L'œil en MG : trier, traiter, adresser

Quel que soit le motif (rouge, vision, larmoiement), ces signes imposent un avis ophtalmologique urgent¹².

• L'examen minimal : acuité visuelle (chaque œil) et examen à la fluorescéine sous lumière bleue — c'est ce qui révèle abrasion, ulcère, dendrite herpétique, abcès¹.
• Projection chimique = rincer d'abord ≥ 15 min au sérum physiologique/eau, paupières ouvertes, avant tout transfert (les bases sont plus graves que les acides).
• Toute baisse de vision brutale est une urgence jusqu'à preuve du contraire (section 06)².
• Le terrain à risque (lentilles, monophtalme, immunodéprimé, opéré récent, nourrisson) abaisse le seuil d'adressage (section 16).

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Nommer précisément ce qu'on voit oriente d'emblée. Les signes qui comptent vraiment en MG, et leur valeur d'alarme.

Première cause d'œil rouge. Vision conservée, pas de douleur profonde ni photophobie. Trois types à séparer⁴.

La cornée est atteinte : douleur, photophobie, larmoiement, souvent baisse de vision. Toute kératite relève de l'ophtalmologiste.

• Kératite herpétique (HSV) : image dendritique à la fluorescéine. Antiviral (aciclovir, section 15). Jamais de corticoïdes locaux à l'aveugle — sur un herpès, ils provoquent un ulcère géographique, voire une perforation⁶.
• Abcès de cornée sous lentilles : tache blanche cornéenne, douleur, photophobie. Tout œil rouge douloureux sous lentilles = abcès jusqu'à preuve du contraire → urgence ; retirer les lentilles, ne jamais traiter à l'aveugle ni occlure⁷.
• Zona ophtalmique : vésicules sur le territoire du V1 (front, paupière) ; signe de Hutchinson = vésicules sur l'aile/la pointe du nez → atteinte oculaire probable (kératite, uvéite). Aciclovir/valaciclovir par voie orale en urgence (< 72 h) + avis ophtalmologique.
• Photokératite (UV) : « ophtalmie des neiges » / coup d'arc du soudeur ; douleur (souvent intense) et photophobie différées de 6–12 h. Bénigne, guérit en 24–48 h ; symptomatique (la prévention = lunettes/masque filtrants).

• Hémorragie sous-conjonctivale : nappe rouge bien limitée, indolore, vision normale. Bénigne, disparaît en 1–2 semaines → rassurer. Vérifier TA et anticoagulants si récidive⁹.
• Épisclérite : rougeur sectorielle, gêne modérée, vision normale ; bénigne. (La sclérite, très douloureuse, relève du spécialiste.)

Le plus souvent indolore et sans œil rouge. Toute BAV brutale est une urgence jusqu'à preuve du contraire² — l'enjeu est d'orienter vite.

Non urgente, mais à adresser pour diagnostic et traitement — et à ne pas confondre avec une cause brutale masquée.

• Cataracte : opacification progressive, indolore, bilatérale ; 1ʳᵉ cause mondiale de cécité réversible. Chirurgie (implant) dès la gêne¹⁷.
• Glaucome chronique à angle ouvert : asymptomatique jusqu'à un stade avancé → dépistage (tonométrie, champ visuel, papille) chez les sujets à risque (> 40 ans, hérédité, myopie forte, origine afro-caribéenne)⁸.
• DMLA atrophique : BAV centrale lente ; auto-surveillance par grille d'Amsler (œil par œil, avec correction de près ; bascule possible vers la forme exsudative)¹⁴. Le tabac est le 1ᵉʳ facteur de risque modifiable (sevrage), avec l'alimentation.
• Rétinopathie diabétique : longtemps asymptomatique ; dépistage par fond d'œil / rétinophotographie au diagnostic puis ≥ annuel ; la prévention de fond = contrôle glycémique et tensionnel¹⁸.
• Troubles réfractifs / presbytie : cause la plus fréquente et la plus corrigeable ; une BAV non corrigeable par la réfraction impose de chercher une cause organique¹⁹.

