zones blanches, ainsi que des lignes blanches brillantes non spécifiques sous lumière polarisée (Thomas 2021). Une cicatrice hypertrophique ou une chéloïde soulève l'épiderme et le plexus sous-papillaire, d'où des vaisseaux arborisants (Thomas 2021).⁴

Patron

Plage blanche pseudo-cicatricielle avec lignes blanches brillantes, parfois vaisseaux arborisants (cicatrice épaisse) ; pigmentation éventuelle à analyser par rapport aux limites de la cicatrice.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Zone blanche cicatricielle (Thomas 2021).
Signe majeur Fibrose, lumière polarisée (Thomas 2021).
Piège Présents dans les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes ; ne pas les prendre seuls pour une récidive de carcinome basocellulaire (CBC) (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Carcinome basocellulaire sclérodermiforme, Dermatofibrome (histiocytofibrome), Mélanome achromique ou hypomélanique.

Pièges

Sur une cicatrice, une dermoscopie sans anomalie n'écarte pas une récidive de CBC : seule la présence de signes compte, et c'est la biopsie qui conclut (Thomas 2021).
Une cicatrice sans cause connue ou qui s'étend peut être un CBC sclérodermiforme (Thomas 2021).
Granulomes sur fil, tatouage par suture colorée et botriomycome peuvent survenir sur une cicatrice (Thomas 2021).

Pigmentation qui dépasse les limites de la cicatrice, excentrée ou plurifocale : biopsie (Thomas 2021).
Au visage, lésion récidivante après destruction sans histologie, avec cerclages folliculaires : remettre en cause le diagnostic initial (Thomas 2021).

Surveillance Cicatrice stable et explicable : rien à faire. Pigmentation centrale, symétrique, sans extension au-delà des limites : surveillance ; pigmentation qui dépasse, excentrée ou plurifocale, ou signe positif de récidive tumorale : biopsie (Thomas 2021).⁴

Au patient : Cette cicatrice paraît normale ; on la surveille, et on fait un prélèvement si quelque chose change ou dépasse ses bords.

Sources⁴

12 — Vasculaires

Lésions vasculaires

Sarcome de KaposiMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plaque ovale rouge-violacé homogène, quelques traînées blanches au centre. ISIC_1518577, archive ISIC · auteur : Imperial College London · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

Plusieurs plages violacées, entre bleu et rouge, groupées sur une papule blanc-jaune bien limitée. ISIC_4325939, archive ISIC · auteur : Imperial College London · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésions violacées, néoplasie multifocale ; quatre formes (classique, endémique, liée au virus de l'immunodéficience humaine (VIH), iatrogène) ; néoplasie liée au virus HHV-8 (herpèsvirus humain 8), d'évolution habituellement indolente dans la forme classique (Lebbe 2019).

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération de cellules fusiformes et endothéliales qui forment des fentes vasculaires serrées (Hu 2009). Quand les lumières vasculaires sont nombreuses et accolées dos à dos, la lumière polarisée produit un motif arc-en-ciel ; quand elles sont séparées par du stroma, le motif manque (Cheng 2009). Le sang dans ce tissu dermique donne une teinte bleu-rouge.^129,135

Patron

Plage bleu-rouge sans lacune bien limitée, avec motif arc-en-ciel en lumière polarisée, squames et petits globules bruns.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 84 % de 141 lésions (Hu 2009).
Signe majeur 36 % des lésions, 6 patients sur 7, absent des autres tumeurs vasculaires de la série (Hu 2009) ; lumière polarisée.
Signe mineur Surface squameuse : 29 % (Hu 2009).
Signe mineur Petits globules bruns : 15 % (Hu 2009).
Plaide contre Des lacunes bien limitées orientent plutôt vers un angiome (Hu 2009).

Peut être confondu avec : Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu), Angiokératome, Hémorragie sous-cornée (talon noir).

Pièges

L'irisation n'est pas propre au Kaposi : elle se voit sur des lésions macérées et dans certains mélanomes (Thomas 2021).

Lésions violacées multiples chez un patient immunodéprimé, greffé ou vivant avec le VIH : avis rapide.

Avis spécialisé Confirmation histologique avec immunohistochimie, puis prise en charge spécialisée visant le contrôle de la maladie : traitements locaux (radiothérapie, chimiothérapie intralésionnelle, électrochimiothérapie, imiquimod) pour les lésions localisées ; traitement antirétroviral d'abord dans la forme liée au VIH ; réduction de l'immunosuppression chez le greffé (consensus européen 2019).²⁵⁶

Délai : Avis programmé ; rapide chez l'immunodéprimé.

Au patient : Ces taches violacées viennent d'une prolifération de petits vaisseaux liée à un virus ; elles se contrôlent bien le plus souvent, mais il faut les confirmer par un prélèvement.

Sources^{4,129,135,256}

Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Lacunes rouge sombre à violettes juxtaposées, cloisons blanchâtres, bords nets. ISIC_0015548, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Papule lisse, assez ferme, rouge rubis, de 1 mm à 1 cm, à surface intacte (Lipsker 2020). Thrombosée, elle devient brutalement rouge-noir, parfois douloureuse, et peut faire craindre un mélanome nodulaire (Lipsker 2020 ; Thomas 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

Hémangiome capillaire dermique : vaisseaux dilatés, gorgés de sang (Thomas 2021). En vue de dessus, ces cavités apparaissent comme des saccules (lacunes) à bords nets, accolés, qui s'aplatissent là où ils se touchent et que séparent des intervalles plus clairs. Leur couleur est rouge si le sang circule (hémoglobine intracellulaire), bleu-violet ou noire s'il est thrombosé (hémoglobine extracellulaire) (Thomas 2021).⁴

Patron

Patron sacculaire : lacunes rouges à bleu-violet bien limitées, juxtaposées, séparées par des cloisons claires ; lacunes noires en cas de thrombose.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Saccules rouges bien limitées (Thomas 2021) ; lacunes rouges, rouge-brun ou rouge-bleu dans 172 angiomes rubis (Gao 2021).
Signe mineur Saccules noires = thrombose (Thomas 2021).
Signe mineur Voile blanc superficiel dans une minorité de cas (Gao 2021).

Peut être confondu avec : Mélanome nodulaire, Métastase cutanée de mélanome, Angiokératome, Sarcome de Kaposi, Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu).

Pièges

L'angiome thrombosé est la seule exception classique à la règle bleu + noir = mélanome : des saccules noirs et bleu-violet peuvent coexister sans malignité (Thomas 2021).
Un angiome rubis peut se loger dans un nævus (collision non rare, surtout sur le tronc) ; son patron sacculaire reste reconnaissable (Thomas 2021).

Lésion thrombosée ancienne et remaniée, sans saccules nets, avec zones blanches, vaisseaux atypiques, ulcération : indiscernable d'un mélanome nodulaire ou d'une métastase, exérèse impérative (Thomas 2021).
Patron nodulaire (taches qui se chevauchent sans cloisons claires) plutôt que sacculaire : mélanome jusqu'à preuve du contraire (Thomas 2021).

Rassurer Aucun traitement nécessaire si le patron sacculaire est typique. Exérèse pour histologie en cas de doute, notamment pour une lésion thrombosée remaniée ou dans un contexte d'antécédent de mélanome (Thomas 2021 ; Lipsker 2020).^4,76

Au patient : C'est un petit amas de vaisseaux bénin ; on peut le laisser.

Sources^4,76,257

AngiokératomeBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Lacunes rouge sombre à noires, juxtaposées, bords nets. ISIC_0015328, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Papule de couleur rouge foncé à violine, rendue ferme par la kératose ; unique ou multiple (au scrotum : angiokératomes de Fordyce, sans gravité). Devant des angiokératomes diffus de la zone du maillot, rechercher une maladie de surcharge, par exemple la maladie de Fabry (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Vaisseaux dilatés superficiels, au contact de l'épiderme, surmontés d'une hyperkératose (Lipsker 2020 pour la kératose ; Thomas 2021). Les lacunes sombres traduisent du sang thrombosé ou désoxygéné, le voile blanchâtre l'hyperkératose (correspondance proposée, non vérifiée dans un texte histo-dermoscopique lu). La dermoscopie ne distingue pas l'angiokératome de l'hémangiome capillaire (Thomas 2021).^4,76

Patron

Lacunes sombres (bleu-noir à violet) bien limitées, recouvertes d'un voile blanchâtre, avec érythème périphérique, lacunes rouges et croûtes hémorragiques.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Lacunes sombres : 94 % de 32 angiokératomes solitaires, jamais vues dans les mélanomes ni les carcinomes basocellulaires (CBC) pigmentés de la série.Se 93,8 % · Sp 99,1 %¹³⁰ 32 angiokératomes solitaires comparés à 224 autres lésions excisées (nævus, Spitz-Reed, mélanomes, CBC pigmentés, dermatofibromes, kératoses séborrhéiques, autres lésions vasculaires), 8 hôpitaux, étude rétrospective (Zaballos 2007).
Signe majeur 91 % ; avec les lacunes sombres, motif 1 : sensibilité 84 %, spécificité 99 % (Zaballos 2007).
Signe mineur 53 % (Zaballos 2007).
Signe mineur Croûtes hémorragiques : 53 % (Zaballos 2007).

Peut être confondu avec : Mélanome nodulaire, Carcinome basocellulaire pigmenté, Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Lymphangiome circonscrit (malformation lymphatique superficielle).

Pièges

Couleur noire et bleue associées : exception bénigne à la règle bleu + noir, à condition que le patron soit sacculaire (Thomas 2021).

Angiokératomes multiples diffus dans l'aire du maillot, douleurs ou paresthésies des extrémités : chercher une maladie de Fabry (Lipsker 2020).
Lacunes absentes, patron nodulaire : exérèse.

Rassurer Lésion solitaire typique : aucun traitement nécessaire. Exérèse en cas de doute avec un mélanome. Lésions multiples et diffuses : avis pour bilan de maladie de surcharge (Lipsker 2020).^4,76,130

Au patient : C'est une petite lésion de vaisseaux bénigne ; sa couleur sombre vient du sang qu'elle contient.

Sources^4,76,130

Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Nodule rouge homogène, sans vaisseau individualisable, couvert au centre d'une croûte brun-noir ; vaisseaux sinueux sur la peau voisine. ISIC_1935453, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Papule ou nodule rouge, charnu, souvent érosif ou croûteux, souvent pédiculé, indolore, après une plaie ou un traumatisme, surtout aux doigts et aux pieds (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Petite tumeur vasculaire inflammatoire bénigne (Lipsker 2020) faite de capillaires néoformés serrés, qui donnent une plage rouge homogène ; les lignes blanches correspondraient à des cloisons fibreuses et la collerette blanche au rebord épithélial (correspondances rapportées à partir de Zaballos 2010, texte intégral non lu).⁷⁶

Patron

Plage rouge homogène bordée d'une collerette blanche et traversée de lignes blanches ; parfois vaisseaux, ulcération et croûte.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Élément du motif le plus spécifique.Se 22,1 % · Sp 100 %⁶⁷ Performance du motif combiné zone rouge homogène + collerette blanche + lignes blanches en rails (pas de la collerette seule) : 122 granulomes pyogéniques contre 140 autres tumeurs dont 28 mélanomes amélanotiques, 7 métastases de mélanome et 22 carcinomes basocellulaires (CBC) (Zaballos 2010).
Signe majeur Base de tous les motifs du botriomycome (Zaballos 2010).
Signe majeur Lignes blanches en rails (Zaballos 2010).
Signe mineur Lésion souvent érosive (Lipsker 2020).
Piège Des vaisseaux sont vus dans 45 % des botriomycomes ; quand ils sont présents, le mélanome ne peut être écarté (Zaballos 2010).

Peut être confondu avec : Mélanome achromique ou hypomélanique, Carcinome de Merkel (carcinome neuroendocrine cutané primitif), Carcinome épidermoïde cutané invasif, Métastase cutanée de mélanome, Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile).

Pièges

Le botriomycome est dermoscopiquement indiscernable d'une tumeur maligne : il peut montrer les trois patrons vasculaires atypiques (Thomas 2021).
La collerette n'est ni constante ni spécifique : elle existe dans d'authentiques mélanomes achromiques (Thomas 2021).
En région acrale, ne jamais conclure au bourgeon charnu sans histologie (Thomas 2021).

Adulte, lésion unique, siège acral, absence de plaie déclenchante ou récidive après traitement : histologie obligatoire (Thomas 2021).

Exérèse Envoyer systématiquement la lésion en anatomopathologie, surtout chez l'adulte, en région acrale et si elle est unique (Thomas 2021). Traitement par rasage puis nitrate d'argent, curetage-électrocoagulation ou excision (Lipsker 2020) : le prélèvement doit partir à l'histologie, ne pas détruire sans analyse.^4,67,76

Délai : Rapide (délai non chiffré), le mélanome achromique n'étant pas écarté.

Au patient : Ce bourgeon est le plus souvent bénin, mais il ressemble à certaines tumeurs : on l'enlève et on le fait analyser.

Sources^4,67,76

Lymphangiome circonscrit (malformation lymphatique superficielle)BéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Malformation lymphatique superficielle (Zaballos 2018) ; en dermoscopie, lacunes claires parfois teintées de sang.

Sous la peau : pourquoi cette image

Canaux lymphatiques dilatés dans le derme superficiel, remplis de lymphe claire, parfois de sang (Zaballos 2018). La lymphe donne des lacunes jaunâtres ou blanchâtres ; le sang mêlé sédimente au fond des lacunes et dessine un niveau à deux tons (signe de l'hypopion).¹⁴⁸

Patron

Lacunes claires jaunâtres ou blanchâtres groupées, mêlées de lacunes rouges ou sombres, avec lacunes à deux tons, vaisseaux et lignes blanches.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Lacunes dans 89 % de 45 cas, claires dans 35 %, multicolores dans 20 % (Zaballos 2018).
Signe mineur Lacunes rouges ou sombres : 45 % (Zaballos 2018).
Signe mineur Lignes blanches : 47 % (Zaballos 2018).

Peut être confondu avec : Angiokératome, Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Molluscum contagiosum.

Pièges

Les lacunes rouges ou sombres peuvent faire conclure à tort à un angiome ou un angiokératome : chercher les lacunes claires et l'hypopion (Zaballos 2018).

Lésion noire ou bleu-noir sans lacune claire ni patron sacculaire : ne pas retenir le lymphangiome.

Avis spécialisé Lésion bénigne. Avis dermatologique pour confirmer et discuter un traitement si elle gêne (aucune recommandation thérapeutique lue pour cette entité).¹⁴⁸

Au patient : Ce sont de petits vaisseaux lymphatiques dilatés, bénins ; un traitement n'est discuté que s'ils gênent.

Sources¹⁴⁸

Hémangiome infantileBéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Tumeur vasculaire bénigne la plus fréquente du nourrisson (jusqu'à 5 % des enfants) ; croissance la plus rapide entre 1 et 3 mois, terminée vers 5 mois dans la plupart des cas, puis involution ; la plupart sont petits et régressent sans traitement (Krowchuk 2019).

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération vasculaire bénigne (Krowchuk 2019). La correspondance histologique des structures dermoscopiques n'a pas été lue ; Oiso 2011 rapporte que les hémangiomes plus épais, à composante profonde, montrent en plus des vaisseaux linéaires et dilatés.^258,259

Patron

Patron vasculaire polymorphe sur fond rouge : lacunes rouges, vaisseaux linéaires courbes, serpigineux et pelotonnés.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Structures vasculaires polymorphes (Oiso 2011).
Signe majeur Lacunes rouges sur fond rouge, rouge-bleu ou rouge-blanc (31 hémangiomes infantiles, Gao 2021).
Signe mineur Vaisseaux linéaires courbes, serpigineux et pelotonnés (Gao 2021).

Peut être confondu avec : Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Botriomycome (granulome pyogénique, bourgeon charnu).

Pièges

La dermoscopie n'est pas nécessaire au diagnostic, qui est clinique ; elle aide à décrire l'épaisseur (Oiso 2011).

Hémangiome du visage, périorbitaire, ulcéré, volumineux ou facial étendu (anomalies associées possibles), ou des voies aériennes : orientation rapide, idéalement avant 1 mois de vie (Krowchuk 2019).

Surveillance La plupart des hémangiomes sont petits, inoffensifs et régressent sans traitement. Les hémangiomes potentiellement problématiques (taille, siège, ulcération, risque fonctionnel ou de séquelle) justifient une intervention ou une orientation précoce, idéalement avant l'âge de 1 mois ; le propranolol est le traitement de référence quand un traitement systémique est indiqué (Krowchuk 2019).²⁵⁸

Délai : Orientation idéalement avant 1 mois de vie pour les formes à risque (Krowchuk 2019).

Au patient : C'est une tache vasculaire bénigne fréquente qui grossit les premiers mois puis régresse ; on oriente vite vers un spécialiste seulement si elle est mal placée, grande ou ulcérée.

Sources^257,258,259

Hémorragie sous-cornée (talon noir)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Plage rouge-brun homogène, bien limitée, plus sombre au centre, sans réseau ni globule. ISIC_0015280, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Taches rouge-brun à noires, isolées ou multiples, du talon, de la plante ou de la paume, après un sport ou un traumatisme, parfois sans traumatisme rapporté (Zalaudek 2004b ; Khurana 2022).

Sous la peau : pourquoi cette image

Saignement des capillaires du derme papillaire avec formation de flaques de sang dans l'épiderme ; le sang emprunterait les canaux sudoraux pour monter vers la surface (Khurana 2022). Le sang hors des vaisseaux devient brun à noir (Thomas 2021) ; piégé dans la couche cornée, il peut être enlevé par grattage.^4,102

Patron

Plage rouge-noir homogène, avec globules rouge-noir satellites en périphérie ; parfois disposition parallèle des crêtes.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron homogène : 53 % ; couleur rouge-noir : 40 % de 15 cas (Zalaudek 2004b).
Signe majeur Satellites périphériques : 47 % (Zalaudek 2004b).
Piège Patron parallèle des crêtes dans 40 % des cas, comme le mélanome acral (Zalaudek 2004b).

Peut être confondu avec : Mélanome acral lentigineux (paume, plante), Nævus acral (paume, plante), Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Pièges

Le sang peut suivre les crêtes et imiter le patron parallèle des crêtes du mélanome acral (Zalaudek 2004b).
À fort grossissement, globules rouges dans les sillons et squames sur les crêtes (Khurana 2022).

Pigmentation qui ne part pas au grattage, persistante après quelques semaines, brune plutôt que rouge-noir : avis, mélanome acral à écarter.

Rassurer Test de grattage ou de rabotage superficiel au scalpel : la disparition complète ou partielle de la couleur, sans saignement, confirme le sang (Zalaudek 2004b ; Khurana 2022). Si la couleur persiste, avis dermatologique.^102,103

Au patient : C'est du sang coincé dans la peau épaisse après des frottements ou un choc ; ce n'est pas grave.

Sources^4,102,103

13 — Sites particuliers

Sites particuliers : visage, paumes et plantes, muqueuses, ongles, cuir chevelu

Visage : lire une tache pigmentée plane

À l'œil nu

Problème type : tache pigmentée plane du visage du sujet âgé, sur peau héliodermique. Quatre diagnostics : lentigo solaire (ou kératose séborrhéique plane), kératose actinique pigmentée, kératose lichénoïde (LPLK) en régression, mélanome de Dubreuilh.

Sous la peau : pourquoi cette image

La peau du visage a une jonction peu festonnée (réseau peu visible), un épiderme fin (vaisseaux et mélanophages mieux vus, d'où le gris) et de gros follicules pilo-sébacés qui trouent la pigmentation : c'est le pseudo-réseau, à mailles rondes centrées par les orifices. Le mélanome envahit les gaines folliculaires et l'espace interfolliculaire ; la régression laisse mélanophages et fibrose quel que soit le diagnostic.⁴

Patron

Pseudo-réseau ; on cherche d'abord les signes positifs des diagnostics bénins, puis ceux du mélanome.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe mineur Fond normal de toute lésion pigmentée du visage, non diagnostique.
Plaide contre 1) Bord net surligné, mordillé : lentigo solaire.
Plaide contre 2) Milium, pseudo-comédons, fissures cérébriformes : kératose séborrhéique.
Plaide contre 3) Lignes parallèles en empreinte digitale : lentigo solaire ou KS plane.
Plaide contre 4) Larges plages brun clair sans structure, trouées par les follicules.
Plaide contre 5-6) Érythème interfolliculaire (aspect en fraise), follicules kératosiques de taille variable, rosettes en polarisée : kératose actinique.
Plaide contre 7) Squames abondantes (mieux vues sans immersion) : kératose actinique. Spécificité de 94,2 % pour la kératose actinique pigmentée dans 240 lésions faciales planes (Tschandl 2015).
Plaide contre Cercles blancs : kératose actinique pigmentée (spécificité 86,0 %, Tschandl 2015).
Signe majeur Cerclages incomplets, en bague à chaton, cabossés : mélanome.
Signe majeur Losanges interfolliculaires : mélanome.
Signe majeur Images annulaires et granulaires grises : mélanome si dépigmentation pseudo-cicatricielle associée ; sinon non spécifiques.
Signe majeur Disparition des orifices : mélanome avancé.

Peut être confondu avec : Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin, lentigo malin mélanome), Lentigo solaire (lentigo actinique), Kératose actinique pigmentée, Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Kératose séborrhéique.

Pièges

Si aucun des 7 signes en faveur du lentigo solaire ou de la kératose actinique n'est présent, la lésion est indéterminée et doit être traitée comme suspecte, même sans signe positif de mélanome (Thomas, chap. 14).
Les signes de régression (gris, blanc) ne sont spécifiques d'aucun des diagnostics.
Les ouvertures pseudo-comédoniennes minuscules d'une KS faciale peuvent ressembler à des grains de poivre : elles sont régulièrement espacées et nettes.
Pas d'alcool près des yeux pour l'immersion ; rosettes et lignes blanches visibles seulement en polarisée.

Assombrissement au dermoscope (gris ou noir invisible à l'œil nu, environ 30 % des cas selon Thomas).
Vaisseaux différents de ceux de la peau voisine.
Lésion indéterminée.

Avis spécialisé Signes nets d'un diagnostic bénin et aucun signe de mélanome : traitement du lentigo ou de la kératose (destruction possible). Signe de mélanome ou lésion indéterminée : biopsie ciblée ou biopsie-exérèse, surveillance numérique, ou microscopie confocale ; jamais de destruction sans histologie (Thomas, chap. 14).⁴

Au patient : Les taches du visage sont le plus souvent des taches de vieillesse ; quand le dermoscope ne peut pas trancher, on fait une petite biopsie avant tout traitement.

Sources^4,64,216

Paumes et plantes : crêtes ou sillons

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Peau glabre en avant de la ligne de Wallace, à dermatoglyphes. Fréquents nævus acraux ; le mélanome acral est le premier sous-type chez les sujets à peau foncée et souvent diagnostiqué tard.

Sous la peau : pourquoi cette image

Crêtes de surface larges, percées des orifices sudoraux ; sillons étroits. Dessous, la crista limitans est sous les sillons et la crista intermedialis sous les crêtes. Le pigment du nævus siège sur la crista limitans (sillons), celui du mélanome débutant sur la crista intermedialis (crêtes). La couche cornée épaisse des zones d'appui dévie le pigment en fibrilles obliques.^4,197

Patron

Repérer crêtes et sillons, puis dire où est le pigment.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe mineur Repère : les orifices sudoraux, en points blancs, siègent toujours sur les crêtes, qui sont larges ; les sillons sont étroits.
Plaide contre Patron parallèle des sillons et variantes (double ligne, globules alignés) : nævus.
Plaide contre Patron en treillis : nævus (zones de moindre appui).
Piège Bénin seulement monochrome et ancré sur les sillons, ou réintégrable par torsion du dermoscope ; sinon indéterminé.
Signe majeur Patron parallèle des crêtes : mélanome (spécificité 99 % dans 712 lésions acrales, Saida 2004).
Signe majeur Pigmentation diffuse irrégulière : mélanome (spécificité 96,6 %, même série).
Signe majeur Tache irrégulière (BRAAFF).

Peut être confondu avec : Nævus acral (paume, plante), Mélanome acral lentigineux (paume, plante), Hémorragie sous-cornée (talon noir), Verrue (vulgaire, plantaire, plane).

Pièges

Gel épais obligatoire en immersion (l'eau ne suffit pas) ; photos : contact + gel + polarisation (Thomas, chap. 13).
Test à l'encre : l'encre essuyée reste dans les sillons (Braun 2008).
Lésion qui chevauche la ligne de Wallace : signes acraux du côté distal, signes de peau commune du côté proximal.
Liste BRAAFF validée sur 175 lecteurs (533 nævus, 144 mélanomes) : Se 92,5 %, Sp 65,0 %, pas meilleure que l'analyse des patrons (Se 90,0 %, Sp 72,1 %) (Müller 2024) ; les valeurs initiales (Se 93,1 %, Sp 86,7 %) venaient de trois experts (Lallas 2015, chiffres lus dans le texte intégral de Müller 2024).

Patron parallèle des crêtes.
Pigmentation diffuse irrégulière.
Plus de 7 mm sans patron bénin typique.
Lésion acquise qui change chez l'adulte.

Avis spécialisé Algorithme en 3 étapes de Koga et Saida : 1) patron parallèle des crêtes → biopsie ; 2) patron bénin typique (sillons, treillis, fibrillaire régulier) sur toute la lésion → pas de suivi ; 3) sinon : plus de 7 mm → biopsie, 7 mm ou moins → suivi (modalités non précisées dans les sources lues). En pratique de MG : patron des crêtes ou pigmentation diffuse irrégulière → avis dermatologique pour biopsie-exérèse complète.^{4,195,196,199}

Au patient : Sur la plante, ce qui compte est l'endroit où se dépose le pigment : dans les sillons c'est rassurant, sur les crêtes il faut analyser.

Sources^{4,58,195,196,197,198,199,217,218}

Muqueuses et semi-muqueuses

À l'œil nu

Lèvres, bouche, vulve, gland, marge anale, conjonctive. Accès moins habituel à l'examen, d'où des diagnostics de mélanome souvent tardifs. Diagnostic différentiel principal : mélanose ou lentigo bénin des muqueuses.

Sous la peau : pourquoi cette image

L'épithélium muqueux n'a pas le réseau de la peau ; la mélanose bénigne est une hyperplasie épithéliale pigmentée sans prolifération mélanocytaire significative, le mélanome une prolifération atypique dense et continue de la couche basale. La frontière est floue, y compris pour le pathologiste.^4,132

Patron

Monochrome mono- ou bicomposé : rassurant ; multicomposé polychrome avec gris, blanc ou bleu sans structure : suspect.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Critère du mélanome (Se 100 %, Sp 82,2 % ; 140 lésions dont 11 mélanomes, Blum 2011).Se 100 % · Sp 82,2 %¹³³ 140 lésions pigmentées des muqueuses et de la jonction cutanéo-muqueuse (11 mélanomes), 14 centres IDS.
Signe majeur Dépigmentation réticulée : suspecte sur les muqueuses.
Plaide contre Lignes parallèles monochromes : mélanose labiale ou du gland.
Plaide contre Patron globulaire monochrome : nævus muqueux.
Piège Vaisseaux en épingle avec halo clair : kératose séborrhéique plane génitale, mais aussi condylomes (Thomas, chap. 16).

Peut être confondu avec : Macule mélanotique muqueuse (lentigo, mélanose bénigne des muqueuses), Mélanome des muqueuses (génital, anal, buccal), Nævus des sites particuliers (génital, pli, sein, oreille, ombilic), Angiokératome, Maladie de Bowen pigmentée.

Pièges

Contours asymétriques liés à l'anatomie : juger la symétrie du contenu.
En zone génitale, lésions multiples et bilatérales : plutôt rassurant ; lésion unilatérale unique : plutôt suspect.
Technique : contact, gel d'échographie stérile ou savon doux (jamais d'alcool), film transparent ; nombreuses photos sous plusieurs angles (Thomas, chap. 16).
Sur peau foncée, les macules labiales bénignes sont souvent asymétriques et grises (Atak 2026).

Polychromie, zones grises ou blanches sans structure.
Relief, ulcération.
Lésion qui s'étend chez un sujet âgé.

Avis spécialisé Lésion monochrome mono- ou bicomposée, petite : photos et contrôle. Lésion étendue, polychrome, avec zones grises, blanches ou bleues : avis dermatologique et biopsie ; réexaminer les diagnostics, même histologiques, au cours du suivi (Thomas, chap. 16).^4,133

Au patient : Les taches des muqueuses sont le plus souvent bénignes ; on les photographie et on fait une biopsie au moindre doute.

Sources^{4,132,133,206}

Cuir chevelu : cicatricielle ou non ?

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Toute plainte de chute diffuse ou de plaque. La trichoscopie est la dermoscopie des cheveux et du cuir chevelu, au dermoscope manuel ou au vidéodermoscope (×20 à ×160) (Rudnicka 2008). On examine la zone atteinte, sa bordure, la lisière et une zone témoin (occiput), à ×20 puis ×70 si possible (Rakowska 2009).

Sous la peau : pourquoi cette image

Quatre choses à regarder, de la tige vers la peau : les tiges (nombre par ouverture, diamètre, forme, cassures), les ouvertures folliculaires (vides, bouchées de kératine ou de sébum = points jaunes, habitées par une tige cassée = points noirs, remplacées par de la fibrose = points blancs), l'épiderme péri- et interfolliculaire (squames, couleur, pigment), les vaisseaux (Rudnicka 2011 ; Rudnicka 2008). La question pivot : l'ouverture folliculaire existe-t-elle encore ? Quand le follicule est détruit et remplacé par du tissu cicatriciel, l'orifice disparaît : plages blanches ou rouge laiteux sans ostium, présentes dans toutes les alopécies cicatricielles et absentes des autres (Rakowska 2012).^80,108,141

Patron

Arbre de décision : 1) orifices conservés ou disparus ? 2) Orifices conservés (non cicatricielle) : en plaque, chercher points noirs et cheveux en point d'exclamation (pelade), cheveux cassés à toutes les longueurs et signe du V (trichotillomanie), cheveux en virgule ou tire-bouchon et squames (teigne), manchons pilaires en lisière (traction) ; diffuse, comparer frontal et occiput : anisotrichie et duvets frontaux (alopécie androgénétique) ou image presque normale avec repousses (effluvium télogène, par élimination). 3) Orifices disparus (cicatricielle) : lire la bordure active : squames tubulaires et érythème péripilaires (lichen plan pilaire ; à la lisière frontale sans duvets : alopécie frontale fibrosante), grands points jaunes, gros vaisseaux arborescents et points rouges (lupus discoïde), touffes de 5 cheveux ou plus et pustules (folliculite décalvante), rien de spécifique (pseudopelade, par élimination).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Signe pivot : orifices disparus = alopécie cicatricielle (84/84 cicatricielles, 0/1 800 non cicatricielles, Rakowska 2012).
Signe mineur Orifices vides bouchés : pelade, alopécie androgénétique, lupus discoïde ; non spécifiques.
Signe mineur Tiges cassées au ras : phase active (pelade, trichotillomanie, teigne).
Signe mineur Pelade active, mais aussi trichotillomanie et teigne.
Signe mineur Miniaturisation : alopécie androgénétique (comparer frontal et occiput).
Signe mineur Chaos de cassures : trichotillomanie.
Signe mineur Tige parasitée : teigne.
Signe mineur Bordure active d'un lichen plan pilaire ou d'une alopécie frontale fibrosante.
Signe mineur Folliculite décalvante.
Signe mineur Lupus discoïde actif.
Piège Normaux sur cuir chevelu exposé ou peau foncée : ne pas les lire comme une fibrose.
Piège Réseau pigmenté régulier d'un cuir chevelu découvert, pas une lésion pigmentée.

