Céphalées ICHD-3 (2018)

Sémiologie pragmatique fondée sur les preuves · ICHD-3 (2018)

Céphalées — de la plainte au diagnostic

Un patient a mal à la tête : drapeaux rouges d'abord, puis les questions qui départagent les 235 subdivisions de la classification ICHD-3, de la migraine aux névralgies.

Première version : 2026-06-16Dernière révision : 2026-09-29Adaptation : 2026-09-29

Arbre diagnostique

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Les urgences à écarter d'emblée

Les 15 tableaux qui font sortir du raisonnement « céphalée primaire » et leur signe d'appel. Codes de la classification internationale des céphalées1 ; le dépistage systématique suit la liste SNNOOP102.

  • Hémorragie sous-arachnoïdienne (6.2.2) — céphalée en coup de tonnerre, acmé atteinte en moins d'une minute. Une TDM faite dans les 6 h et lue par un radiologue qualifié élimine l'hémorragie (sensibilité 100 %, IC95 97-100)3 ; au-delà, ponction lombaire (xanthochromie) ou angio-TDM. De 7,7 %3 à 11,3 %4 des coups de tonnerre sont une hémorragie.
  • Vasoconstriction cérébrale réversible (6.7.3) — coups de tonnerre répétés sur une à deux semaines, souvent post-partum ou après vasoconstricteurs.
  • Dissection carotidienne ou vertébrale (6.5.1) — cervicalgie ou céphalée brutale unilatérale avec ptôsis-myosis homolatéral, même sans traumatisme.
  • Thrombose veineuse cérébrale (6.6) — céphalée progressive + œdème papillaire, chez une femme sous œstroprogestatif, en post-partum ou thrombophile.
  • Apoplexie hypophysaire — coup de tonnerre rétro-orbitaire + diplopie ou amputation du champ visuel.
  • Méningite / méningo-encéphalite (9.1) — céphalée fébrile + raideur de nuque ; chez le sujet âgé ou immunodéprimé, une confusion fébrile suffit. Purpura fébrile = antibiotique injecté avant le transfert.
  • Abcès, empyème, encéphalite (9.1.2) — céphalée fébrile focale ou crises, avec porte d'entrée ORL ou dentaire traînante.
  • Hypertension intracrânienne / processus expansif (7.4) — céphalée présente au réveil, majorée par la toux et le décubitus, vomissements, œdème papillaire.
  • Artérite à cellules géantes (6.4.1) — céphalée temporale nouvelle après 50 ans + claudication de la mâchoire (LR+ 4,2) ou diplopie (LR+ 3,4). Des artères temporales normales ne rassurent guère (LR− 0,53) ; c'est une VS normale qui rassure (LR− 0,20)5.
  • Hématome sous-dural — céphalée + confusion fluctuante différée chez un sujet âgé, alcoolique ou anticoagulé, après un traumatisme parfois oublié.
  • Poussée hypertensive et pré-éclampsie (10.3) — céphalée + pression artérielle élevée ; après 20 SA avec protéinurie, c'est une pré-éclampsie jusqu'à preuve du contraire.
  • Céphalée cardiaque (10.6) — céphalée déclenchée par l'effort chez un patient à risque cardiovasculaire, soulagée par les dérivés nitrés.
  • Glaucome aigu par fermeture de l'angle (11.3.1) — œil rouge douloureux + baisse de vision, halos colorés, cornée trouble, mydriase aréflexique.
  • Infarctus migraineux (1.4.3) — aura qui dépasse 60 minutes et ne régresse pas, avec lésion ischémique correspondante.
  • Névralgie du trijumeau secondaire (13.1.1.2) — névralgie du V avant 40 ans, bilatérale, ou avec déficit sensitif objectif (sclérose en plaques, tumeur de l'angle).

Quatre garde-fous de prescription

Cette fiche est sémiologique, mais quatre diagnostics engagent directement une ordonnance : les voici, avec leur garde-fou.

