Une épaule qui ne dort plus, un pouce qui accroche, un talon qui brûle au premier pas : l'infiltration fait partie des gestes que le généraliste peut proposer, à condition de savoir ce qu'il traverse. Pour chaque geste, cette fiche donne les repères qu'on palpe, la technique décrite et évaluée, les structures à quelques millimètres de l'aiguille, et ce que les essais disent vraiment du bénéfice. Les modèles 3D se tournent à la main.
Huit idées qui valent pour tous les gestes, puis la carte des infiltrations de la fiche, chacune avec ce qu'elle apporte et ce qu'elle frôle.
Les contre-indications, les terrains qui demandent une précaution, et un outil qui fait le point avant le geste.
| Situation | Ce que disent les sources | En pratique |
|---|---|---|
| Antiagrégant (y compris double) | Ponction ou infiltration des articulations périphériques hors hanche et gestes péri-articulaires : risque faible, maintien (accord d'experts, chez le coronarien)8. | On n'arrête pas. |
| AVK | Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique (péri-articulaire, articulations périphériques hors hanche, canalaire superficiel) : possibles à INR entre 2 et 3, après avoir vérifié l'absence de surdosage9. EULAR : pas une contre-indication sauf risque hémorragique élevé7 ; 1 saignement notable sur 640 gestes sous warfarine12. | INR récent entre 2 et 3 (cible plus haute pour certaines valves mécaniques : avis). Hors AMM6 : voir l'encadré ci-dessous. |
| Anticoagulant oral direct | Aucun saignement sur 1 050 gestes consécutifs13. Pour les actes programmés à faible risque hémorragique (c'est le cas des infiltrations périphériques hors hanche dans la classification de la HAS9), le GIHP propose de ne prendre l'anticoagulant ni la veille au soir ni le matin du geste, puis de le reprendre à l'heure habituelle, au moins 6 heures après1014. À l'épaule, la HAS retient un arrêt de 24 heures avant et une reprise au moins 6 heures après1. | Sauter la prise de la veille au soir et celle du matin (épaule : 24 heures). Hors AMM : voir l'encadré ci-dessous. |
| Diabète | La glycémie monte chez la plupart des diabétiques, surtout entre 24 et 72 heures ; des pics à 5 g/L (27,8 mmol/L) ont été décrits15. Retour à la normale en 2,5 à 4 jours au genou16 ; hausse plus forte si l'HbA1c est élevée1718. | Prévenir ; surveiller la glycémie du 1er au 3e jour7. |
| Prothèse ou chirurgie prévue | Au moins 3 mois avant une arthroplastie7, genou19 comme hanche20 ; à l'épaule, risque infectieux accru si arthroscopie ou arthroplastie dans les 3 mois21. Dans un genou déjà prothésé : une infection pour 625 injections22. | Demander si une chirurgie est prévue ; ne jamais infiltrer une prothèse au cabinet. |
| Grossesse, allaitement | Les corticoïdes par voie locale « peuvent être utilisés, quelles que soient la molécule et sa voie d'administration » ; allaitement possible ; lidocaïne utilisable23. | Possible ; limiter les volumes d'alcool benzylique6. |
| Vaccin vivant | « La corticothérapie inhalée ou administrée localement n'est pas une contre-indication aux vaccins vivants atténués », sauf association à un autre immunosuppresseur24. | Une infiltration isolée ne contre-indique pas le vaccin. |
| Ritonavir (y compris dans le Paxlovid®), cobicistat, antifongique azolé puissant | Syndrome de Cushing puis insuffisance surrénale après une seule injection de 40 mg de triamcinolone chez des patients sous ritonavir25. Les autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 partagent le mécanisme (extension non documentée par des cas dans les sources lues). | Avis spécialisé ; éviter la triamcinolone. |
| Sportif en compétition | Toute injection de glucocorticoïde est interdite en compétition. Délai avant la période de compétition : 3 jours, et 10 jours pour la prednisolone, l'acétonide et l'hexacétonide de triamcinolone (Hydrocortancyl®, Kenacort®, Hexatrione®)26. | Respecter le délai ; garder un compte rendu détaillé (autorisation d'usage thérapeutique possible a posteriori)26. |
Infiltrer sous anticoagulant, c'est prescrire hors AMM. Les RCP contre-indiquent l'usage local du corticoïde en cas de « traitement anticoagulant en cours »6, alors que les recommandations l'admettent7910. Le Code de la santé publique n'autorise une prescription non conforme à l'AMM qu'en l'absence d'alternative appropriée et si le médecin la juge indispensable ; il faut alors informer le patient et porter sur l'ordonnance la mention « Prescription hors autorisation de mise sur le marché »11. L'application de ce texte à une contre-indication de RCP est notre lecture ; les antiagrégants, eux, ne sont pas visés par cette contre-indication.
Et le travail ? Canal carpien, De Quervain, épaule, coude, genou : les troubles musculo-squelettiques représentent plus de 80 % des maladies professionnelles reconnues, surtout au titre du tableau 5727. L'infiltration soulage ; l'exposition reste. Interroger sur le poste, penser à la déclaration de maladie professionnelle et au lien avec le médecin du travail.