Peut être confondu avec : Pelade, Alopécie androgénétique, Effluvium télogène, Trichotillomanie, Teigne du cuir chevelu, Alopécie de traction, Lichen plan pilaire, Alopécie frontale fibrosante, Lupus discoïde du cuir chevelu, Folliculite décalvante, Pseudopelade de Brocq, Cellulite disséquante du cuir chevelu.

Pièges

Un signe isolé ne fait pas un diagnostic : points noirs et cheveux en point d'exclamation se voient dans la pelade, la trichotillomanie et la teigne (Kaczorowska 2021 ; Rudnicka 2011).
L'effluvium télogène n'a pas de signe propre : diagnostic d'élimination (Rudnicka 2011).
Points blancs en tête d'épingle et rayon de miel sont des aspects normaux d'un cuir chevelu exposé ou foncé (Rudnicka 2011).
Au stade terminal, toutes les alopécies cicatricielles se ressemblent : lire la bordure, pas le centre (Rudnicka 2011).
Psoriasis et dermatite séborrhéique se séparent surtout par les vaisseaux, pas par les squames (Kim 2011).
Poux et lentes : voir la fiche infect_pediculose (lot infectieux).

Plages sans orifices folliculaires : alopécie cicatricielle, perte définitive ; avis et biopsie guidée.
Plaque squameuse du cuir chevelu de l'enfant : prélèvement mycologique (Lipsker 2020).
Nodule, plaque pigmentée ou lésion qui saigne sur le cuir chevelu : ce n'est plus de la trichoscopie, revenir à la dermoscopie des tumeurs.

Avis spécialisé Non cicatricielle avec un tableau typique : le diagnostic est clinique et trichoscopique. Cicatricielle ou douteuse : Avis dermatologique pour biopsie guidée par la dermoscopie : choisir un follicule porteur du signe actif (squames péripilaires, touffe, point rouge ou bouchon kératosique) ; cette méthode a donné un diagnostic histologique définitif dans 95 % de 80 alopécies cicatricielles (Miteva 2013).^141,159

Au patient : La loupe montre si les orifices des cheveux sont encore là ; c'est ce qui dit si l'on est devant une perte réversible ou une cicatrice.

Sources^{76,80,108,110,112,141,153,159,260}

Ongle : la bande pigmentée

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Bande pigmentée longitudinale (mélanonychie) sur un ou plusieurs ongles ; prévalence d'environ 1 % (Koga 2017). Le mélanome unguéal représente 0,7 à 3,5 % des mélanomes (Levit 2000), surtout au pouce et au gros orteil (Lallas 2023 ; 22 cas sur 24, Rigby 1992). Sans dermoscopie peropératoire, 152 dermatologues n'ont reconnu le mélanome matriciel in situ que dans 46 à 55 % des cas (Di Chiacchio 2010).

Sous la peau : pourquoi cette image

La matrice, en grande partie cachée sous le repli proximal, fabrique la tablette, translucide, qui pousse en continu vers le bord libre. Toute mélanonychie longitudinale naît d'un foyer pigmenté de la matrice : la mélanine intégrée à la tablette au fil de la pousse dessine une bande sur toute sa longueur ; le lit n'est presque jamais pigmenté (Thomas 2021, chap. 15). Deux mécanismes : activation (mélanocytes en nombre normal qui produisent plus de pigment, bande grise) ou prolifération (nævus ou mélanome, bande brune) (Jellinek 2007 ; Lallas 2023). Au bord libre, un pigment dans la partie haute de la tranche vient de la matrice proximale, dans la partie basse de la matrice distale (Thomas 2007). Le sang, lui, est sous la tablette et ne part pas forcément du repli (Lallas 2023).^4,84,144,163

Patron

Démarche en 7 + 1 étapes (Lallas 2023, avec L. Thomas) : 1) le sang d'abord ; 2) l'âge (enfant ou adulte) ; 3) le nombre d'ongles ; 4) le bord libre (épaississement localisé = tumeur non mélanocytaire) ; 5) brun (prolifération) ou gris (activation) ; 6) la largeur ; 7) lignes régulières ou irrégulières ; + lecture en arrière : la partie distale de la bande montre la lésion matricielle de quelques mois plus tôt.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Étape 1 : bord proximal net et arrondi, bord distal filamenteux, globules satellites.
Plaide contre Étape 5 : gris = activation.
Signe majeur Étape 5 : brun = prolifération (nævus ou mélanome).
Plaide contre Étape 7 : nævus.
Signe majeur Étape 7 : mélanome.
Signe majeur Étape 6 : plus des deux tiers de l'ongle.
Signe majeur Débord sur les replis (vrai signe).
Signe majeur Visible seulement au dermoscope.
Signe mineur Lésion qui grandit (lecture en arrière).
Signe mineur Benati 2017 ; Moscarella 2025.
Piège Étape 4 : épaississement localisé au bord libre = tumeur épithéliale, pas mélanocytaire (Lallas 2023).
Signe majeur Signe tardif.

Peut être confondu avec : Mélanome de l'appareil unguéal, Nævus de la matrice, Activation mélanocytaire et lentigo de la matrice, Hématome sous-unguéal, Onychomycose, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Onychomatricome, Onychopapillome.

Pièges

Technique : contact + immersion dans un gel épais (gel d'échographie non coloré ou gel hydro-alcoolique visqueux), même avec un dermoscope polarisé ; l'eau ou l'huile ne tiennent pas sur la tablette bombée. Examiner aussi la cuticule, les replis et le bord libre fraîchement coupé (Thomas 2021, chap. 15).
Règle clinique ABCDEF (Levit 2000) : A, âge (pic aux 5e à 7e décennies) et sujets afro-américains, asiatiques ou amérindiens (le mélanome unguéal y représente jusqu'à un tiers des mélanomes) ; B, bande brune à noire, large de 3 mm ou plus, à bords irréguliers ; C, changement de la bande, ou ongle qui ne s'améliore pas malgré un traitement adapté ; D, doigt le plus souvent atteint ; E, extension du pigment au repli (Hutchinson) ; F, antécédent personnel ou familial de nævus dysplasique ou de mélanome.
Dermoscopie de la tablette (Ronger 2002, 148 bandes) : mélanome = fond brun et lignes irrégulières ; nævus = fond brun et lignes régulières ; lentigo, ethnique, médicamenteux = fond gris et lignes grises fines ; sang = taches sanguines ; micro-Hutchinson vu seulement dans des mélanomes. Braun 2007 propose un algorithme de prise en charge (contenu non relu ici, repris dans Lallas 2023).
Score d'Ohn 2018 (asymétrie, bords estompés, plusieurs couleurs, largeur ≥ 3 mm, Hutchinson ; 0 à 8 points) : au seuil de 3, sensibilité 89 % et spécificité 62 % pour le mélanome in situ, chez 45 adultes coréens à mélanonychie d'un seul doigt.
Plusieurs ongles : activation systémique (médicaments, grossesse, mycose, ethnie, Laugier-Hunziker), mais un mélanome peut naître sur l'un d'eux : chercher l'ongle qui diffère des autres (Lallas 2023 ; Thomas 2021).
Enfant : des aspects inquiétants chez l'adulte sont fréquents et bénins (Koga 2017 ; Lallas 2023).

Adulte, un seul doigt, bande brune acquise, qui s'élargit ou qui change (Thomas 2021 ; Lallas 2023).
Lignes irrégulières, pigmentation granuleuse, plusieurs couleurs (Benati 2017 ; Ohn 2018).
Signe de Hutchinson ou micro-Hutchinson (Ronger 2002 ; Ohn 2018).
Bande de plus des deux tiers de l'ongle ou d'au moins 3 mm, ou plus large à la base (Benati 2017 ; Levit 2000 ; Koga 2011b).
Dystrophie, érosion de la tablette (Thomas 2021).
Pouce ou gros orteil (Lallas 2023).
Tache « de sang » qui ne migre pas vers le bord libre au contrôle (Lallas 2023).

Avis spécialisé Toute bande brune acquise d'un seul ongle chez l'adulte : avis dermatologique au moins une fois (la téléexpertise est possible) ; le suivi éventuel se fait ensuite sous son pilotage. Le diagnostic d'un nævus de la matrice ne se fait pas cliniquement : il demande l'histologie (Tosti 1996). Sang certain : photographier et revoir à 3 à 6 mois pour vérifier la migration vers le bord libre (Lallas 2023). Bandes grises sur plusieurs ongles avec cause identifiée : rassurer. Bande brune d'un seul doigt chez l'adulte, étroite et régulière : suivi clinique et dermoscopique photographié (Koga 2011b propose tous les 6 mois) ; apparition d'une nouvelle couleur, d'une pigmentation granuleuse ou d'un assombrissement en suivi : biopsie (Moscarella 2025). Signes suspects : avis dermatologique pour biopsie-exérèse de la matrice par un opérateur entraîné (Lallas 2023 ; Ricardo 2025).^{85,117,144,164,261}

Au patient : Le plus souvent, c'est bénin, mais un dermatologue doit l'examiner.

Sources^{4,83,84,85,87,117,144,163,164,182,183,224,226,262,263}

14 — Inflammatoires

Dermatoses inflammatoires

Inflammoscopie : la démarche en deux temps et cinq paramètresBénin

À l'œil nu

Fiche de méthode, pas un diagnostic. La dermoscopie d'une dermatose inflammatoire est le second temps d'une procédure en deux temps : d'abord l'examen clinique (histoire, nombre, siège, forme et répartition des lésions) pose une liste de diagnostics différentiels ; ensuite la dermoscopie départage, car beaucoup de signes ne sont spécifiques qu'à l'intérieur de cette liste (Errichetti 2019 ; Lallas 2014e). On examine la lésion la plus récente et la plus active.

Sous la peau : pourquoi cette image

Chaque paramètre lit un étage. Les vaisseaux montrent la forme des papilles dermiques : papilles allongées régulièrement, capillaires dilatés vus en bout = points rouges équidistants (psoriasis) ; papilles allongées de façon irrégulière = points en amas (eczéma). Les squames lisent la couche cornée : parakératose = squames blanches (psoriasis) ; spongiose et exocytose = squames et croûtes jaunes (eczéma). Une hypergranulose blanchit la surface (stries de Wickham du lichen plan). Les zones jaune-orangé traduisent un infiltrat dermique dense (granulomes) ou des dépôts d'hémosidérine ; le blanc mat, une fibrose (Errichetti 2019).⁶⁹

Patron

Cinq paramètres de base du consensus de l'International Dermoscopy Society (IDS) : 1) vaisseaux, forme et répartition ; 2) squames, couleur et répartition ; 3) structures folliculaires ; 4) autres structures, couleur et forme ; 5) indices spécifiques (Errichetti 2020).

La méthode, paramètre par paramètre

Vaisseaux : forme et répartition — Forme : points, globules (points de plus de 0,1 mm, surtout aux jambes), linéaires, linéaires irréguliers, ramifiés (arborisants), en virgule, glomérulaires. Répartition : régulière (uniforme), en amas (en plaques), périphérique, en mailles (polygones), irrégulière (Errichetti 2019 ; Errichetti 2020). La répartition compte autant que la forme : des points réguliers et des points en amas n'orientent pas vers la même dermatose (Lallas 2012).^69,71,264
Squames : couleur et répartition — Couleur : blanches, jaunes (croûtes séreuses). Répartition : diffuses, centrales, périphériques (collerette), dans les sillons cutanés, folliculaires (Errichetti 2020 ; Errichetti 2016). Regarder d'abord à sec : un liquide d'immersion efface les squames ; sous des squames épaisses, l'interface liquide ou le grattage révèlent les vaisseaux (Errichetti 2019).^69,106,264
Structures folliculaires — Bouchons cornés, halo blanc ou rouge autour des orifices, orifices dilatés, perte des orifices (Errichetti 2020). Elles orientent vers le lupus discoïde, le lichen scléreux, le pityriasis rubra pilaire (Errichetti 2016).^106,264
Autres structures : couleur et forme — Couleur du fond (rouge clair, rose, violacé, jaune-brun) et plages colorées : jaune-orangé (granulome, hémosidérine), blanc (fibrose), brun ou gris-bleu (pigment, mélanophages), violet (purpura) (Errichetti 2019 ; Errichetti 2020).^69,264
Indices spécifiques — Signes qui, présents, orientent fortement vers un seul diagnostic parce qu'ils reflètent une lésion histologique précise : stries de Wickham, lamelle cornoïde, deltaplane de la gale, polygones vasculaires de la rosacée (Errichetti 2019).⁶⁹

Plaques érythémato-squameuses : psoriasis, eczéma, lichen plan, pityriasis rosé, dermatite séborrhéique

Dermatose	Vaisseaux (forme, répartition)	Squames (couleur, répartition)	Fond, couleurs	Indice discriminant
Psoriasis en plaques	Points ou globules rouges, réguliers, répartis uniformément	Blanches, diffuses	Rouge clair ou rouge terne	Après grattage des squames, fines gouttelettes de sang (Auspitz dermoscopique)^69,71
Eczéma (dermatite)	Points en amas ou dispersés sans ordre	Jaunes, croûtes séreuses ; squames blanches seulement focales	Rose	Mottes et croûtes jaunes (lésion aiguë) ; points cernés de blanc (lichénification)^69,71
Lichen plan	Points ou vaisseaux linéaires surtout en périphérie	Rares, diffuses	Violacé, rose, rouge	Stries de Wickham (réseau blanc nacré)^69,71,106
Pityriasis rosé de Gibert	Points répartis de façon irrégulière ou focale	Blanches, périphériques (collerette)	Jaune-brun ; plages jaune-orangé possibles	Collerette squameuse périphérique^71,106
Dermatite séborrhéique	Points en plaques ; vaisseaux ramifiés fréquents, surtout au cuir chevelu	Jaunes, fines	Rouge	Au cuir chevelu : vaisseaux ramifiés sans points ni globules (contre le psoriasis)^69,149,153

Sources^{69,71,106,149,153}

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Forme la plus fréquente des dermatoses inflammatoires ; la répartition (régulière, en amas, périphérique) est le vrai discriminant (Lallas 2012 ; Errichetti 2019).
Signe majeur Blanches diffuses : psoriasis ; périphériques : pityriasis rosé (Lallas 2012).
Signe majeur Squames jaunes : dermatite plutôt que psoriasis (Lallas 2012).
Signe majeur Indice spécifique du lichen plan (Lallas 2012 ; Errichetti 2019).
Signe majeur Jaune-orangé : granulome dermique (sarcoïdose, granulome annulaire palissadique) ou hémosidérine ; à lire avec les vaisseaux (Errichetti 2019).
Signe mineur Collerette : pityriasis rosé, mais pas seulement (Errichetti 2021).
Signe mineur Paramètre folliculaire : lupus discoïde, lichen scléreux (Errichetti 2016).

Peut être confondu avec : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Carcinome basocellulaire superficiel, Mélanome achromique ou hypomélanique, Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains).

Pièges

Lésion UNIQUE à points rouges : penser tumeur avant dermatose. Des vaisseaux en points diffus sur plusieurs plaques orientent vers une dermatose inflammatoire, mais une lésion isolée doit faire évoquer un carcinome intra-épidermique (Bowen), un carcinome basocellulaire (CBC) superficiel ou un mélanome achromique (Thomas 2021 ; Pan 2008).
Plaque rouge squameuse solitaire : psoriasis = points rouges, répartition homogène, fond rouge clair (probabilité diagnostique 99 % si les trois sont présents) ; Bowen = vaisseaux glomérulaires groupés en amas et hyperkératose (98 % si les trois) ; CBC superficiel = vaisseaux dispersés, fins vaisseaux arborisants, fond rose laiteux, points ou globules bruns (99 % si 4 des 6) (Pan 2008, 300 lésions).
Points rouges réguliers ne veulent pas dire psoriasis : lichénification et lichen simple chronique en montrent aussi, mais cernés d'un halo blanc (hypergranulose) (Errichetti 2019 ; Errichetti 2021).
Le dermatoscope à contact écrase les vaisseaux ; l'immersion efface les squames. Préférer la lumière polarisée sans contact, puis un liquide si les squames masquent les vaisseaux (Errichetti 2016 ; Errichetti 2019).
Une dermatose squameuse peut être une dermatophytie déguisée, surtout après dermocorticoïdes : examen mycologique devant la plupart des dermatoses squameuses (Lipsker 2020).
La probabilité de 99 % de Pan 2008 porte sur 300 lésions de consultations de dermatologie limitées à trois diagnostics (CBC superficiel, psoriasis, Bowen) : elle ne s'applique ni aux eczémas, ni aux dermatophyties, ni au mycosis fongoïde, et ne vaut pas en soins primaires.

Plaque unique, fixe, qui ne répond pas au traitement d'une dermatose : biopsie (carcinome intra-épidermique, CBC superficiel, mycosis fongoïde) (Pan 2008 ; Errichetti 2019).
Vaisseaux polymorphes, linéaires irréguliers ou zone rose laiteuse sur une lésion isolée : raisonner comme devant une tumeur achromique (voir les fiches mélanome achromique et CBC).

Avis spécialisé Poser d'abord la liste clinique, puis lire les cinq paramètres sur la lésion la plus récente. Si la dermoscopie confirme une dermatose courante typique (psoriasis, eczéma, pityriasis rosé), traiter selon les recommandations en vigueur. Si la lésion est unique, atypique ou résiste au traitement : biopsie ou avis dermatologique (téléexpertise possible avec photo dermoscopique).^69,97

Au patient : Le dermatoscope aide à distinguer des maladies de peau qui se ressemblent à l'œil nu ; il ne remplace ni l'examen ni, au besoin, la biopsie.

Sources^{4,69,71,76,97,106,149,153,264,265,266}

Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire)Bénin

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Dermatose fréquente, qui touche environ 2 % de la population. Plaques érythémato-squameuses à bord net, bien circonscrites, siégeant aux genoux, aux coudes, dans la région lombaire et au cuir chevelu. Il existe aussi des formes des plis, palmo-plantaires, unguéales, pustuleuses et érythrodermiques. Le diagnostic est clinique ; la biopsie est réservée aux cas douteux (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Les papilles dermiques sont allongées régulièrement et contiennent chacune un capillaire dilaté : vu d'en haut, dans l'axe, chaque anse donne un point rouge, d'où la grille de points de même taille et à égale distance. La parakératose (noyaux conservés dans la couche cornée) forme les squames blanches (Errichetti 2019). À fort grossissement (× 100 à × 400), points et globules sont des capillaires dilatés, allongés et pelotonnés (Errichetti 2019).⁶⁹

Patron

Points rouges (ou globules) réguliers, de même taille, répartis uniformément sur un fond rouge clair, sous des squames blanches diffuses.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Réguliers en taille, forme et espacement, répartis sur toute la plaque ; globules (plus de 0,1 mm) surtout aux jambes (Errichetti 2019). Globules rouges homogènes dans 20 psoriasis sur 20 (Vázquez-López 2003b) ; points dans 97,1 % de 139 plaques du cuir chevelu, du visage, des plis, des paumes-plantes et des organes génitaux, répartition régulière dans 87,7 % (Lallas 2014d).Se 84,9 % · Sp 88 %⁶⁹ Performance de l'ASSOCIATION points réguliers sur fond rouge + squames blanches diffuses, pas des points seuls. Chiffres lus dans le texte intégral d'Errichetti 2019, qui les attribue à Lallas 2012 (83 psoriasis en plaques contre 86 dermatites, lichens plans et pityriasis rosés, lésion la plus récente biopsiée) ; non présents dans le résumé de Lallas 2012.
Signe majeur Diffuses ; leur abondance varie selon le siège (64,7 % des plaques des sites particuliers, Lallas 2014d) ; quasi absentes dans les plis, le gland et le psoriasis en gouttes (Errichetti 2019).
Signe mineur Après grattage des squames, fines gouttelettes de sang : signe d'Auspitz dermoscopique (Errichetti 2016).
Signe mineur Au cuir chevelu, points-globules, anses rouges tordues et vaisseaux glomérulaires sont les signes les plus significatifs du psoriasis face à la dermatite séborrhéique (Kim 2011, 55 psoriasis et 41 dermatites séborrhéiques).
Plaide contre Squames jaunes et croûtes : plutôt eczéma (Lallas 2012) ; jaunes focales très rares dans le psoriasis palmaire (Errichetti 2016).
Plaide contre Stries de Wickham : lichen plan (vues exclusivement dans le lichen plan, Lallas 2012).
Plaide contre Au cuir chevelu, vaisseaux ramifiés sans points-globules : plutôt dermatite séborrhéique (Kim 2011).

Peut être confondu avec : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Carcinome basocellulaire superficiel, Eczéma (dermatite atopique, eczéma de contact, eczéma chronique des mains), Dermatite séborrhéique, Pityriasis rosé de Gibert, Lichen plan, Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains), Mélanome achromique ou hypomélanique.

Pièges

Plaque psoriasiforme UNIQUE et fixe : vaisseaux glomérulaires en amas et hyperkératose = Bowen ; fins vaisseaux arborisants courts, érosions, fond rose laiteux = CBC superficiel (Pan 2008 ; Lallas 2014 ; Errichetti 2019).
Psoriasis en gouttes contre pityriasis lichénoïde chronique : points diffus dans le psoriasis ; vaisseaux non ponctués, points focaux et plages jaune-orangé (hémosidérine) dans le pityriasis lichénoïde (Errichetti 2015 ; Errichetti 2019).
Psoriasis palmaire contre eczéma chronique des mains : squames blanches diffuses dans le psoriasis ; squames jaunes, points-globules brun-orangé et croûtes jaune-orangé dans l'eczéma (Errichetti 2016b, 10 et 11 patients biopsiés).
Squames épaisses (cuir chevelu, paumes) : les vaisseaux n'apparaissent qu'après décapage ou sous liquide (Errichetti 2019).
Lichénification et lichen simple chronique : points réguliers aussi, mais cernés d'un halo blanc (Errichetti 2019).
Dermatophytie psoriasiforme : examen mycologique (Lipsker 2020).

Plaque isolée qui ne blanchit pas sous traitement, ou vaisseaux glomérulaires groupés en amas : biopsie (Bowen) (Pan 2008).
Points ou vaisseaux polymorphes sur une lésion unique non squameuse : penser mélanome achromique.

Traiter Diagnostic clinique, conforté par la dermoscopie ; biopsie en cas de doute (Lipsker 2020). Traiter selon la recommandation en vigueur. Une plaque solitaire résistante relève d'une biopsie.^76,97

Au patient : C'est une maladie inflammatoire chronique, non contagieuse, qui évolue par poussées ; elle se traite bien sans se guérir définitivement.

Sources^{69,71,72,76,97,99,106,107,153,267,268}

Eczéma (dermatite atopique, eczéma de contact, eczéma chronique des mains)Bénin

À l'œil nu

Dermatite atopique : poussées très prurigineuses, lésions suintantes du visage et des convexités chez le petit enfant, puis lichénification des plis. Eczéma de contact : réaction d'hypersensibilité retardée à un haptène, à distinguer de la dermatite d'irritation. Séquence érythème, vésicules, suintement, croûtes, desquamation (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

La spongiose (œdème entre les kératinocytes) et l'exocytose donnent des microvésicules : leur sérosité séchée forme les squames et croûtes jaunes. Les papilles dermiques sont allongées de façon irrégulière, d'où des points rouges groupés en amas ou dispersés sans ordre (Errichetti 2019). Aux paumes, les vésicules de spongiose se voient comme des points-globules brun-orangé (Errichetti 2016 ; Errichetti 2019).^69,106

Patron

Points rouges en amas ou dispersés, croûtes et squames jaunes ; dans la lichénification, points plus réguliers cernés d'un halo blanc.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Plus fréquentes dans les lésions aiguës suintantes (Errichetti 2016).
Signe majeur Squames jaunes plus fréquentes dans la dermatite que dans le psoriasis (Lallas 2012).
Signe majeur En amas (« en plaques ») ou dispersés, pas en grille régulière (Lallas 2012 ; Errichetti 2019).
Signe mineur Eczéma chronique des mains : points-globules brun-orangé = vésicules de spongiose (Errichetti 2016b ; Errichetti 2019).
Piège Des squames blanches focales existent, mais toujours avec des éléments jaunes (Errichetti 2016).
Plaide contre Vaisseaux linéaires fins, isolés ou associés à des points en « spermatozoïde » : penser mycosis fongoïde, sauf eczéma surtraité par dermocorticoïdes (Errichetti 2019).

Peut être confondu avec : Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains), Gale (Sarcoptes scabiei hominis), Carcinome basocellulaire superficiel, Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Maladie de Paget extramammaire.

Pièges

Eczéma « nummulaire » d'une seule plaque qui résiste : un CBC superficiel (feuilles d'érable, fins vaisseaux courts, érosions multiples, plages blanc-rouge brillantes) ou un Bowen (vaisseaux glomérulaires en amas) se cache parfois sous ce nom (Lallas 2014 ; Pan 2008).
Eczéma chronique, résistant ou récidivant avec vaisseaux linéaires fins ou en spermatozoïde : biopsie pour écarter un mycosis fongoïde (Errichetti 2019).
Croûtes jaunes = sérosité, pas toujours eczéma : impétiginisation, pityriasis rosé chez un atopique, autres dermatoses (Errichetti 2019 ; Errichetti 2021).
Gale eczématisée : chercher le deltaplane au bout d'un sillon, sur le bord latéral des doigts et aux poignets (Lipsker 2020 ; Bakos 2021a).
Dermatophytie : bordure active squameuse, examen mycologique (Lipsker 2020).

Plaque unique, fixe, résistante aux dermocorticoïdes : biopsie (CBC superficiel, Bowen, mycosis fongoïde) (Pan 2008 ; Errichetti 2019).
Prurit à recrudescence nocturne et cas dans l'entourage : chercher une gale (HCSP 2012).
Eczéma génital, périnéal ou axillaire qui résiste au traitement : biopsie, pour ne pas manquer une maladie de Paget extramammaire.

Traiter Traiter selon la recommandation en vigueur (dermatite atopique, eczéma de contact) et rechercher la cause d'un eczéma de contact. Biopsie ou avis si la plaque est unique, fixe ou résistante.^69,76

Au patient : Ce n'est ni contagieux ni grave ; la dermoscopie a vérifié que l'aspect correspond bien à un eczéma.

Sources^{69,71,76,97,99,106,107,123,265,269}

Dermatite séborrhéiqueBénin

À l'œil nu

Affection fréquente, récidivante, peu prurigineuse : érythème et squames jaunâtres un peu grasses des zones riches en glandes sébacées (sourcils, glabelle, sillons nasogéniens, lisière et cuir chevelu, région présternale). Diagnostic clinique ; peut coexister avec une rosacée (dermatose mixte du visage) (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Corrélat histologique de chaque signe dermoscopique non détaillé dans les sources lues. Par analogie avec les dermatites spongiotiques, les squames jaunes traduiraient une kératine imprégnée de sérosité (inféré, non vérifié pour la dermatite séborrhéique).

Patron

Au visage : points rouges en plaques et fines squames jaunes ; au cuir chevelu : vaisseaux ramifiés et linéaires atypiques, sans points-globules.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Fines, jaunâtres, avec ou sans squames blanches (Lallas 2014c ; Errichetti 2016).
Signe majeur Au visage, en plaques (répartition irrégulière) (Lallas 2014c).
Signe majeur Vaisseaux ramifiés, plus fréquents au cuir chevelu, parfois au visage (Kim 2011 ; Errichetti 2019).
Plaide contre Au cuir chevelu, points-globules et vaisseaux glomérulaires orientent vers le psoriasis (Kim 2011).
Signe mineur Plages jaune-orangé, moins fréquentes, au visage (Lallas 2014c).

Peut être confondu avec : Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Rosacée (érythémato-télangiectasique, papulo-pustuleuse), Lupus érythémateux discoïde (et lupus cutané subaigu), Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains).

Pièges

Cuir chevelu : les squames ne départagent pas psoriasis et dermatite séborrhéique (fréquence et aspect comparables) ; ce sont les vaisseaux qui tranchent (Kim 2011).
Visage : la démodécie imite la dermatite séborrhéique et la rosacée ; elle montre des « queues de Demodex », filaments blanc-crème qui sortent des follicules (Errichetti 2019 ; Bakos 2021a).
Dermatophytie du visage traitée par dermocorticoïdes : examen mycologique (Lipsker 2020).

Plaque unique du visage, fixe, à bouchons folliculaires et cicatrice : penser lupus discoïde, biopsie (Lallas 2013).

Traiter Traitement local d'entretien : shampooings (pyrithione de zinc, piroctone olamine, ciclopiroxolamine, sulfure de sélénium, kétoconazole) et topiques imidazolés ou au lithium (principes cités par Lipsker 2020) ; préciser le schéma selon la recommandation en vigueur.⁷⁶

Au patient : C'est une affection fréquente et bénigne qui revient par périodes ; un traitement d'entretien la contrôle.

Sources^{69,76,106,122,123,149,153}

Lichen planBénin

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Papules polygonales planes, rose violacé, prurigineuses, couvertes d'une fine squame adhérente ; atteinte possible de la peau, du cuir chevelu, des ongles et des muqueuses (Friedman 2015). Les stries de Wickham sont quasi pathognomoniques à l'œil nu comme au dermatoscope (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Dermite d'interface : infiltrat lymphocytaire en bande sous l'épiderme, dégénérescence vacuolaire de la couche basale, acanthose en dents de scie, hypergranulose, hyperkératose orthokératosique, mélanophages dans le derme superficiel (Friedman 2015). L'hypergranulose donne les stries de Wickham blanches (Errichetti 2019) ; la chute de mélanine dans le derme, captée par les mélanophages, donne les points gris-bleu ou bruns (Friedman 2015).^69,70

Patron

Réseau de lignes blanc nacré (stries de Wickham) sur fond violacé ou rose, vaisseaux en points ou linéaires surtout en périphérie ; points gris-bleu dans les lésions anciennes.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 92 % de 25 lichens plans (Vázquez-López 2003b) ; vues exclusivement dans le lichen plan parmi 169 patients (Lallas 2012). Réticulées le plus souvent, aussi linéaires, radiaires, annulaires, en feuille de fougère, en ciel étoilé ; jaunes aux paumes, bleuâtres sur peau foncée (Errichetti 2019).
Signe mineur Points ou globules, surtout en périphérie de la papule (Errichetti 2016).
Signe mineur Vaisseaux linéaires à disposition périphérique (radiaires) (Friedman 2015 ; Vázquez-López 2003b).
Signe mineur Points gris-bleu ou bruns = mélanophages dermiques, surtout dans les lésions anciennes ou pigmentées (Friedman 2015 ; Vázquez-López 2003b).
Signe mineur Lichen hypertrophique : surface ondulée, structures pseudo-comédoniennes à bouchons jaunes, « perles cornées » ; les stries y sont souvent masquées par l'hyperkératose (Errichetti 2016 ; Errichetti 2019).
Piège Rares et diffuses (Errichetti 2016).

