Sémiologie pragmatique fondée sur les preuves · ICHD-3 (2018)

Céphalées — de la plainte au diagnostic

Un patient a mal à la tête : drapeaux rouges d'abord, puis les questions qui départagent les 235 subdivisions de la classification ICHD-3, de la migraine aux névralgies.

Première version : 2026-06-16Dernière révision : 2026-10-13Adaptation : 2026-09-29

Arbre diagnostique

… diagnostics accessibles dans cet arbre

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Les urgences à écarter d'emblée

Les 15 tableaux qui font sortir du raisonnement « céphalée primaire » et leur signe d'appel. Codes de la classification internationale des céphalées¹ ; le dépistage systématique suit la liste SNNOOP10².

Hémorragie sous-arachnoïdienne (6.2.2) — céphalée en coup de tonnerre, acmé atteinte en moins d'une minute. Une TDM faite dans les 6 h et lue par un radiologue qualifié élimine l'hémorragie (sensibilité 100 %, IC95 97-100)³ ; au-delà, ponction lombaire (xanthochromie) ou angio-TDM. De 7,7 %³ à 11,3 %⁴ des coups de tonnerre sont une hémorragie.
Vasoconstriction cérébrale réversible (6.7.3) — coups de tonnerre répétés sur une à deux semaines, souvent post-partum ou après vasoconstricteurs.
Dissection carotidienne ou vertébrale (6.5.1) — cervicalgie ou céphalée brutale unilatérale avec ptôsis-myosis homolatéral, même sans traumatisme.
Thrombose veineuse cérébrale (6.6) — céphalée progressive + œdème papillaire, chez une femme sous œstroprogestatif, en post-partum ou thrombophile.
Apoplexie hypophysaire — coup de tonnerre rétro-orbitaire + diplopie ou amputation du champ visuel.
Méningite / méningo-encéphalite (9.1) — céphalée fébrile + raideur de nuque ; chez le sujet âgé ou immunodéprimé, une confusion fébrile suffit. Purpura fébrile = antibiotique injecté avant le transfert.
Abcès, empyème, encéphalite (9.1.2) — céphalée fébrile focale ou crises, avec porte d'entrée ORL ou dentaire traînante.
Hypertension intracrânienne / processus expansif (7.4) — céphalée présente au réveil, majorée par la toux et le décubitus, vomissements, œdème papillaire.
Artérite à cellules géantes (6.4.1) — céphalée temporale nouvelle après 50 ans + claudication de la mâchoire (LR+ 4,2) ou diplopie (LR+ 3,4). Des artères temporales normales ne rassurent guère (LR− 0,53) ; c'est une VS normale qui rassure (LR− 0,20)⁵.
Hématome sous-dural — céphalée + confusion fluctuante différée chez un sujet âgé, alcoolique ou anticoagulé, après un traumatisme parfois oublié.
Poussée hypertensive et pré-éclampsie (10.3) — céphalée + pression artérielle élevée ; après 20 SA avec protéinurie, c'est une pré-éclampsie jusqu'à preuve du contraire.
Céphalée cardiaque (10.6) — céphalée déclenchée par l'effort chez un patient à risque cardiovasculaire, soulagée par les dérivés nitrés.
Glaucome aigu par fermeture de l'angle (11.3.1) — œil rouge douloureux + baisse de vision, halos colorés, cornée trouble, mydriase aréflexique.
Infarctus migraineux (1.4.3) — aura qui dépasse 60 minutes et ne régresse pas, avec lésion ischémique correspondante.
Névralgie du trijumeau secondaire (13.1.1.2) — névralgie du V avant 40 ans, bilatérale, ou avec déficit sensitif objectif (sclérose en plaques, tumeur de l'angle).

Quatre garde-fous de prescription

Cette fiche est sémiologique, mais quatre diagnostics engagent directement une ordonnance : les voici, avec leur garde-fou.