La règle « pas plus de 3 à 4 injections par an dans la même articulation » est un avis d'experts : EULAR la dit « based on no research evidence »7. Tremblay retient 3 mois entre deux infiltrations intra-articulaires, et note l'absence de consensus pour les tissus mous5. À l'épaule, la HAS retient une ou deux infiltrations espacées d'au moins 3 semaines1. La vraie règle est plus simple : on ne répète que si la précédente a soulagé, par décision partagée7.
Répondre aux questions. L'outil ne décide pas à votre place : il rappelle ce qui doit arrêter, ce qui demande une précaution, et produit un texte à coller dans le dossier.
Ce qui existe vraiment en France au 19 septembre 2026, ce que chaque produit a le droit de faire, et comment traduire « 40 mg de méthylprednisolone » d'un livre québécois.
L'Altim® n'existe plus. Le cortivazol a cessé d'être produit en 2017 après un incident chez le fabricant28 ; il n'est plus dans la base publique des médicaments6. Les fiches et protocoles anciens qui le citent sont à mettre à jour.
| Spécialité | Forme | Voies autorisées | Posologie locale (RCP) | Au 19/09/2026 |
|---|---|---|---|---|
| Depo-Medrol® 40 mg/1 mL acétate de méthylprednisolone | suspension | intra- et péri-articulaire, intralésionnelle | 1/10 à 2 mL selon le lieu | disponible ; non remboursable, prix libre |
| Diprostène® bétaméthasone 5 + 2 mg/mL | mixte, seringue préremplie | intra- et péri-articulaire, intralésionnelle | ¼ à 2 mL selon la taille et le siège | tension, retour prévu fin octobre 202629 ; remboursé à 65 % |
| Célestène Chronodose® bétaméthasone 5,7 mg/mL | mixte, ampoule | intra- et péri-articulaire, intralésionnelle | ½ à 2 ampoules | disponible ; remboursé à 65 % |
| Hydrocortancyl® 2,5 % acétate de prednisolone 25 mg/mL | suspension, flacon de 5 mL | intra- et péri-articulaire | ½ à 2 mL ; jamais plus de 2 mL par injection | disponible ; remboursé à 65 % |
| Kenacort Retard® 40 mg/1 mL acétonide de triamcinolone | suspension retard | intra-articulaire, intralésionnelle ; pas péri-articulaire | 10 mg (petites articulations) à 40 mg (grosses) ; « ne pas injecter en intratendineux » | tension en ville, retour prévu au 3e trimestre 202729 ; remboursé à 65 % |
| Hexatrione® 2 % hexacétonide de triamcinolone 20 mg/mL | suspension | intra-articulaire stricte ; contre-indiquée dans les gaines et les enthèses | 0,5 à 2 mL (10 à 40 mg) | remise à disposition le 16/03/2026 ; remboursé à 65 % |
| Dexaméthasone 4 mg/1 mL phosphate, solution | soluble | selon le laboratoire : certaines sans voie intra-articulaire | 4 à 8 mg ; 2 mg pour une petite articulation | disponible |
Source : RCP et fichiers de la base de données publique des médicaments lus le 19/09/20266. Les disponibilités changent vite : vérifier la page de l'ANSM29. Le produit le plus souvent cité par les livres, le Depo-Medrol®, n'est pas remboursé ; Célestène Chronodose® et Hydrocortancyl®, remboursés, ont la voie péri-articulaire. Tous les RCP demandent d'éviter l'injection trop superficielle (atrophie sous-cutanée) et imposent une asepsie rigoureuse ; flacons et ampoules s'utilisent immédiatement après ouverture, pour un seul patient.
Les livres donnent souvent « 1 mL de méthylprednisolone à 40 mg/mL ». Équivalences anti-inflammatoires tirées des RCP (5 mg de prednisone = 4 mg de méthylprednisolone = 0,75 mg de bétaméthasone = 0,75 mg de dexaméthasone = 4 mg de triamcinolone = 5 mg de prednisolone)6 :
Calcul de la fiche à partir des équivalences des RCP. Ce sont des équivalences d'effet général : elles ne disent rien de la durée d'action locale, qui dépend surtout de la solubilité.
| Calibre | Diamètre | Couleur (ISO 6009) | Utilisée dans la fiche pour |
|---|---|---|---|
| 27 G | 0,4 mm | gris | doigt à ressaut, Morton (16 mm) |
| 25 G | 0,5 mm | orange | canal carpien, De Quervain, acromio-claviculaire, trochanter, patte d'oie, talon (25 à 38 mm) |
| 23 G | 0,6 mm | bleu | alternative au canal carpien |
| 22 G | 0,7 mm | noir | épaule, genou (38 mm) |
| 21 G | 0,8 mm | vert | ponction d'un épanchement épais |
Correspondance calibre, diamètre et couleur : norme ISO 600933. Longueurs de Tremblay converties (1 pouce = 25,4 mm ; 1½ po = 38 mm ; ⅝ po = 16 mm)5. La profondeur augmente avec le poids et l'IMC34.
La même séquence pour tous les sites. Ce qui a changé depuis les protocoles « en quatre temps » : la détersion n'est plus systématique.