Quand l'image ne se forme pas sur la rétine. Cause la plus fréquente de « je vois mal » — et la plus corrigeable. Un œil emmétrope forme l'image sur la rétine ; une amétropie la forme avant ou après¹⁹. Le trou sténopéique tranche au cabinet : si la vue s'améliore à travers, la cause est réfractive (lunettes), pas organique.

L'œil ne fait pas que rougir ou voir flou. Ces signes sont souvent neurologiques : leur tri se joue sur le mode d'installation et le contexte².

• Diplopie binoculaire (disparaît en occluant un œil) = trouble oculomoteur → potentiellement grave. Brutale → urgence : penser paralysie du III (ptosis + mydriase + œil en bas-dehors → anévrisme, urgence vitale ; une paralysie du III, même sans mydriase, justifie un avis/imagerie rapide — la règle pupillaire n'élimine pas un anévrisme), du VI (HTIC, peut être un faux signe localisateur), du IV ; AVC du tronc, Horton après 50 ans, myasthénie (diplopie fluctuante, variable dans la journée). La diplopie monoculaire (persiste œil fermé controlatéral) est au contraire le plus souvent optique (astigmatisme, cataracte, kératocône).
• Ptosis (chute de la paupière supérieure) : brutal → urgence — paralysie du III (avec mydriase/diplopie), syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis + myosis + énophtalmie : chercher une dissection carotidienne si douleur cervicale, une tumeur de l'apex pulmonaire) ; fluctuant/vespéral → myasthénie ; progressif/sénile (désinsertion aponévrotique) → programmé.
• Anomalie pupillaire : anisocorie (pupilles inégales) — préciser quelle pupille est anormale (la grosse en mydriase : III, ou la petite : Horner) ; une pupille aréactive ou un déficit pupillaire afférent (signe de Marcus Gunn au test de la lampe oscillante) oriente vers une atteinte du nerf optique (névrite, §06).
• Blépharospasme : contractions involontaires bilatérales des orbiculaires (parfois invalidantes) — dystonie focale ; éliminer une cause locale irritative (sécheresse, corps étranger) et les formes secondaires (syndrome parkinsonien). Traitement de référence : toxine botulique → adressage. À distinguer des simples myokymies (sautillement d'une paupière), bénignes, liées à la fatigue/caféine/stress.
• Exophtalmie (œil « qui sort ») : bilatérale → orbitopathie dysthyroïdienne (Basedow) ; unilatérale et douloureuse/aiguë → cellulite orbitaire, fistule, tumeur → imagerie.

• Larmoiement clair chronique de l'adulte : souvent paradoxal (la sécheresse en est une cause fréquente, par hypersécrétion réflexe — section 12), ou par défaut d'évacuation (obstruction des voies lacrymales, malpositions palpébrales). Non compliqué → consultation programmée. Larmoiement sanglant ou masse du canthus interne → suspecter une tumeur du sac, adressage²⁰.
• Dacryocystite aiguë : tuméfaction rouge, chaude, douloureuse de l'angle interne (sac lacrymal) + pus à la pression. Antibiothérapie orale (amoxicilline-clavulanate, section 15) + chaleur locale + avis. Urgence si fièvre, abcès, extension (cellulite orbitaire), enfant ou immunodéprimé²¹.
• Écoulement purulent d'un œil rouge : conjonctivite (section 02) — sauf chez le nouveau-né (urgence, section 14).

• Orgelet : infection aiguë du follicule d'un cil (Staphylococcus aureus) du bord libre — nodule rouge douloureux. Compresses chaudes ; antibiotique local si besoin (acide fusidique, section 15).
• Chalazion : granulome lipidique chronique, nodule indolore. Compresses chaudes + massage ; si persistance > 1 mois → avis.
• Blépharite : inflammation chronique du bord des paupières (dysfonction meibomienne) → cause fréquente de sécheresse. Traitement de fond : hygiène des paupières (compresses chaudes + nettoyage du bord libre)²².

Très fréquente : sable, brûlure, fluctuante, parfois larmoiement réflexe paradoxal. Maladie multifactorielle, souvent hyperévaporative (dysfonction meibomienne)²².