Artérite à cellules géantes — corticothérapie On débute sans attendre la biopsie ni les résultats de laboratoire : la biopsie d'artère temporale reste positive plusieurs semaines après le début des corticoïdes, alors que le halo échographique s'efface dès la première semaine (faire l'écho-Doppler avant, ou très vite). Dose d'attaque : prednisolone 40 à 60 mg/j, en visant le haut de la fourchette s'il existe des signes ischémiques crâniens (troubles visuels, claudication de la mâchoire ou de la langue)⁶. Perte visuelle constituée ou amaurose : avis spécialisé et hospitalisation le jour même. Ne pas initier sans dépistage d'un foyer infectieux, mesure de la pression artérielle et de la glycémie, prévention osseuse et gastrique, et un rendez-vous rapproché.

Aura migraineuse — contraception « La contraception estroprogestative est contre-indiquée en cas de migraine avec aura. Privilégier les méthodes contraceptives non hormonales. Le recours à une contraception progestative impose une discussion multidisciplinaire préalable. »⁷ La contre-indication vaut pour toutes les voies (pilule combinée, patch, anneau) et à tout âge : le sur-risque d'accident vasculaire ischémique de l'aura s'ajoute à celui des œstrogènes⁸. Alternative de premier rang : le dispositif intra-utérin au cuivre. Le tabac aggrave le risque — sevrage à proposer systématiquement, et chez la fumeuse de plus de 35 ans l'œstroprogestatif est de toute façon contre-indiqué⁷.

Épreuve à l'indométacine — c'est un AINS Contre-indications à contrôler avant de la proposer : ulcère gastroduodénal évolutif, insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère, antécédent d'hypersensibilité aux AINS. Grossesse : tous les AINS sont contre-indiqués à partir de 24 SA (début du 6^e mois), quelle que soit la voie et même en prise unique ; avant ce terme ils sont à éviter⁹. Prudence chez le sujet âgé et sous IEC, sartan, diurétique ou anticoagulant. En pratique : protection gastrique associée, dose minimale efficace, durée la plus courte possible, et l'épreuve se conduit avec le neurologue.

Hypertension intracrânienne dite idiopathique — l'iatrogénie d'abord Avant de dire « idiopathique », chercher un médicament : cyclines (doxycycline, minocycline), isotrétinoïne et autres rétinoïdes, vitamine A à forte dose, et le sevrage d'une corticothérapie prolongée¹⁰ — traitements typiquement initiés en médecine générale pour l'acné, chez la même population. Toute céphalée nouvelle sous cycline ou isotrétinoïne justifie un fond d'œil, pas un antalgique. Et le surpoids comme le sexe féminin sont des facteurs de risque, non des critères : les critères diagnostiques révisés ne posent aucune condition de poids ni de sexe¹¹.

Traitement de fond de la migraine

La recommandation la plus récente est américaine : AAN et American Headache Society, 31 août 2026¹³. Elle est mise ici en face du cadre français : SFEMC 2021¹⁴, mise à jour en 2024¹⁵, et les RCP en vigueur. La recommandation la plus récente fait foi et l'autre est citée ; mais en France, c'est le RCP qui fixe les règles de prescription (AMM, contre-indications).

Quand proposer un traitement de fond

Dès 4 jours de migraine par mois (ou 4 jours de céphalée modérée à sévère) : le proposer, pour réduire la fréquence des crises¹³.
Quel que soit le nombre de jours : le proposer aussi quand la migraine pèse lourd sur le travail, la vie de famille ou les loisirs.
Le dire à tout patient aux crises fréquentes : il existe des traitements préventifs efficaces.
Migraine chronique : céphalée au moins 15 jours par mois depuis plus de 3 mois, dont au moins 8 jours à caractère migraineux¹.
Migraine épisodique : en dessous de ce seuil.
Repère français plus tardif : la SFEMC 2021 retient un traitement de crise pris au moins 8 jours par mois depuis 3 mois, une migraine sévère (HIT-6 ≥ 60) ou des crises invalidantes malgré un traitement de crise optimal¹⁴. Discordance : le seuil américain de 4 jours par mois est plus précoce ; c'est aussi le seuil de l'AMM européenne des gépants et des anticorps anti-CGRP.