En ville, le patient achète souvent le produit et le matériel. Exemple d'ordonnance, à adapter au geste :
Célestène Chronodose® et Hydrocortancyl® sont remboursés et ont la voie péri-articulaire ; Depo-Medrol® ne l'est pas6. Adapter l'aiguille au site (tableau ci-dessus) et vérifier la disponibilité du jour29.
Beaucoup de fiches d'information plus anciennes décrivent encore une asepsie en cinq temps (savon, rinçage, séchage, antiseptique, séchage) et citent l'Altim®. Les deux sont dépassés : la SF2H ne recommande plus la détersion systématique35, et l'Altim® n'existe plus28.
D'après le tableau 13.1 de Tremblay5. L'injection « en étoile », qui balaie plusieurs directions, n'apporte rien et abîme davantage les tissus5.
À remplir pendant ou juste après le geste, puis à coller dans le dossier. Contenu proposé d'après l'obligation de prouver l'information délivrée11, les recommandations de la Société française de rhumatologie (2023), dont l'une porte sur le compte rendu et discute la mention du numéro de lot40, et la HAS pour l'épaule1.
Conflit sous-acromial, tendinopathie de la coiffe, bursite : c'est le geste le plus fréquent en médecine générale, et celui dont on surestime le plus la durée d'effet. Bénéfice court : 3 à 8 semaines
Os et muscles d'un sujet réel (BodyParts3D) ; bourse, nerfs et vaisseaux tracés schématiquement. Tourner le modèle, masquer la peau ou les muscles, enfoncer l'aiguille avec le curseur.
Aucune voie n'a fait la preuve de sa supériorité, ni le volume, ni le repérage par imagerie : le choix revient à l'opérateur (grade B)1. À l'aveugle, on atteint la bourse environ 7 fois sur 10, entre 29 % et 83 % selon les études4445464748.
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Coiffe des rotateurs (supra-épineux) | Juste sous la bourse. Sur cadavre, 7 injections sur 24 étaient dans la coiffe45. | Résistance au piston. Après une injection bourse + coiffe, la douleur augmente47. | Ne pas forcer : réorienter légèrement jusqu'à ce que le liquide passe facilement5. |
| Deltoïde | Au-dessus de la bourse. Par voie latérale, 21 % des injections y restent46. | Aucun signe fiable décrit : l'aiguille est simplement trop peu enfoncée. | Traverser franchement le muscle, sous l'acromion. |
| Acromion | Au-dessus de la cible. | On bute sur l'os trop tôt. | Entrer un peu plus bas, viser légèrement vers le haut5. |
| Nerf axillaire et artère circonflexe humérale postérieure | Sous le deltoïde, autour du col chirurgical : en moyenne 4,9 cm sous le bord postérieur de l'acromion et 6,1 cm sous son bord antérieur49. À moins de 5 cm chez environ 20 % des sujets, jusqu'à 3,1 cm. L'abduction à 90° rapproche le nerf d'environ 30 %50. | Décharge dans le moignon de l'épaule ou le bras. | Bras le long du corps, aiguille sous l'acromion : ne pas piquer plus bas, ne pas viser vers le bas (déduit des distances) |
| Vaisseau | — | Sang au reflux. | Aspirer avant d'injecter543 ; retirer et réorienter. |
Après le geste : repos relatif 48 heures, puis reprise de la rééducation, qui reste le traitement de fond. Rédiger un compte rendu (site, technique, produit)1.
Une épaule limitée en passif, la rotation externe d'abord : c'est l'articulation qu'il faut viser, pas la bourse. Bénéfice démontré à court terme
Être dans l'articulation est moins fréquent qu'on ne le croit. À l'aveugle, la voie postérieure y parvient une fois sur deux (50 % sur cadavre58, 45,7 % chez le vivant59), la voie antérieure entre 27 % et 65 % chez le vivant5960. Même les praticiens expérimentés ne savent pas prédire leur réussite59. Dans une étude, l'amélioration ne dépendait pas de la précision61.
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Nerf supra-scapulaire (voie postérieure) | À l'échancrure spino-glénoïdale, environ 2 cm en dedans du rebord postérieur de la glène62. | Décharge vers l'omoplate ou l'épaule ; os touché très en dedans (col de la glène). | Garder la coracoïde comme cible : ne pas dériver en dedans. |
| Nerf axillaire et artère circonflexe postérieure | Sous le deltoïde, en moyenne 4,9 cm sous le bord postérieur de l'acromion49, parfois 3,1 cm seulement50. Avec une entrée 2 cm sous l'angle, il reste en moyenne environ 3 cm, mais à peine 1 cm chez les sujets où le nerf est le plus haut ; à 3 cm, cette marge disparaît (calcul). | Décharge dans le moignon de l'épaule. | Ne pas piquer plus bas, ne pas viser vers le bas, bras le long du corps. |
| Plexus brachial et vaisseaux axillaires (voie antérieure) | En dedans et sous la coracoïde5. Depuis la pointe de la coracoïde : faisceau latéral du plexus à 28,5 mm, nerf axillaire à 30,3 mm, nerf musculo-cutané à 33 mm, artère axillaire à 36,8 mm (cadavres)63. | Décharge dans le bras ou la main ; sang rouge au reflux. | Rester en dehors de la coracoïde, ne jamais dériver en dedans : c'est l'erreur la plus fréquente de cette voie60. |
| Veine céphalique (voie antérieure) | Dans le sillon delto-pectoral64, à 18,8 mm en moyenne d'une voie d'arthroscopie antérieure ; blessée une fois dans cette série65. | Sang sombre, non pulsatile. | Retirer, comprimer, repiquer un peu plus en dehors. |
Et si l'on infiltre une capsulite en sous-acromial ? Ce n'est pas une faute, juste un peu moins efficace pendant les 2 à 3 premières semaines, sans différence ensuite666768. Pour le diabétique (fréquent dans la capsulite), la glycémie à jeun monte le lendemain et revient à la normale en 7 jours69.