Peut être confondu avec : Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis), Condylome (verrue ano-génitale), Lupus érythémateux discoïde (et lupus cutané subaigu).

Pièges

Pseudo-stries de Wickham : réseau blanc de fibrose dans les lésions cicatricielles (lupus discoïde, gale nodulaire, prurigo nodulaire) ; les vaisseaux y sont nettement plus dilatés (Errichetti 2019).
Lichen hypertrophique contre prurigo nodulaire : bouchons et perles cornées dans le lichen ; motif blanc en étoile dans le prurigo (Errichetti 2019).
Lésion lichénoïde UNIQUE : penser kératose lichénoïde (fiche lplk) et raisonner comme devant une tumeur, pas comme devant un lichen plan éruptif.
Lichen génital débutant contre condylome plan : les stries de Wickham orientent vers le lichen (indice spécifique, Errichetti 2019).

Lésion muqueuse érosive chronique ou plaque qui s'indure : avis dermatologique (examen des muqueuses et des ongles, Friedman 2015).

Traiter Diagnostic clinique et dermoscopique ; biopsie en cas de doute. Examiner peau, cuir chevelu, ongles et muqueuses (Friedman 2015). Traiter selon la recommandation en vigueur ; avis dermatologique pour les formes muqueuses, unguéales, du cuir chevelu ou étendues.^70,76

Au patient : C'est une inflammation de la peau, non contagieuse ; un traitement adapté soulage les démangeaisons.

Sources^{69,70,71,72,76,106}

Pityriasis rosé de GibertBénin

À l'œil nu

Dermatose bénigne de l'adulte jeune : plaque initiale en médaillon, puis éruption de petits éléments ovalaires finement squameux du tronc disposés « en sapin », peu prurigineuse ; desquamation en collerette typique ; régression en 2 mois environ sans récidive (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Pas d'effet cytopathogène ; infiltrat surtout papillaire et péri-sudoral, suggestif mais non spécifique (Lipsker 2020). Corrélat précis de la collerette et du fond jaune-brun non retrouvé dans les sources lues.⁷⁶

Patron

Fond jaune-brun ou jaune-orangé, points rouges répartis irrégulièrement, squames blanches en collerette périphérique.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Squames périphériques, dans le médaillon comme dans les éléments secondaires (Lallas 2012 ; Errichetti 2016).
Signe mineur Répartition irrégulière ou focale, contrairement au psoriasis (Errichetti 2016) ; parfois aucun vaisseau visible (Errichetti 2019).
Signe mineur Fond jaunâtre caractéristique (Lallas 2012) ; plages jaune-orangé diffuses ou localisées (Errichetti 2016).
Piège Chez l'atopique, réaction eczémateuse surajoutée : croûtes jaunes et points en amas avec la collerette (Errichetti 2019).

Peut être confondu avec : Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains), Eczéma (dermatite atopique, eczéma de contact, eczéma chronique des mains), Pityriasis versicolor.

Pièges

Une collerette squameuse se voit aussi dans d'autres dermatoses (Errichetti 2021).
Syphilis secondaire, « la grande imitatrice » : collerette de Biett, fond orange ou rouge-jaune, atteinte palmo-plantaire (Bakos 2021a).
Dermatophytie : la bordure squameuse active d'une lésion annulaire doit faire faire un examen mycologique (Lipsker 2020).

Atteinte des paumes et des plantes, collerette de Biett, contexte à risque : rechercher une syphilis secondaire (Bakos 2021a).
Grossesse : dans une série de 38 femmes atteintes pendant la grossesse, 5 fausses couches et 9 accouchements prématurés ; 62 % de celles atteintes avant 15 semaines ont fait une fausse couche (Drago 2008, petite série) : prévenir le suivi obstétrical.

Rassurer Diagnostic clinique ; la dermoscopie conforte (collerette, points irréguliers). Évolution spontanée en 2 mois environ, sans récidive (Lipsker 2020). Revoir si l'éruption dure ou atteint paumes et plantes.^76,123

Au patient : C'est une éruption bénigne, non grave, qui disparaît seule en quelques semaines et ne revient pas.

Sources^{69,71,76,106,123,265,270}

Rosacée (érythémato-télangiectasique, papulo-pustuleuse)Bénin

À l'œil nu

Affection chronique primitivement vasculaire du visage de l'adulte : bouffées vasomotrices, érythème permanent et télangiectasies médiofaciales respectant paupières et région péribuccale, poussées papulo-pustuleuses sans comédons ni microkystes (contrairement à l'acné), forme hypertrophique (rhinophyma). Biopsie exceptionnelle, pour écarter un lupus discoïde ou une sarcoïdose (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Télangiectasies du derme superficiel (couperose) (Lipsker 2020). Raison de leur disposition en mailles polygonales non retrouvée dans les sources lues.⁷⁶

Patron

Vaisseaux linéaires dessinant des polygones (mailles vasculaires) sur fond rouge ; pustules folliculaires dans la forme papulo-pustuleuse.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Signature de la rosacée érythémato-télangiectasique (Lallas 2014c ; Errichetti 2019).
Signe mineur Rosettes, bouchons folliculaires, squames blanc-jaune, dilatation folliculaire : signes accessoires peu spécifiques (Errichetti 2019).
Signe mineur Plages orangées avec polygones : rosacée granulomateuse (Errichetti 2019).
Plaide contre Points en plaques et squames jaunes : plutôt dermatite séborrhéique (Lallas 2014c).

Peut être confondu avec : Dermatite séborrhéique, Lupus érythémateux discoïde (et lupus cutané subaigu), Sarcoïdose cutanée et granulomatoses (lupus tuberculeux, rosacée granulomateuse), Kératose actinique.

Pièges

Démodécie : filaments blanc-crème qui sortent des follicules (« queues de Demodex ») et orifices dilatés bouchés à halo rouge ; à évoquer devant une rosacée résistante (Errichetti 2019 ; Bakos 2021a).
Zones orangées du visage : la rosacée granulomateuse, la sarcoïdose et le lupus tuberculeux se ressemblent ; seule l'histologie tranche (Errichetti 2016).
Dermatose mixte du visage : rosacée et dermatite séborrhéique peuvent coexister (Lipsker 2020).

Plaque du visage infiltrée, jaune-orangé à la vitropression ou au dermatoscope : biopsie (granulomatose) (Errichetti 2016 ; Lipsker 2020).

Traiter Diagnostic clinique ; traiter selon la recommandation en vigueur. Biopsie seulement si l'aspect évoque un lupus ou une granulomatose (Lipsker 2020).⁷⁶

Au patient : C'est une maladie chronique des vaisseaux du visage, sans gravité, qui se contrôle avec un traitement adapté.

Sources^{69,76,106,123,149}

Lupus érythémateux discoïde (et lupus cutané subaigu)Bénin

À l'œil nu

Lupus chronique discoïde : plaques associant érythème, kératose adhérente (bouchons cornés folliculaires), puis atrophie cicatricielle et dyschromie, surtout au visage et au cuir chevelu (Lipsker 2020). Diagnostic par corrélation anatomoclinique (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

L'évolution se lit au dermatoscope : lésions jeunes = bouchons kératosiques folliculaires (hyperkératose infundibulaire) et halo blanc périfolliculaire ; lésions anciennes = plages blanches de cicatrice, pigment, télangiectasies floues (Errichetti 2019). Lallas 2013 rapporte une excellente corrélation entre ces signes et l'histologie (55 lésions) sans que le résumé détaille chaque correspondance.^69,122

Patron

Lésion jeune : bouchons folliculaires blanc-jaune et halo blanc périfolliculaire sur fond rouge (« fraise »), squames blanches ; lésion ancienne : plages blanches sans structure, pigment, vaisseaux ramifiés flous.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Bouchons kératosiques folliculaires, vus comme des rosettes en lumière polarisée (Errichetti 2019) ; parmi les critères les plus fréquents (Lallas 2013, 55 lésions de 37 patients).
Signe majeur Halo blanc autour des follicules, parfois point rouge central (fraise inversée) ; critère le plus fréquent avec les bouchons (Lallas 2013 ; Errichetti 2019).
Signe mineur Télangiectasies, surtout ramifiées et floues dans les lésions anciennes (Errichetti 2016 ; Lallas 2013).
Signe mineur Plages blanches = cicatrice des lésions tardives (Errichetti 2016).
Signe mineur Lésions jeunes (Errichetti 2016).

Peut être confondu avec : Kératose actinique, Rosacée (érythémato-télangiectasique, papulo-pustuleuse), Dermatite séborrhéique, Lichen plan, Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Pièges

Kératose actinique du visage : follicules bouchés de kératine et cernés de blanc aussi, sur pseudo-réseau rouge en fraise (halo blanc dans 41 sur 41, Zalaudek 2006a) ; le contexte (photo-exposition, âge, cicatrice, autres plaques) aide, la biopsie tranche.
Lupus cutané subaigu : pas de bouchons folliculaires, squames blanches et vaisseaux mixtes (au moins deux types), plages jaune-orangé (hémosidérine) parfois (Errichetti 2019).
Forme hypertrophique : hyperkératose diffuse (Errichetti 2016) ; une lésion kératosique sur un lupus ancien se biopsie.

Nodule ou ulcération sur une cicatrice de lupus : avis et biopsie.

Avis spécialisé Avis dermatologique et biopsie pour confirmer ; rechercher des signes d'atteinte générale (le lupus peut toucher articulations, reins, séreuses) (Lipsker 2020). Traiter selon la recommandation, photoprotection.^76,122

Au patient : C'est une maladie inflammatoire de la peau qui laisse des cicatrices si elle n'est pas traitée tôt ; le soleil l'aggrave.

Sources^{69,76,106,119,122}

Granulome annulaireBénin

À l'œil nu

Papules dermiques disposées en anneau, sans squame ; comme toutes les lésions dermiques, leurs bords sont moins nets que ceux des lésions épidermiques (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Inflammation granulomateuse en palissade autour d'une zone de collagène altéré, nécrobiotique (Lipsker 2020). Quand les granulomes sont en palissade, ils forment des plages jaune-orangé au dermatoscope ; dans la forme interstitielle, le jaune-orangé manque le plus souvent (Errichetti 2017a ; Errichetti 2019). Pas de squame : l'épiderme n'est pas touché.^69,76,271

Patron

Vaisseaux flous de formes variées (points, linéaires irréguliers, ramifiés) sur fond rose-rouge, plages blanchâtres et jaune-orangé, sans squame.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Vaisseaux flous (points, linéaires irréguliers, ramifiés) sur fond rose-rouge : signe le plus fréquent, 88 % (Errichetti 2019 ; Errichetti 2017a, 25 lésions biopsiées).
Signe majeur Liée strictement au sous-type histologique en palissade (p < 0,001 ; 14 palissadiques, 11 interstitiels, Errichetti 2017a) ; bordure périphérique orange-rouge sans structure dans les 12 granulomes annulaires de Pellicano 2013.
Signe mineur Plages blanchâtres irrégulières ou globulaires (Errichetti 2017a).
Plaide contre Vaisseaux ramifiés nets et fond blanc : plutôt nécrobiose lipoïdique (Pellicano 2013).

Peut être confondu avec : Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains), Sarcoïdose cutanée et granulomatoses (lupus tuberculeux, rosacée granulomateuse), Nécrobiose lipoïdique, Carcinome basocellulaire superficiel.

Pièges

Lésion annulaire : penser d'abord dermatophytie (bordure squameuse) ; le granulome annulaire ne desquame pas (Lipsker 2020).
Les plages orangées se voient aussi dans des dermatoses non granulomateuses (hémosidérine, Errichetti 2021).
Sous-type interstitiel : pas de jaune-orangé, le diagnostic dermoscopique est plus difficile (Errichetti 2017a).

Lésion annulaire infiltrée qui s'étend, s'ulcère ou s'accompagne de signes généraux : biopsie (sarcoïdose, lymphome) (Lipsker 2020).

Avis spécialisé Diagnostic clinique, biopsie si doute ; abstention possible pour une forme localisée. Avis dermatologique pour les formes étendues.^76,271

Au patient : C'est une inflammation bénigne du derme, non contagieuse.

Sources^{69,76,265,271,272}

Sarcoïdose cutanée et granulomatoses (lupus tuberculeux, rosacée granulomateuse)Bénin

À l'œil nu

Maladie granulomateuse systémique de cause inconnue (poumons, ganglions, œil, peau). Lésions spécifiques papuleuses ou en plaques, dues à un infiltrat granulomateux dermique ; à la vitropression, la papule devient jaune « lupoïde » (grains jaunes dermiques) (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse dans le derme (Lipsker 2020). Ces amas cellulaires denses chassent le sang et apparaissent jaune-orangé translucides au dermatoscope, en globules ou en plages ; les vaisseaux qui passent au-dessus sont nets (Errichetti 2019 ; Pellicano 2010).^69,76,273

Patron

Plages ou petits globules jaune-orangé translucides, traversés de vaisseaux linéaires ou ramifiés nets, parfois plages blanches cicatricielles.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Globules orange translucides groupés avec vaisseaux linéaires dans les 7 cas de Pellicano 2010 ; plages orange-jaune très fréquentes dans la sarcoïdose et le lupus tuberculeux du visage (Lallas 2014c).
Signe majeur Vaisseaux linéaires ou ramifiés nets, au-dessus des plages orangées (Lallas 2014c ; Errichetti 2019).
Signe mineur Plages centrales d'aspect cicatriciel dans 5 cas sur 7 (Pellicano 2010).
Signe mineur Pseudo-kystes de milium, bouchons folliculaires, squames : signes accessoires (Errichetti 2016).

Peut être confondu avec : Granulome annulaire, Rosacée (érythémato-télangiectasique, papulo-pustuleuse), Lupus érythémateux discoïde (et lupus cutané subaigu), Leishmaniose cutanée, Carcinome basocellulaire nodulaire.

Pièges

La dermoscopie ne distingue pas les granulomatoses entre elles (sarcoïdose, lupus tuberculeux, leishmaniose, rosacée granulomateuse) : histologie (Errichetti 2016 ; Errichetti 2019).
Vaisseaux nets ramifiés sur fond jaune : ne pas conclure CBC ni sarcoïdose sans biopsie.
Le jaune-orangé n'est pas propre aux granulomes : hémosidérine du pityriasis lichénoïde, du lupus subaigu, de la capillarite (Errichetti 2019).

Toute lésion granulomateuse : biopsie et recherche d'une atteinte d'organe (poumon, œil) (Lipsker 2020).

Biopsie Biopsie cutanée (granulome sans nécrose caséeuse, après exclusion des autres granulomatoses, infections comprises), puis bilan d'extension et avis spécialisé (Lipsker 2020).⁷⁶

Au patient : La peau peut révéler une maladie générale ; un petit prélèvement et quelques examens sont nécessaires.

Sources^{69,76,106,149,273}

Nécrobiose lipoïdiqueBénin

À l'œil nu

Dermatose granulomateuse du groupe des granulomes palissadiques (Lipsker 2020). Description clinique classique (plaque jaune atrophique des jambes, terrain diabétique) non lue dans les sources de ce lot : à compléter.

Sous la peau : pourquoi cette image

Infiltrat inflammatoire granulomateux et dépôts lipidiques dans le derme : fond jaune-orangé. L'atrophie épidermique laisse voir des vaisseaux nets, ramifiés et serpigineux, dont le calibre diminue du centre (plus atrophique) vers la périphérie (Errichetti 2019).⁶⁹

Patron

Fond jaune-orangé à blanc-rosé, télangiectasies nettes, allongées, ramifiées et serpigineuses (plaques évoluées) ; vaisseaux en virgule ou en points au bord actif (lésions récentes).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Télangiectasies nettes, allongées, serpigineuses sur fond blanchâtre dans les 12 nécrobioses de Pellicano 2013 ; ramifiées-serpigineuses dans les lésions avancées (Errichetti 2019).
Signe majeur Fond jaune-orangé = granulome et lipides dermiques (Errichetti 2019).
Signe mineur Lésions débutantes ou bord actif : points, globules, virgules, glomérulaires ; lésions mûres : réseau, linéaires, épingles (Errichetti 2019).
Signe mineur Croûtes jaunes et ulcération possibles (Errichetti 2016).

Peut être confondu avec : Granulome annulaire, Sarcoïdose cutanée et granulomatoses (lupus tuberculeux, rosacée granulomateuse), Carcinome basocellulaire superficiel, Morphée (sclérodermie localisée).

Pièges

Vaisseaux arborisants nets : le CBC aussi ; une lésion unique photo-exposée sans fond jaune-orangé se raisonne comme une tumeur.
Granulome annulaire : bordure orange-rouge sans structure et vaisseaux flous (Pellicano 2013).

Ulcération ou nodule qui apparaît sur une plaque ancienne : avis et biopsie.

Avis spécialisé Avis dermatologique : confirmation et traitement selon la recommandation en vigueur.^69,272

Au patient : C'est une maladie inflammatoire chronique de la peau ; un avis spécialisé précise le diagnostic et le suivi.

Sources^{69,76,106,272}

Lichen scléreux (génital et extra-génital)Bénin

À l'œil nu

Macules ou plaques blanches, brillantes, à surface fripée (épiderme aminci), le plus souvent génitales ; en siège génital, risque de cancérisation justifiant traitement et suivi au long cours (Lipsker 2020). Formes extra-génitales en gouttes blanches.

Sous la peau : pourquoi cette image

Les bouchons kératosiques folliculaires traduisent une hyperkératose folliculaire ; les plages blanc brillant, une fibrose superficielle (Errichetti 2019). Les lésions récentes ont surtout des bouchons, les anciennes deviennent atrophiques avec des lignes blanches brillantes fines (Larre Borges 2013).^69,137

Patron

Plages blanc brillant ou blanc-jaunâtre sans structure, bouchons folliculaires kératosiques (ouvertures pseudo-comédoniennes), vaisseaux linéaires fins, taches purpuriques.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Zones blanc-jaunâtre sans structure dans les 29 lésions de Larre Borges 2013 ; spécifiques du lichen scléreux face à la morphée (Errichetti 2017b, 86 lésions).
Signe majeur Bouchons kératosiques folliculaires, surtout dans les lésions de moins de 2 ans (Larre Borges 2013) ; spécifiques face à la morphée (Errichetti 2017b).
Signe mineur Vaisseaux linéaires plus fréquents en siège génital (85,7 %) qu'extra-génital (33,3 %) (Larre Borges 2013).
Signe mineur Taches hémorragiques et squames blanches plus fréquentes que dans la morphée (Errichetti 2017b).
Signe mineur Lignes blanches brillantes fines (chrysalides) dans les lésions anciennes atrophiques (Larre Borges 2013).

Peut être confondu avec : Morphée (sclérodermie localisée), Pityriasis versicolor, Carcinome épidermoïde cutané invasif.

Pièges

Morphée : faisceaux fibreux blancs (nuages blancs) et pigment, pas de bouchons ; les deux peuvent coexister (Errichetti 2017b).
Lichen scléreux génital : un carcinome épidermoïde peut naître sur la plaque ; toute zone qui change d'aspect se biopsie (Lipsker 2020).

Lichen scléreux génital : nodule, érosion persistante, zone indurée ou kératosique nouvelle = biopsie (risque de cancérisation, Lipsker 2020).

Avis spécialisé Avis dermatologique ou gynécologique pour confirmer et traiter selon la recommandation ; suivi au long cours des formes génitales (Lipsker 2020).⁷⁶

Au patient : C'est une maladie inflammatoire chronique de la peau, non contagieuse ; elle se traite bien mais doit être surveillée régulièrement.

Sources^{69,73,76,106,137}

Morphée (sclérodermie localisée)Bénin

À l'œil nu

Plaque indurée : impossible de former un pli en pinçant la peau entre pouce et index. Surface brillante, finement plissée, avec une dyschromie qui associe plages claires et plages foncées (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Fibrose dermique profonde : plages blanc mat mal limitées (« nuages blancs ») ou faisceaux fibreux. Les vaisseaux nets (linéaires irréguliers) signent la phase inflammatoire ; les gros vaisseaux violacés flous, la phase atrophique (Errichetti 2019).⁶⁹

Patron

Faisceaux ou nuages blanc mat traversés de vaisseaux linéaires ramifiés ; structures pigmentées fréquentes.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Signe le plus fréquent et spécifique face au lichen scléreux (Errichetti 2017b, 51 morphées) ; présent à toutes les phases (Errichetti 2019).
Signe mineur Vaisseaux linéaires ramifiés qui croisent les faisceaux (Errichetti 2016).
Signe mineur Structures pigmentées (réseau, plages brunes) plus fréquentes que dans le lichen scléreux (Errichetti 2017b).
Plaide contre Bouchons kératosiques : plutôt lichen scléreux (Errichetti 2017b).

Peut être confondu avec : Lichen scléreux (génital et extra-génital), Carcinome basocellulaire sclérodermiforme, Nécrobiose lipoïdique, Cicatrice (et lésion sur cicatrice).

Pièges

Plaque blanche scléreuse du visage chez l'adulte âgé : le CBC sclérodermiforme a aussi un fond blanc et des vaisseaux fins ; lésion unique, bords mal limités, photo-exposition : biopsie.
Discordance fréquente : la dermoscopie montre parfois un stade différent de la clinique, confirmé par l'histologie (Errichetti 2017b).

Morphée étendue ou évolutive : avis dermatologique.

Avis spécialisé Avis dermatologique pour confirmer et traiter selon la recommandation ; la dermoscopie aide à juger l'activité (vaisseaux nets = phase inflammatoire, Errichetti 2019).^69,73

Au patient : C'est une maladie localisée de la peau, sans atteinte des organes internes dans sa forme habituelle.

Sources^69,73,76,106

Porokératose (de Mibelli, actinique superficielle disséminée)Bénin

À l'œil nu

Lésion annulaire dont le bord est une mince couronne kératosique, très adhérente et perceptible au doigt (Lipsker 2020) ; forme actinique superficielle disséminée (Zaar 2021).

Sous la peau : pourquoi cette image

La bordure kératosique correspond à la lamelle cornoïde histologique (Errichetti 2019). Corrélats des autres signes (pigment, vaisseaux centraux) non détaillés dans les sources lues.^69,76

Patron

Anneau kératosique blanc-jaunâtre net à double bord (cratère vu d'en haut), centre blanchâtre ou brunâtre avec points ou vaisseaux glomérulaires.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Signe le plus fréquent : 92,3 % des 78 porokératoses ; accord inter-observateurs presque parfait (Zaar 2021).
Signe mineur Points ou vaisseaux glomérulaires dans près de la moitié des cas (48,7 %) (Zaar 2021).
Signe mineur Squames non périphériques, 44,9 % (Zaar 2021).
Signe mineur Points gris-brun ou pigment le long de l'anneau, 38,5 % ; pigment brun clair à l'intérieur, 33,3 %, plus fréquent dans la forme actinique (Zaar 2021).
Signe mineur Structures blanches brillantes, 16,7 % (Zaar 2021).

Peut être confondu avec : Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Kératose actinique, Granulome annulaire, Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains).

Pièges

Points ou vaisseaux glomérulaires au centre d'une plaque kératosique : Bowen ; chercher l'anneau kératosique double, net et continu (Zaar 2021 ; Pan 2008).
Taches de sang ou érosions le long de l'anneau (17,9 %) : ne pas les prendre pour un signe de malignité isolé (Zaar 2021).

Zone qui s'épaissit, s'ulcère ou saigne dans une porokératose : biopsie.

Avis spécialisé Diagnostic clinique et dermoscopique ; biopsie si doute. Avis dermatologique pour le traitement et la surveillance, photoprotection pour la forme actinique.^76,156

Au patient : C'est une anomalie bénigne de la kératinisation de la peau ; un dermatologue précise le traitement et le suivi.

Sources^69,76,97,156

Urticaire et vasculite urticarienneBénin

À l'œil nu

Papules et plaques roses œdémateuses, souvent annulaires, fugaces (moins de 24 heures), migratrices et prurigineuses ; angio-œdème possible. Biopsie si doute avec une vasculite urticarienne ou une dermatose neutrophilique urticarienne (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Urticaire commune : œdème dermique par libération d'histamine, sans atteinte de la paroi vasculaire (Lipsker 2020) : au dermatoscope, lignes rouges (vaisseaux) sur fond rose. Vasculite urticarienne : vasculite leucocytoclasique, avec sortie d'hématies dans le derme : globules purpuriques (Vázquez-López 2003a).^76,150

Patron

Urticaire commune : vaisseaux linéaires rouges en réseau sur fond rose, sans purpura. Vasculite urticarienne : globules ou plages purpuriques.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Patron de lignes rouges dans 17 urticaires sur 20, aucune vasculite à l'histologie (Vázquez-López 2003a).
Plaide contre Présents chez 3 patients sur 20, tous avec vasculite leucocytoclasique ; accord intra-observateur kappa 0,8 (Vázquez-López 2003a, étude pilote). Multiplient par 19 la probabilité de vasculite urticarienne (Garcia-Garcia 2020, 108 urticaires chroniques spontanées et 27 vasculites urticariennes biopsiées).

Peut être confondu avec : Purpura : vascularite cutanée et capillarite, Mastocytose cutanée (urticaire pigmentaire, mastocytome), Gale (Sarcoptes scabiei hominis).

Pièges

Dermographisme : le signe de Darier de la mastocytose ne vaut que sans dermographisme associé (Lipsker 2020).

Plaques qui durent plus de 24 heures (l'urticaire commune est fugace) ou globules purpuriques au dermatoscope : biopsie pour vasculite urticarienne (Garcia-Garcia 2020 ; Lipsker 2020).
Angio-œdème de la langue ou du pharynx, dysphonie, malaise : urgence (Lipsker 2020).

Traiter Urticaire commune sans purpura : traiter selon la recommandation en vigueur et rechercher la cause à l'interrogatoire (Lipsker 2020). Globules purpuriques ou lésions fixes : biopsie ; le modèle clinico-dermoscopique est plus sensible que la clinique seule (63 % contre 44 %, Garcia-Garcia 2020).^76,150,151

Au patient : L'urticaire est fréquente et presque toujours bénigne ; si les plaques durent ou laissent des marques, un prélèvement est utile.

Sources^76,150,151

Purpura : vascularite cutanée et capillariteBénin

À l'œil nu

Vascularite : atteinte inflammatoire de la paroi des vaisseaux, purpura souvent infiltré des jambes ; la peau peut n'être qu'un organe parmi d'autres (reins, tube digestif, nerfs) (Lipsker 2020). Capillarites (dermatoses purpuriques pigmentées, dont la maladie de Schamberg et le lichen aureus) : purpura chronique bénin des jambes, sur fond cuivré (Errichetti 2019).

Sous la peau : pourquoi cette image

Dans la vascularite, les hématies sortent de vaisseaux plus profonds : globules purpuriques violacés et flous, plages gris-bleu. Dans la capillarite, l'extravasation est superficielle avec dépôt d'hémosidérine : points et globules rouges nets sur fond brun cuivré (Errichetti 2019).⁶⁹

Patron

Vascularite : fond rouge laiteux ou livédoïde, taches et globules purpuriques flous, sans squames. Capillarite : points-globules purpuriques nets sur fond cuivré.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Fond rouge laiteux : marqueur spécifique de vascularite cutanée (Bakay 2024).Se 56,7 % · Sp 96,3 %²⁷⁴ Fond rouge laiteux ; 89 patients avec suspicion clinique de vascularite cutanée, 58 confirmées à l'histologie ; dermoscopie polarisée avant biopsie. Fond livédoïde : Se 29,4 %, Sp 99,2 % (même étude).
Signe majeur Violacés et flous dans la vascularite ; nets sur fond cuivré dans la capillarite (Errichetti 2019). Taches rouges plus fréquentes dans la vascularite (Bakay 2024).
Plaide contre Points rouges, vaisseaux en virgule et squames plus fréquents en l'absence de vascularite (Bakay 2024).
Plaide contre L'absence de squames fait partie des signes les plus discriminants de vascularite (Bakay 2024).

Peut être confondu avec : Urticaire et vasculite urticarienne, Angiome rubis (tache rubis, angiome sénile), Hémorragie sous-cornée (talon noir).

Pièges

Le purpura ne s'efface pas à la vitropression, l'érythème oui : faire le geste avant de conclure (Lipsker 2020).
Pityriasis lichénoïde : plages orangées d'hémosidérine et purpura dans les lésions jeunes ; ne pas conclure capillarite trop vite (Errichetti 2019).

Purpura avec hypertension artérielle, protéinurie, hématurie, troubles digestifs ou neurologiques (mononeuropathie), orchite : vascularite systémique possible, avis rapide (Lipsker 2020).
Purpura extensif, nécrotique, dans un contexte de sepsis : purpura de vasculopathie thrombosante, urgence médicale (Lipsker 2020).

Biopsie Vascularite suspectée : biopsie cutanée (diagnostic anatomoclinique) et recherche d'atteinte d'autres organes (pression artérielle, bandelette urinaire pour protéinurie et hématurie, examen neurologique et digestif) (Lipsker 2020). Capillarite typique : rassurer.^76,274

Au patient : Les petites taches violacées viennent du sang sorti des vaisseaux ; quelques examens vérifient que les reins et les autres organes ne sont pas touchés.

Sources^69,76,274

Mastocytose cutanée (urticaire pigmentaire, mastocytome)Bénin

À l'œil nu

Urticaire pigmentaire : macules brunes ou cuivrées qui gonflent quand on les frotte (signe de Darier, valable seulement sans dermographisme) ; urticaire et bouffées vasomotrices fréquentes. Diagnostic suspecté cliniquement, confirmé par biopsie (Lipsker 2020). Mastocytome : lésion isolée (Vano-Galvan 2011).