Choisir avec le patient

Décision partagée : niveau de preuve, effets indésirables que le patient redoute, comprimé ou injection, coût et remboursement.
Tenir compte du terrain : antécédents médicaux et psychiatriques, traitements en cours, contre-indications.
Aucun médicament n'est clairement supérieur aux autres : les essais qui les comparent entre eux sont rares et peu concluants.
Patient qui craint les effets indésirables : préférer l'atogépant ou un anticorps anti-CGRP, les mieux tolérés¹³.
Patient qui craint les effets à long terme : préférer les médicaments au plus long recul, propranolol et topiramate (épisodique), topiramate et toxine botulique (chronique).
Abus médicamenteux : proposer le traitement de fond sans attendre ; préférer ceux qui ont été étudiés dans cette situation (topiramate, anticorps anti-CGRP, atogépant, toxine botulique).

Les médicaments : AAN/AHS 2026 et France

1^re ligne américaine = preuves de confiance élevée ou modérée. 2^e ligne = preuves de faible confiance, après échec des premiers¹³. En rouge : hors AMM, contre-indication ou programme de prévention des grossesses.

Médicament	AAN/AHS 2026	France (SFEMC)	AMM et remboursement en France
Propranolol	1^re ligne (épisodique) ; long recul	1^re intention (bêtabloquant)	AMM « migraine » ; remboursé¹⁶
Métoprolol	2^e ligne (épisodique)	1^re intention (bêtabloquant)	AMM pour la forme LP 200 mg (Lopressor LP et génériques) ; remboursé
Topiramate	1^re ligne (épisodique et chronique) ; long recul	1^re intention de la chronique en 2021 ; plus en 1^re intention chez la femme en âge de procréer (2024)	AMM chez l'adulte, après examen des alternatives. Contre-indiqué pendant la grossesse et chez la femme susceptible de procréer sans contraception hautement efficace¹⁶. Fille ou femme en âge de procréer : prescription initiale annuelle par un neurologue ou un pédiatre, accord de soins signé chaque année¹⁷.
Valproate	1^re ligne (épisodique et chronique)	Jamais chez la femme en âge de procréer	Hors AMM : seules les épilepsies figurent à l'AMM. Programme de prévention des grossesses ; instauration par un spécialiste, chez la femme comme chez l'homme en âge de procréer¹⁶.
Atogépant (Aquipta)	1^re ligne (épisodique et chronique) ; parmi les mieux tolérés	Possible dès la 1^re intention (2024)	AMM européenne ; non remboursé. Avis HAS (2023) favorable seulement pour la migraine sévère d'au moins 8 jours par mois, après échec de 2 traitements de fond, sans maladie cardiovasculaire¹⁸.
Anticorps anti-CGRP (érénumab, frémanézumab, galcanézumab, eptinézumab)	1^re ligne (épisodique et chronique) ; parmi les mieux tolérés	Possibles dès la 1^re intention (2024)	AMM européenne ; non remboursés en ville (même périmètre restreint de la HAS)¹⁵.
Toxine botulique A	1^re ligne de la migraine chronique seulement	Après échec de 2 traitements de fond	Geste de spécialiste (migraine chronique).
Amitriptyline	2^e ligne ; 1^er choix si fibromyalgie	Si bêtabloquant impossible	AMM « traitement de fond de la migraine chez l'adulte » (Laroxyl)¹⁶.
Candésartan	Non retenu (absent des médicaments à preuve suffisante)	Si bêtabloquant impossible (2021)	Hors AMM (AMM : hypertension, insuffisance cardiaque) ; contre-indiqué aux 2^e et 3^e trimestres de grossesse.
Flunarizine (Sibelium)	2^e ligne (épisodique)	Recommandation faible	AMM en 2^e intention (autres traitements inefficaces ou mal tolérés), 6 mois au plus ; contre-indiquée en cas de dépression, de parkinson ou d'antécédent extrapyramidal.
Rimégépant (Vydura)	2^e ligne (épisodique)	Possible dès la 1^re intention (gépants, 2024)	AMM européenne (au moins 4 crises par mois, un jour sur deux) ; non remboursé en prévention à notre connaissance.
Telmisartan	2^e ligne (épisodique) ; utile si hypertension	Non cité	Hors AMM ; contre-indiqué aux 2^e et 3^e trimestres de grossesse.
Nifédipine	Option pendant la grossesse ; utile si hypertension	Non citée	Hors AMM dans la migraine.