Artérite à cellules géantes — corticothérapie On débute sans attendre la biopsie ni les résultats de laboratoire : la biopsie d'artère temporale reste positive plusieurs semaines après le début des corticoïdes, alors que le halo échographique s'efface dès la première semaine (faire l'écho-Doppler avant, ou très vite). Dose d'attaque : prednisolone 40 à 60 mg/j, en visant le haut de la fourchette s'il existe des signes ischémiques crâniens (troubles visuels, claudication de la mâchoire ou de la langue)6. Perte visuelle constituée ou amaurose : avis spécialisé et hospitalisation le jour même. Ne pas initier sans dépistage d'un foyer infectieux, mesure de la pression artérielle et de la glycémie, prévention osseuse et gastrique, et un rendez-vous rapproché.
Aura migraineuse — contraception « La contraception estroprogestative est contre-indiquée en cas de migraine avec aura. Privilégier les méthodes contraceptives non hormonales. Le recours à une contraception progestative impose une discussion multidisciplinaire préalable. »7 La contre-indication vaut pour toutes les voies (pilule combinée, patch, anneau) et à tout âge : le sur-risque d'accident vasculaire ischémique de l'aura s'ajoute à celui des œstrogènes8. Alternative de premier rang : le dispositif intra-utérin au cuivre. Le tabac aggrave le risque — sevrage à proposer systématiquement, et chez la fumeuse de plus de 35 ans l'œstroprogestatif est de toute façon contre-indiqué7.
Épreuve à l'indométacine — c'est un AINS Contre-indications à contrôler avant de la proposer : ulcère gastroduodénal évolutif, insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère, antécédent d'hypersensibilité aux AINS. Grossesse : tous les AINS sont contre-indiqués à partir de 24 SA (début du 6e mois), quelle que soit la voie et même en prise unique ; avant ce terme ils sont à éviter9. Prudence chez le sujet âgé et sous IEC, sartan, diurétique ou anticoagulant. En pratique : protection gastrique associée, dose minimale efficace, durée la plus courte possible, et l'épreuve se conduit avec le neurologue.
Hypertension intracrânienne dite idiopathique — l'iatrogénie d'abord Avant de dire « idiopathique », chercher un médicament : cyclines (doxycycline, minocycline), isotrétinoïne et autres rétinoïdes, vitamine A à forte dose, et le sevrage d'une corticothérapie prolongée10 — traitements typiquement initiés en médecine générale pour l'acné, chez la même population. Toute céphalée nouvelle sous cycline ou isotrétinoïne justifie un fond d'œil, pas un antalgique. Et le surpoids comme le sexe féminin sont des facteurs de risque, non des critères : les critères diagnostiques révisés ne posent aucune condition de poids ni de sexe11.
Outil d'aide au raisonnement sémiologique, à visée pédagogique — ne remplace pas le jugement clinique. Classification de référence : International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3), Cephalalgia 20181. Fiche à visée sémiologique : elle ne détaille pas les traitements de fond, mais énonce les quelques garde-fous de prescription qu'une décision diagnostique engage directement (voir l'encadré ci-dessus).

Calculateur — probabilité post-test (Bayes)

Un seul diagnostic de cette fiche porte des rapports de vraisemblance chiffrés : l'artérite à cellules géantes (maladie de Horton). L'outil y attache SES signes (LR mesurés contre CE diagnostic) et calcule le post-test à partir de votre probabilité pré-test. Formule : cote post-test = cote pré-test × LR (LR+ si le signe est présent, LR− s'il est absent). Valeurs de la Rational Clinical Examination (Smetana 2002)5.

À lire avant d'utiliser. Un seul test décisif suffit presque toujours. Combiner des signes ne « s'additionne » ni ne « se multiplie » proprement : les signes cliniques sont corrélés, et enchaîner leurs LR surestime la certitude. Le mode par défaut affiche donc le post-test de chaque signe pris isolément. Si vous en cochez plusieurs, un résultat « chaîné » apparaît, mais uniquement à titre illustratif, avec un avertissement.

Pré-test SOURCÉE. Prévalence du diagnostic grave en soins premiers (chiffre publié et vérifié), puis ses drapeaux rouges. C'est la décision où Bayes compte le plus : imager, adresser ?

Rappel de sécurité. Ce calcul est une aide au raisonnement, pas une règle de décision. Devant une suspicion d'artérite à cellules géantes, la corticothérapie se débute sans attendre le calcul, et l'écho-Doppler (halo) / la biopsie confirment. Une VS/CRP normale est le meilleur argument négatif, mais n'élimine pas formellement le diagnostic devant un tableau évocateur (troubles visuels, claudication de la mâchoire).