Sous la peau : pourquoi cette image

Accumulation de mastocytes dans le derme (Lipsker 2020). Corrélat précis de la tache brun clair (pigment basal) et du jaune-orangé (mastocytome) non retrouvé dans les sources lues.⁷⁶

Patron

Tache brun clair homogène ou réseau pigmenté (urticaire pigmentaire) ; vaisseaux en réseau sur fond rouge ou brun (forme télangiectasique) ; tache jaune-orangé (mastocytome).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Tache brun clair : motif le plus fréquent chez 127 patients (Vano-Galvan 2011).
Signe mineur Réseau pigmenté, parfois grossier (Vano-Galvan 2011 ; Errichetti 2019).
Signe majeur Dans toutes les télangiectasies maculeuses éruptives persistantes ; associé au besoin d'un traitement anti-médiateurs quotidien (Vano-Galvan 2011).
Signe mineur Tache jaune-orangé chez tous les patients porteurs de mastocytome (Vano-Galvan 2011).

Peut être confondu avec : Nævus composé (nævus globulaire), Nævus jonctionnel (nævus réticulé), Urticaire et vasculite urticarienne, Xanthogranulome juvénile.

Pièges

Une macule brune à réseau pigmenté fait conclure « nævus » ; multiplicité, enfant, signe de Darier : penser mastocytose (Lipsker 2020 ; Vano-Galvan 2011).
La dermoscopie ne sépare pas toujours urticaire pigmentaire et forme télangiectasique (Errichetti 2016).

Bouffées vasomotrices, malaises, signes digestifs ou osseux, adulte avec lésions disséminées : avis spécialisé (atteinte systémique).

Avis spécialisé Avis dermatologique et biopsie pour confirmer (Lipsker 2020). Le motif vasculaire réticulaire prédit le besoin d'un traitement anti-médiateurs (Vano-Galvan 2011).^76,152

Au patient : Ce sont des amas de cellules de l'allergie dans la peau ; chez l'enfant, les lésions régressent souvent.

Sources^{69,76,106,152}

15 — Infections

Infections et parasites

Gale (Sarcoptes scabiei hominis)Bénin

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Prurit intense à recrudescence nocturne, souvent familial ou collectif ; lésions de grattage aux espaces interdigitaux, poignets, emmanchures axillaires, seins, ombilic, organes génitaux ; sillons fins à chercher sur le bord latéral des doigts et l'avant des poignets ; nodules scabieux génitaux ; forme croûteuse (hyperkératosique) peu prurigineuse chez l'immunodéprimé (Lipsker 2020 ; HCSP 2012).

Sous la peau : pourquoi cette image

La femelle (0,3 à 0,5 mm) creuse un tunnel de 1 à 10 mm dans les couches superficielles de l'épiderme, la couche cornée, et y pond 2 à 3 œufs par jour avec ses déjections (Micali 2016 ; Lipsker 2020). Le triangle brun du « deltaplane » est la partie antérieure pigmentée de l'acarien (pièces buccales et deux paires de pattes antérieures) ; la traînée blanchâtre derrière lui est le sillon, avec œufs, déjections et petites bulles d'air (Argenziano 1997 ; Micali 2016). Les papules viennent d'une hypersensibilité retardée à l'acarien et à ses produits (Micali 2016).^74,75,76

Patron

Petit triangle brun foncé au bout d'une ligne blanchâtre sinueuse : l'avion à réaction et sa traînée de condensation.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Vu chez 65 patients sur 70 (93 %) (Argenziano 1997).Se 91 % · Sp 86 %¹⁶⁹ Dermoscope de poche (× 10) contre examen microscopique du grattage ; 238 patients suspects de gale vus dans un centre, un dermoscopiste expert et deux débutants (Se identique, Sp variable selon l'expérience). En zone d'endémie pauvre (125 patients, infestations récentes et peu sévères) : Se 0,83, Sp 0,46 (Walter 2011).
Signe majeur Ligne blanchâtre ondulée derrière le deltaplane (Argenziano 1997 ; Bakos 2021a) ; en gale profuse, sillons innombrables, parfois entrecroisés (« signe des nouilles ») (Bakos 2021a).
Piège Dans la gale nodulaire, seuls des points rouges non spécifiques sont parfois visibles, surtout hors région génitale (Errichetti 2016).

Peut être confondu avec : Eczéma (dermatite atopique, eczéma de contact, eczéma chronique des mains), Urticaire et vasculite urticarienne, Pédiculose (cuir chevelu, pubienne), Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains).

Pièges

Au grossissement × 10, excoriations, croûtes, sang ou poussières imitent le deltaplane ; œufs et déjections ne se voient pas (Micali 2016).
Le deltaplane se voit mal sur peau foncée et dans les zones pileuses (Micali 2016).
Dermoscopie négative n'élimine pas la gale : estimations de sensibilité de 83 à 91 % selon les études (HCSP 2012). La clinique (prurit nocturne, cas dans l'entourage, topographie) reste le socle (HCSP 2012).
Prurit qui persiste quelques semaines après traitement : ne signe pas l'échec ; la dermoscopie aide à chercher des acariens viables (Bakos 2021a).

Gale croûteuse (hyperkératosique) ou profuse, ou cas en collectivité : confirmation parasitologique systématique, traitement élargi des contacts (HCSP 2012).
Impétigo chez l'adulte : le tenir pour une gale tant que celle-ci n'est pas écartée, selon un aphorisme rapporté par Lipsker (2020) ; examiner aussi l'entourage.

Traiter Diagnostic sur le triptyque contage, prurit nocturne, topographie ; la dermoscopie, entre des mains entraînées, est un excellent outil (HCSP 2012). Deux traitements, à J1 puis entre J8 et J14 : ivermectine orale, perméthrine 5 % en crème ou benzoate de benzyle 10 %. Traiter en même temps tous les contacts du premier cercle (contact cutané prolongé), même sans symptôme ; laver à 60 °C le linge et la literie utilisés dans les 72 heures (10 jours en cas de gale profuse) ou les traiter par acaricide (HCSP 2012). Enfant de moins de 15 kg, grossesse, allaitement : recommandation SFD 2025 (perméthrine en première intention ; ivermectine seulement en seconde intention au premier trimestre ; avis infectiologique avant l'ivermectine après un séjour en zone d'endémie de la loase). Gale profuse ou hyperkératosique : prise en charge hospitalière (HCSP 2012 ; SFD 2025). Vérifier les posologies et l'autorisation de mise sur le marché en vigueur.^269,275

Au patient : C'est une infection par un petit acarien, sans lien avec l'hygiène ; tout le foyer se traite le même jour, et le prurit peut durer quelques semaines après guérison.

Sources^{74,75,76,106,123,169,170,171,269,275,276}

Pédiculose (cuir chevelu, pubienne)Bénin

À l'œil nu

Prurit du cuir chevelu et de la nuque, papules excoriées, lentes collées aux cheveux ; impétiginisation et eczématisation fréquentes. Phtiriase pubienne : prurit génital, poux agrippés aux poils, souvent transmise par contact sexuel (Bakos 2021a).

Sous la peau : pourquoi cette image

Pas de lésion histologique en cause : on voit le parasite et ses œufs (lentes) fixés à la tige pilaire (Bakos 2021a).¹²³

Patron

Lentes ovoïdes collées à la tige du cheveu, pleines ou vides ; poux visibles.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Le dermatoscope distingue les lentes des débris kératosiques (dermatite séborrhéique, psoriasis) et des manchons pilaires, et les lentes vides, fracturées à une extrémité, des lentes pleines (Bakos 2021a, d'après Di Stefani 2006).

Peut être confondu avec : Dermatite séborrhéique, Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Gale (Sarcoptes scabiei hominis).

Pièges

Pseudo-lentes : manchons pilaires des dermatoses squameuses, piedra, trichobactériose (concrétions jaunâtres le long des poils axillaires et pubiens) (Bakos 2021a).
Lentes vides sur des cheveux longs : témoin d'une infestation ancienne, pas forcément active (Bakos 2021a).

Phtiriase pubienne : penser aux autres infections sexuellement transmissibles (transmission sexuelle, Bakos 2021a).

Traiter Traiter selon la recommandation en vigueur (patient et personnes contacts infestées) ; le dermatoscope aide à vérifier l'absence de lentes pleines au contrôle.¹²³

Au patient : Les poux n'ont rien à voir avec l'hygiène ; on traite et on contrôle les proches.

Sources^123,276

Verrue (vulgaire, plantaire, plane)BéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Papule à surface en papilles claires ; au centre de chacune, un point ou un trait rouge sombre. ISIC_0015297, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

Surface kératosique grise découpée en mottes par des fissures, petits points sombres dans la kératine. ISIC_0012234, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Tumeur bénigne papillomateuse causée par un papillomavirus humain, transmissible à autrui et par auto-inoculation. Forme vulgaire : papule kératosique rugueuse, à surface mamelonnée. Forme plane : papule à peine en relief, couleur chair ou pigmentée. Forme plantaire : lésion endophytique douloureuse, ou en mosaïque. En zone palmo-plantaire, la verrue rompt les dermatoglyphes, alors que le durillon les accentue (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Papillomatose : chaque papille dermique allongée contient un capillaire dilaté, souvent thrombosé à son sommet ; vus d'en haut, ils donnent des points rouges à noirs au centre de chaque papille, entourés d'un halo blanchâtre d'épiderme kératinisé (Bakos 2021b ; Thomas 2021). Dans la verrue plane, les points sont les sommets des capillaires du derme papillaire (Bakos 2021b).^4,77

Patron

Papilles serrées à point rouge-noir central cerclé de blanc (« œufs de grenouille ») ; à la plante, points noirs irréguliers et dermatoglyphes interrompus ; verrue plane : points réguliers sur fond jaune-brun.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Points rouge sombre à noirs, au centre des papilles (vulgaire) ou dispersés irrégulièrement (plantaire) (Bakos 2021b) ; piqueté purpurique en faveur de la verrue (Thomas 2021).
Signe majeur Halo blanc autour des boucles vasculaires : tumeur kératinisante (Thomas 2021).
Signe majeur Plantes et paumes : crêtes et sillons interrompus (Lipsker 2020 ; Bakos 2021b).
Signe mineur Vaisseaux en épingle entourés d'un halo blanc, communs aux tumeurs kératinisantes (verrue, kératose séborrhéique, carcinome épidermoïde) (Thomas 2021).
Signe mineur Verrue plane : points ou globules réguliers sur fond jaune-brun (Bakos 2021b).

Peut être confondu avec : Kératose séborrhéique, Carcinome épidermoïde cutané invasif, Kératoacanthome, Mélanome acral lentigineux (paume, plante), Tungose (puce chique, Tunga penetrans), Molluscum contagiosum, Hémorragie sous-cornée (talon noir).

Pièges

Durillon et cor : opacité homogène ou noyau central translucide, dermatoglyphes conservés ou accentués, pas de points thrombosés (Bakos 2021b ; Lipsker 2020).
Lésion achromique hyperkératosique à épingles cerclées de blanc chez l'adulte âgé : un carcinome épidermoïde est difficile à éliminer (Thomas 2021).
Le mélanome acral achromique imite une verrue plantaire, et des verrues pigmentées peuvent montrer un patron parallèle des crêtes (Bakos 2021b).
Verrue plane contre petite kératose séborrhéique : disposition linéaire (phénomène de Koebner) ou en amas, absence d'aspect cérébriforme (Bakos 2021b).
Après traitement, la dermoscopie montre une verrue persistante cliniquement invisible (Bakos 2021b).

« Verrue » plantaire ou péri-unguéale qui saigne, grossit, résiste à tous les traitements, ou montre pigment et crêtes : avis rapide (mélanome acral, carcinome) (Bakos 2021b).
Verrue isolée de l'adulte âgé, sur zone photo-exposée ou chez l'immunodéprimé : biopsie si doute (Thomas 2021).

Rassurer Abstention possible ; sinon méthodes de destruction chimique ou physique (kératolytiques, cryothérapie, curetage…) (Lipsker 2020). Contrôler la guérison au dermatoscope (disparition des points thrombosés, retour des dermatoglyphes) (Bakos 2021b).^76,77

Au patient : C'est une infection virale bénigne et contagieuse de la peau ; plusieurs traitements existent, l'abstention en est un.

Sources^4,76,77,276

Molluscum contagiosumBéninNon mélanocytaire

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Infection cutanée à poxvirus de l'enfant (parfois de l'adulte sexuellement actif ou immunodéprimé) : papules hémisphériques lisses, couleur peau, translucides ou blanches, à ombilication centrale caractéristique ; érythème squameux péri-lésionnel prurigineux chez l'atopique. Chez l'immunodéprimé, biopsier : cryptococcose, histoplasmose ou talaromycose peuvent prendre cet aspect (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Lobules d'épiderme acanthosique inversés convergeant vers un pore central ; les kératinocytes hyperplasiques contiennent des inclusions virales qui refoulent le noyau (corps de Henderson-Patterson). Vus d'en haut, ces lobules forment la structure blanc-jaunâtre polylobée autour de l'ombilication (Bakos 2021b). Les vaisseaux du plexus horizontal, soulevés, se disposent en couronne autour du centre sans le traverser (Thomas 2021).^4,77

Patron

Structure centrale blanc-jaunâtre polylobée autour d'un orifice, cernée de vaisseaux en couronne qui ne franchissent pas le centre.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Orifices vus au dermatoscope dans 96,7 % des 211 lésions contre 50,2 % à l'examen clinique (Ianhez 2011).
Signe majeur Vaisseaux vus dans 89,1 % (6,2 % à l'œil nu) ; en couronne 72,3 %, radiaires 54,3 %, ponctués 20,2 % ; couronne + radiaires = motif « en fleur » 19,7 % (Ianhez 2011, 188 lésions vascularisées).
Signe mineur Associés à l'inflammation, à l'excoriation et à l'eczéma péri-lésionnel (Ianhez 2011).
Piège Vaisseaux arborisants à la périphérie : dans le molluscum ils ne franchissent pas le centre ; s'ils le traversent, penser CBC (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Carcinome basocellulaire nodulaire, Hyperplasie sébacée, Kératoacanthome, Verrue (vulgaire, plantaire, plane), Kyste épidermoïde (infundibulaire).

Pièges

Hyperplasie sébacée : même couronne de vaisseaux, mais mottes jaunes en pop-corn et adulte au visage (Thomas 2021 ; Marghoob 2013).
Molluscum isolé de l'adulte : un CBC nodulaire (arborisants qui traversent, nids ovoïdes) ou un kératoacanthome (épingles radiaires, kératine centrale, croissance rapide) se discute (Thomas 2021).
Molluscum géant ou unique : imite verrue et kyste (Bakos 2021b).

Immunodéprimé avec papules ombiliquées nombreuses ou atypiques : biopsie (infection fongique profonde) (Lipsker 2020).
Molluscum génital de l'adulte : infection sexuellement transmissible possible (Bakos 2021b).

Rassurer Diagnostic clinique conforté par la dermoscopie. Les lésions sont facilement détruites par curetage ou cryothérapie quand un traitement est souhaité (Lipsker 2020).⁷⁶

Au patient : C'est une infection virale bénigne, contagieuse et auto-inoculable : éviter de gratter pour ne pas l'étendre.

Sources^{1,4,76,77,138,276}

Condylome (verrue ano-génitale)Bénin

À l'œil nu

Végétations ano-génitales digitées ou lobulées « en crête de coq », ou verrucosités à enduit kératosique jaune ; formes planes débutantes difficiles à voir (Lipsker 2020 ; Dong 2011). Sessiles, brunâtres à blanches en zone macérée (Bakos 2021b).

Sous la peau : pourquoi cette image

Papillomatose épithéliale due au papillomavirus ; les motifs dermoscopiques (mosaïque, boutons, doigts) et leurs vaisseaux varieraient avec l'âge de la lésion (Dong 2011 ; Bakos 2021b). Corrélat histologique fin de chaque motif non lu.^77,78

Patron

Mosaïque blanche (lésions planes), projections en boutons ou en doigts (lésions exophytiques), avec vaisseaux glomérulaires, en points ou en épingle.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Sur 61 condylomes de 48 hommes : non spécifique 24,6 %, en doigts 11,5 %, mosaïque 9,8 %, en boutons 4,9 %, combinaisons dans près de la moitié (Dong 2011).
Signe majeur Vaisseaux glomérulaires 36,0 %, épingles ou points 24,6 %, glomérulaires et points 16,4 % ; aucun vaisseau dans 16,4 % (Dong 2011). Épingles surtout dans les zones en doigts, glomérulaires et points dans les zones en mosaïque ou en boutons (Dong 2011).
Signe mineur Dans les projections digitiformes (Dong 2011).
Plaide contre Stries de Wickham : indice spécifique du lichen plan (Errichetti 2019), donc d'un lichen génital et non d'un condylome.

Peut être confondu avec : Lichen plan, Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ), Molluscum contagiosum, Kératose séborrhéique.

Pièges

Papules perlées du gland (angiofibromes en pavés, vaisseau en point ou en virgule au centre de chaque papule, disposées régulièrement en couronne) et papilles vestibulaires (projections roses cylindriques à bases séparées, symétriques) : variantes normales, pas des condylomes (Bakos 2021b).
Érythroplasie de Queyrat (carcinome in situ génital) : vaisseaux glomérulaires de forme, taille et espacement hétérogènes, en foyer ou diffus (Errichetti 2019).
Le motif non spécifique est le plus fréquent (Dong 2011) : la dermoscopie aide surtout pour les petites lésions planes.

Plaque génitale rouge, plane, persistante, ou condylome qui s'indure, s'ulcère ou saigne : biopsie (Errichetti 2019).
Infection sexuellement transmise : proposer le dépistage des autres infections sexuellement transmissibles (IST) selon la recommandation en vigueur.

Traiter Traiter selon la recommandation en vigueur ; biopsie si lésion atypique, pigmentée, indurée ou résistante.^69,78

Au patient : Ce sont des verrues dues à un virus transmis par contact sexuel ; elles se traitent, et un dépistage des autres infections est proposé.

Sources^69,76,77,78

Tungose (puce chique, Tunga penetrans)Bénin

À l'œil nu

Ectoparasitose des zones tropicales (sols sablonneux, marche pieds nus) : papule blanc-jaunâtre à centre brun foncé, surtout au pied et au bord sous-unguéal ; prurit, douleur, sensation de corps étranger. Surinfection fréquente, tétanos possible (Bakos 2021a).

Sous la peau : pourquoi cette image

La puce femelle s'enfonce dans l'épiderme et se nourrit au plexus vasculaire dermique ; gravide, elle grossit jusqu'à 1 cm en 2 semaines. L'anneau pigmenté est la chitine autour de l'orifice postérieur de l'abdomen ; les taches gris-bleu et les tubules rouges sont l'hématine du sang digéré dans l'intestin ; les « chaînes blanches » sont les œufs (Bakos 2021a).¹²³

Patron

Anneau pigmenté brun à noir autour d'un pore central, taches gris-bleu, chaînes d'œufs blancs.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Présent dans la plupart des lésions (Bakos 2021a).

Peut être confondu avec : Verrue (vulgaire, plantaire, plane), Mélanome acral lentigineux (paume, plante), Nævus acral (paume, plante).

Pièges

Hors zone d'endémie, la tungose est prise pour une verrue, une myiase, un furoncle, un panaris ou une piqûre ; demander le voyage (Bakos 2021a).
Centre noir d'une lésion plantaire : l'anneau autour d'un pore et les œufs blancs départagent d'une lésion mélanocytaire (Bakos 2021a).

Surinfection, lymphangite : traiter ; vérifier la vaccination antitétanique (tétanos décrit, Bakos 2021a).

Traiter Extraction ou exérèse simple de la puce, souvent faite en soins primaires en zone d'endémie ; soins de la plaie (Bakos 2021a).¹²³

Au patient : C'est une puce des sols tropicaux enfoncée dans la peau ; on la retire et on surveille la cicatrisation.

Sources^123,276

Larva migrans cutanée (larbish)Bénin

À l'œil nu

Cordon serpigineux, prurigineux, peu mobile (« dermatose rampante »), avec excoriations et croûtes, dû à une larve d'ankylostome animal (Ancylostoma caninum le plus souvent selon Lipsker 2020, A. braziliense selon Bakos 2021a) ; surtout aux membres inférieurs, après contact avec un sol souillé par des déjections de chien ou de chat (Bakos 2021a).

Sous la peau : pourquoi cette image

Selon Bakos 2021a, la larve d'ankylostome animal ne franchit pas la membrane basale humaine et reste confinée dans l'épiderme, où elle creuse son trajet ; Lipsker 2020 la situe au contraire dans le derme (divergence entre sources, voir les notes). Le corps de la larve donne des plages brunes translucides ; le trajet déjà parcouru, vide, montre des points rouges (Bakos 2021a).¹²³

Patron

Plages brunes translucides sans structure, à bord jaunâtre, segmentaires ou ovales, en avant d'un trajet ponctué de points rouges.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Corps de la larve, confirmé par imagerie de fluorescence proche infrarouge (Bakos 2021a).
Signe mineur Points rouges le long du trajet déjà parcouru (Bakos 2021a).

Peut être confondu avec : Gale (Sarcoptes scabiei hominis), Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains).

Pièges

Au grossissement × 10, la larve est souvent invisible ; il faut × 40 (Bakos 2021a) : un dermatoscope négatif n'élimine rien.
Chercher la larve en avant de l'extrémité active du cordon, pas dans le trajet ancien (inféré du mécanisme décrit par Bakos 2021a).

Lésions disséminées ou purpura péri-ombilical chez un patient sous corticoïdes : penser anguillulose disséminée, urgence (Bakos 2021a).

Traiter Diagnostic clinique (histoire de sol souillé, cordon mobile) ; la dermoscopie aide dans les cas douteux (Bakos 2021a). Traiter selon la recommandation en vigueur.¹²³

Au patient : C'est une larve de parasite animal égarée dans la peau humaine ; elle ne peut pas aller plus loin et se traite facilement.

Sources^76,123,276

Leishmaniose cutanéeBénin

À l'œil nu

Papule rouge squamo-kératosique au centre (Lipsker 2020), qui peut s'ulcérer et se croûter ; lésions du visage, du cou et des membres dans les séries (Ayhan 2015). Le séjour en zone d'endémie oriente (épidémiologie non détaillée dans les sources lues).

Sous la peau : pourquoi cette image

Dermatose granulomateuse : les granulomes dermiques donnent des plages orangées, mais elles ne sont visibles que dans environ 15 % des cas car ulcération, croûtes et hyperkératose les masquent. Les « larmes jaunes » sont des bouchons kératosiques folliculaires (Errichetti 2019).⁶⁹

Patron

Érythème diffus, larmes jaunes folliculaires, hyperkératose, ulcération centrale, motif blanc en étoile, vaisseaux de plusieurs types (virgule, linéaires irréguliers, points, épingles).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 53 % des 26 lésions (Llambrich 2009) ; 42,5 % des 127 lésions de 55 patients, surtout au visage et au cou (Ayhan 2015).
Signe majeur Motif blanc en étoile, 38 % (Llambrich 2009).
Signe majeur Au moins deux types de vaisseaux dans 88 % (virgule 73 %, linéaires irréguliers 57 %, points 53 %) (Llambrich 2009) ; vaisseaux vus dans 90,6 % (Ayhan 2015).
Signe mineur Érosion ou ulcération centrale, 46 % ; hyperkératose 50 % (Llambrich 2009).
Piège Seulement environ 15 % des cas (Errichetti 2019).

Peut être confondu avec : Carcinome épidermoïde cutané invasif, Kératoacanthome, Carcinome basocellulaire nodulaire, Mélanome achromique ou hypomélanique, Sarcoïdose cutanée et granulomatoses (lupus tuberculeux, rosacée granulomateuse).

Pièges

Les vaisseaux des tumeurs (virgule, linéaires irréguliers, polymorphes, épingles) sont fréquents dans la leishmaniose (Llambrich 2009) : une lésion ulcérée à vaisseaux polymorphes ne doit pas être étiquetée tumeur, ni l'inverse, sans prélèvement.
Épingles en disposition radiaire asymétrique hors du visage : comparer avec les autres lésions ulcérées, la dermoscopie seule ne tranche pas (Ayhan 2015).

Ulcération chronique au retour de voyage : prélèvement (parasitologie, histologie) avant tout traitement ; si elle n'est pas confirmée, raisonner comme devant une tumeur ulcérée.

Avis spécialisé Avis dermatologique ou infectiologique pour confirmation parasitologique et traitement selon la recommandation en vigueur.^69,79

Au patient : C'est une infection parasitaire de la peau ; un prélèvement confirme le diagnostic avant le traitement.

Sources^{69,76,79,106,124}

Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains)Bénin

À l'œil nu

Lésion annulaire centrifuge à bordure active surélevée et squameuse, guérison centrale apparente ; intertrigo inguinal ou inter-orteils ; formes trompeuses imitant dermatite séborrhéique ou psoriasis ; tinea incognita, étendue et atypique après dermocorticoïdes. Diagnostic à confirmer par examen mycologique (Lipsker 2020). Ongles et cuir chevelu : voir les lots ongles et cheveux.

Sous la peau : pourquoi cette image

Champignon kératinophile qui vit dans la couche cornée et les phanères (Lipsker 2020) : d'où les squames, surtout en bordure et dans les sillons cutanés, et l'atteinte possible des poils de duvet (Bakos 2021b ; Knöpfel 2015).^76,77

Patron

Érythème et squames blanches en bordure ou logées dans les sillons cutanés ; poils de duvet cassés, coudés ou en code morse quand le duvet est atteint.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Érythème et squames (Bakos 2021b).
Signe majeur Teigne des mains : squames blanches surtout dans les plis palmaires, aspect jamais vu dans les autres kératodermies (Errichetti 2018, observation unique).
Signe mineur Poils cassés, coudés, en code morse, micropustules : plus fréquents dans la dermatophytie modifiée par les dermocorticoïdes (Yadav 2024, 62 patients) ; atteinte du duvet = argument pour un antifongique par voie générale (Knöpfel 2015, cas unique).
Piège Points rouges et télangiectasies persistent sous traitement plus longtemps que les autres signes (Yadav 2024).

Peut être confondu avec : Eczéma (dermatite atopique, eczéma de contact, eczéma chronique des mains), Psoriasis (en plaques, en gouttes, des plis, palmo-plantaire), Granulome annulaire, Pityriasis rosé de Gibert, Dermatite séborrhéique, Maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ).

Pièges

Toute dermatose annulaire à bordure squameuse est suspecte de dermatophytie (Lipsker 2020).
Après dermocorticoïdes, la clinique devient atypique (tinea incognita) ; la bordure arciforme bien limitée reste évocatrice (Lipsker 2020).
Les signes dermoscopiques de la dermatophytie de la peau glabre reposent sur de petites séries et des cas : l'examen mycologique reste la référence (Lipsker 2020).

Plaque « mycosique » unique qui ne guérit pas sous antifongique : biopsie (Bowen, CBC superficiel).

Traiter Examen mycologique (prélèvement des squames) avant ou au début du traitement (Lipsker 2020) ; traiter selon la recommandation. Poils de duvet atteints : discuter un traitement par voie générale (Knöpfel 2015). Contrôle dermoscopique : la persistance des anomalies à 2 semaines a été associée à l'échec à 4 semaines (Yadav 2024).^76,172,173

Au patient : C'est une mycose de la peau, contagieuse ; un prélèvement confirme le champignon avant ou pendant le traitement.

Sources^{76,77,158,172,173}

Pityriasis versicolorBénin

À l'œil nu

Mycose cutanée bénigne due à une levure lipophile (Malassezia) : macules chamois finement squameuses du haut du tronc, confluentes, la desquamation n'apparaissant parfois qu'au grattage ; forme achromiante. Diagnostic clinique, confirmable par scotch-test au microscope (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

La levure colonise les couches superficielles de l'épiderme (couche cornée) : fines squames, logées dans les sillons cutanés ; pigmentation modifiée (hypo- ou hyperpigmentation) (Bakos 2021b).^76,77

Patron

Macule à pigmentation non uniforme, fines squames blanches dans les sillons, halo de contraste périphérique, centrage folliculaire.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Squames dans 86,6 % des lésions hypopigmentées et 92,9 % des hyperpigmentées ; squames dans les sillons plus fréquentes dans les hyperpigmentées (35,7 %) (Mathur 2019, 178 lésions de 125 patients) ; desquamation sur les dermatoglyphes 83,3 % (Kaur 2019, 30 patients).
Signe majeur Pigmentation non uniforme, 92,7 % des lésions hypopigmentées (Mathur 2019) ; réseau pigmentaire modifié chez tous les patients (Kaur 2019).
Signe mineur Forme hyperpigmentée : réseau de lignes brunes ou pigmentation brune diffuse (Errichetti 2016).

Peut être confondu avec : Pityriasis rosé de Gibert, Dermatophytie de la peau glabre (herpès circiné, intertrigo, teigne des mains), Lichen scléreux (génital et extra-génital), Tache café au lait.

Pièges

Vitiligo : plage blanc dense, nette, pigmentation périfolliculaire résiduelle, pas de squame (Errichetti 2019).
Papillomatose confluente et réticulée de Gougerot-Carteaud : globules bruns polygonaux en pavés séparés de stries pâles (Errichetti 2019).
Halo de contraste périphérique (66,7 %) et centrage folliculaire (66,7 %) : signes d'appoint (Kaur 2019).

Aucun signe d'alarme propre ; une macule pigmentée unique sans squame relève de l'analyse mélanocytaire.

Traiter Imidazolé local (gel douche, spray ou crème) (Lipsker 2020). La repigmentation des formes achromiantes est lente, ce n'est pas un échec.⁷⁶

Au patient : C'est une levure normalement présente sur la peau, qui prolifère ; ce n'est pas contagieux ; les taches claires mettent du temps à se recolorer.

Sources^{69,76,77,106,157,277}

16 — Cheveux

Cheveux et cuir chevelu

Alopécie androgénétiqueBénin

À l'œil nu

Raréfaction progressive, à prédominance frontale ; chez la femme, la lisière frontale est habituellement conservée (Rakowska 2009). Chez l'homme, l'histoire et l'examen suffisent souvent ; chez la femme, la trichoscopie complète l'examen (Kuczara 2024).

Sous la peau : pourquoi cette image

Miniaturisation progressive des follicules, probablement médiée par la dihydrotestostérone dans le follicule, même avec des androgènes circulants normaux (Rakowska 2009) : à chaque cycle la tige est plus fine, jusqu'au duvet. Vu d'en haut : diamètres mélangés (anisotrichie), duvets, unités à un seul cheveu ; les glandes sébacées restent intactes à côté des follicules miniaturisés, d'où des points jaunes surtout sébacés (Rudnicka 2011). Ces anomalies prédominent en frontal par rapport à l'occiput.^108,110,140

Patron

Anisotrichie et duvets à prédominance frontale, unités à un cheveu, points jaunes, signe péripilaire ; occiput plus proche de la normale.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Signe le plus fréquent (94,07 %, Kuczara 2024) ; > 10 % de cheveux fins en frontal = critère majeur (Rakowska 2009).
Signe majeur Excès de duvets (66,45 %, Kuczara 2024).
Signe mineur 65,2 % en frontal contre 27,3 % chez les témoins (Rakowska 2009).
Signe mineur Plus de quatre sur quatre images à ×70 en frontal : critère majeur (Rakowska 2009).
Signe mineur Critère mineur ; ne signe pas une inflammation (Abdalla 2024).
Plaide contre Absents dans l'alopécie androgénétique (Kowalska-Oledzka 2012) : faire penser à une pelade diffuse.
Plaide contre Pas de cicatrice dans l'alopécie androgénétique.