Le pizotifène, aussi classé en 2^e ligne par l'AAN/AHS, n'est pas repris ici.

Situations particulières

Grossesse ou projet de grossesse D'abord sans médicament : prise en charge comportementale, activité physique, acupuncture, repérage des déclencheurs.
Si un médicament est indispensable, après une discussion franche des risques : nifédipine en premier (hors AMM en France), sinon métoprolol ou propranolol¹³.
Même avec ces choix, des risques sont décrits : malformations cardiaques, fente labiale ou palatine, anomalies du tube neural, retard de croissance.
Valproate et topiramate : à éviter (tératogènes). Sartans : contre-indiqués aux 2^e et 3^e trimestres.
En France : vérifier chaque molécule sur le CRAT, et demander l'avis du neurologue si les crises sont fréquentes¹⁴.

Femme en âge de procréer Prévenir des risques pour l'enfant en cas de grossesse non prévue.
Topiramate au-delà de 200 mg par jour : la contraception hormonale peut perdre de son efficacité.
Valproate : risque accru de syndrome des ovaires polykystiques¹³.

Allaitement Les traitements de fond passent dans le lait, en quantité variable et souvent mal connue pour les plus récents : vérifier sur le CRAT (ou LactMed).

Une maladie associée Fibromyalgie : amitriptyline.
IMC élevé, si l'on choisit un comprimé : topiramate (il ne fait pas grossir et peut faire perdre du poids).
Hypertension non traitée : un seul médicament peut traiter les deux (énalapril, nifédipine, telmisartan : hors AMM dans la migraine en France).
Toujours : prévoir de séparer les deux traitements si l'une des deux maladies ne répond pas¹³.

Sujet âgé Avant : chercher une maladie vasculaire, des interactions, une baisse de la fonction rénale ou hépatique.
Commencer bas : somnolence et confusion avec amitriptyline, valproate et topiramate.
Pression artérielle : risque d'hypotension orthostatique.
Homme âgé : risque de rétention urinaire avec l'amitriptyline (anticholinergique)¹³.

Réévaluer à 8 semaines

Dès le départ : agenda des crises, et toujours le même outil de suivi (agenda, HIT-6 ou MIDAS).
À 8 semaines, réponse insuffisante : augmenter jusqu'à la dose maximale tolérée.
Juger l'efficacité après 8 à 12 semaines à dose tolérée (24 semaines pour la toxine botulique).
Pas d'effet, mais observance faible ou déclencheurs fréquents : prolonger l'essai, d'un commun accord.
Toujours insuffisant après 12 à 24 semaines : changer de médicament.
Effets indésirables gênants : baisser la dose ou changer.
Efficace depuis 6 mois : discuter une décroissance ; l'arrêt peut faire revenir des jours de céphalée¹³.
Repère français : efficacité jugée à 3 mois ; but = 50 % de jours de migraine en moins (épisodique), 30 % (chronique) ; si efficace, 6 à 12 mois puis arrêt progressif¹⁴.

