Aide à la décision · médecine générale · adulte
Un geste sous anticoagulant ? Le risque, puis le calendrier.
Choisissez le traitement, le geste (son risque de saignement) et le terrain du patient (son risque de thrombose) : l'outil donne la conduite à tenir molécule par molécule et un calendrier daté d'arrêt, de relais et de reprise, à copier dans le dossier et à remettre au patient. Les autres onglets couvrent l'urgence (saignement, chute, geste urgent), les AVK (INR trop haut, vitamine K, interactions de l'ordonnance en PDF) et les AOD (dose, oubli, relais, suivi).
Le traitement antithrombotique du patient
Cochez chaque anticoagulant ou antiplaquettaire pris (deux si besoin : AOD + aspirine, double antiagrégation). L'ordonnance en PDF peut aussi les remplir : onglet AVK › Ordonnance.
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Obligatoire au moins un traitement.
Fonction rénale Nécessaire sous AOD
Âge, sexe et créatinine sont nécessaires sous AOD pour un geste à risque élevé (le délai d'arrêt dépend du DFG estimé par CKD-EPI, RFE 2026) ; le poids sert à la clairance de Cockcroft-Gault (dose d'AOD, RCP). Inutiles sous AVK ou antiplaquettaire seul.
Le geste et son risque de saignement
Choisissez la spécialité puis le geste, ou cherchez-le ; à défaut, choisissez directement le niveau de risque donné par l'opérateur.
Obligatoire le geste, ou à défaut son niveau de risque. Facultatif la date : elle donne les jours de la semaine dans le calendrier.
Le terrain : risque de thrombose
Pourquoi le patient est-il traité ? Ce choix décide d'un relais par héparine (AVK seulement) et d'un éventuel report du geste.
Nécessaire sous AVK (relais) et sous antiplaquettaire (prévention primaire ou secondaire, stent). Conseillé sous AOD (report du geste après une phlébite ou un AVC récent). Sans réponse, l'outil suppose un risque modéré.
Conduite à tenir et calendrier
Molécule par molécule, puis jour par jour. J0 = jour du geste ; avec une date, le calendrier donne les jours de la semaine (la HAS demande des dates sur la feuille de route).
Classement des gestes par risque de saignement
D'après les annexes de la RFE 2026 (sociétés de chaque spécialité) pour les anticoagulants, et le GIHP 2018 pour les antiplaquettaires. « Non classé » : niveau proposé par l'outil, à confirmer avec l'opérateur.
Saignement sous anticoagulant ou antiplaquettaire
Un seul critère suffit pour parler d'hémorragie grave. Cochez ce qui s'applique, puis le traitement.
Chute et traumatisme crânien sous anticoagulant
Geste ou chirurgie en urgence
AVC, ingestion accidentelle, surdosage d'AOD
INR trop haut : que faire ?
Sans saignement. S'il y a un saignement : onglet Urgences.
Analyser l'ordonnance : qu'est-ce qui modifie l'INR ou l'effet de l'AOD ?
Déposez l'ordonnance en PDF, collez son texte ou ajoutez les médicaments un à un. L'outil repère l'anticoagulant et les médicaments qui augmentent l'INR, le diminuent ou ajoutent un risque de saignement.
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Coller le texte de l'ordonnance
Médicaments, aliments et plantes qui modifient l'INR
Thésaurus ANSM 2023 (dernière version), RCP des AVK, et quelques données de la littérature (« hors référentiel français »). Après tout ajout, arrêt ou changement de dose : INR 3 à 4 jours après.
INR cible, rythme des contrôles, automesure
Conseils au patient sous AVK
La bonne dose d'AOD
D'après les RCP. La fonction rénale est reprise de l'étape 1 (clairance de Cockcroft-Gault, poids réel).
Interactions des AOD
Les RCP sont plus récents que le thésaurus ANSM (figé en 2023) : l'outil les suit et rappelle le niveau ANSM. Pour une ordonnance entière : Analyser l'ordonnance.
Oubli, double prise, vomissement
Changer d'anticoagulant (relais)
Choisissez le traitement actuel et le nouveau : l'outil donne les étapes du relais (AVK, AOD, héparines).
Suivi biologique et contre-indications
Conseils au patient sous AOD
Grossesse et allaitement sous anticoagulant
Sources et méthode
Chaque délai, seuil et dose vient d'une recommandation ou d'un RCP lu (date de lecture indiquée). Quand deux textes divergent, l'outil suit le plus récent et cite l'autre : par exemple la warfarine s'arrête à J-6 (RFE 2026) et non plus à J-5 (HAS 2008), le dabigatran à J-3 et non plus à J-4 (GIHP 2015), et la vitamine K d'un INR entre 6 et 10 est de 2 mg (RFE 2024) et non 1 à 2 mg (HAS 2008). Les gestes absents des recommandations sont marqués « non classé ». Les points non vérifiés à la source sont suivis par la veille du site. L'idée d'un algorithme pas à pas vient de Thromboclic (URPS Médecins Libéraux Grand Est, 2014-2020), qui n'est plus mis à jour ; aucun texte n'en est repris. L'outil aide au raisonnement : il ne remplace ni l'avis de l'opérateur, ni celui de l'anesthésiste ou du cardiologue.