Peut être confondu avec : Effluvium télogène, Pelade, Alopécie frontale fibrosante, Lichen plan pilaire.

Pièges

Effluvium télogène chronique : les cheveux fins sont des repousses, courtes et à pointe effilée, sans prédominance frontale (Rakowska 2009).
Comparer avec l'occiput, pas avec les tempes, normalement riches en unités à un cheveu (Rakowska 2009).
Le signe péripilaire n'indique pas un infiltrat inflammatoire (Abdalla 2024).

Plages sans orifices, érythème ou squames périfolliculaires : penser à une alopécie cicatricielle, pas à une alopécie androgénétique (Rakowska 2012).
Points noirs ou cheveux en point d'exclamation : pelade diffuse plutôt qu'alopécie androgénétique (Kowalska-Oledzka 2012).

Traiter Chez la femme, critères trichoscopiques de Rakowska 2009 : majeurs = plus de quatre points jaunes sur quatre images à ×70 en frontal ; épaisseur moyenne frontale inférieure à l'occipitale ; plus de 10 % de cheveux fins (< 0,03 mm) en frontal. Mineurs = rapport frontal/occipital augmenté des unités à un cheveu, des duvets et du signe péripilaire. Deux majeurs, ou un majeur et deux mineurs : spécificité 98 % (résumé) et sensibilité 72 % (texte intégral), chez 131 femmes (59 alopécies androgénétiques, 33 effluviums chroniques, 39 témoins). Si le doute persiste avec un effluvium ou une pelade diffuse, la biopsie peut trancher (Werner 2012). Le traitement n'est pas détaillé dans cette fiche.^110,278

Au patient : Les racines sont toujours là mais fabriquent des cheveux de plus en plus fins ; ce n'est pas une alopécie qui cicatrise.

Sources^{108,110,111,139,140,141,278}

PeladeBénin

Pas de photographie libre de droits pour cette lésion : voir la coupe en 3D et les vignettes des structures.

À l'œil nu

Plaques d'alopécie non cicatricielle, orifices folliculaires conservés ; formes diffuses de diagnostic plus difficile (Werner 2012b). Série de référence : 300 patients asiatiques (Inui 2008).

Sous la peau : pourquoi cette image

Les sources lues décrivent les images plus que l'histologie. Phase active : la tige, mal fabriquée, s'amincit à sa base puis casse (cheveux en point d'exclamation, cheveux effilés), ou casse au ras de la peau (points noirs). Forme installée : les infundibulums vides se comblent de kératine (points jaunes) et des duvets repoussent (Rudnicka 2011 ; Inui 2008). L'infiltrat responsable n'est pas décrit dans les sources lues.^108,109

Patron

Plaque à orifices conservés ; points jaunes réguliers ; en bordure active, points noirs, cheveux en point d'exclamation et cheveux effilés ; duvets et repousses en queue de cochon.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Marqueur le plus sensible avec les duvets courts, peu spécifique (Inui 2008).
Signe majeur 53,3 % des pelades, aucun dans l'alopécie androgénétique ni l'effluvium (Kowalska-Oledzka 2012) ; activité.
Signe majeur Activité ; signe des formes peu étendues (Kibar 2015b).
Signe mineur Parmi les plus spécifiques avec points noirs et cheveux effilés (Inui 2008).
Signe mineur Duvets courts groupés (< 10 mm) : sévérité, repousse (Inui 2008).
Signe mineur Repousses en queue de cochon (Rudnicka 2011).
Plaide contre Signe du V, cheveux en flamme ou en crochet : trichotillomanie (Kaczorowska 2021).
Plaide contre Cheveux en virgule : teigne, absents de la pelade (Slowinska 2008).
Plaide contre Orifices disparus : ce n'est pas une pelade.

Peut être confondu avec : Trichotillomanie, Teigne du cuir chevelu, Alopécie de traction, Effluvium télogène, Alopécie androgénétique.

Pièges

Points noirs et cheveux en point d'exclamation existent aussi dans la trichotillomanie et la teigne (Rudnicka 2011 ; Kaczorowska 2021).
Points jaunes non spécifiques : aussi alopécie androgénétique et lupus discoïde (Rudnicka 2011).
Rayon de miel, points blancs groupés « en nuage » et pigmentation ponctuée noire sont liés aux formes sévères (39 patients turcs, Kibar 2015b).

Cheveux en virgule, tire-bouchon ou code-barres, squames, enfant : teigne, prélèvement mycologique (Slowinska 2008 ; Lipsker 2020).
Plage sans orifice : alopécie cicatricielle, pas pelade (Rakowska 2012).
Cheveux cassés à toutes les hauteurs, signe du V, cheveux en flamme : trichotillomanie (Kaczorowska 2021).

Avis spécialisé La trichoscopie confirme le caractère non cicatriciel et juge l'activité : points noirs, cheveux en point d'exclamation et cheveux effilés = poussée en cours ; points jaunes et duvets = forme installée (Rudnicka 2011 ; Inui 2010). Écarter une teigne chez l'enfant (prélèvement si squames) (Lipsker 2020). Avis dermatologique pour le traitement, non détaillé dans cette fiche.^76,108,174

Au patient : Les orifices des cheveux sont conservés : ce n'est pas une cicatrice, la repousse reste possible.

Sources^{76,81,108,109,111,112,141,174,178,279,280}

Effluvium télogèneBénin

À l'œil nu

Chute diffuse sans plaque ni prédominance frontale ; la forme chronique de la femme est difficile à séparer d'une alopécie androgénétique débutante (Rakowska 2009 ; Werner 2012b).

Sous la peau : pourquoi cette image

Les follicules ne sont ni miniaturisés ni détruits : le diamètre des tiges reste comparable entre frontal et occiput (0,056 contre 0,053 mm dans 33 effluviums chroniques, Rakowska 2009). Les cheveux fins visibles sont des repousses, courtes, à pointe effilée, qui s'amincissent de la base vers la pointe (Rakowska 2009). Repousses dressées et ouvertures à un seul cheveu sont les seuls indices (Rudnicka 2011).^108,110

Patron

Image presque normale : diamètres homogènes, pas de gradient frontal-occipital, repousses dressées, unités à un cheveu.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Repousses dressées à pointe fine (Rudnicka 2011).
Signe mineur Sans prédominance frontale (Rakowska 2009).
Plaide contre Cheveux fins frontaux 10,4 % contre 20,9 % dans l'alopécie androgénétique et 6,15 % chez les témoins (Rakowska 2009).
Plaide contre Aucun dans l'effluvium télogène (Kowalska-Oledzka 2012).
Plaide contre Pas de cicatrice.

Peut être confondu avec : Alopécie androgénétique, Pelade.

Pièges

Pas de signe propre : diagnostic d'élimination, à ne pas poser sur la seule trichoscopie (Rudnicka 2011).
Une repousse courte et effilée n'est pas un duvet miniaturisé (Rakowska 2009).

Anisotrichie à prédominance frontale : alopécie androgénétique associée ou en cause (Rakowska 2009).
Points noirs, cheveux en point d'exclamation : pelade diffuse (Kowalska-Oledzka 2012).

Surveillance Diagnostic d'élimination. Si le doute persiste avec une alopécie androgénétique ou une pelade diffuse après l'examen clinique et trichoscopique, la biopsie du cuir chevelu peut trancher (Werner 2012). La recherche de la cause n'est pas détaillée dans cette fiche.^108,278

Au patient : La loupe ne montre ni cheveux qui s'affinent ni cicatrice ; on surveille l'évolution.

Sources^{108,110,111,260,278,279}

TrichotillomanieBénin

À l'œil nu

Arrachage répété de ses propres cheveux, classé parmi les troubles mentaux mais souvent diagnostiqué par le dermatologue ; le patient, souvent un enfant, ne le reconnaît pas toujours (Kaczorowska 2021). Sourcils et cils peuvent être touchés.

Sous la peau : pourquoi cette image

Traumatisme mécanique répété : les tiges sont arrachées ou rompues à des hauteurs et de façons différentes, d'où un chaos de cheveux cassés. Plusieurs tiges d'une unité tirées ensemble et rompues au même niveau : signe du V ; arrachage de cheveux en croissance : résidus en flamme ; cheveux en fin de cycle rompus : cheveux enroulés ; fracture oblique : cheveux en tulipe ; destruction complète : poudre ; microhémorragies périfolliculaires (Kaczorowska 2021 ; Rakowska 2014).^112,176

Patron

Chaos : cheveux cassés à toutes les longueurs, signe du V, cheveux en flamme, enroulés, en crochet, en tulipe, poudre ; orifices conservés.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Presque constants mais peu spécifiques.Se 99,3 % · Sp 62,9 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade). Valeurs du tableau I.
Signe majeur Deux tiges d'une même unité cassées à la même hauteur.Se 48,9 % · Sp 99 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade).
Signe majeur Signe le plus spécifique.Se 43,5 % · Sp 100 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade).
Signe majeur Enroulement irrégulier, bout effiloché.Se 29 % · Sp 99,6 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade).
Signe majeur Résidus translucides ondulés.Se 36,2 % · Sp 96,5 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade).
Signe mineur Tige pulvérisée.Se 30,6 % · Sp 97,9 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade).
Signe mineur Sur cheveux courts.Se 50,5 % · Sp 97,5 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade).
Signe mineur Aussi pelade et traction.Se 47,7 % · Sp 89,6 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade).
Piège Fréquents mais non spécifiques.Se 65,1 % · Sp 61,7 %¹¹² Revue systématique de 13 études (203 patients atteints de trichotillomanie) ; spécificité lue dans le résumé, sensibilité lue dans le tableau I du texte intégral ; témoins = patients sans trichotillomanie des études contrôlées (autres alopécies, surtout pelade). Valeurs du tableau I.
Piège Rares ici, mais possibles : ne font pas à eux seuls une pelade (Kaczorowska 2021 ; Rudnicka 2011).
Plaide contre Pas de cicatrice.

Peut être confondu avec : Pelade, Teigne du cuir chevelu, Alopécie de traction.

Pièges

Cheveux en point d'exclamation et points noirs existent aussi ici : ne pas conclure à une pelade sur ces seuls signes (Rudnicka 2011 ; Kaczorowska 2021).
Une repousse après rasage ressemble au signe du V, mais couvre tout le champ (Kaczorowska 2021).
Dans la série de Rakowska 2014 (44 trichotillomanies, 314 pelades, 12 teignes), cheveux irrégulièrement cassés 100 %, signe du V 57 %, cheveux enroulés 39 %, en flamme 25 %, poudre 16 %.

Squames, cheveux en virgule ou tire-bouchon : teigne (Slowinska 2008).
Plage sans orifices : alopécie cicatricielle (Rakowska 2012).

Avis spécialisé La trichoscopie permet un diagnostic rapide et non invasif en consultation et devrait faire partie du bilan de toute suspicion (Rakowska 2014 ; Kaczorowska 2021). Le trouble relève d'une prise en charge psychologique ou psychiatrique, dont les modalités ne sont pas détaillées dans les sources lues.^112,176

Au patient : Les cheveux sont cassés à des hauteurs différentes ; les racines sont conservées.

Sources^{108,112,141,176,178}

Teigne du cuir cheveluBénin

À l'œil nu

Une ou plusieurs plaques squameuses, érythémateuses ou non, alopéciantes, surtout chez l'enfant ; forme suppurée en nodule fluctuant (kérion) (Lipsker 2020).

Sous la peau : pourquoi cette image

Le champignon envahit la tige. À fort grossissement, des bandes blanches horizontales vides marquent les zones infectées, qui font plier puis casser le cheveu ; une invasion massive rend la tige translucide et déformable (Lacarrubba 2015). La tige fragilisée casse court (points noirs, cheveux cassés) ou se déforme : virgule, tire-bouchon, zigzag, code-barres.^108,177

Patron

Cheveux courts déformés (virgule, tire-bouchon, zigzag, code-barres), cheveux cassés et points noirs, squames.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Marqueur de teigne à M. canis (Slowinska 2008).
Signe majeur Décrits chez l'enfant à peau noire (Hughes 2011).
Signe mineur Bandes claires transversales (Lacarrubba 2015).
Signe mineur Plicatures (Rudnicka 2011).
Signe mineur Fréquents, non spécifiques.
Signe mineur Non spécifiques.
Signe mineur Plaque squameuse (Lipsker 2020).
Piège Possibles dans la teigne : ne pas conclure à une pelade (Kaczorowska 2021).

Peut être confondu avec : Pelade, Trichotillomanie, Psoriasis du cuir chevelu, Dermatite séborrhéique du cuir chevelu.

Pièges

Les études sources portent sur 2 à 5 patients : aucune sensibilité ni spécificité chiffrée (Slowinska 2008 ; Lacarrubba 2015).
Cheveux en tire-bouchon aussi dans les dysplasies ectodermiques (Rudnicka 2011).
L'éclairage UV en trichoscopie aide pour M. canis (Rudnicka 2011).

Chez l'enfant, une dermatose squameuse du cuir chevelu impose toujours un prélèvement mycologique (Lipsker 2020).

Traiter Prélèvement mycologique (squames et cheveux) avant tout traitement (Lipsker 2020). La trichoscopie oriente vite vers la teigne et l'écarte de la pelade (Slowinska 2008). Traitement antifongique selon le résultat et les recommandations en vigueur, non détaillé dans cette fiche ; voir aussi la fiche infect_dermatophytie (lot infectieux).^76,178

Au patient : C'est probablement un champignon : on prélève pour le confirmer avant de traiter.

Sources^{76,108,112,177,178,179}

Lichen plan pilaireBénin

À l'œil nu

Alopécie cicatricielle lymphocytaire, surtout féminine ; âge moyen au diagnostic 60 ans dans une série de 60 patients (Gallo 2025). Plaques à bordure inflammatoire.

Sous la peau : pourquoi cette image

Infiltrat lichénoïde qui attaque l'infundibulum et l'isthme du follicule, avec altération vacuolaire de la basale (Thakur 2015). En surface : hyperkératose tubulaire autour du cheveu (squames péripilaires), érythème et vaisseaux concentriques. La mélanine tombée dans le derme donne des plages bleu-gris (incontinence pigmentaire). Puis la fibrose remplace le follicule : grands points blancs qui confluent en plages blanches ou rouge laiteux sans orifice (Rudnicka 2011).^108,142

Patron

Bordure : squames tubulaires et érythème péripilaires, vaisseaux allongés concentriques ; centre : points blancs fibreux, plages sans orifices ; plages bleu-gris.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Squames tubulaires (28 patients, Rakowska 2012).
Signe majeur Activité.
Signe mineur Vaisseaux allongés (Rakowska 2012).
Signe majeur Stade fibreux (Rudnicka 2011).
Signe majeur Cicatrice.
Signe mineur Incontinence pigmentaire après la phase active.
Piège Plus de quatre tiges par orifice possibles : ne pas conclure trop vite à une folliculite décalvante (Rudnicka 2011).

Peut être confondu avec : Alopécie frontale fibrosante, Lupus discoïde du cuir chevelu, Pseudopelade de Brocq, Folliculite décalvante, Alopécie androgénétique.

Pièges

La pseudopelade de Brocq est considérée comme une variante du lichen plan pilaire (Gallo 2025).
Au stade fibreux, le centre de la plaque ne dit plus rien : examiner la bordure (Rudnicka 2011).
Lichen plan cutané : voir la fiche inflam_lichen_plan (lot inflammatoire).

Plaque sans orifices qui s'étend : perte définitive, avis sans tarder.

Avis spécialisé Avis dermatologique pour biopsie guidée par la dermoscopie : choisir un follicule porteur du signe actif (squames péripilaires, touffe, point rouge ou bouchon kératosique) ; cette méthode a donné un diagnostic histologique définitif dans 95 % de 80 alopécies cicatricielles (Miteva 2013). Traitement non détaillé dans cette fiche.¹⁵⁹

Au patient : C'est une inflammation qui détruit les follicules ; l'enjeu est d'arrêter son extension.

Sources^{108,113,141,142,159,281}

Alopécie frontale fibrosanteBénin

À l'œil nu

Recul progressif de la lisière fronto-temporale avec cicatrice, chez la femme (79 patientes, Toledo-Pastrana 2013) ; sourcils souvent touchés (Rudnicka 2011).

Sous la peau : pourquoi cette image

Images proches de celles du lichen plan pilaire, limitées à la lisière : inflammation péri-folliculaire (érythème, hyperkératose), puis disparition des orifices (Duque-Estrada 2010 ; Toledo-Pastrana 2013). Les duvets de la lisière disparaissent (Lacarrubba 2013) ; au début de la fibrose, le fond est blanc ivoire, alors qu'il peut être rouge laiteux dans le lichen plan pilaire (Rudnicka 2011).^{108,113,143,175}

Patron

Lisière sans duvets, unités à un cheveu, squames péripilaires discrètes, érythème périfolliculaire, fond blanc ivoire sans orifices ; sourcils : points rouges ou gris réguliers.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Indice de lisière (Lacarrubba 2013).
Signe majeur Absence d'orifices chez 100 % de 79 patientes (Toledo-Pastrana 2013).
Signe majeur 66,3 % des patientes, 95 % des formes actives (Toledo-Pastrana 2013).
Signe mineur Hyperkératose folliculaire 72,1 % (Toledo-Pastrana 2013), squames discrètes (Rudnicka 2011).
Signe mineur Forte prédominance dans la forme active (Rudnicka 2011).
Signe mineur Bouchons folliculaires 44,8 % (Toledo-Pastrana 2013).

Peut être confondu avec : Alopécie de traction, Alopécie androgénétique, Lichen plan pilaire.

Pièges

Alopécie de traction marginale : la frange de petits cheveux est conservée, alors qu'elle est perdue ici (Billero 2018).
Des vaisseaux arborescents ont été décrits dans une étude mais non confirmés (Rudnicka 2011).
Sourcils : points bruns ou gris-brun réguliers = facteur favorable de repousse des sourcils (Rudnicka 2011).

Érythème périfolliculaire : maladie active (95 % des formes actives, Toledo-Pastrana 2013) ; avis.

Au patient : La lisière recule à cause d'une inflammation des follicules ; l'objectif est de la stabiliser.

Sources^{108,113,141,143,159,161,175}

Lupus discoïde du cuir cheveluBénin

À l'œil nu

Plaque alopécique cicatricielle du cuir chevelu, souvent polychrome en trichoscopie (Rakowska 2012, 20 patients ; Rudnicka 2011).

Sous la peau : pourquoi cette image

Bouchons kératosiques folliculaires, altération vacuolaire de la basale, kératinocytes nécrotiques, infiltrat lymphocytaire périfolliculaire et périvasculaire superficiel et profond (Thakur 2015). Les infundibulums dilatés et bouchés de kératine donnent de grands points jaunes ; entourés de vaisseaux dilatés et d'hématies extravasées, ils deviennent les points rouges folliculaires de la maladie active (Tosti 2009). Les lésions anciennes deviennent des plages rouge laiteux sans orifices (Rudnicka 2011).^108,114,142

Patron

Grands points jaunes (parfois d'où rayonnent de fins vaisseaux), gros vaisseaux arborescents, taches brun foncé éparses ; points rouges folliculaires si actif ; plages sans orifices.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Grands points jaunes ; « araignée rouge dans un point jaune » (Rudnicka 2011).
Signe majeur Gros vaisseaux arborescents épais (Rakowska 2012).
Signe majeur Taches brun foncé éparses (Rakowska 2012).
Signe majeur Lupus actif, absent de 155 autres alopécies cicatricielles (Tosti 2009).
Signe majeur Cicatrice ; rouge laiteux dans les lésions anciennes.
Signe mineur Squames blanches concentriques, site de biopsie possible (Miteva 2013).

Peut être confondu avec : Lichen plan pilaire, Alopécie frontale fibrosante, Pseudopelade de Brocq, Psoriasis du cuir chevelu.

Pièges

Points rouges folliculaires rarement vus dans une autre série (Rudnicka 2011) : leur absence n'écarte pas le lupus.
Dans la série de Duque-Estrada 2010 (5 lupus) : plages blanches, capillaires ramifiés, bouchons cornés, orifices raréfiés.
Lupus discoïde hors cuir chevelu : voir la fiche inflam_lupus_discoide (lot inflammatoire).

Plaque cicatricielle active (points rouges, érythème) : avis rapide, la perte est définitive.

Au patient : Cette inflammation détruit les follicules ; on confirme par une petite biopsie avant de traiter.

Sources^{108,113,114,141,142,159}

Folliculite décalvanteBénin

À l'œil nu

Alopécie cicatricielle inflammatoire avec papules et pustules périfolliculaires, surtout chez l'homme adulte, au vertex et à l'occiput (Fabris 2013).

Sous la peau : pourquoi cette image

Au début : perte des glandes sébacées, acanthose interfolliculaire et fibrose avec infundibulums fusionnés et déprimés, d'où sortent les touffes de cheveux. Les lésions actives montrent plus de touffes, des fentes et une inflammation dense du follicule supérieur ; les polynucléaires ne prédominent que chez moins de la moitié des patients (42 cas, Uchiyama 2021).¹¹⁵

Patron

Touffes de 5 à 20 cheveux cernées de squames jaunâtres en collerette, hyperplasie en étoile, pustules, croûtes, érythème ; puis plages sans orifices.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Signe cardinal (Rudnicka 2011 ; Uchiyama 2021).
Signe majeur Autour des touffes (Rakowska 2012).
Signe mineur Grosses pustules traversées par un cheveu.
Signe mineur Jaunâtres, en collerette (Rudnicka 2011).
Signe mineur Croûtes (Fabris 2013).
Signe majeur Lésions anciennes (Rudnicka 2011).
Piège Rares, moins de 20 % (Rudnicka 2011).

Peut être confondu avec : Lichen plan pilaire, Cellulite disséquante du cuir chevelu, Lupus discoïde du cuir chevelu.

Pièges

Des orifices à plus de quatre tiges existent aussi dans le lichen plan pilaire (Rudnicka 2011).
Pas de patron vasculaire caractéristique ; des anses rouges tordues interfolliculaires ont été rapportées (Rudnicka 2011).

Pustules et croûtes qui s'étendent sur une plaque cicatricielle : avis.

Au patient : C'est une inflammation des follicules qui laisse des cicatrices ; il faut la confirmer et la traiter tôt.

Sources^{108,115,116,141,159}

Cellulite disséquante du cuir cheveluBénin

À l'œil nu

Folliculite profonde du cuir chevelu (perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens) qui évolue vers l'alopécie cicatricielle (Rudnicka 2011).

Sous la peau : pourquoi cette image

L'histologie n'est pas détaillée dans les sources lues. Vu d'en haut : orifices dilatés en gros points jaunes « en relief » posés sur des tiges dystrophiques, plages jaunes sans structure, points noirs ; au stade terminal, plages blanc ivoire sans orifices indiscernables des autres alopécies cicatricielles (Rudnicka 2011 ; Rakowska 2012).^108,141

Patron

Gros points jaunes en bulle de savon sur cheveux dystrophiques, plages jaunes, points noirs ; puis plages sans orifices.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Points jaunes « 3D » (8 patients, Rakowska 2012).
Signe mineur Présents chez les 2 patients de Kowalska-Oledzka 2012.
Signe majeur Stade terminal.

Peut être confondu avec : Folliculite décalvante, Pelade.

Pièges

Les points noirs ne sont pas propres à la pelade (Kowalska-Oledzka 2012).

Nodules fluctuants et plaque qui cicatrise : avis.

Avis spécialisé Avis dermatologique ; prise en charge non détaillée dans les sources lues.¹⁰⁸

Au patient : C'est une inflammation profonde des follicules ; elle doit être prise en charge pour limiter les cicatrices.

Sources^108,111,141

Pseudopelade de BrocqBénin

À l'œil nu

Petites plaques d'alopécie cicatricielle lisses, sans inflammation visible ; considérée comme une variante de lichen plan pilaire, plus fréquente chez l'homme dans une série de 60 lichens plans pilaires (4 cas, Gallo 2025).

Sous la peau : pourquoi cette image

Alopécie cicatricielle lymphocytaire (Gallo 2025) : le follicule est détruit sans phase inflammatoire visible ; en surface, perte des orifices et plages blanc ivoire, parfois quelques cheveux dystrophiques en bordure ; pas de points blancs dans la série de Rudnicka (Rudnicka 2011).^108,281

Patron

Plages blanc ivoire sans orifices, sans signe inflammatoire ni signe propre ; sourcils normaux.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Plages blanc ivoire (Rudnicka 2011).
Plaide contre Signe d'inflammation : penser plutôt lichen plan pilaire actif.
Plaide contre Lupus discoïde.
Plaide contre Folliculite décalvante.

Peut être confondu avec : Lichen plan pilaire, Lupus discoïde du cuir chevelu, Folliculite décalvante, Pelade.

Pièges

Diagnostic d'élimination, cliniquement et en trichoscopie (Rudnicka 2011).
Le stade terminal d'un lichen plan pilaire, d'un lupus ou d'une folliculite décalvante peut donner la même image (Rudnicka 2011).

Plaque lisse qui s'étend : avis et biopsie.

Au patient : Les follicules de cette zone ont disparu ; on cherche à confirmer la cause et à limiter l'extension.

Sources^{108,142,159,281}

Alopécie de tractionBénin

À l'œil nu

Touche un tiers des femmes d'ascendance africaine qui portent longtemps des coiffures traumatiques (chignons et queues de cheval serrés, extensions, tresses serrées) ; aussi coiffures religieuses ou professionnelles. Alopécie marginale ou en plaques (Billero 2018).

Sous la peau : pourquoi cette image

La traction prolongée sur les tiges finit par léser le follicule : réversible au début, l'alopécie peut devenir cicatricielle si la traction continue (Billero 2018). Les manchons pilaires coulissants témoignent d'une traction en cours (Tosti 2010 ; Billero 2018) ; leur genèse n'est pas détaillée dans les sources lues.^160,161

Patron

Zones tirées ou lisière : manchons pilaires, cheveux cassés, frange de petits cheveux conservée.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Traction en cours (Tosti 2010 ; Billero 2018).
Signe mineur Cassures à des hauteurs différentes.
Plaide contre Lisière sans duvets : alopécie frontale fibrosante (frange perdue) (Billero 2018).
Piège Stade tardif cicatriciel.

Peut être confondu avec : Alopécie frontale fibrosante, Trichotillomanie, Pelade.

Pièges

Signe de la frange conservé : oppose la traction à l'alopécie frontale fibrosante (Billero 2018).
Cheveux en crochet et en tulipe se voient aussi dans la traction (Kaczorowska 2021).

Plages sans orifices : stade cicatriciel, avis.

Traiter Arrêter les coiffures qui tirent et expliquer le risque aux personnes exposées ; il n'existe pas de traitement curatif (Billero 2018). Avis si des plages sans orifices apparaissent.¹⁶¹

Au patient : Ce sont les coiffures qui tirent : relâcher la tension évite que la perte devienne définitive.

Sources^112,160,161

Psoriasis du cuir cheveluBénin

À l'œil nu

Plaques érythémato-squameuses du cuir chevelu, difficiles à distinguer d'une dermatite séborrhéique quand elles sont isolées (Kim 2011 ; Kibar 2015).

Sous la peau : pourquoi cette image

Les sources lues ici décrivent les vaisseaux sans corrélation histologique propre au cuir chevelu. Les points et globules rouges réguliers correspondent, dans le psoriasis cutané, aux capillaires des papilles dermiques allongées vus par le dessus (voir la fiche inflam_psoriasis du lot inflammatoire).

Patron

Points et globules rouges réguliers, vaisseaux glomérulaires, squames blanc argenté.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Points et globules rouges : signe le plus significatif (96 patients coréens, Kim 2011 ; 31 psoriasis turcs, Kibar 2015).
Signe mineur Kim 2011.
Signe mineur Blanc argenté (données non publiées citées par Rudnicka 2011) ; fréquence des squames non discriminante (Kim 2011).
Plaide contre Fins vaisseaux arborescents : dermatite séborrhéique (Kim 2011).
Piège Psoriasis pour Kim 2011, dermatite séborrhéique pour Kibar 2015.

Peut être confondu avec : Dermatite séborrhéique du cuir chevelu, Teigne du cuir chevelu, Lupus discoïde du cuir chevelu.

Pièges

Les squames sont fréquentes dans les deux maladies, sans différence significative en dermoscopie (Kim 2011).
Vaisseaux en bague et cheveux cachés ont été proposés comme signes de psoriasis (Kibar 2015).
Psoriasis cutané : voir la fiche inflam_psoriasis (lot inflammatoire).

Plaque squameuse de l'enfant : prélèvement mycologique avant de retenir un psoriasis (Lipsker 2020).

Traiter Traitement du psoriasis selon sa sévérité, non détaillé dans cette fiche.¹⁵³

Au patient : Les petits vaisseaux vus à la loupe orientent vers un psoriasis plutôt qu'une dermite séborrhéique.

Sources^{76,108,153,154}

Dermatite séborrhéique du cuir cheveluBénin

À l'œil nu

Érythème et squames du cuir chevelu, à distinguer du psoriasis (41 patients, Kim 2011 ; 112 patients, Kibar 2015).

Sous la peau : pourquoi cette image

Les sources lues ne décrivent pas l'histologie. En dermoscopie : vaisseaux arborescents fins et vaisseaux rouges atypiques, zones sans structure vasculaire, absence de points et globules rouges (Kim 2011).

Patron

Vaisseaux arborescents fins, vaisseaux atypiques, zones sans vaisseaux ; pas de points rouges ; squames jaunâtres.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Fins vaisseaux arborescents (Kim 2011 ; Kibar 2015).
Signe mineur Vaisseaux en virgule proposés comme spécifiques de la dermatite séborrhéique (Kibar 2015).
Signe mineur Jaunâtres (données non publiées citées par Rudnicka 2011).
Plaide contre Points et globules rouges absents (Kim 2011).
Piège Résultats discordants (Kim 2011 ; Kibar 2015).

Peut être confondu avec : Psoriasis du cuir chevelu, Teigne du cuir chevelu.

Pièges

Les squames ne départagent pas les deux maladies (Kim 2011).
Atteinte cutanée : voir la fiche inflam_dermatite_seborrheique (lot inflammatoire).

Plaque squameuse de l'enfant : prélèvement mycologique (Lipsker 2020).