Discordances avec le cadre français Valproate : 1^re ligne aux États-Unis ; hors AMM en France et exclu chez la femme en âge de procréer.
Topiramate : 1^re ligne aux États-Unis ; très encadré en France chez la femme en âge de procréer.
Candésartan : alternative de la SFEMC ; non retenu par l'AAN/AHS ; hors AMM.
Gépants et anticorps anti-CGRP : 1^re ligne des deux côtés, mais non remboursés en France.
Seuil : 4 jours de migraine par mois (AAN/AHS) contre un traitement de crise pris 8 jours par mois (SFEMC 2021).

Calculateur — probabilité post-test (Bayes)

Un seul diagnostic de cette fiche porte des rapports de vraisemblance chiffrés : l'artérite à cellules géantes (maladie de Horton). L'outil y attache SES signes (LR mesurés contre CE diagnostic) et calcule le post-test à partir de votre probabilité pré-test. Formule : cote post-test = cote pré-test × LR (LR+ si le signe est présent, LR− s'il est absent). Valeurs de la Rational Clinical Examination (Smetana 2002)⁵.

À lire avant d'utiliser. Un seul test décisif suffit presque toujours. Combiner des signes ne « s'additionne » ni ne « se multiplie » proprement : les signes cliniques sont corrélés, et enchaîner leurs LR surestime la certitude. Le mode par défaut affiche donc le post-test de chaque signe pris isolément. Si vous en cochez plusieurs, un résultat « chaîné » apparaît, mais uniquement à titre illustratif, avec un avertissement.

Pré-test SOURCÉE. Prévalence du diagnostic grave en soins premiers (chiffre publié et vérifié), puis ses drapeaux rouges. C'est la décision où Bayes compte le plus : imager, adresser ?

Diagnostic grave

Rappel de sécurité. Ce calcul est une aide au raisonnement, pas une règle de décision. Devant une suspicion d'artérite à cellules géantes, la corticothérapie se débute sans attendre le calcul, et l'écho-Doppler (halo) / la biopsie confirment. Une VS/CRP normale est le meilleur argument négatif, mais n'élimine pas formellement le diagnostic devant un tableau évocateur (troubles visuels, claudication de la mâchoire).

Médecine évolutionniste

Un éclairage explicatif — présenté comme hypothèse, non comme fait établi.

La nociception de la tête est d'abord un système d'alarme protecteur : une céphalée peut signaler une méningite, une hémorragie, une hypertension intracrânienne. La migraine se lit alors comme un système d'alarme au seuil abaissé et sensibilisé — le cerveau du migraineux répond à des stimuli anodins (lumière, bruit, odeurs, faim, manque de sommeil) par une cascade douloureuse. On peut faire l'hypothèse d'un dispositif de protection hyperréactif, coûteux, mais peut-être associé à une vigilance sensorielle accrue.

La céphalée de tension et l'abus d'antalgiques relèvent davantage d'un mismatch contemporain (stress chronique, écrans, posture, dérèglement du sommeil) et d'un système de la douleur qui finit par s'auto-entretenir. Comme ailleurs en médecine évolutionniste, l'alarme se dérègle quand l'environnement s'éloigne trop de celui qui l'a façonnée.

Chez nos amies les bêtes

Peut-on savoir si les animaux ont des céphalées ? Non — ils ne peuvent pas les rapporter, et c'est une limite honnête de la comparaison. Mais un signe comportemental frappant existe : le « head pressing », ce comportement où un animal (chien, cheval, bovin) pousse le sommet de sa tête contre un mur ou un objet, de façon compulsive et prolongée. Loin d'être anodin, c'est un signe neurologique grave, évoquant une hypertension intracrânienne ou une encéphalopathie (souvent hépatique). Le comportement trahit ainsi une souffrance céphalique qu'aucun interrogatoire ne pourra jamais recueillir — un rappel que, chez qui ne parle pas, c'est l'observation qui remplace la plainte.

Source : littérature vétérinaire de neurologie des carnivores domestiques et des équidés.