Médecine évolutionniste

Un éclairage explicatif — présenté comme hypothèse, non comme fait établi.

La nociception de la tête est d'abord un système d'alarme protecteur : une céphalée peut signaler une méningite, une hémorragie, une hypertension intracrânienne. La migraine se lit alors comme un système d'alarme au seuil abaissé et sensibilisé — le cerveau du migraineux répond à des stimuli anodins (lumière, bruit, odeurs, faim, manque de sommeil) par une cascade douloureuse. On peut faire l'hypothèse d'un dispositif de protection hyperréactif, coûteux, mais peut-être associé à une vigilance sensorielle accrue.

La céphalée de tension et l'abus d'antalgiques relèvent davantage d'un mismatch contemporain (stress chronique, écrans, posture, dérèglement du sommeil) et d'un système de la douleur qui finit par s'auto-entretenir. Comme ailleurs en médecine évolutionniste, l'alarme se dérègle quand l'environnement s'éloigne trop de celui qui l'a façonnée.

Chez nos amies les bêtes

Peut-on savoir si les animaux ont des céphalées ? Non — ils ne peuvent pas les rapporter, et c'est une limite honnête de la comparaison. Mais un signe comportemental frappant existe : le « head pressing », ce comportement où un animal (chien, cheval, bovin) pousse le sommet de sa tête contre un mur ou un objet, de façon compulsive et prolongée. Loin d'être anodin, c'est un signe neurologique grave, évoquant une hypertension intracrânienne ou une encéphalopathie (souvent hépatique). Le comportement trahit ainsi une souffrance céphalique qu'aucun interrogatoire ne pourra jamais recueillir — un rappel que, chez qui ne parle pas, c'est l'observation qui remplace la plainte.

Source : littérature vétérinaire de neurologie des carnivores domestiques et des équidés.

Sources

Toutes les entrées « Source : ICHD-3 X.X » des fiches renvoient à la classification de référence [1]. Le dépistage systématique des céphalées secondaires suit la liste SNNOOP102 ; les critères probabilistes de migraine et l'indication d'imagerie (mnémonique POUND) suivent la Rational Clinical Examination du JAMA12. Format Vancouver ; export .ris pour Zotero/Mendeley/EndNote.

  1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. PMID:29368949 · doi:10.1177/0333102417738202
  2. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. PMID:30587518 · doi:10.1212/WNL.0000000000006697
  3. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. PMID:21768192 · doi:10.1136/bmj.d4277
  4. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, et al. Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia. 2002;22(5):354-360. PMID:12110111 · doi:10.1046/j.1468-2982.2002.00368.x
  5. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA. 2002;287(1):92-101. PMID:11754714 · doi:10.1001/jama.287.1.92
  6. Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):e1-e23. PMID:31970405 · doi:10.1093/rheumatology/kez672
  7. Haute Autorite de Sante (HAS). Contraception chez la femme a risque cardiovasculaire — fiche memo, annexe. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2013 (criteres d'eligibilite OMS 4e ed. 2009 ; recommandations SFE 2010). Consulte le 2026-07-21. URL: has-sante.fr
  8. Champaloux SW, Tepper NK, Monsour M, et al. Use of combined hormonal contraceptives among women with migraines and risk of ischemic stroke. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(5):489.e1-489.e7. PMID:28034652 · doi:10.1016/j.ajog.2016.12.019
  9. Agence nationale de securite du medicament et des produits de sante (ANSM). Anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) chez les femmes enceintes : ameliorer l'information sur les risques pour un meilleur usage. ANSM ; consulte le 2026-07-21. URL: ansm.sante.fr
  10. Friedman DI. Medication-induced intracranial hypertension in dermatology. Am J Clin Dermatol. 2005;6(1):29-37. PMID:15675888 · doi:10.2165/00128071-200506010-00004
  11. Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology. 2013;81(13):1159-1165. PMID:23966248 · doi:10.1212/WNL.0b013e3182a55f17
  12. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006;296(10):1274-1283. PMID:16968852 · doi:10.1001/jama.296.10.1274