Traiter Traitement non détaillé dans cette fiche.¹⁵³

Au patient : Les vaisseaux vus à la loupe orientent vers une dermite séborrhéique plutôt qu'un psoriasis.

Sources^{76,108,153,154}

MonilethrixBénin

À l'œil nu

Dysplasie génétique de la tige : cheveux courts et cassants (Rudnicka 2011 ; Rakowska 2008).

Sous la peau : pourquoi cette image

Anomalie congénitale de la tige qui alterne renflements elliptiques (nœuds) et constrictions à intervalles réguliers, avec plicatures régulières ; la tige se rompt aux constrictions (Rudnicka 2011).¹⁰⁸

Patron

Tiges en collier de perles, régulièrement pliées, cassées aux constrictions.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Nœuds réguliers (Rudnicka 2011 ; Rakowska 2008).
Signe mineur Cassures aux constrictions.

Peut être confondu avec : Trichorrhexis noueuse.

Pièges

Distinguer des pseudo-monilethrix et des cheveux « monilethrix-like » (Rudnicka 2011).

Cassures diffuses chez l'enfant sans anomalie de tige : chercher une autre cause (teigne, trichotillomanie).

Avis spécialisé Avis dermatologique. La trichoscopie remplace l'examen au microscope de plus de 50 cheveux arrachés et pose le diagnostic en une séance (Rakowska 2008).¹⁸⁰

Au patient : C'est une fragilité de naissance de la tige du cheveu, visible à la loupe sans prélèvement.

Sources^108,180

Trichorrhexis noueuseBénin

À l'œil nu

Cheveux fragiles qui cassent ; forme génétique ou forme acquise, réponse de la cuticule à des agressions extérieures, notamment chimiques (Turra 2018 ; Rudnicka 2011).

Sous la peau : pourquoi cette image

La tige se fend en long en nombreuses petites fibres qui cassent : aspect de deux pinceaux affrontés pointe contre pointe, puis cheveux rompus à bout en pinceau ; à faible grossissement, nœuds clairs le long de la tige (Rudnicka 2011).^108,181

Patron

Nœuds clairs le long des tiges, extrémités en pinceau.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Fibres écartées (Rudnicka 2011).
Signe mineur Bout en pinceau.

Peut être confondu avec : Monilethrix, Trichotillomanie.

Pièges

À faible grossissement on ne voit que des nœuds clairs ou des interruptions : augmenter le grossissement pour voir les fibres (Rudnicka 2011).

Cassures avec signe du V ou cheveux en flamme : trichotillomanie plutôt.

Traiter Forme acquise : rechercher et supprimer l'agression de la tige (produits chimiques, traitements capillaires) (Turra 2018). Diagnostic possible au dermoscope en lumière non polarisée, sans microscope électronique (Turra 2018).¹⁸¹

Au patient : La tige se fend comme un pinceau sous l'effet d'agressions répétées ; les arrêter est la première mesure.

Sources^108,181

17 — Ongles

Ongles

Nævus de la matriceBéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

À l'œil nu

Bande brune, souvent étroite chez l'adulte ; chez l'enfant, plus foncée et plus souvent multicolore, avec une tendance non significative à être plus large (93 nævus, Ohn 2016). Chez 100 adultes blancs à bande unique « idiopathique » biopsiée : 22 nævus (19 jonctionnels, 3 composés), plus nombreux que les mélanomes (Tosti 1996).

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération bénigne de mélanocytes dans la matrice, de même histologie que les nævus cutanés mais avec une architecture propre à l'appareil unguéal (Tosti 1996). Le pigment, produit de façon ordonnée, imprime des lignes régulières ; au bord libre, il est le plus souvent dans la partie basse de la tranche (matrice distale) ; en peropératoire, lignes parallèles et globules bruns réguliers (Thomas 2021, chap. 15 ; Hirata 2011).^4,82,261

Patron

Fond brun, lignes longitudinales régulières en couleur, épaisseur, espacement et parallélisme ; pas de Hutchinson vrai chez l'adulte.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Ronger 2002 ; Thomas 2007.
Signe majeur La teinte suit le phototype (Thomas 2021).
Plaide contre Chez l'adulte, plaident pour un mélanome.
Piège Faux Hutchinson possible dans les formes foncées ; vrai Hutchinson possible dans le nævus congénital de l'enfant (Thomas 2021 ; Pham 2022).
Signe mineur Nævus congénital de l'enfant (27,8 %, Pham 2022).
Piège Plus fréquent chez l'enfant (Ohn 2016).

Peut être confondu avec : Mélanome de l'appareil unguéal, Activation mélanocytaire et lentigo de la matrice, Hématome sous-unguéal.

Pièges

Une bande sombre n'est pas plus suspecte qu'une claire : la teinte suit le phototype (Thomas 2021).
Enfant : nævus congénital ou de type congénital souvent irrégulier (64 % de 230 cas), avec Hutchinson possible (Pham 2022) ; aucun mélanome dans 30 mélanonychies d'enfants biopsiées (Cooper 2015).
Le diagnostic de nævus ne peut pas être affirmé cliniquement (Tosti 1996).
Une exérèse incomplète récidive en bande irrégulière, impossible à surveiller ensuite (Thomas 2021).

Chez l'adulte : bande récente, qui s'élargit, nouvelle couleur, pigmentation granuleuse ou assombrissement en suivi (Moscarella 2025).
Hutchinson vrai chez l'adulte.

Avis spécialisé Toute bande brune acquise d'un seul ongle chez l'adulte : avis dermatologique au moins une fois (la téléexpertise est possible) ; le suivi éventuel se fait ensuite sous son pilotage. Le diagnostic d'un nævus de la matrice ne se fait pas cliniquement : il demande l'histologie (Tosti 1996). Adulte, bande étroite et régulière : suivi clinique et dermoscopique photographié (Koga 2011b propose tous les 6 mois), avec lecture en arrière à chaque visite (Lallas 2023). Pas d'exérèse préventive : rien n'indique un risque de transformation différent de celui des autres nævus (Thomas 2021). Si le doute avec un mélanome existe : exérèse matricielle totale par un opérateur entraîné (Thomas 2021). Enfant : approche conservatrice et suivi rapproché (Ricardo 2025 ; Cooper 2015).^{4,85,144,164,261,282}

Au patient : Le plus souvent, c'est bénin, mais un dermatologue doit l'examiner.

Sources^{4,82,83,84,85,95,117,144,164,227,261,282}

Activation mélanocytaire et lentigo de la matriceBéninMélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Sur la tablette jaune pâle, une large bande brun très clair, homogène et discrète, traverse l'image de part en part, à peine plus foncée que l'ongle voisin. Gradinaru et al. 2020, Cureus, figure 3B · CC BY 3.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Bande grise, souvent sur plusieurs ongles : pigmentation ethnique (phototypes foncés, métissages), médicamenteuse (antipaludéens de synthèse, amiodarone, minocycline, zidovudine, hydroxyurée, bléomycine, chimiothérapies, psoralènes), traumatique ou de frottement (pouce et index de la main dominante, 1er et 5e orteils), grossesse, lentiginoses (Laugier-Hunziker-Baran, Peutz-Jeghers) (Thomas 2021, chap. 15 ; Lallas 2023). La pigmentation médicamenteuse apparaît 3 à 8 semaines après la prise et régresse en 6 à 8 semaines après l'arrêt, parfois plus (Lallas 2023).

Sous la peau : pourquoi cette image

Activation : mélanocytes matriciels en nombre normal qui produisent davantage de mélanine (Jellinek 2007 ; Ricardo 2025) ; le lentigo est une hypermélaninose de la matrice sans vraie hyperplasie mélanocytaire (Thomas 2021). Peu de pigment, réparti de façon homogène : fond gris et fines lignes grises ; en peropératoire, patron gris régulier (Hirata 2011).^4,82,163,164

Patron

Fond gris homogène, fines lignes grises régulières ; souvent plusieurs ongles semblables ; parfois micro-hémorragies en flammèches (traumatisme).

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Ronger 2002 ; Lallas 2023.
Signe mineur Lignes grises fines et homogènes.
Signe mineur Pigmentations traumatiques (Thomas 2021).
Piège Vrai signe possible dans les pigmentations traumatiques ; repli pigmenté trompeur chez les phototypes foncés (Thomas 2021).
Piège Chez les phototypes VI, bandes ethniques brunes et parfois irrégulières (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Nævus de la matrice, Mélanome de l'appareil unguéal, Onychomycose, Hématome sous-unguéal.

Pièges

Plusieurs bandes sur le même ongle donnent un faux aspect irrégulier (Thomas 2021).
Une activation peut toucher un seul doigt après un traumatisme ou une infection (Lallas 2023).

Chez un patient à mélanonychies multiples, l'ongle qui diffère des autres doit être biopsié (Thomas 2021).
Bande brune, qui s'élargit, sur un seul doigt de l'adulte.
Le mélanome acral lentigineux est le type le plus fréquent chez les sujets à peau foncée : une pigmentation ethnique ne l'exclut pas (Thomas 2021 ; Lallas 2023).

Rassurer Bandes grises sur plusieurs ongles avec cause identifiée : rassurer. Supprimer le traumatisme quand c'est possible : la pigmentation régresse souvent (Thomas 2021). Pigmentation médicamenteuse : réversible en quelques semaines à mois après l'arrêt (Lallas 2023). Bande grise d'un seul doigt : suivi photographié ; avis si elle devient brune, s'élargit ou diffère des autres.^4,144

Au patient : La racine de l'ongle fabrique un peu plus de pigment, sans prolifération de cellules ; c'est bénin.

Sources^{4,82,83,144,163,164}

Hématome sous-unguéalBéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Cause la plus fréquente de pigmentation de la tablette chez le sujet à peau claire (Lallas 2023). Traumatisme parfois passé inaperçu, sport, chaussures trop serrées ; favorisé par les antiagrégants et les anticoagulants (Thomas 2021, chap. 15).

Sous la peau : pourquoi cette image

Sang extravasé entre le lit et la tablette, incorporé à la face ventrale de celle-ci, qui l'emporte vers le bord libre à environ la moitié de la vitesse de pousse de l'ongle (Lallas 2023). La couleur suit l'âge et l'abondance du sang : violet ou rouge-brun récent, noir abondant, brun ancien (Thomas 2021). La forme garde sa signature : bord proximal arrondi et net, bord distal flou et filamenteux, globules satellites (Thomas 2007 ; Lallas 2023).^4,84,144

Patron

Plage homogène rouge-violet à noire, bord proximal net et arrondi, extrémité distale filamenteuse, globules périphériques ; pas de lignes mélaniques.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Signature de l'hématome (Thomas 2007 ; Mun 2013, 90 hématomes : homogène 92 %, globulaire 42 %, stries 39 %, estompement périphérique 54 %).
Signe mineur Petites hémorragies associées.
Plaide contre Absentes des 90 hématomes de Mun 2013 : penser mélanome.
Plaide contre Absent des hématomes (Mun 2013).
Piège Dystrophie ou destruction de la tablette dans 16 % des hématomes (Mun 2013).

Peut être confondu avec : Mélanome de l'appareil unguéal, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Nævus de la matrice.

Pièges

Le sang n'exclut pas un mélanome ou un carcinome épidermoïde sous-jacent, qui saignent (Lallas 2023 ; Ronger 2002).
Sous antiagrégant ou anticoagulant, s'assurer que le traitement n'a pas révélé une tumeur préexistante (Thomas 2021).

Tache qui ne migre pas vers le bord libre au contrôle, persiste ou réapparaît (Lallas 2023 ; Thomas 2021).
Bande mélanique longitudinale sous ou à côté du sang.
Pigment sur les replis (Mun 2013).
Pas de traumatisme net, pigment qui atteint le repli proximal, bande pigmentée associée, ou tache qui ne migre pas avec la pousse : avis sans attendre le contrôle.

Surveillance Photographier et revoir à 3 à 6 mois : la tache doit migrer vers le bord libre et la tablette se reconstituer sans anomalie (Lallas 2023 ; Thomas 2021). Absence de migration, persistance ou signe mélanique : avis dermatologique.^4,144

Délai : contrôle à 3 à 6 mois

Au patient : C'est du sang sous l'ongle : il doit avancer avec la pousse et disparaître. On le vérifie sur photo dans quelques mois.

Sources^{4,83,84,86,144}

OnychomycoseBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Gros plan en lumière polarisée : dans la moitié basse de l'image, plage jaune opaque et rugueuse, blanchâtre en son centre, aux bords flous ; le reste de la tablette est rose et lisse. Elbadawy et al. 2026, Cureus, figure 4a · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic mycologique (examen direct ou culture)

À l'œil nu

Ongle épaissi, jaune, décollé, surtout aux orteils ; environ la moitié des consultations pour ongle (Litaiem 2023). L'onychomycose primitive est rare : souvent surinfection d'une onychopathie, notamment traumatique ; exceptionnellement monodactyle, surtout aux doigts (Thomas 2021, chap. 15).

Sous la peau : pourquoi cette image

Le champignon progresse du bord libre vers la base en suivant les crêtes longitudinales du lit : bord du décollement en épines, stries colorées dans la tablette, débris sous-unguéaux (aspect en ruine) (Litaiem 2023 ; Piraccini 2013). Certains champignons fabriquent leur propre mélanine (mélanonychie fongique), plus large au bord libre (triangle inversé) (Litaiem 2023 ; Ohn 2017).^91,92,184

Patron

Onycholyse à bord proximal en épines, stries longitudinales colorées, aspect en ruine, aurore boréale ; mélanonychie fongique : jaune, multicolore, triangle inversé.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Absentes de l'onycholyse traumatique (Piraccini 2013).Sp 85,6 %⁹¹ Revue systématique, 33 études, 2 111 patients ; spécificité lue dans le résumé.
Signe majeur Envahissement de la tablette.Sp 83,8 %⁹¹ Revue systématique, 33 études, 2 111 patients ; spécificité lue dans le résumé.
Signe majeur Débris sous-unguéaux.Sp 99,4 %⁹¹ Revue systématique, 33 études, 2 111 patients ; spécificité lue dans le résumé.
Signe majeur Sensibilité et spécificité les plus élevées de la revue (Litaiem 2023).
Signe mineur Mélanonychie fongique (Ohn 2017).
Plaide contre Onycholyse traumatique (Piraccini 2013).
Plaide contre Psoriasis (Yorulmaz 2017).
Plaide contre Jamais décrit dans l'onychomycose (Litaiem 2023) : penser mélanome.

Peut être confondu avec : Psoriasis unguéal, Mélanome de l'appareil unguéal, Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Hématome sous-unguéal, Activation mélanocytaire et lentigo de la matrice.

Pièges

La culture a une sensibilité faible (35 à 60 %) ; examen direct et culture restent la référence (Litaiem 2023).
La dermoscopie oriente mais ne suffit pas au diagnostic (Jesús-Silva 2015, 178 patients) ; Piraccini 2013 estime que, dans des cas choisis, ces signes peuvent éviter la mycologie.
Mélanonychie fongique ou mélanome : jaune, triangle inversé et absence de Hutchinson orientent vers le champignon (Ohn 2017 ; Litaiem 2023).

Ongle anormal d'un seul doigt : l'onychomycose y est très rare, penser tumeur (Thomas 2021).
Bande brune longitudinale, Hutchinson : mélanome jusqu'à preuve du contraire.
Échec d'un traitement « antifongique » : remettre le diagnostic en cause (Thomas 2021).

Traiter Prélèvement mycologique (examen direct et culture) avant tout traitement : l'onychomycose ne doit pas être une hypothèse présumée sans examen (Thomas 2021 ; Litaiem 2023). Constater médicalement la guérison complète avant de retenir définitivement le diagnostic (Thomas 2021). Traitement non détaillé dans cette fiche.^4,91

Au patient : Les signes à la loupe font penser à un champignon ; on le confirme par un prélèvement avant de traiter.

Sources^{4,88,91,92,93,145,184}

Psoriasis unguéalBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

À l'œil nu

Atteinte unguéale fréquente du psoriasis, plus encore en cas de rhumatisme psoriasique (Rachadi 2024).

Sous la peau : pourquoi cette image

Parakératose : dans la matrice, les cellules mal kératinisées se détachent quand l'ongle pousse et laissent des cupules ; dans le lit, elles forment les taches saumon ; à l'hyponychium, leur desquamation décolle l'ongle (onycholyse). Les capillaires du lit, longitudinaux, se rompent en hémorragies en flammèches (Yorulmaz 2017).⁸⁸

Patron

Cupules, taches saumon, onycholyse à bordure érythémateuse, hémorragies en flammèches, capillaires dilatés de l'hyponychium.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 58,2 % (Yorulmaz 2017).
Signe majeur 22,4 % (Yorulmaz 2017).
Signe majeur Onycholyse psoriasique (Yorulmaz 2017 ; Sar-Pomian 2024).
Signe majeur 73,1 %, signe le plus fréquent (67 patients, Yorulmaz 2017).
Signe mineur 35,8 %, liés à la sévérité (Yorulmaz 2017).
Plaide contre Onychomycose (Piraccini 2013).

Peut être confondu avec : Onychomycose, Lichen plan unguéal.

Pièges

Pris un à un, les signes sont peu spécifiques (Rachadi 2024).
Un bord d'onycholyse en épines ou un aspect en ruine orientent plutôt vers une onychomycose : prélever (Litaiem 2023).

Un seul ongle, hyperkératose sous-unguéale localisée ou bande : penser tumeur (Teysseire 2017 ; Lallas 2023).

Traiter Traitement du psoriasis selon l'étendue et le retentissement, non détaillé dans cette fiche.¹¹⁸

Au patient : Ces petites marques de l'ongle sont celles du psoriasis.

Sources^{88,91,92,94,118,144,146}

Lichen plan unguéalBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Ongle d'enfant : tablette irrégulière, avec vers le bord libre une kératose jaunâtre feuilletée sous la tablette. Hakim et al. 2026, Cureus, figure 9 (panneau unique) · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic clinique des auteurs de l'article

À l'œil nu

Lichen plan de l'ongle ; formes sévères avec anonychie et ptérygion dorsal, qui répondent mal au traitement (102 patients, Ceccarelli 2022).

Sous la peau : pourquoi cette image

Atteinte inflammatoire de la matrice qui amincit la tablette : onychorrhexis, fissures, onycholyse ; mélanonychie longitudinale possible ; lunule rouge (matrice distale) (Sar-Pomian 2024). La correspondance histologique précise n'est pas détaillée dans les sources lues.⁹⁴

Patron

Onychorrhexis et fissures distales, onycholyse, hémorragies en flammèches, lunule rouge, parfois mélanonychie.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Sar-Pomian 2024.
Signe mineur Sar-Pomian 2024.
Piège Mélanonychie longitudinale possible : activation, à ne pas confondre avec une lésion mélanocytaire.
Signe mineur Formes sévères : anonychie, ptérygion (Ceccarelli 2022).

Peut être confondu avec : Psoriasis unguéal, Onychomycose.

Pièges

Les signes diffèrent entre doigts et orteils (Sar-Pomian 2024).

Ptérygion dorsal, amincissement sévère : risque d'anonychie définitive (Ceccarelli 2022), avis rapide.

Avis spécialisé Avis dermatologique précoce : les formes sévères (anonychie, ptérygion) répondent mal au traitement (Ceccarelli 2022). Traitement non détaillé dans cette fiche.²⁸³

Au patient : C'est une inflammation de la racine de l'ongle ; la traiter tôt protège l'ongle.

Sources^94,283

Tumeur glomique sous-unguéaleBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

En haut, sur la lunule, plage violacée sans structure parcourue de vaisseaux rouges ramifiés ; plus bas, fines lignes blanches longitudinales jusqu'au bord libre. Arevalo et al. 2026, JAAD case reports, figure 1C · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Lésion douloureuse (Lipsker 2020) sous l'ongle ; à l'examen : érythronychie ou leuconychie longitudinale, tache bleutée, hémorragies en flammèches, encoche distale, onycholyse (32 cas, Göktay 2022).

Sous la peau : pourquoi cette image

Tumeur du lit vue à travers la tablette translucide, qui en laisse voir la couleur bleutée et la forme (Thomas 2021, chap. 15) ; au dermoscope, vaisseaux ramifiés dans la tache bleue (Göktay 2022).^4,90

Patron

Tache bleutée à vaisseaux ramifiés, érythronychie longitudinale, hémorragies en flammèches.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur 14 cas en dermoscopie contre 5 sur photos cliniques (Göktay 2022).
Signe mineur Göktay 2022.
Signe mineur Göktay 2022.

Peut être confondu avec : Onychopapillome, Hématome sous-unguéal.

Pièges

La dermoscopie n'a pas fait mieux que la photo clinique pour la plupart des signes, sauf les vaisseaux ramifiés dans la tache bleue et la localisation (Göktay 2022).

Douleur sous un ongle avec tache bleutée ou bande rouge : avis.

Avis spécialisé Avis spécialisé (chirurgie de l'ongle) ; la dermoscopie aide à localiser la tumeur (Göktay 2022). Prise en charge non détaillée dans les sources lues.⁹⁰

Au patient : Cette petite tumeur sous l'ongle explique la douleur ; un spécialiste de l'ongle la prend en charge.

Sources^4,76,90

Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéalMalinNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Ongle déformé, parcouru au centre d'une bande pigmentée brun clair à brun foncé, mêlée de gris, aux lignes inégales ; tablette blanchâtre et irrégulière vers le bas. Holanda et al. 2023, Anais brasileiros de dermatologia, figure 1A · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

Sous l'ongle (en haut, teinté de jaune), le repli et la peau voisine portent une plaque rouge, érodée par endroits, avec au centre une plage brune à bord festonné. Mazzilli et al. 2020, Journal of medicine and life, figure 1B · CC BY 3.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Tumeur maligne la plus fréquente de l'appareil unguéal, diagnostic souvent manqué ou retardé (Teysseire 2017 ; Thomas 2021). Forme précoce : bande blanc-jaune irrégulière, hyperkératose sous-unguéale, fracture triangulaire distale de la tablette ; formes pigmentées en mélanonychie, pas seulement sur peau foncée (Thomas 2021). Rarement pigmenté ; parfois sur plusieurs doigts voisins chez les sujets exposés aux radiations ionisantes (Lallas 2023).

Sous la peau : pourquoi cette image

Prolifération de kératinocytes issue de la matrice ou du lit (carcinome ou maladie de Bowen). Elle produit une kératose qui soulève la tablette et l'amincit à l'endroit de la bande, ce que révèle l'examen du bord libre (Thomas 2021). Tumeur localement maligne, qui peut détruire l'os et donner des métastases, régionales comme viscérales (Thomas 2021).⁴

Patron

Bande blanc-jaune ou brun-gris irrégulière, à bords latéraux flous ou non parallèles ; taches de sang et flammèches ; au bord libre, tablette amincie et hyperkératose localisée en regard.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Seul critère associé au carcinome plutôt qu'à l'onychomatricome (rapport de cotes 6,25 ; 44 cas, Teysseire 2017).
Signe majeur Bords flous ou non parallèles (Teysseire 2017).
Signe mineur Pigmentation de type hématique (Thomas 2021).
Signe mineur Thomas 2021.
Signe mineur Pigment granuleux ou longitudinal brun-gris (Thomas 2021).
Signe mineur Tablette amincie, fracturée.

Peut être confondu avec : Onychomatricome, Onychopapillome, Onychomycose, Mélanome de l'appareil unguéal, Hématome sous-unguéal.

Pièges

Il peut saigner : ne pas s'arrêter à l'hématome (Lallas 2023).
Une surinfection à Pseudomonas peut colorer la lésion en vert (Thomas 2021).
Les bandes pigmentées ont souvent des bords latéraux nets et parallèles malgré une couleur irrégulière (Thomas 2021).

Bande d'un seul doigt avec hyperkératose sous-unguéale localisée (Teysseire 2017 ; Lallas 2023).
Ongle « mycosique » d'un seul doigt qui ne guérit pas (Thomas 2021).

Biopsie Seule une biopsie chirurgicale adaptée pose le diagnostic (Teysseire 2017) : avis dermatologique ou chirurgien de l'ongle. Traitement chirurgical décidé par le spécialiste, non détaillé dans cette fiche.¹⁴⁶

Au patient : Cette lésion de l'ongle doit être analysée au microscope ; un petit prélèvement chirurgical est nécessaire.

Sources^4,144,146

OnychopapillomeBéninNon mélanocytaire

Au dermoscope : de vraies images

Au milieu de la tablette, une fine traînée longitudinale rouge-brun, renflée en fuseau et ponctuée de points sombres, court de la lunule vers le bord libre. Mattioli et al. 2023, Journal of clinical medicine, figure 1A · CC BY 4.0 · image recadrée et redimensionnée · diagnostic histologique

À l'œil nu

Tumeur bénigne du lit et de la matrice distale ; érythronychie longitudinale le plus souvent (25 cas sur 47), sinon leuconychie (7), mélanonychie (4) ou longues hémorragies en flammèches ; masse sous-unguéale dans tous les cas, fissure distale dans 11 (Tosti 2016).

Sous la peau : pourquoi cette image

Acanthose du lit et de la matrice distale, avec métaplasie matricielle sous une hyperkératose sous-unguéale distale (Tosti 2016) : d'où la petite masse kératosique visible au bord libre, là où la bande atteint la marge de l'ongle.⁸⁹

Patron

Bande étroite rouge (ou blanche, ou pigmentée) à bords parallèles, terminée au bord libre par une petite masse kératosique ; onycholyse ou fracture distale.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Indice diagnostique (Tosti 2016).
Signe majeur 25 cas sur 47 (Tosti 2016).
Signe mineur Tosti 2016.
Signe mineur Thomas 2021.
Piège Forme pigmentée : surcharge grise granuleuse (Thomas 2021).

Peut être confondu avec : Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Tumeur glomique sous-unguéale, Mélanome de l'appareil unguéal.

Pièges

Seuls des bords plus rectilignes et une bande plus étroite le distinguent du carcinome épidermoïde (Thomas 2021).

Bande qui s'élargit, bords flous, douleur ou saignement : carcinome épidermoïde à éliminer.

Avis spécialisé Avis dermatologique : le carcinome épidermoïde est le principal diagnostic différentiel (Thomas 2021), d'où souvent le recours à l'histologie.^4,89

Au patient : C'est probablement une petite tumeur bénigne du lit de l'ongle ; un spécialiste confirme.

Sources^4,89

OnychomatricomeBéninNon mélanocytaire

À l'œil nu

Tumeur fibro-épithéliale de la matrice, habituellement blanchâtre ou jaunâtre ; ongle hyperconvexe qui s'épaissit, gêne croissante ; formes pigmentées (Thomas 2021, chap. 15).

Sous la peau : pourquoi cette image

Digitations tumorales posées sur la matrice, qui creusent des cryptes dans la tablette proximale ; vidées, ces cryptes donnent les ponctuations en dé à coudre du bord libre épaissi ; en peropératoire, signe de la Sagrada Familia (Thomas 2021).⁴

Patron

Bande blanc-jaune à bords latéraux très nets et parallèles, parfois chargée de pigment gris ; au bord libre, tablette épaissie et criblée de ponctuations.

Ce qu'on cherche au dermoscope

Signe majeur Thomas 2021 ; Lallas 2023.
Signe majeur Bords parallèles et démarcation nette : en faveur de l'onychomatricome face au carcinome (Teysseire 2017).
Piège Pigment grisâtre dans les formes pigmentées : ne pas le lire comme une activation mélanocytaire.

Peut être confondu avec : Carcinome épidermoïde et maladie de Bowen de l'appareil unguéal, Onychopapillome.

Pièges

Hyperkératose localisée plutôt que tablette épaissie criblée : penser carcinome (Teysseire 2017).

Bords flous, non parallèles, hyperkératose localisée : carcinome épidermoïde à éliminer (Teysseire 2017).

Avis spécialisé Avis dermatologique ou chirurgien de l'ongle ; prise en charge non détaillée dans les sources lues.⁴

Au patient : C'est probablement une tumeur bénigne de la racine de l'ongle ; un spécialiste confirme.

Sources^4,144,146

18 — Avant de regarder

Avant de poser le dermoscope

Avant de regarder au dermoscope

Pourquoi cette lésion, et a-t-elle changé ?

Noter si la lésion est nouvelle ou si un nævus jusque-là stable s'est modifié (taille, forme, couleur, épaisseur, saignement, prurit) : ce sont les deux circonstances de découverte les plus fréquentes du mélanome, qui naît de novo dans environ 80 % des cas. Une lésion qui change chez un adulte se discute pour exérèse même si la dermoscopie est rassurante : les mélanomes sans signe dermoscopique remarqués par le patient avaient tous une histoire de changement.^187,284,285

Le terrain : qui est à risque ?