Douleur au sommet de l'épaule, qu'on montre du doigt : le plus petit interligne de la fiche, et le plus souvent manqué. Preuve faible : séries, aucun essai contre placebo
Ne pas confondre. Le « V » entre la face postérieure de la clavicule et l'épine de la scapula, en dedans de l'acromion, n'est pas l'acromio-claviculaire : c'est la voie supéro-médiale (de Neviaser) vers l'articulation gléno-humérale75.
Précision à l'aveugle : environ 4 fois sur 10 chez le patient (36,5 % à 43,3 %)7677, 39,4 % dans une autre série, où l'aiguille partait trop en dehors dans 31,8 % des cas73. L'expérience n'y change presque rien78. Rater l'interligne de peu n'efface probablement pas l'effet : l'injection péri-articulaire fait presque aussi bien que l'intra-articulaire à 3 semaines79.
| Structure | Où | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Espace sous-acromial et supra-épineux | Juste sous l'articulation. Des ostéophytes AC pointant vers le bas sont associés aux ruptures du supra-épineux80. | Aiguille qui s'enfonce loin sans contact. | L'articulation est superficielle77 : ne pas aller profond. |
| Peau | Juste au-dessus. | — | Ne pas injecter trop superficiellement : risque d'atrophie sous-cutanée6. |
| Gros nerfs et vaisseaux | Aucun n'est décrit au contact de l'interligne dans les sources lues. | — | Ce n'est pas une preuve d'absence de risque. |
Paresthésies nocturnes des trois premiers doigts, sans déficit : l'infiltration soulage vite, souvent pour quelques mois, et retarde plus souvent qu'elle n'évite la chirurgie. Bénéfice démontré jusqu'à 3 à 6 mois
Cocher « Coupe » et déplacer le plan : on voit le canal en coupe transversale, le nerf juste sous le rétinaculum.
| Point d'entrée | Ce qu'on expose | D'où ça vient |
|---|---|---|
| Bord ulnaire du long palmaire, juste au-dessus du pli du poignet | Le nerf médian : transpercé 4 fois sur 15 au cadavre, aiguille à 1,3 mm du nerf en moyenne86 | Tremblay5, essais en médecine générale83, HAS 2013 (qui s'appuie sur un avis, pas sur une étude)82 |
| Bord ulnaire du fléchisseur radial du carpe (FRC), ou à travers son tendon | Médian plus loin (4,8 mm en moyenne, 1 fois transpercé sur 15), mais le rameau cutané palmaire est alors à 1,7 mm86 | Chirurgiens de la main, mesures au cours de 93 libérations8788 |
| Entre long palmaire et FRC, 4 cm au-dessus du pli (en amont du canal) | — | Essai randomisé en double aveugle, aiguille 0,7 × 30 mm89 |
Aucune technique n'a démontré sa supériorité dans un essai. Piquer 2 à 3 cm sous le pli n'est pas moins efficace mais fait plus mal90. La fiche décrit la technique des essais faits en médecine générale, avec sa règle d'arrêt.
Lidocaïne ou pas ? Deux avis opposés. Pour les uns, l'engourdissement qui suit confirme le bon placement89. Pour les autres, mieux vaut s'en passer pour garder intact le signal d'alarme du nerf32. Aucun essai ne tranche.