Sources

Toutes les entrées « Source : ICHD-3 X.X » des fiches renvoient à la classification de référence [1]. Le dépistage systématique des céphalées secondaires suit la liste SNNOOP10² ; les critères probabilistes de migraine et l'indication d'imagerie (mnémonique POUND) suivent la Rational Clinical Examination du JAMA¹². Format Vancouver ; export .ris pour Zotero/Mendeley/EndNote.

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. PMID:29368949 · doi:10.1177/0333102417738202
Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. PMID:30587518 · doi:10.1212/WNL.0000000000006697
Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. PMID:21768192 · doi:10.1136/bmj.d4277
Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, et al. Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia. 2002;22(5):354-360. PMID:12110111 · doi:10.1046/j.1468-2982.2002.00368.x
Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA. 2002;287(1):92-101. PMID:11754714 · doi:10.1001/jama.287.1.92
Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):e1-e23. PMID:31970405 · doi:10.1093/rheumatology/kez672
Haute Autorite de Sante (HAS). Contraception chez la femme a risque cardiovasculaire — fiche memo, annexe. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2013 (criteres d'eligibilite OMS 4^e ed. 2009 ; recommandations SFE 2010). Consulte le 2026-07-21. URL: has-sante.fr
Champaloux SW, Tepper NK, Monsour M, et al. Use of combined hormonal contraceptives among women with migraines and risk of ischemic stroke. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(5):489.e1-489.e7. PMID:28034652 · doi:10.1016/j.ajog.2016.12.019
Agence nationale de securite du medicament et des produits de sante (ANSM). Anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) chez les femmes enceintes : ameliorer l'information sur les risques pour un meilleur usage. ANSM ; consulte le 2026-07-21. URL: ansm.sante.fr
Friedman DI. Medication-induced intracranial hypertension in dermatology. Am J Clin Dermatol. 2005;6(1):29-37. PMID:15675888 · doi:10.2165/00128071-200506010-00004
Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology. 2013;81(13):1159-1165. PMID:23966248 · doi:10.1212/WNL.0b013e3182a55f17
Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006;296(10):1274-1283. PMID:16968852 · doi:10.1001/jama.296.10.1274
Potrebic S, Tanveer S, Becker WJ, et al. Pharmacologic treatment for migraine prevention in adults practice guideline recommendations: report of the AAN Guidelines Subcommittee and the American Headache Society. Neurology. 2026;107(7):e214881. Publié aussi dans Headache 2026;66(9):2173-2184 ; revue systématique associée : Pringsheim T et al., Neurology 2026;107(7):e218112. PMID:42673560 · doi:10.1212/WNL.0000000000214881
Ducros A, de Gaalon S, Roos C, et al. Revised guidelines of the French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 2: Pharmacological treatment. Rev Neurol (Paris). 2021;177(7):734-752. PMID:34340810 · doi:10.1016/j.neurol.2021.07.006
Moisset X, Demarquay G, de Gaalon S, et al. Migraine treatment: position paper of the French Headache Society. Rev Neurol (Paris). 2024;180(10):1087-1099. PMID:39406556 · doi:10.1016/j.neurol.2024.09.008
Base de donnees publique des medicaments (BDPM). Resumes des caracteristiques du produit, rubriques 4.1 a 4.3 : propranolol (16/04/2025), Epitomax (18/09/2025), Laroxyl (02/01/2025), Depakine (24/09/2026), Atacand (03/03/2025), Micardis (07/01/2026). Consulte le 2026-10-13. URL: base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr
Agence nationale de securite du medicament et des produits de sante (ANSM). Topiramate et risques chez les enfants exposes pendant la grossesse : modification des conditions de prescription et de delivrance (prescription initiale annuelle par un neurologue ou un pediatre, accord de soins annuel). 2022, mesures maintenues en 2023. Consulte le 2026-10-13. URL: ansm.sante.fr
Haute Autorite de Sante (HAS). Commission de la transparence, avis du 6 decembre 2023 : Aquipta (atogepant), prophylaxie de la migraine. Consulte le 2026-10-13. URL: has-sante.fr