Poser les questions du repérage : antécédent personnel ou familial de cancer cutané ; peau claire qui brûle (phototype I-II, cheveux roux ou blonds, yeux clairs, éphélides) ; coups de soleil avec cloques dans l'enfance ; 40 nævus ou plus, ou nævus de plus de 5 mm irréguliers ; UV artificiels (surtout avant 35 ans) ; exposition professionnelle (UV, arsenic, hydrocarbures aromatiques polycycliques, rayonnements ionisants) ; immunodépression. Un nævus congénital géant (plus de 20 cm) augmente le risque ; un petit nævus congénital, non.^192,207

Quand penser à une forme familiale

Consultation d'oncogénétique recommandée si au moins deux mélanomes cutanés invasifs avant 75 ans chez deux apparentés au 1er ou 2e degré ou chez une même personne, ou si un mélanome cutané invasif s'associe à un mélanome oculaire, un cancer du pancréas, du rein, du système nerveux central ou un mésothéliome (même personne ou apparentés au 1er ou 2e degré). Environ 10 % des mélanomes sont familiaux.²⁸⁴

L'âge change la lecture

Chez l'enfant et l'adulte jeune, un nævus peut grandir normalement : la croissance bénigne est symétrique et s'annonce souvent par une couronne régulière de globules en périphérie. Chez l'adulte, toute lésion qui change est suspecte. Un patron étoilé (stries régulières sur tout le pourtour) se surveille avant 12 ans sous conditions ; après 12 ans, l'exérèse est la règle, même s'il est symétrique et d'une seule couleur, car le mélanome spitzoïde a la même image.^4,285

Le « vilain petit canard »

Chez une même personne, les nævus se ressemblent (forme, couleur, épaisseur). Une lésion qui ne ressemble pas aux autres doit alerter, qu'elle soit plus grande, plus foncée, plus claire ou simplement différente. Dans une étude sur les nævus de 80 patients relus par 9 dermatologues, tous les mélanomes étaient perçus comme vilains petits canards ; la comparaison intra-patient avait une spécificité de 0,96 en clinique et 0,95 en dermoscopie, contre 0,88 et 0,85 pour l'analyse lésion par lésion, et divisait par 6,9 le nombre de nævus proposés à la biopsie.^{3,284,286,287}

Regarder toute la peau

Inspecter et palper tout le tégument, cuir chevelu et espaces entre les orteils compris, et les muqueuses accessibles, à la recherche d'autres lésions suspectes et de nodules sous-cutanés ; palper les aires ganglionnaires devant une lésion suspecte. Toute lésion qui rompt le dessin des autres mérite le dermoscope.^284,285

Palper, pincer, faire bouger

Ferme et se creusant en cupule quand on la pince latéralement : dermatofibrome. Test du ballottement : un nævus papuleux se déforme sous le dermoscope (ballottement positif) ; une kératose séborrhéique se déplace en bloc (ballottement négatif). Une lésion palpable, ferme, qui grandit (règle EFG) ne se surveille pas.^1,4,213

Noter et photographier avant tout geste

Noter le siège et le plus grand diamètre de la lésion suspecte et la photographier avant l'exérèse (vue de situation et gros plan) : utile pour la comparaison et pour une demande de téléexpertise.²⁸⁴

Le dermoscope : immersion, polarisation, pression, photo

Pourquoi on voit sous la cornée

Dermoscope à immersion (non polarisé, contact)

Contact obligatoire avec un liquide. L'alcool à 70 % laisse le moins de bulles, pour une netteté égale à celle de l'huile (Gewirtzman 2003) ; préférer un gel aqueux près des yeux et sur les muqueuses. Montre mieux les structures superficielles : pseudo-kystes cornés et pseudo-comédons (kératose séborrhéique), poivre et zones bleu-blanc de régression, couleurs claires.^1,3,6,7

Dermoscope polarisé (avec ou sans contact)

Peut s'utiliser sans contact (moins de risque de contamination croisée, examen rapide), mais l'image est plus nette avec contact et liquide. Voit plus profond (couches profondes de l'épiderme et derme papillaire, environ 60 à 100 µm) : vaisseaux et zones rouges mieux vus, lignes blanches brillantes (structures cristallines) visibles seulement en polarisée. La mélanine paraît plus sombre et le nævus bleu montre plus de nuances de bleu. Indispensable pour les tumeurs achromiques et pour l'algorithme TADA.^1,2,4,6,288

Les deux modes se complètent

Sur 90 lésions vues dans les trois modes, l'accord sur le patron global était excellent (kappa 0,88 à 1,00) mais moins bon pour le voile bleu-blanc, le rose et les pseudo-kystes cornés. Devant une lésion douteuse, regarder dans les deux modes si l'appareil le permet.⁶

Ne pas écraser les vaisseaux

Les vaisseaux se vident sous la pression. Pour les lésions roses ou achromiques : polarisé sans contact, ou contact très léger avec un gel épais qui fait coussin ; attention au sommet des papules, là où l'appui efface les vaisseaux. Changer l'angle d'observation aide à juger leur forme en trois dimensions.^1,4

Les pièges de l'image

Poils, bulles d'air (appuyer assez pour les chasser en immersion), zones d'ombre et reflets créent de fausses images.^1,3

Prendre une photo dermoscopique utile

Tenir l'appareil ou le téléphone dans la main dominante et le dermoscope dans l'autre (ou utiliser un adaptateur), axes bien alignés et perpendiculaires à la peau. Zoomer pour supprimer le cercle noir du bord, régler le dermoscope en position photo pour éviter l'ombre centrale, attendre la mise au point. Faire les photos de suivi en immersion même avec un appareil polarisé. Toujours associer une vue de situation repérée et un gros plan non dermoscopique avec une règle. Au contrôle, avoir les images précédentes sous les yeux et refaire le même cadrage, avec le même matériel. Pour une tumeur achromique : contact à faible appui, gel épais et polarisation.^4,284

19 — Mélanocytaire ou non

Premier temps : mélanocytaire ou non ?

Premier temps : décider si la lésion est mélanocytaire, en cherchant d'abord des critères positifs de lésion mélanocytaire, puis en éliminant un à un quatre diagnostics non mélanocytaires qui ont leurs propres signes. Sans critère positif et sans diagnostic éliminé, la lésion est tenue pour mélanocytaire par défaut. Second temps (lésion mélanocytaire seulement) : bénigne, suspecte ou maligne, avec l'un des algorithmes de niveau 2 (Menzies par défaut dans la démarche du Dr Rochoy).

Ce premier temps est fait pour les lésions pigmentées. Une lésion rose ou en relief se lit d'abord par ses vaisseaux et sa kératine (fiches des carcinomes, section « Ce que les algorithmes ne voient pas »).

L'étape 6 est un filet : ce qui n'est pas reconnu comme bénin non mélanocytaire repasse au niveau 2 comme une lésion mélanocytaire. L'algorithme est conçu pour ne pas laisser passer un mélanome, pas pour nommer chaque lésion.

Étape 1

Réseau, stries ou globules agrégés ?

Voit-on un réseau de lignes brunes en treillis, des stries ou pseudopodes en périphérie, ou des globules bruns regroupés ? Au visage, un pseudo-réseau ; aux paumes et plantes, des lignes parallèles suivant les sillons ou les crêtes ?

Pièges de cette étape

Le dermatofibrome a souvent un fin réseau en périphérie autour d'une zone centrale blanche cicatricielle : ce n'est pas une lésion mélanocytaire. Il est ferme et se creuse en cupule quand on le pince latéralement.
Les lignes fines en empreinte digitale de la kératose séborrhéique plane et du lentigo solaire ne sont pas un réseau : ce sont des critères de l'étape 3.
Au visage, le réseau est remplacé par un pseudo-réseau, critère mélanocytaire propre à ce siège (voir la fiche de la structure et la fiche topographique du visage).
Le réseau négatif (lignes claires autour de mottes brunes) compte comme critère mélanocytaire dans l'algorithme révisé ; il oriente aussi vers le nævus de Spitz ou le mélanome.

Sources^1,3,289,290

Étape 2

Bleu homogène sur toute la lésion ?

La lésion est-elle entièrement occupée par une zone bleue sans structure, d'intensité assez uniforme, sans réseau ni globules ?

Des signes de carcinome basocellulaire (étape 5) l'emportent : , , , .

Lésion rose en relief avec , , : Carcinome épidermoïde cutané invasif ou Kératoacanthome, pas kératose séborrhéique.

Pièges de cette étape

Ne pas confondre avec le voile bleu-blanc du mélanome : teintes variables, répartition souvent asymétrique, sur une zone en relief, avec d'autres structures de mélanome.
Diagnostics différentiels à bleu homogène : métastase cutanée de mélanome (indiscernable en dermoscopie : chercher une cicatrice ou une lésion suspecte à proximité, interroger), tatouage (repère de radiothérapie souvent oublié par le patient, tatouage accidentel, plomb de chasse), mélanome de type « nævus bleu malin ».
Un nævus bleu d'apparition ou de découverte récente chez l'adulte, ou qui évolue, surtout sur la tête (cuir chevelu, oreilles, visage), se traite comme suspect.
Dans l'algorithme révisé de Marghoob, la pigmentation bleue homogène est rangée parmi les critères mélanocytaires de l'étape 1 : la sortie est la même (lésion mélanocytaire), seule la place change.

Sources^1,3,4

Étape 3

Signes de kératose séborrhéique ?

La lésion montre-t-elle l'un de ces signes : pseudo-kystes cornés (petits points ronds, blanc-jaune et brillants) ; pseudo-comédons (orifices ronds, bruns à noirs, remplis d'un bouchon de kératine) ; aspect cérébriforme fait de crêtes et de fissures ; lignes rappelant des empreintes digitales ; bord net, comme « mordillé » ; vaisseaux en épingle à cheveux cernés de blanc ; impression d'une lésion « posée sur la peau » ?

Des signes de carcinome basocellulaire (étape 5) l'emportent : , , , .

Lésion rose en relief avec , , : Carcinome épidermoïde cutané invasif ou Kératoacanthome, pas kératose séborrhéique.

Pièges de cette étape

Un seul pseudo-kyste ne suffit pas : l'algorithme révisé demande des pseudo-kystes multiples (3 ou plus).
Les pseudo-kystes et pseudo-comédons se voient mieux en lumière non polarisée (immersion) ; en polarisée seule, la kératose séborrhéique perd une partie de ses signes.
Si des signes de carcinome basocellulaire (étape 5) coexistent, ne pas conclure à une kératose : l'algorithme révisé examine le CBC avant la kératose séborrhéique précisément pour ne pas manquer un cancer.
Test du ballottement : sous le dermoscope, la kératose séborrhéique bouge d'un seul bloc, alors qu'un nævus papuleux se déforme.
Une lésion qui change chez l'adulte se discute pour biopsie même si elle évoque une kératose, sauf kératose séborrhéique sans équivoque.

Sources^1,4,6,285

Étape 4

Lacunes rouges, rouge-bleu ou noires ?

La lésion est-elle faite de lacunes (espaces arrondis bien limités) rouges, rouge-violacé, bleues ou noires ?

Des signes de carcinome basocellulaire (étape 5) l'emportent : , , , .

Lésion rose en relief avec , , : Carcinome épidermoïde cutané invasif ou Kératoacanthome, pas kératose séborrhéique.

Pièges de cette étape

Thrombosé, l'angiome donne des lacunes noires très sombres, parfois associées à des lacunes bleues : cliniquement il imite le mélanome nodulaire. Les lacunes restent bien limitées et sans structure mélanocytaire.
Un angiome thrombosé très remanié ou vu tard peut être impossible à distinguer d'un mélanome nodulaire ou d'une métastase : exérèse.
Collision possible d'un angiome avec un nævus : regarder toute la lésion.

Sources^1,3,4

Étape 5

Signes de carcinome basocellulaire ?

Voit-on, en l'absence de réseau pigmenté, des vaisseaux arborescents nets (en tronc d'arbre), des zones en feuille d'érable, des structures en roue dentée, de grands nids ovoïdes gris-bleu, des globules gris-bleu multiples non agrégés, une ulcération sans traumatisme ?

Pièges de cette étape

Le réseau pigmenté est un critère négatif du CBC pigmenté (règle de Menzies 2000) : s'il y a un réseau, on est déjà sorti à l'étape 1.
Le CBC et le mélanome peuvent partager des signes ; l'algorithme est construit pour qu'une erreur de classement de l'un vers l'autre ne change pas la décision d'exérèse.
Ne pas prendre pour arborescents des vaisseaux en couronne ou en virgule : l'algorithme révisé range les premiers parmi les vaisseaux des tumeurs non mélanocytaires, les seconds parmi ceux des tumeurs mélanocytaires.
En lumière polarisée, des zones et stries blanches brillantes s'ajoutent au tableau ; elles se voient aussi dans le mélanome.

Sources^1,51

Étape 6

Rien de tout cela

Aucun critère positif de lésion mélanocytaire et aucun des quatre diagnostics non mélanocytaires reconnu ?

La lésion est-elle en relief, rose ou sans pigment, ou a-t-elle changé ? Si oui, les méthodes du second temps ne s'appliquent pas : règle EFG, et exérèse ou avis.

Pièges de cette étape

C'est ici que tombent les mélanomes sans structure caractéristique : mélanomes nodulaires, achromiques ou hypomélanotiques. Une lésion qui arrive à l'étape 6 n'est pas rassurante.
Dans l'algorithme révisé, avant de conclure, on analyse les vaisseaux : arborescents, glomérulaires, en épingle, en couronne orientent vers une tumeur non mélanocytaire ; en virgule, ponctués, linéaires irréguliers, polymorphes, en tire-bouchon, ou un fond rose laiteux orientent vers une tumeur mélanocytaire. Une lésion sans structure ni vaisseau n'est pas classée : par défaut, elle se traite comme mélanocytaire.
Menzies 1996 : sur 107 mélanomes invasifs, 9 n'avaient aucun signe du modèle ; les 3 plus épais étaient hypomélanotiques, sans réseau, parfois avec des télangiectasies. Tous ceux remarqués par le patient avaient changé de couleur, de forme ou de taille : l'histoire compte.

Sources^1,3,187

Démarche enseignée par les Drs Caremelle, Rochoy et Véron (JRM, 29 septembre 2023), sourcée ci-dessous aux publications.

20 — Bénin ou suspect

Second temps : bénin ou suspect ?

Choisissez une méthode et cochez ce que vous voyez. Le résultat s'écrit sous la méthode et dans votre lecture, à droite. Menzies est la méthode par défaut de la démarche enseignée ; les autres se valent globalement (synthèse Cochrane²⁹¹) : prenez celle que vous savez appliquer.

Méthode de Menzies Menzies SW, Ingvar C, Crotty KA, McCarthy WH 1996

Deux critères négatifs (qui plaident pour le bénin) et neuf critères positifs (propres au mélanome). Mélanome suspecté si aucun des deux critères négatifs n'est présent ET si au moins un critère positif est présent. Conçue en Australie pour être simple et sensible ; c'est l'algorithme de niveau 2 enseigné dans la démarche du Dr Rochoy.

Règle : Suspicion de mélanome si aucun des 2 critères négatifs n'est présent ET au moins 1 des 9 critères positifs est présent. Lésion symétrique ou d'une seule couleur : la méthode ne conclut pas au mélanome (mais n'exclut pas un mélanome sans signe).

Ni aux lésions en relief, roses ou achromiques, ni à une lésion qui change : pour elles, règle EFG, et exérèse ou avis. Sous le seuil, le résultat ne rassure pas : il dit seulement que la méthode ne conclut pas.

Critères négatifs (leur présence écarte le mélanome selon la méthode) Symétrie du patron pigmentaire Le dessin pigmentaire (couleurs et structures) est symétrique selon tous les axes passant par le centre de la lésion. La forme du contour n'entre pas en compte. Une seule couleur Une seule couleur dans toute la lésion.

Critères positifs Voile bleu-blanc Zone bleue irrégulière couverte d'un voile blanchâtre, souvent sur une partie en relief. Points bruns multiples Nombreux points bruns. Pseudopodes Projections bulbeuses au bord de la lésion, reliées à la tumeur ou au réseau pigmenté. Courants radiaires (stries radiaires) Extensions linéaires parallèles, disposées de façon radiaire et asymétrique au bord de la lésion. Dépigmentation pseudo-cicatricielle Zone blanche d'aspect cicatriciel. Points ou globules noirs périphériques Points ou globules noirs situés au bord de la lésion. Couleurs multiples (5 ou 6) Cinq ou six couleurs dans la lésion. Points gris-bleu multiples (poivre) Nombreux petits points gris-bleu donnant un aspect poivré, signe de mélanophages dans le derme papillaire (régression). Réseau élargi Réseau aux lignes épaissies et irrégulières (réseau atypique).

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
92 %	71 %	Unité de mélanome de Sydney : 107 mélanomes invasifs et 278 lésions non mélanomes atypiques, toutes excisées, images en immersion (ensembles d'apprentissage et de test réunis).¹⁸⁷ Mélanomes in situ non inclus.
78 %	63 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images : 4 jeux de données, 1856 lésions dont 317 mélanomes invasifs ou variants intraépidermiques atypiques.²⁹¹ Seuil : 2 critères négatifs absents et au moins 1 positif. IC 95 % de la Se : 0,38 à 0,96.
91 %	71 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images, cible mélanome invasif seul : 4 jeux de données, 4184 lésions dont 715 mélanomes.²⁹¹

Spécificité modérée : beaucoup de nævus atypiques sont classés suspects. Ne s'applique qu'aux lésions mélanocytaires (après le niveau 1). Ne détecte pas les mélanomes sans signe (dans l'étude princeps : 6 mélanomes fins pigmentés avec réseau et 3 plus épais hypomélanotiques) : l'histoire de changement reste décisive. Le cours JRM 2023 ajoute un dixième critère positif, l'architecture parallèle hors paumes et plantes, absent de la description publiée.

Sources^187,291

Liste des 7 points Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, et al. 1998

Simplification de l'analyse des patrons : 3 critères majeurs à 2 points et 4 critères mineurs à 1 point. Un score de 3 ou plus fait suspecter un mélanome.

Règle : Score total ≥ 3 : suspect de mélanome, exérèse. Score < 3 : pas d'argument dermoscopique pour un mélanome.

Critères majeurs (2 points) Réseau atypique 2 pt Réseau aux lignes d'épaisseur et de couleur variables, aux mailles de taille et de forme irrégulières, réparti de façon inégale. Voile bleu-blanc (zones gris-bleu) 2 pt Zone bleue irrégulière couverte d'un voile blanchâtre, répartie de façon asymétrique ou diffuse, avec des teintes variables. Vaisseaux atypiques 2 pt Vaisseaux linéaires irréguliers, ponctués sur fond rose laiteux, ou polymorphes (plusieurs types dans la même lésion).

Critères mineurs (1 point) Stries irrégulières 1 pt Stries ou pseudopodes au bord de la lésion, répartis de façon focale et asymétrique. Points et globules irréguliers 1 pt Points ou globules de taille, de forme et de couleur variables, répartis de façon asymétrique. Taches irrégulières (blotch) 1 pt Zone sombre sans structure, excentrée ou au bord, souvent de teintes différentes. Structures de régression 1 pt Zones blanches pseudo-cicatricielles et/ou granulations gris-bleu (poivre).

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
95 %	75 %	342 lésions mélanocytaires excisées et prouvées histologiquement (117 mélanomes), centres universitaires italiens, images, observateurs expérimentés.²¹¹ Ensembles d'apprentissage et de test réunis. Dans la même étude : règle ABCD Se 0,85, Sp 0,66 ; analyse des patrons Se 0,91, Sp 0,90.
80 %	67 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images, seuil ≥ 3 : 11 jeux de données, 3408 lésions dont 798 mélanomes invasifs ou variants intraépidermiques atypiques.²⁹¹

Établie sur des mélanomes souvent nets et des nævus excisés. Sur des mélanomes débutants et des nævus surveillés, sa sensibilité baisse, d'où la version révisée à seuil 1. Demande de reconnaître le réseau atypique et les vaisseaux atypiques, ce qui suppose une formation.

Sources^1,211,291

Liste des 7 points révisée (seuil 1) Argenziano G, Catricalà C, Ardigo M, et al. 2011

Mêmes 7 critères que la liste de 1998, mais chacun vaut 1 point et un seul critère suffit pour proposer l'exérèse. Le but est de gagner en sensibilité face aux mélanomes débutants, au prix de plus d'exérèses de nævus.

Règle : Un critère ou plus : exérèse proposée.

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
87,8 %	74,5 %	8 dermatologues expérimentés, images de 100 mélanomes excisés, 100 nævus excisés et 100 nævus surveillés (Italie).²⁹² Se = part des mélanomes pour lesquels l'exérèse est recommandée (77,9 % avec le seuil standard). Sp calculée sur les nævus surveillés seulement (85,6 % avec le seuil standard) ; sur les nævus excisés, l'exérèse était recommandée dans 72,0 % des cas.
88 %	51 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images, seuil ≥ 1 : 1 jeu de données, 300 lésions dont 100 mélanomes.²⁹¹ Très probablement le jeu d'Argenziano 2011 (mêmes effectifs) avec les deux groupes de nævus réunis : déduction, non vérifiée.

Plus sensible mais moins spécifique : à réserver aux patients à nævus multiples ou atypiques, où manquer un mélanome débutant coûte plus qu'une exérèse de nævus. Une seule étude de validation.

Sources^291,292

Règle ABCD dermoscopique (score dermoscopique total) Stolz W et al. ; validation prospective Nachbar F et al. 1994

Score semi-quantitatif : asymétrie (A), bords (B), couleurs (C) et structures différentielles (D) sont comptés puis pondérés. Le total (TDS, total dermoscopy score) classe la lésion mélanocytaire.

Règle : TDS < 4,75 : lésion bénigne. TDS de 4,75 à 5,45 : lésion douteuse (surveillance rapprochée ou exérèse). TDS > 5,45 : très évocateur de mélanome, exérèse.

A : asymétrieNombre d'axes perpendiculaires selon lesquels la lésion est asymétrique, en jugeant les couleurs et les structures et pas seulement le contour : 0, 1 ou 2.

B : bordsLa lésion est divisée en 8 segments ; 1 point par segment où le pigment s'arrête net au lieu de s'estomper progressivement : 0 à 8.

D : structures différentielles1 point par type de structure présent parmi cinq : zones homogènes (sans structure), réseau, stries, points, globules : 1 à 5. Zones homogènes sans structure Réseau pigmenté Stries Points Globules

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
92,8 %	90,3 %	172 lésions mélanocytaires pigmentées notées avant exérèse (69 mélanomes, 103 nævus), Munich, étude prospective.²⁹³ Seuil 5,45 fixé rétrospectivement. VPN 95,8 %, VPP 85,3 %.
81 %	81 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images, seuil > 5,45 : 7 jeux de données, 2471 lésions dont 406 mélanomes invasifs ou variants intraépidermiques atypiques.²⁹¹
81 %	72 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images, seuil > 4,75 : 10 jeux de données, 4242 lésions dont 816 mélanomes invasifs ou variants intraépidermiques atypiques.²⁹¹

Calcul plus long que les listes. Selon la HAS (2006), l'expérience de l'examinateur n'influait pas sur la performance avec cette règle. Conçue pour les seules lésions mélanocytaires. Le seuil 5,45 a été fixé sur les mêmes données que celles de la validation de 1994.

Sources^3,291,293

Liste des 3 points Soyer HP, Argenziano G, Zalaudek I, et al. 2004

Outil de dépistage pour non-experts, applicable à toute lésion pigmentée (mélanome et CBC pigmenté). Trois critères, 1 point chacun ; 2 points ou plus = lésion à exciser ou à adresser.

Règle : Score 2 ou 3 : biopsie ou avis spécialisé. Score 0 ou 1 : pas d'argument de la liste pour un cancer (la liste ne dit rien des lésions nodulaires ou achromiques).

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
96,3 %	32,8 %	6 non-experts, 231 lésions pigmentées cliniquement douteuses et prouvées histologiquement (68 mélanomes, 9 CBC pigmentés).²⁹⁴ Le même jour, l'expert faisait Se 0,896 et Sp 0,942 par analyse globale.
91 %	71,9 %	150 participants de profils variés (étude ouverte sur Internet, après un court tutoriel), 150 lésions test (malignes : mélanomes et CBC).²⁹⁵ Se 0,867 chez les 20 participants sans aucune expérience de la dermoscopie. Sp meilleure chez les dermatologues.
74 %	60 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images, seuil ≥ 2 : 7 jeux de données, 1505 lésions dont 363 mélanomes invasifs ou variants intraépidermiques atypiques.²⁹¹
71,9 %	81,4 %	120 participants d'un cours de dermoscopie (dont 41 médecins de soins primaires), 40 images polarisées de lésions pigmentées.²⁸⁸ Comparaison avec TADA dans la même étude.

Très sensible chez le débutant mais peu spécifique : beaucoup de lésions bénignes adressées. Ne s'applique qu'aux lésions pigmentées ; les mélanomes nodulaires, achromiques ou symétriques lui échappent. L'essai randomisé en soins primaires d'Argenziano 2006 montre le gain de la dermoscopie après une journée de formation, mais son abstract ne précise pas l'algorithme enseigné.

Sources^{1,291,294,295,296}

Chaos et indices (Chaos and Clues) Rosendahl C, Cameron A, McColl I, Wilkinson D 2012

Version courte de l'analyse de patrons révisée de Kittler, écrite par des généralistes australiens pour toute lésion pigmentée, mélanocytaire ou non (mélanome, CBC pigmenté, Bowen pigmenté). Deux questions : y a-t-il du chaos (asymétrie de structure ou de couleur) ? Si oui, y a-t-il au moins un des huit indices de malignité ?

Règle : Chaos + au moins un indice : biopsie (exérèse de préférence), sauf kératose séborrhéique évidente. Les 4 exceptions se discutent pour biopsie même sans chaos.

Étape 1 : y a-t-il du chaos ? Chaos Asymétrie de structure ou de couleur, jugée sur le dessin et non sur la forme : un morceau de moquette découpé de façon irrégulière mais au motif uniforme n'est pas chaotique.

Étape 2 : au moins un des indices ? 1. Zone sans structure excentrée Zone sans structure, de n'importe quelle couleur sauf celle de la peau, qui n'est pas au centre (au centre, elle est fréquente dans les nævus congénitaux et les dermatofibromes). 2. Lignes épaisses réticulées ou ramifiées Lignes du réseau plus épaisses que les espaces qu'elles entourent (dans le bénin, elles sont nettement plus fines). 3. Structures grises ou bleues Lignes, cercles, mottes ou points gris ou bleus : mélanine dans le derme, dans des cellules tumorales ou des mélanophages. 4. Points ou mottes noirs en périphérie Points ou mottes noirs au bord de la lésion (ascension pagétoïde de mélanocytes chargés de pigment) ; au centre, ils sont banals dans les nævus. 5. Lignes radiaires ou pseudopodes segmentaires Lignes radiaires ou pseudopodes sur une partie seulement du pourtour. Sur tout le pourtour, ils orientent vers un nævus de Reed ou un nævus récidivant. 6. Lignes blanches Lignes nettement plus blanches que la peau normale autour (fibrose) ; les lignes blanches perpendiculaires sans se croiser, plus brillantes en polarisée, orientent vers le mélanome et le CBC. 7. Vaisseaux polymorphes Plus d'un type de vaisseaux dans la lésion ; la présence de vaisseaux ponctués oriente vers le mélanome. 8. Lignes parallèles sur les crêtes (acral) ou chaotiques (ongle) Aux paumes et plantes, pigment concentré sur les crêtes larges (là où s'ouvrent les pores sudoraux) : indice de mélanome même sans chaos. À l'ongle, bande pigmentée aux lignes désordonnées.

Toute lésion qui change chez un adulte.
Toute lésion de la tête ou du cou avec du gris en dermoscopie.
Toute lésion pigmentée nodulaire.
Toute lésion acrale à patron parallèle des crêtes.

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
90,6 %	62,7 %	463 lésions pigmentées traitées consécutivement dans un cabinet de médecine générale du Queensland (Australie), dont 29 mélanomes (20 in situ) ; cible : toute malignité.²⁸⁵ Chiffres donnés dans le texte de Rosendahl 2012, qui renvoie à l'étude de Rosendahl 2011 ; l'abstract de 2011 décrit un « algorithme court fondé sur l'analyse de patrons » (Se 0,986 pour le CBC, 0,865 pour le CEC pigmenté, 0,793 pour le mélanome).
82 %	53 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images : 2 jeux de données, 940 lésions dont 148 mélanomes invasifs ou variants intraépidermiques atypiques.²⁹¹
100 %	—	100 mélanomes in situ (92 patients d'origine européenne) d'une téléconsultation spécialisée en Nouvelle-Zélande, relus par 3 dermatologues.²⁹⁷ Sensibilité du seul critère « chaos » (100/100) ; indices les plus fréquents : lignes épaisses (88 %), zone sans structure excentrée (88 %). Pas de lésions bénignes : pas de spécificité.

Spécificité modérée en pratique. Le chaos s'apprécie mieux avec l'expérience. Les versions ultérieures (affiche de la méthode, Ramji 2018) comptent 9 indices ; l'article de 2012 en décrit 8 et le neuvième n'a pas pu être lu ici. Les auteurs insistent : ne jamais se laisser dissuader d'un diagnostic clinique sûr par une dermoscopie peu parlante.

Sources^{285,291,297,298}

TADA (Triage Amalgamated Dermoscopic Algorithm) Rogers T, Marino ML, Dusza SW, et al. 2016

Algorithme de tri pour lésions pigmentées et non pigmentées. Étape préalable : reconnaître sans équivoque un angiome, un dermatofibrome ou une kératose séborrhéique, qui sortent de l'évaluation. Pour tout le reste, un seul critère parmi sept suffit à proposer biopsie ou avis.

Règle : Après exclusion d'un angiome, d'un dermatofibrome ou d'une kératose séborrhéique sans équivoque : un seul critère présent = biopsie ou avis spécialisé.

Avant tout Angiome, dermatofibrome ou kératose séborrhéique sans équivoque Si la lésion en est un exemple typique en dermoscopie : fin de l'évaluation, lésion bénigne.

Critères Désordre architectural 1 pt Répartition désorganisée ou asymétrique des couleurs et/ou des structures. Patron étoilé (starburst) 1 pt Stries ou pseudopodes répartis régulièrement sur tout le pourtour. Couleur bleu-noir ou grise 1 pt Présence de bleu-noir ou de gris dans la lésion. Structures blanches brillantes 1 pt Lignes ou zones blanches brillantes, visibles seulement en lumière polarisée. Réseau négatif 1 pt Lignes claires en réseau entourant des zones pigmentées. Ulcère ou érosion 1 pt Perte de substance (ulcération ou érosion). Vaisseaux 1 pt Vaisseaux visibles dans une lésion qui n'est ni un angiome, ni un dermatofibrome, ni une kératose séborrhéique typiques.

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
94,8 %	72,3 %	120 participants d'un cours de dermoscopie après une journée de formation de base (64 dermatologues, 41 médecins de soins primaires ; 43 % sans formation antérieure), 50 images polarisées (27 malignes, 23 bénignes).²⁹⁹ Sp 0,79 chez les dermatologues contre 0,72 chez les autres ; Se non liée à la spécialité.
94 %	75,5 %	Même étude, sous-groupe des lésions pigmentées (18 malignes, 22 bénignes).²⁸⁸ Dans les mêmes conditions : liste des 3 points Se 0,719, Sp 0,814.

Une seule étude, sur images choisies, dans un cours. Exige un dermoscope polarisé (structures blanches brillantes). Non testé au visage, aux muqueuses, aux paumes et plantes, ni aux ongles. L'étape préalable suppose de bien reconnaître les trois lésions bénignes.

Sources^288,299

CASH (couleur, architecture, symétrie, homogénéité) Henning JS, Dusza SW, Wang SQ, et al. 2007

Score qui ajoute l'ordre ou le désordre de l'architecture aux critères habituels. Total CASH (TCS) = couleurs + architecture + symétrie + homogénéité ; 8 ou plus évoque un mélanome.

Règle : TCS ≥ 8 : évocateur de mélanome. Moyennes dans l'étude princeps : mélanome 12,3, nævus dysplasique 7,6, nævus non dysplasique 5,2.

C : couleurs (1 point chacune) C : brun clair 1 pt 1 point si présent. C : brun foncé 1 pt 1 point si présent. C : noir 1 pt 1 point si présent. C : rouge 1 pt 1 point si présent. C : blanc 1 pt 1 point si présent. C : bleu 1 pt 1 point si présent.

A : désordre architectural

A : désordre architectural Structures et répartition non uniformes : absent ou léger 0, modéré 1, marqué 2.

S : asymétrie

S : symétrie Symétrique selon 2 axes 0, selon 1 axe 1, asymétrique selon les 2 axes 2.