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Nerf médian | Sous le long palmaire, et souvent au-delà côté ulnaire : 14 % au pli proximal, 36 % à l'entrée du canal (IRM de 784 poignets)93, jusqu'à 88 % dans une série d'opérés87. | Décharge électrique ou paresthésies dans les trois premiers doigts. Après le geste : paresthésies immédiates, ou symptômes aggravés au-delà de 48 h, font suspecter une injection intraneurale : avis chirurgical rapide94. | Avancer lentement, s'arrêter à la moindre paresthésie, ne jamais injecter contre une résistance. |
| Rameau cutané palmaire du médian | Naît du bord radial du médian, environ 4,6 cm au-dessus du pli distal95, et chemine entre long palmaire et FRC96. À 9,5 mm de l'aiguille par la technique du long palmaire, 1,7 mm par celle du FRC86. | Brûlure ou fourmillement de la base du pouce (éminence thénar). | C'est le prix d'un point d'entrée trop radial. |
| Nerf et artère ulnaires (canal de Guyon) | Plus en dedans, contre le pisiforme. Distance au long palmaire non chiffrée dans les sources lues ; des lésions du nerf ulnaire après infiltration sont rapportées9297. | Paresthésie du 4e et du 5e doigt ; sang rouge. | Ne pas dériver franchement côté ulnaire : « more ulnarly, there is risk to the ulnar pedicle »87. |
| Tendons fléchisseurs | Dans le canal, sous le nerf. | L'aiguille bouge quand on mobilise les doigts ; résistance. | Retirer et recommencer5. |
À dire au patient : la main peut être plus douloureuse quelques jours (46 % dans INSTINCTS, plus de 3 jours chez un tiers d'entre eux), des bouffées de chaleur sont possibles (15 %), une modification de la peau au point de piqûre est rare (3 %)84. Chez le diabétique, la glycémie monte chez 8 patients sur 10 et redevient normale en 5 jours17.
Douleur du bord radial du poignet, réveillée par l'inclinaison ulnaire, pouce replié (manœuvres de Finkelstein et d'Eichhoff) : l'infiltration est très efficace, mais la peau fine du poignet paie parfois le prix. Bénéfice démontré : 2 patients à traiter pour 1 succès
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Branche superficielle du nerf radial | Devient sous-cutanée environ 9 cm au-dessus de la styloïde et se divise vers 5 cm ; ses branches passent à 4 mm en moyenne du centre du 1er compartiment106. Première branche à 4,9 cm au-dessus de la styloïde, 4,9 mm côté radial du compartiment112. | Décharge vers le dos du pouce et de l'index, son territoire106. | Retirer ; rester dans l'axe des tendons, sans balayer latéralement. |
| Artère radiale | Dans la tabatière anatomique ; près de la styloïde, elle accompagne une branche nerveuse sensitive dans 72 % des cas112. | Sang rouge, battements transmis à l'aiguille. | La palper et la marquer avant de piquer5. |
| Veine céphalique | Recouvre la branche nerveuse dans 80 % des cas112. | Sang sombre. | La voir sous la peau, l'éviter. |
| Peau et graisse sous-cutanée | Très fines à cet endroit. | Des mois plus tard : creux, peau claire, parfois en traînée le long des lymphatiques113114. | Ne pas injecter trop superficiellement ; prévenir avant le geste (la tache claire se voit davantage sur peau foncée). |
Le doigt accroche en se dépliant, un nodule roule sous la paume : la poulie A1 est trop étroite pour le tendon. Bénéfice démontré : 3 patients à traiter pour 1 succès
Inutile de chercher la gaine à tout prix. Injecter dans la gaine ou juste sous la peau donne les mêmes résultats125126127. Ce qui compte : ne pas être dans le tendon, et rester dans l'axe pour épargner les pédicules. Injecter en arrière des tendons, sur la première phalange, fait aussi bien128.
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Pédicules digitaux palmaires (doigts longs) | De part et d'autre de la gaine. Index : 8,5 mm côté radial, 6,2 mm côté ulnaire. Auriculaire : 5,4 et 6,7 mm129. Distances non publiées pour le majeur et l'annulaire. | Décharge dans le bord du doigt. | Piquer strictement sur la ligne médiane du doigt. |
| Nerf digital radial du pouce | Croise en oblique le long fléchisseur et passe à 2,7 mm en moyenne (0 à 12,9 mm) du bord proximal de A1. Le nerf ulnaire longe la poulie à 5,4 mm. Les deux sont à 1 à 4 mm de la peau, les artères en arrière d'eux124. | Décharge dans le bord radial du pouce. | Piquer exactement dans l'axe du long fléchisseur, sans dériver côté radial. |
| Tendons fléchisseurs | Sous la poulie. | L'aiguille bouge quand le doigt bouge ; forte résistance. | Reculer légèrement5. |
La base du pouce est souvent demandée. Mais dans les deux essais contre placebo, le corticoïde n'a pas fait mieux que l'injection de sérum. Pas mieux que le placebo
Si l'on infiltre malgré tout, pour une poussée et après avoir informé le patient, voici ce qu'il faut savoir de l'anatomie.
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Artère radiale | 7,6 mm en arrière du court extenseur au niveau de l'interligne136 ; 2,7 mm d'une voie d'arthroscopie voisine137. | Sang rouge, battements transmis à l'aiguille. | Palper l'artère ; rester collé au tendon ; traction sur le pouce. |
| Branche superficielle du nerf radial | Sa première branche passe en avant du long abducteur dans 84 % des cas, dessus dans 16 %136. | Décharge vers le dos du pouce. | Retirer et réorienter. |
Même bien placé, le produit fuit dans les tissus mous dans 25 % des cas138 : prévenir du risque de tache claire ou de creux.