• 1ʳᵉ intention : substituts lacrymaux sans conservateur + correction des facteurs aggravants (écrans : pauses et clignements, air sec/climatisation, médicaments anticholinergiques).
• Si blépharite associée : hygiène des paupières (compresses chaudes + massage du bord libre), à faire au long cours.
• Si échec : avis spécialisé (ciclosporine collyre, adulte uniquement ; anti-inflammatoires locaux, bouchons méatiques).

Sensation de corps étranger, larmoiement, photophobie après projection/frottement. La fluorescéine fait le diagnostic²³.

• Examen : acuité, fluorescéine (l'abrasion prend le colorant), éversion de la paupière supérieure.
• Corps étranger superficiel : ablation prudente au cabinet ; antibioprophylaxie locale ; cicatrisation rapide (24–72 h). Si porteur de lentilles : couvrir le Pseudomonas (fluoroquinolone) et abaisser le seuil d'avis.
• Adresser si baisse de vision, opacité cornéenne, corps étranger métallique (rouille), ou plaie pénétrante (ne rien manipuler).

• Conjonctivite néonatale : gonococcie (Neisseria gonorrhoeae) = précoce (24 h–5 j), hyperaiguë, pus profus → urgence (perforation cornéenne) ; chlamydiose (Chlamydia trachomatis) = plus tardive (5–14 j). Avis et traitement systémique urgents (pas seulement local), parents traités. Penser aussi à la prophylaxie/au dépistage des IST chez la mère.
• Larmoiement chronique du nourrisson : souvent dacryosténose congénitale, bénigne, régresse avant 1 an → massage du sac lacrymal ; sondage après 1 an si persistance²⁵.
• Leucocorie = urgence absolue : reflet blanc pupillaire (vu sur une photo au flash, ou avec un strabisme). Deux causes à ne pas manquer : le rétinoblastome (jusqu'à preuve du contraire — pronostic vital)²⁶ et la cataracte congénitale (urgence fonctionnelle : opérée tôt sinon amblyopie définitive). Tester le réflexe rouge (lueur pupillaire symétrique aux deux yeux à l'ophtalmoscope) ; toute leucocorie, asymétrie ou réflexe terne → adressage urgent.
• Strabisme & amblyopie : tout strabisme permanent, persistant après 4 mois, ou d'apparition brutale, doit être adressé (un strabisme aigu peut révéler une paralysie oculomotrice, une HTIC ou un rétinoblastome) — l'amblyopie (« œil paresseux ») se traite d'autant mieux qu'elle est dépistée tôt (fenêtre des premières années). Le dépistage visuel fait partie des examens de santé obligatoires de l'enfant (notamment vers 9–24 mois et 3–4 ans) : ne pas le sauter.

Posologies vérifiées au RCP français (BDPM/ANSM, EMA) ; à recroiser au RCP/Vidal en vigueur (et au CRAT en grossesse) avant de prescrire. Espacer ≥ 10 min entre deux collyres, en finissant par les pommades/gels. Important : pour la plupart des collyres, la dose pédiatrique est identique à celle de l'adulte à partir d'un âge minimum — c'est l'âge mini qui compte, pas une « demi-dose ».

« Terrain à risque » : ce que ça veut dire

Situations qui abaissent le seuil d'adressage et de traitement devant un œil rouge ou une conjonctivite — un même tableau « bénin » y devient à surveiller de près.

• Porteur de lentilles → risque de kératite/abcès (Pseudomonas aeruginosa, amibe Acanthamoeba) : arrêt des lentilles, jamais de « simple conjonctivite », avis rapide si douleur/BAV.
• Monophtalme (un seul œil fonctionnel) → aucune marge d'erreur : seuil d'adressage très bas.
• Immunodépression (VIH, hémopathie, greffe, corticoïdes/immunosuppresseurs) → infections plus graves, herpès/zona sévères : traiter et adresser plus vite.
• Diabète → surinfection facilitée, cicatrisation et sensibilité cornéennes diminuées.
• Nouveau-né / nourrisson → conjonctivite néonatale = urgence.
• Chirurgie oculaire récente (< ~3 mois) → œil rouge douloureux = endophtalmie jusqu'à preuve du contraire, urgence absolue.
• Grossesse / allaitement → molécules restreintes (fluoroquinolones, atropine…) : vérifier CRAT/RCP.