H : structures différentes présentes (1 point chacune) H : réseau 1 pt 1 point si présent. H : points et globules 1 pt 1 point si présents. H : stries ou pseudopodes 1 pt 1 point si présents. H : voile bleu-blanc 1 pt 1 point si présent. H : régression 1 pt Zones gris-bleu avec ou sans poivre, cicatrice : 1 point. H : taches (blotches) 1 pt Zones sans structure de toute couleur occupant plus de 10 % de la lésion : 1 point. H : vaisseaux polymorphes 1 pt Vaisseaux ponctués et linéaires irréguliers : 1 point.

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
98 %	68 %	Images de 325 tumeurs mélanocytaires, un seul évaluateur (étude pilote, New York).³⁰⁰ Les auteurs demandent une validation inter-observateurs.
97 %	69 %	Méta-analyse Cochrane, évaluations sur images, seuil ≥ 8 : 2 jeux de données, 190 lésions dont 56 mélanomes invasifs ou variants intraépidermiques atypiques.²⁹¹

Peu d'études ; étude princeps à un seul lecteur. Le désordre architectural est subjectif au début. Réservé aux lésions mélanocytaires.

Sources^291,300

Règle de Menzies pour le carcinome basocellulaire pigmenté Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H, Kopf AW 2000

Même logique que la méthode de Menzies pour le mélanome : un critère négatif qui exclut, six critères positifs dont un seul suffit.

Règle : CBC pigmenté si le réseau pigmenté est absent ET au moins 1 des 6 critères positifs est présent.

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
97 %	93 %	Ensemble de test indépendant : moitié de 142 CBC pigmentés, 142 mélanomes invasifs et 142 lésions pigmentées bénignes excisés (Sydney, Floride). Sp = contre les mélanomes invasifs.⁵¹ Sp 0,92 contre les lésions pigmentées bénignes.

Validé sur des CBC pigmentés ; le CBC non pigmenté se juge sur les vaisseaux et les structures blanches. D'autres signes ont été décrits depuis (structures concentriques, variante de la roue dentée ; zones et stries blanches brillantes en polarisée).

Sources^1,51

BLINCK Bourne P, Rosendahl C, Keir J, Cameron A 2012

Algorithme de soins primaires australien qui mêle la clinique et la dermoscopie. B (bénin évident) arrête l'évaluation ; sinon quatre questions notées sur 4 ; 2 points ou plus = biopsie.

Règle : Si la lésion n'est pas un bénin évident : score ≥ 2 sur 4 = biopsie.

Avant tout B : bénin évident Lésion reconnue d'emblée, en clinique et en dermoscopie, comme une tumeur bénigne commune, avec des lésions semblables sur la même région (lentigo solaire, kératose séborrhéique, angiome, dermatofibrome typiques) : fin de l'évaluation.

Critères L : seule de son type (vilain petit canard) 1 pt La lésion, en clinique et en dermoscopie, est la seule de son espèce sur cette région du corps. I : irrégulière 1 pt Pigmentée : patron asymétrique et plus d'une couleur. Non pigmentée : patron vasculaire irrégulier. N ou C : patient inquiet ou lésion qui change 1 pt Le patient est inquiet de cette lésion précise (hors anxiété généralisée), ou lui-même ou un proche la voit changer. Un seul point même si les deux sont présents. K : indice connu de malignité 1 pt Au moins un parmi : réseau atypique ; stries ou pseudopodes segmentaires ; points, globules ou mottes noirs irréguliers et périphériques ; zone sans structure excentrée ; bleu ou gris réparti irrégulièrement ; vaisseaux polymorphes, arborescents nets ou glomérulaires ; acral : patron parallèle des crêtes ou pigmentation diffuse irrégulière. Un seul point au maximum.

Performances publiées, limites

Se	Sp	Étude
—	—	Étude pilote : 4 praticiens de soins primaires australiens, images cliniques et dermoscopiques de 50 lésions excisées consécutivement dans un cabinet dédié aux cancers cutanés (Brisbane, 2009).³⁰¹ Sensibilité la plus haute et plus de mélanomes trouvés que la liste des 3 points, la méthode de Menzies et la clinique seule, au prix de plus de biopsies ; exactitude identique à Menzies et à la clinique, meilleure que la liste des 3 points. Les chiffres du tableau n'ont pas pu être extraits.

Une seule petite étude pilote. Fait entrer l'inquiétude du patient et l'histoire de changement, utiles mais non spécifiques.

Sources³⁰¹

21 — Le courrier

Le compte rendu à copier

Les champs se remplissent en partie tout seuls à partir du premier et du second temps. Complétez, relisez, puis copiez : le texte est prêt pour un courrier d'adressage, une demande de téléexpertise ou le dossier. Rien n'est envoyé ni enregistré.

1. La lésion

Couleur

Relief

Taille (plus grand diamètre, mm) Siège

Évolution

Changement rapporté

Contexte

2. L'examen dermoscopique

Mode

Appareil

Patron global

Structures vues

Les structures cochées dans les méthodes du second temps s'ajoutent ici toutes seules ; touchez une structure pour la retirer.

3. Conclusion

Hypothèse diagnostique

À distinguer de

Conduite

Question posée au correspondant

Photographies clinique et dermoscopique jointes

Le texte à copier

22 — Les angles morts

Ce que les algorithmes ne voient pas

Le mélanome nodulaire

Il ne remplit pas les critères ABCD, grandit vite et en profondeur ; il représente environ la moitié des mélanomes épais (Breslow > 2 mm) alors qu'il est rare. Il peut être symétrique et organisé, ou achromique : il tombe alors à l'étape 6 du niveau 1 ou passe sous les seuils des algorithmes de lésions pigmentées. Règle EFG : surélevé, ferme, qui grandit = exérèse ou avis rapide. Toute lésion pigmentée nodulaire se discute pour biopsie même sans chaos.^{192,212,213,285,288}

Le mélanome achromique ou hypomélanotique

Sans pigment, il échappe aux algorithmes des lésions pigmentées et retarde le diagnostic. Seuls indices : les vaisseaux (ponctués, linéaires irréguliers, polymorphes, fond rose laiteux), les lignes blanches brillantes en polarisée, et l'histoire. Utiliser un algorithme conçu pour les non pigmentées (TADA, chaos et indices) et un dermoscope polarisé sans écraser les vaisseaux.^{1,4,187,284,288}

Le visage

Le réseau y est remplacé par un pseudo-réseau et des critères propres s'ajoutent ; le mélanome y est souvent lentigineux et lent (Dubreuilh). Plusieurs algorithmes n'y ont pas été testés (TADA notamment). Toute lésion de la tête ou du cou avec du gris en dermoscopie se discute pour biopsie. La surveillance numérique y est souvent préférée à une biopsie partielle trop précoce.^1,4,285,288

Paumes et plantes

Le patron habituel des lésions acrales est fait de lignes parallèles ; un pigment concentré sur les crêtes larges (là où s'ouvrent les pores sudoraux) est un indice de mélanome même sans asymétrie. Le détail sillons et crêtes est traité dans la fiche topographique acrale. TADA n'a pas été testé à ce siège.^1,285,288

L'ongle

Toute bande pigmentée longitudinale de l'ongle demande un examen attentif ; des lignes désordonnées dans la bande sont un indice de mélanome. Voir la fiche topographique de l'ongle.²⁸⁵

L'enfant

Le nævus de l'enfant grandit normalement (croissance symétrique, couronne régulière de globules). Le patron étoilé se surveille avant 12 ans si la lésion est symétrique, mono- ou bichrome, de moins de 10 mm et non rapidement évolutive ; dans tous les autres cas, exérèse.⁴

La grossesse

Ne pas négliger une lésion qui se modifie pendant la grossesse : le mélanome de la femme enceinte peut être plus agressif et récidiver lors d'une grossesse suivante.²⁸⁴

La lésion qui change

Le changement prime sur l'image : une lésion qui change chez l'adulte se discute pour exérèse même sans signe dermoscopique, et un algorithme négatif ne doit jamais faire écarter un diagnostic clinique sûr.^185,187,285

Les bénins qui imitent

La kératose lichénoïde (lichen plan-like keratosis) est la lésion bénigne la plus souvent prise pour un cancer (90,5 % de faux positifs dans une série de médecine générale). Le nævus de Spitz peut montrer toutes les structures spécifiques du mélanome. L'angiome thrombosé imite le mélanome nodulaire.^1,4,298

La dermoscopie sans la clinique

Interpréter une image sans contexte clinique fait perdre en exactitude ; le biais d'ancrage et l'arrêt de la recherche au premier signe trouvé sont les deux erreurs classiques.^1,291

23 — Surveiller

Surveiller : comparer plutôt que deviner

Le principe

Photographier une lésion douteuse et la comparer plus tard : un mélanome débutant sans signe se démasque en changeant, et un nævus modérément atypique qui ne bouge pas évite une exérèse. C'est une prise de risque encadrée, pas un report.^4,185

Quand la proposer

Trois conditions : la lésion est tout à fait plane, elle n'est pas la seule de son espèce, et le retour du patient au contrôle est certain. Utile surtout en cas de nævus très nombreux (nævomatose profuse) ; aux endroits où opérer est délicat (visage, décolleté, zones à risque de chéloïde, paumes, plantes, ongles, mamelons, organes génitaux, pourtour des orifices) ; et aux endroits où un mélanome débute sous forme lentigineuse, si bien qu'une biopsie faite trop tôt peut revenir faussement négative (visage, extrémités, ongles).⁴

Quand ne pas la proposer

Lésion palpable ou nodulaire (risque de laisser évoluer un mélanome déjà épais) ; lésion très suspecte (patron multicomposé asymétrique avec signes de mélanome) ; vilain petit canard unique dans une zone facile à opérer ; patient dont l'observance est incertaine. Dans ces cas : exérèse.⁴

Contrôle à court terme : 2 à 3 mois

À 3 mois (2 mois dans la méthode australienne), tout changement compte et conduit à l'exérèse, sauf deux : un assombrissement global proportionnel au bronzage de la peau autour, et une variation du nombre de pseudo-kystes cornés. Dans l'étude de référence (suivi médian 3 mois), 81 % des lésions n'avaient pas changé ; 7 des 61 lésions modifiées étaient des mélanomes débutants, sans aucun signe classique ; spécificité de la surveillance courte : 83 %.^4,186

Suivi prolongé : 6 à 12 mois

Changements sans portée sur 6 à 12 mois : passage d'une zone réticulaire à une plage sans structure de teinte identique (ou l'inverse) ; nombre fluctuant de points noirs ou de globules bruns ; augmentation de taille symétrique, forme conservée. Changements significatifs : avant tout, un agrandissement asymétrique qui modifie la forme (critère majeur) ; puis l'apparition d'un voile bleu-blanc, de signes de régression (lignes blanches brillantes, poivre, dépigmentation pseudo-cicatricielle) ou de structures asymétriques en périphérie (pseudopodes, globules, stries) ; enfin l'apparition d'une couleur nouvelle parmi les six possibles (brun clair, brun foncé, noir, rouge, blanc, gris-bleu).^4,185

Pourquoi deux délais

Avant 4,5 mois de recul, on ne distingue pas un mélanome d'un nævus qui change : d'où la règle « tout changement à 3 mois = exérèse ». Avec un recul plus long, les mélanomes grandissent de façon asymétrique avec des changements d'architecture et de couleur, les nævus de façon symétrique. Dans cette étude de 499 lésions excisées pour changement, 61,8 % des mélanomes n'avaient aucun signe spécifique après 1,5 à 4,5 mois de suivi, encore 35,1 % après plus de 8 mois. Sauf siège particulier (ongle, visage, paume, plante), une lésion inchangée à 24 mois est presque toujours bénigne (Thomas) ; mais chez des patients aux nævus multiples, 7 des 12 mélanomes dépistés n'ont changé qu'après 8 à 54 mois de suivi (Argenziano 2008), et chez le patient à haut risque la surveillance porte sur tout le corps, pour voir aussi les lésions nouvelles (Thomas).^4,185,302

Le calendrier qui marche

Chez 405 patients à nævus atypiques multiples, l'observance était de 84 % pour un contrôle à 3 mois, 63 % à 6 mois et 30 % pour un suivi annuel ; 12 mélanomes débutants trouvés, dont 7 n'ont changé qu'après 2 à 4 visites (8 à 54 mois). D'où : premier contrôle à 3 mois, puis suivi annuel régulier pour les mélanomes lents.³⁰²

Patients à haut risque : photographie corporelle totale

Prédisposition génétique, mélanomes multiples, nævomatose si profuse que l'autosurveillance est illusoire : photographie corporelle totale plus dermoscopie numérique (« méthode en deux temps »). Sur 618 patients suivis 8 ans en médiane, 98 mélanomes, dont 53 in situ. La méta-analyse de 14 études (5787 patients) trouve un nombre de lésions à surveiller pour un mélanome de 31 à 1008 (moyenne 348). La recommandation européenne 2022 retient ces techniques chez les patients à haut risque ; la SFD (2016) indique la dermoscopie dans le suivi de tout patient opéré d'un mélanome.^{4,303,304,305,306}

En médecine générale

Dans un essai australien, 63 médecins de soins primaires formés à la dermoscopie et à la surveillance courte ont réduit de 63,5 % les exérèses ou adressages de lésions bénignes ; le rapport lésions bénignes / mélanome excisés est passé de 9,5 pour 1 à 3,5 pour 1, avec 97,1 % des mélanomes correctement pris en charge. Pour un petit nombre de lésions (moins de 3 ou 4), un dermoscope optique et un smartphone suffisent ; au-delà de 5 ou 6, un système dédié devient nécessaire.^4,307

24 — Décider et adresser

Décider, adresser, expliquer

L'exérèse diagnostique

En cas de suspicion de mélanome, exérèse complète d'emblée de toute la lésion visible, avec des marges cliniques de 2 mm, pièce adressée en anatomopathologie : fortement préférée à la biopsie. La biopsie partielle reste exceptionnelle (grandes lésions, notamment du visage et des extrémités). L'exérèse ne doit pas être différée et n'entraîne pas de transformation du nævus.^189,284

Marges : 2 mm autour des limites cliniques (INCa 2024)

Délai : rapidement, avis dermatologique sans délai (INCa 2024)

Ce que doit dire l'anatomopathologie

Diagnostic et type histologique, épaisseur (indice de Breslow, mesurée seulement pour les mélanomes qui envahissent le derme), ulcération, index mitotique dermique, caractère complet ou non de l'exérèse. Le tissu fixé en formol permet une recherche ultérieure de mutation BRAF.²⁸⁴

La reprise selon l'indice de Breslow

Une reprise est en général nécessaire même si l'exérèse est complète. Marges latérales cliniques (pas celles du compte rendu) : mélanome in situ 0,5 cm ; Breslow 0,1 à 1 mm : 1 cm ; 1,01 à 2 mm : 1 à 2 cm ; plus de 2 mm : 2 cm. En profondeur, jusqu'au fascia sans l'emporter. Une marge de plus de 2 cm n'apporte rien. Mélanome de Dubreuilh in situ : 1 cm, ou 0,5 cm avec contrôle histologique strict des berges si 1 cm est impossible. La reprise prévient la récidive locale, pas les métastases. Exérèse du ganglion sentinelle indiquée à partir d'un Breslow de 1 mm sans ganglion palpable, discutée entre 0,8 et 1 mm ou en dessous de 0,8 mm avec ulcération.^{209,210,284,306}

Qui adresser, et quand

Suspicion de mélanome (critères ABCDE, vilain petit canard, algorithme positif, lésion qui change) : avis dermatologique sans délai et exérèse diagnostique rapide. Suspicion de carcinome (plaie qui ne cicatrise pas, bouton ou croûte qui persiste et se modifie, après 50 ans, en zone découverte) : avis dermatologique. Lésion jugée bénigne : rassurer et apprendre l'autosurveillance. Lésion douteuse sans certitude : exérèse ou avis spécialisé.^1,207,284

La téléexpertise

Si l'accès au dermatologue est difficile, se renseigner sur les réseaux de téléexpertise du territoire (hôpital de secteur, équipe de soins spécialisés, CPTS, dispositif spécifique régional du cancer, plateformes, ARS). À défaut, une photo de bonne qualité (de loin pour situer, plus un gros plan) avec un résumé clinique par messagerie sécurisée est une bonne alternative. Côté assurance maladie : tout médecin peut demander ou réaliser une téléexpertise, pour tout patient, informé et d'accord, par messagerie sécurisée de santé, sans vidéo ; facturée 10 € par le médecin requérant et, depuis le 1er janvier 2026, 23 € par le médecin requis, dans la limite de 4 actes par an et par médecin pour un même patient, en tiers payant, prise en charge à 100 %.^284,308

Ce qu'on dit au patient

Lésion suspecte : on la retire pour la faire analyser, c'est la seule façon d'avoir une certitude ; retirer un grain de beauté ne le fait pas dégénérer. Lésion bénigne : pas d'exérèse systématique des nævus, pas de surveillance médicale de tout le monde, mais une autosurveillance apprise, et revenir si une lésion change ou apparaît. Lésion surveillée : dater le contrôle (3 mois) et expliquer qu'un changement à ce stade conduira à l'exérèse.^1,4,189

L'autosurveillance

Chez les personnes à risque : autoexamen tous les 3 mois et examen annuel par le dermatologue ou le médecin généraliste (INCa 2024 ; le document INCa 2017 disait tous les 4 mois). Méthode en 15 minutes : à l'œil nu (paumes, plantes, ongles, espaces entre les doigts et les orteils, faces avant des membres), devant un grand miroir de face et de profil bras levés, puis avec un miroir à main (arrière des jambes, dos, nuque, cuir chevelu, région génitale), aidé d'un proche si besoin. Chercher la lésion différente des autres, nouvelle, ou qui change. Règle ABCDE : Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur hétérogène (3 couleurs ou plus), Diamètre souvent supérieur à 6 mm, Évolution (taille, forme, couleur, épaisseur, saignement, démangeaison) ; l'évolution est le critère le plus important.^189,207,284

Ce que la dermoscopie apporte, et à quelle condition

La synthèse la plus large (Cochrane 2018)

104 publications, 42 788 lésions. Ajoutée à l'examen à l'œil nu, en consultation, la dermoscopie est plus exacte : à spécificité fixée à 80 %, sensibilité 92 % contre 76 % ; à sensibilité fixée à 80 %, spécificité 95 % contre 75 %. Rapportée à 1000 lésions, cela évite 19 mélanomes manqués ou 176 exérèses inutiles, calcul fait pour une prévalence du mélanome de 12 %, celle de patients adressés : en soins primaires, le gain absolu est plus faible. Utiliser un algorithme nommé plutôt que l'analyse de patrons ne change pas l'exactitude ; l'expérience, si. Les données en soins primaires sont rares.²⁹¹

En situation clinique réelle (Vestergaard 2008)

Sur 9 études faites sur des patients consécutifs en situation clinique, le rapport des odds ratios diagnostiques de la dermoscopie par rapport à l'œil nu est de 15,6 (IC 95 % 2,9 à 83,7), et de 9,0 (1,5 à 54,6) sans les deux études aberrantes.³⁰⁹

Seulement si l'on est formé (Kittler 2002, Binder 1997)

Méta-analyse de 27 études : exactitude améliorée de 49 % par la dermoscopie, mais seulement chez les examinateurs expérimentés ; non formé, on ne fait pas mieux qu'à l'œil nu. Autre méta-analyse (8 études, utilisateurs expérimentés) : Se 0,75 à 0,96 et Sp 0,79 à 0,98 selon les études. Chez des dermatologues non formés, la dermoscopie a même dégradé la performance de 8 sur 11 ; après 9 heures de formation, gain moyen de 8,4 %.^310,311,312

Chez le médecin généraliste : l'essai randomisé d'Argenziano (2006)

73 médecins de soins primaires (Barcelone, Naples), formés une journée, 2522 patients revus par des dermatologues experts. Sensibilité de l'adressage 79,2 % avec dermoscopie contre 54,1 % à l'œil nu, spécificité inchangée (71,8 % contre 71,3 %), valeur prédictive négative 98,1 % contre 95,8 %. Cancers manqués : 6 contre 23.²⁹⁶

Autres études en soins primaires

Australie : après une courte formation, diagnostic de mélanome sur images 75,9 % contre 62,7 % à l'œil nu, sans perte de spécificité (Westerhoff 2000) ; dermoscopie plus surveillance courte : rapport bénin/mélanome excisés de 9,5 à 3,5 (Menzies 2009). Queensland, cabinet de médecine générale : aire sous la courbe 0,89 avec dermoscopie contre 0,83 sans, gain surtout pour les lésions non mélanocytaires (Rosendahl 2011). Pays-Bas, essai en grappes dans 48 cabinets : diagnostics corrects 50,5 % contre 40,5 % (61,5 % contre 22,2 % pour les mélanomes), différence à la limite de la significativité (OR 1,51 ; IC 95 % 0,96 à 2,37), surcoût estimé à 89 € par patient correctement diagnostiqué en plus (Koelink 2014).^{298,307,313,314}

Revue systématique en soins primaires (Jones 2019)

23 études, 3708 médecins de soins primaires, pays à hauts revenus : avec une formation adaptée, la dermoscopie améliore l'exactitude et réduit exérèses et adressages inutiles ; la télédermoscopie améliore le tri. Hétérogénéité trop forte pour une méta-analyse ; formation minimale, coût et temps restent mal établis.³¹⁵

En France

En 2014, 8 % des 425 généralistes répondants (4 régions) avaient un dermoscope ; les utilisateurs adressaient moins et faisaient moins de biopsies ; la formation était le principal frein cité. La HAS rappelle que la formation des généralistes améliore leur pertinence diagnostique à condition d'être renouvelée.^192,316

Ce qu'il faut retenir pour la formation

La dermoscopie n'aide qu'après un apprentissage formel, et la HAS demande que la formation soit renouvelée. Regarder au dermoscope toute lésion qu'on ne peut pas diagnostiquer avec certitude à l'œil nu. Les algorithmes servent surtout à apprendre et aux moins expérimentés.^{192,285,291,310}

25 — Quiz sur photos

Sur de vraies images : à vous

51 questions sur des photographies de l'archive ISIC (diagnostic confirmé par l'histologie ou par un consensus d'experts). Les questions sont tirées au hasard ; la correction dit ce qu'il fallait voir. Le quiz ne porte que sur des tumeurs : l'archive libre ne contient presque pas d'images de dermatoses, de cheveux ni d'ongles. Comme la plupart des séries publiées, l'archive montre surtout des peaux claires.

26 — Réviser les structures

Les structures : reconnaître le dessin

Un schéma, quatre noms : reconnaissez la structure, puis lisez sa cause sous la peau.

27 — Sources et méthode

Références et méthode

Le texte a été écrit à partir du Manuel de dermoscopie de Luc Thomas⁴, du cours « Dermoscopie appliquée à la médecine générale » des Drs Caremelle, Rochoy et Véron (JRM, 29 septembre 2023), des recommandations françaises (HAS, INCa, ANAES, SFD) et des articles primaires, tous lus en résumé ou en texte intégral entre le 3 octobre 2026 et la date de mise à jour. Les identifiants PubMed ont été vérifiés un par un. Les chapitres de l'EMC ont servi à trouver les sources et ne sont pas cités.

Un chiffre (sensibilité Se, spécificité Sp) n'apparaît que s'il figure dans la source citée, avec la population étudiée. Quand une cause histologique n'a pas été retrouvée dans une source, la fiche le dit.

Les ouvrages consultés sont cités, jamais recopiés : chaque texte de la page a été rédigé avec nos propres mots, et un contrôle automatique le compare aux sources de travail (manuels, encyclopédie, recommandations) à chaque mise à jour ; il refuse toute suite de huit mots identique. Aucune figure ni photographie d'un ouvrage n'est reprise.

Les blocs de peau et les vignettes sont des dessins originaux faits pour cette page, calculés dans le navigateur. Ils montrent où se trouve ce qui fait chaque image, pas une coupe réelle : les épaisseurs sont exagérées et simplifiées.

Les photographies viennent de l'archive publique de l'International Skin Imaging Collaboration (ISIC), qui attribue une licence à chaque image : seules les images en CC0 (domaine public) ou CC BY ont été retenues, jamais celles « pas d'usage commercial » (CC BY-NC). Chacune a été choisie à l'œil, et son diagnostic, sa licence et son auteur ont été revérifiés auprès de l'archive le 4 octobre 2026. Une image n'illustre un diagnostic que si l'archive dit comment ce diagnostic a été confirmé : histologie pour presque toutes, consensus d'experts sur l'image pour quelques-unes ; les images sans confirmation connue ont été écartées. Sous chaque image : son identifiant (lien vers sa page dans l'archive), l'auteur quand la licence l'exige, la licence, la modification faite (redimensionnée ou recadrée) et le mode de confirmation du diagnostic. Les images sur peau foncée viennent du jeu « MSKCC Skin Tone Labeling Dataset » (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, CC BY) : lésions jugées bénignes à l'examen clinique, sans histologie. L'archive ISIC ne contient presque rien sur l'ongle : les photos de l'ongle viennent aussi de figures d'articles en libre accès sous licence CC BY (licence relue dans le texte intégral de chaque article, figures « reproduites » ou « adaptées » d'une autre publication refusées), recadrées sur le panneau de dermoscopie ; le diagnostic est celui de l'article, avec la façon dont il a été confirmé (histologie, examen mycologique, évolution ou diagnostic clinique décrit par les auteurs). Les schémas de l'ongle sont dessinés pour la page : bout du doigt vu de dessus, ou bord libre vu de face. Aucune photo de patient n'est analysée par la page.

Elle n'analyse aucune image et ne pose pas de diagnostic. Devant une lésion qui inquiète le patient ou le médecin, ou qui change, l'exérèse ou l'avis restent la règle même si la lecture dermoscopique rassure.

Crédits des photographies

ISIC_0010401, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Superficial spreading)
ISIC_0011268, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Superficial spreading)
ISIC_0010050, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Superficial spreading)
ISIC_0046331, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Superficial spreading)
ISIC_6584579, archive ISIC · auteur : The University of Queensland Diamantina Institute, The University of Queensland, Dermatology Research Centre · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma in situ (Melanoma in situ, Superficial spreading)
ISIC_9254641, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma in situ (Melanoma in situ, Superficial spreading)
ISIC_0046450, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Nodular)
ISIC_0046626, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Nodular)
ISIC_0046526, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Nodular)
ISIC_0046383, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Nodular)
ISIC_0591142, archive ISIC · auteur : Department of Dermatology, University of Athens, Andreas Syggros Hospital of Skin and Venereal Diseases, Alexander Stratigos, Konstantinos Liopyris · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, On chronically sun-exposed skin or lentigo maligna melanoma)
ISIC_0000289, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, On chronically sun-exposed skin or lentigo maligna melanoma)
ISIC_4439054, archive ISIC · auteur : The University of Queensland Diamantina Institute, The University of Queensland, Dermatology Research Centre · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma in situ (Melanoma in situ, Lentigo maligna type)
ISIC_0014894, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, NOS, Junctional)
ISIC_0021055, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, NOS, Junctional)
ISIC_0010854, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, NOS, Compound)
ISIC_0010340, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, NOS, Compound)
ISIC_0010815, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, NOS, Compound)
ISIC_0014691, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, NOS, Dermal)
ISIC_0012062, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, NOS, Dermal)
ISIC_0001139, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, Atypical, Dysplastic, or Clark)
ISIC_0001109, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, Congenital)
ISIC_0014667, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Blue nevus)
ISIC_0015026, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Blue nevus)
ISIC_0011762, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Blue nevus)
ISIC_0015551, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, Spitz)
ISIC_0015411, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, Spitz)
ISIC_0046537, archive ISIC · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, Spitz)
ISIC_8236943, archive ISIC · auteur : Memorial Sloan Kettering Cancer Center · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, Spitz)
ISIC_0016143, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, Reed)
ISIC_0022225, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Nevus (Nevus, Reed)
ISIC_0011452, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic par consensus d'experts sur l'image — Nevus (Nevus, Acral)
ISIC_0000290, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Acral or Acral-lentiginous)
ISIC_3937563, archive ISIC · auteur : Department of Dermatology, University of Athens, Andreas Syggros Hospital of Skin and Venereal Diseases, Alexander Stratigos, Konstantinos Liopyris · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma in situ (Melanoma in situ, Acral or acral-lentiginous)
ISIC_0013427, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma Invasive (Melanoma Invasive, Associated with a nevus)
ISIC_0012512, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Melanoma in situ (Melanoma in situ, associated with a nevus)
ISIC_0001159, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma (Basal cell carcinoma, Nodular)
ISIC_0012025, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma
ISIC_0023611, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma (Basal cell carcinoma, Superficial)
ISIC_0022941, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma (Basal cell carcinoma, Superficial)
ISIC_0011648, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma
ISIC_0011752, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma
ISIC_0011810, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma
ISIC_0011642, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma
ISIC_0021963, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma (Basal cell carcinoma, Sclerosing or morpheaform)
ISIC_0024081, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Basal cell carcinoma (Basal cell carcinoma, Infiltrating)
ISIC_0011552, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Solar or actinic keratosis
ISIC_0012340, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Solar or actinic keratosis
ISIC_0011910, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Solar or actinic keratosis
ISIC_0021062, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Squamous cell carcinoma in situ
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ISIC_0015388, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Squamous cell carcinoma in situ
ISIC_0011726, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Squamous cell carcinoma in situ
ISIC_0020979, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Squamous cell carcinoma in situ
ISIC_0013347, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Squamous cell carcinoma, NOS
ISIC_0013407, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Squamous cell carcinoma, NOS
ISIC_0021022, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Squamous cell carcinoma, Invasive (Squamous cell carcinoma, Invasive, Keratoacanthoma-type)
ISIC_0023510, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Squamous cell carcinoma, Invasive (Squamous cell carcinoma, Invasive, Keratoacanthoma-type)
ISIC_0011839, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Seborrheic keratosis
ISIC_0011689, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Seborrheic keratosis
ISIC_0011585, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Seborrheic keratosis
ISIC_0013442, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Dermatofibroma
ISIC_0011433, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Dermatofibroma
ISIC_0015422, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Hemangioma (Hemangioma, Cherry)
ISIC_0015548, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Hemangioma
ISIC_0011637, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Hemangioma
ISIC_0011708, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Solar lentigo
ISIC_0011831, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Solar lentigo
ISIC_0011990, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Solar lentigo
ISIC_0011979, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Lichen planus like keratosis
ISIC_0011597, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Lichen planus like keratosis
ISIC_2517873, archive ISIC · auteur : Imperial College London · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Kaposi sarcoma
ISIC_1518577, archive ISIC · auteur : Imperial College London · CC BY · image redimensionnée · diagnostic histologique — Kaposi sarcoma
ISIC_0012349, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Clear cell acanthoma
ISIC_0010884, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Ink-spot lentigo
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ISIC_0015328, archive ISIC · CC0 · image redimensionnée · diagnostic histologique — Angiokeratoma
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