Poussée d'arthrose avec épanchement, ou genou gonflé à étiqueter : le geste le plus sûr de la fiche, et le seul où l'on peut vérifier qu'on est dedans, puisque le liquide revient dans la seringue. Bénéfice court : surtout 1 à 6 semaines
| Voie | Genou | Précision à l'aveugle |
|---|---|---|
| Supéro-latérale | en extension | 91 % (revue de 9 études)141 ; 87 % (23 publications)142 |
| Latérale médio-patellaire | en extension | 85 %141 ; 93 % sur 240 injections de genoux sans épanchement143 |
| Antéro-médiale | fléchi à 90° | 72 à 75 %141143 |
| Antéro-latérale | fléchi à 90° | 67 à 71 %141143 |
| Médio-patellaire médiale | en extension | 64 %142 |
Au total, environ une injection à l'aveugle sur cinq tombe à côté, et l'expérience améliore la précision142.
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Branche infrapatellaire du nerf saphène (voies médiales) | Trajet très variable, sans zone sûre définie146. Elle croise obliquement la face antéro-médiale, puis passe devant le tendon rotulien ; elle dépasse son bord latéral chez 36 % des sujets147. | Décharge ou brûlure sous la rotule, à la face antéro-médiale. | Préférer la voie latérale ; en voie antéro-médiale, rester collé au tendon rotulien147. |
| Cul-de-sac sous-quadricipital (la cible) | Genou sec : 0,8 mm d'épaisseur au repos, 2,1 mm quadriceps contracté144. | Rien ne revient, le piston résiste. | Contraction du quadriceps pendant le geste144. |
| Corps adipeux infra-patellaire (Hoffa, voie antérieure) | Derrière le tendon rotulien. | Résistance, pas de liquide. | Viser le centre de l'articulation143. |
| Tendon rotulien | En avant. | — | On ne l'infiltre jamais : 7 ruptures chez des haltérophiles infiltrés à plusieurs reprises dans le tendon148. |
Les recommandations internationales retiennent l'infiltration de corticoïdes dans la gonarthrose : niveau 1B ou 2 selon les comorbidités pour l'OARSI153, recommandation forte pour l'ACR154.
Et l'acide hyaluronique ? Déremboursé en France depuis 2017155. Face au corticoïde, il fait moins bien à 2 semaines, autant à 4, un peu mieux à 12156. Les recommandations américaines le déconseillent au genou (recommandation conditionnelle)154 ; la Société française de rhumatologie considère que corticoïde ou acide hyaluronique « peuvent être proposés »157.
Après le geste : éviter de solliciter le genou pendant 24 heures, sans l'immobiliser7. Dans les synovites inflammatoires, 24 heures d'alitement strict améliorent le résultat39.
Douleur de la face latérale de la hanche, qui empêche de dormir sur le côté : le plus souvent une tendinopathie des fessiers, plus qu'une simple « bursite ». Bénéfice net à 1-3 mois, nul à un an
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Nerf sciatique | Entre l'ischion et le grand trochanter. Sur 31 cadavres, son bord latéral est à 42 % de la distance ischion-trochanter en partant de l'ischion159, soit environ 4 cm en dedans et en arrière du relief latéral du trochanter (calcul sur une ligne de 7 cm). | Décharge vers l'arrière de la cuisse ou la jambe. | Rester sur la face latérale et toucher l'os : le danger vient d'une piqûre trop postérieure qui ne rencontre pas d'os. |
| Nerf cutané latéral de la cuisse | Son point de conflit habituel est en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, loin du point de ponction ; aucune distance au trochanter n'est publiée. | Brûlure de la face latérale de la cuisse. | — |
À retenir : un geste pour passer un cap, à associer à l'éducation et au renforcement des fessiers, jamais à la place.
Douleur exquise à la face antéro-médiale du tibia, sous l'interligne : le diagnostic est plus fragile qu'il n'y paraît, et le produit n'atteint presque jamais la bourse à l'aveugle. Preuve faible : aucun essai contre placebo
| Structure | Où | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Branches du nerf saphène | Dans la région : après prélèvement chirurgical des tendons de la patte d'oie, 12 à 84 % des patients gardent une hypoesthésie ou des dysesthésies168. Aucune distance au point d'injection n'est publiée. | Décharge vers la face médiale de la jambe. | Retirer et repiquer un peu plus en avant. |
| Tendons (sartorius, gracile, semi-tendineux) | Au-dessus de la bourse. | Résistance au piston. | Aller jusqu'à l'os, reculer d'un millimètre5. |
Douleur du talon au premier pas du matin. L'infiltration soulage un mois au mieux, et son prix possible est une rupture du fascia : c'est un geste de dernier recours. L'« épine » de la radiographie n'est pas la cible. Bénéfice ≤ 1 mois Risque de rupture
Aucun essai ne les compare. Le livre de Tremblay pique à travers la sole, perpendiculairement, jusqu'au contact de l'os, puis recule d'un millimètre5. La voie médiale évite la peau plantaire épaisse et le coussinet graisseux ; une étude scintigraphique situe le foyer inflammatoire en dedans et en arrière, sous le calcanéus, et propose d'injecter par le bord médial du talon, en arrière du point douloureux176. La fiche décrit la voie médiale, par choix anatomique et pratique, pas parce qu'un essai l'aurait montrée supérieure.