Prévention (à glisser en consultation)

• Lentilles : ne pas dormir avec (sauf type prévu), respecter la durée, ne jamais rincer/conserver à l'eau du robinet (risque d'amibe Acanthamoeba), hygiène des mains, étui propre. Œil rouge sous lentilles → retirer et consulter.
• Protection : lunettes/masque filtrants UV (soudure, neige, montagne — l'UV favorise aussi cataracte et DMLA) ; lunettes de protection au bricolage/meulage (le geste qui évite le corps étranger et la plaie pénétrante).
• Tabac : facteur de risque majeur et modifiable de DMLA et de cataracte → sevrage.

Ne jamais faire

• Pas de corticoïdes locaux à l'aveugle (aggravation d'un herpès, perforation)⁶.
• Pas d'anesthésique topique à emporter (toxicité cornéenne)²⁴.
• Ne pas occlure un œil infecté ou sous lentilles (y compris une abrasion simple) ; ne pas dilater si suspicion de glaucome aigu ; ne jamais banaliser une baisse de vision, une douleur profonde ou un œil rouge sous lentilles.

Six croyances tenaces, et ce que dit la preuve.

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Pour le lecteur curieux : comment on a appris à voir dans l'œil, et pourquoi notre œil a des défauts d'usine.

1851 : voir le fond de l'œil pour la première fois

En 1851, le physicien Hermann von Helmholtz invente l'ophtalmoscope : en renvoyant la lumière dans la pupille selon le bon axe, il rend soudain visibles la rétine, la papille et les vaisseaux. C'est l'acte de naissance de l'ophtalmologie moderne — et la première fois qu'on pouvait observer in vivo un nerf (le nerf optique) et des vaisseaux. La tonométrie viendra ensuite donner les moyens de dépister le glaucome.

Pourquoi notre œil a une tache aveugle

La rétine des vertébrés est « inversée » : les photorécepteurs sont placés à l'arrière, et leurs fibres doivent traverser la rétine pour former le nerf optique — là où il n'y a pas de photorécepteurs, c'est la tache aveugle²⁷. Un héritage du développement embryologique (l'œil se forme par invagination) que la pieuvre, à la rétine « à l'endroit », n'a pas.

L'épidémie de myopie : un œil fait pour le grand air

Si l'œil a une longue histoire évolutive, la myopie, elle, a surtout une histoire récente et fulgurante. En une à deux générations, elle est devenue la norme en Asie de l'Est : près de 96 % des conscrits de 19 ans à Séoul étaient myopes au début des années 2010²⁸. À l'échelle mondiale, on projette la moitié de l'humanité myope en 2050, dont ~10 % de myopies fortes — celles qui exposent au décollement, au glaucome et à la maculopathie²⁹. Un patrimoine génétique ne se transforme pas en vingt ans : cette vitesse signe un effet d'environnement — le cadre du mismatch évolutif.

On a longtemps accusé le seul travail de près (lecture, écrans). Mais le facteur le plus solide est plus inattendu : le temps passé dehors. Dans l'étude de Sydney, ce n'est pas le sport mais le simple fait d'être à l'extérieur, à la lumière vive, qui protégeait — même chez les gros lecteurs³⁰. Surtout, on est passé de l'association à la preuve : ajouter 40 minutes d'activité extérieure par jour à l'école a réduit l'incidence de la myopie sur trois ans dans un essai randomisé chinois³¹. Le mécanisme avancé : la lumière du jour, bien plus intense qu'un éclairage intérieur, stimulerait la dopamine rétinienne, qui freine l'allongement du globe.

À présenter comme une hypothèse. L'œil s'est développé sous un ciel ouvert, calibré pour la vision de loin et de longues journées de lumière naturelle ; grandir à l'intérieur, le regard rivé à 30 cm, serait un environnement « inadapté » pour lui. Le rôle protecteur de la lumière extérieure est établi par des essais ; le récit évolutif qui l'enrobe reste, lui, une interprétation plausible. Conséquence pratique, elle, bien réelle : encourager le temps dehors chez l'enfant.