Anesthésier d'abord le nerf tibial n'améliore pas le confort du geste178.
| Structure | Où, à quelle distance | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Nerfs calcanéens médiaux | Naissent du nerf tibial près de la malléole médiale, puis cheminent sous la peau, sur le fascia de l'abducteur de l'hallux, à 1,5 mm de lui en moyenne179. Un à quatre nerfs selon les pieds180 ; ils se terminent dans le coussinet du talon181. | Brûlure ou décharge dans le talon. | Traverser franchement le plan sous-cutané ; retirer si décharge. |
| Nerf de Baxter (1re branche du nerf plantaire latéral) | Entre l'abducteur de l'hallux et le carré plantaire, à 1,2 cm en moyenne au-dessus du fascia plantaire177. | Paresthésies de la plante, côté latéral. | Viser le bord inférieur du calcanéus, au contact de l'insertion du fascia. |
| Nerf tibial et artère tibiale postérieure | Dans le tunnel tarsien, derrière la malléole médiale ; la division en nerfs plantaires se fait à moins d'1 cm de l'axe malléole-calcanéus dans 90 % des pieds182. Distance au point d'injection non publiée. | Décharge plantaire ; sang. | Piquer bas sur le talon, jamais près de la malléole. |
| Le fascia lui-même | La cible est à son contact. | Résistance franche au piston. | Reculer ; ne pas répéter les injections. |
| Coussinet graisseux plantaire | Sous le calcanéus. Ses propriétés mécaniques n'avaient pas changé 3 mois après une injection échoguidée183. | — | C'est un argument de plus pour la voie médiale. |
Brûlure ou décharge entre deux orteils, « comme un caillou dans la chaussure » : l'avant-pied a peu de graisse à perdre, et la preuve d'efficacité est discordante. Bénéfice incertain
| Structure | Où | Le signe d'alerte | Comment l'éviter |
|---|---|---|---|
| Peau dorsale | Sur le trajet. | Une bosse blanche sous la peau : le produit est trop superficiel. Plaque d'atrophie et d'hyperpigmentation décrite 2 à 3 semaines plus tard193. | Injecter en profondeur193. |
| Coussinet graisseux plantaire | Sous les têtes métatarsiennes. | Des semaines plus tard : appui douloureux, sensation de marcher sur l'os. Atrophie bilatérale grave rapportée194. | Ne pas traverser jusqu'à la plante ; ne pas répéter. |
| Nerfs digitaux dorsaux | Sur le dos du pied ; aucune distance publiée. | Décharge vers les orteils dès l'entrée. | Retirer et réorienter. |
Dans une série échoguidée, 66 % des névromes allaient bien à 9 mois et 31 % ont fini opérés195.
En cas d'échec : l'injection échoguidée soulage probablement mieux que l'injection à l'aveugle (certitude modérée)191, même si un essai n'a pas vu de différence196. Adresser plutôt que répéter.
Certains gestes sont faciles et pourtant mauvais : ils soulagent vite, puis font moins bien que l'attente, ou exposent à une complication que le bénéfice ne justifie pas.
Ce n'est pas une contre-indication, c'est un mauvais premier choix. Si on infiltre quand même, prévenir qu'une récidive dans l'année survient dans environ un cas sur deux200. En Australie, le taux d'infiltration du « tennis elbow » par les généralistes n'a pas bougé en 15 ans malgré ces essais201.
Une infection pour 625 injections dans un genou prothésé22, davantage d'infections et de révisions150 : on n'infiltre pas une prothèse au cabinet, on adresse.
La plupart sont bénignes et prévisibles ; une seule est urgente, et elle se présente au 3e ou 4e jour, pas le soir même.
| Complication | Fréquence | Quand et comment | Conduite |
|---|---|---|---|
| Arthrite septique | Selon la méthode : 1 pour 77 300 injections dans une enquête déclarative auprès de rhumatologues libéraux français36 ; 0,037 % (environ 1 pour 2 700) après ponction en Islande219 ; 0,08 % (environ 1 pour 1 250), ponctions comprises, au Danemark220 | Douleur qui augmente progressivement, gonflement, fièvre, 3 à 4 jours après5. | Urgence : avis et ponction le jour même, avant tout antibiotique. |
| Réaction inflammatoire post-injection (« flare ») | 4 % à 35 % selon la définition et le produit221222 ; 33 % après injection de la main117 | Dans les heures qui suivent ; résolution en 24 heures selon Tremblay5, en 3,9 jours en moyenne dans une série à l'épaule222. | Glace, antalgique ; rassurer. Elle se distingue de l'infection par sa précocité. |
| Bouffée vasomotrice (flush) | Fréquente (15 % dans un essai au canal carpien)84 | Rougeur du visage, parfois céphalée, qui « disparaissent habituellement en un jour ou deux »6. | Non allergique : n'interdit pas une nouvelle infiltration5. |
| Hyperglycémie | Chez la plupart des diabétiques15 | Surtout entre 24 et 72 heures. | Surveillance J1-J37, ajustement de l'insuline si besoin. |
| Freination de l'axe corticotrope | Cortisol bas chez 48 % au lendemain223 ; insuffisance surrénale transitoire chez 25 % après 80 mg au genou224, 60 % après deux genoux le même jour, encore 10 % à 8 semaines225 | Transitoire, en général 1 à 4 semaines. | Éviter les injections multiples le même jour ; y penser devant une asthénie ou un stress aigu dans les semaines qui suivent. |
| Atrophie graisseuse, dépigmentation | Effets listés par les RCP6 ; après infiltration d'un Morton, 3,9 % d'atrophie cutanée et 3,9 % de dépigmentation191 | Creux ou tache claire en quelques semaines. | Prévenir avant ; injecter assez profond ; ne pas répéter. |
| Rupture tendineuse | 1 sur 991 patients infiltrés dans les essais sur les tendinopathies199 | — | Jamais en intratendineux ; tendons porteurs exclus. Risque accru sous fluoroquinolone6. |
| Malaise vagal | 3 malaises chez 69 patients dans l'essai en médecine générale au canal carpien83 ; 0,2 % pour les articulations périphériques sous scopie, en centre spécialisé226 | Pendant ou juste après le geste. | Installer le patient allongé, ou pouvant s'allonger7. |
| Lésion nerveuse | Cas rapportés, surtout au canal carpien329294 | Décharge pendant le geste ; paresthésies immédiates ou aggravation au-delà de 48 heures. | Avis chirurgical rapide94. |
Tremblay donne « moins d'une fois sur 3000 » pour l'infection, sans référence5 : c'est l'ordre de grandeur des registres nordiques, bien au-dessus de l'enquête française. Il écrit aussi que l'infiltration n'agit pas sur l'axe corticotrope : c'est contredit par les études citées ici.
Depuis le 1er janvier 2026, l'infiltration et l'évacuation d'un épanchement se cumulent avec la consultation du généraliste à taux plein. Les tarifs ci-dessous sont recoupés sur trois sources ; ameli, inaccessible aux robots, reste à vérifier avant de facturer.
| Code | Libellé CCAM | Tarif 2026 (secteur 1) | Cumul avec G |
|---|---|---|---|
| MZLB001 | Injection thérapeutique d'agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur, par voie transcutanée sans guidage | 27,30 € | oui |
| NZLB001 | Même acte, membre inférieur | 32,20 € | oui |
| MZJB001 | Évacuation de collection articulaire du membre supérieur, par voie transcutanée sans guidage | 83,60 € | oui |
| NZJB001 | Évacuation de collection articulaire du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage | 63,00 € | oui |
| AHLB006 | Infiltration thérapeutique du nerf médian dans le canal carpien | 30,80 € | absent des listes de cumul |
Tarifs à effet du 01/01/2026 d'après medshake.net, iccam.fr et la plaquette MG France 2026 ; règle de cumul d'après les syndicats (CSMF, SML, MG France) ; texte officiel non lu227.
Chez les patients, et parfois chez les médecins.
Choisissez le geste et cochez ce qui concerne le patient : la fiche s'adapte, en langage simple, prête à imprimer ou à copier.
Les termes soulignés en pointillé dans la page ouvrent la même définition au clic.
D'où vient ce geste, qui le fait, et pourquoi ces articulations-là : un regard plus large, sourcé comme le reste, mais qui ne change pas la conduite.
Aucun des travaux ci-dessous n'établit de lien de cause avec les maladies qu'on infiltre. Ils décrivent des structures devenues très sollicitées au cours de l'évolution humaine, ce qui rend l'hypothèse d'un décalage (« mismatch ») entre notre corps et nos usages plausible, sans la prouver.
Comment cette page a été écrite. Sujet, besoin clinique et cahier des charges : Dr Michaël Rochoy. Rédaction et recherche des sources assistées par une intelligence artificielle, selon un protocole de vérification automatique : chaque référence résolue une à une sur sa notice officielle, contrôle de la numérotation, banc de tests des trois outils interactifs et des modèles 3D. Une relecture à contexte frais, elle aussi automatisée, a été faite sous sept angles et ses corrections intégrées. Aucune relecture humaine indépendante à ce jour : les repères et les techniques décrits ici ne remplacent pas l'apprentissage du geste auprès d'un praticien qui le pratique.
Méthode. Cinq dossiers de sources ont été constitués le 19 septembre 2026, un par bloc (socle commun, épaule, poignet et main, membre inférieur, gestes à éviter et histoire). Chaque référence PubMed a été contrôlée sur sa notice officielle (auteur, année, revue, volume, pages) et la bibliographie ci-dessous est reconstruite automatiquement depuis PubMed. Chaque chiffre vient du résumé ou du texte intégral de l'article cité. Les textes officiels (RCP, HAS, SF2H, ANSM, Code de la santé publique) ont été lus en texte brut. Les traités EMC et AKOS ont servi de carte pour trouver les sources primaires ; ils ne sont pas cités.
Livre de référence technique : Tremblay, L'examen musculosquelettique, chapitre 13. Il est québécois : ses produits ont été traduits en spécialités françaises et ses aiguilles converties en millimètres. Ses longueurs d'aiguille ont été relues sur les pages scannées, car l'OCR les déformait (« 14 po » pour 1½ po). Deux de ses affirmations sont contredites par des études primaires et ne sont pas reprises : l'absence d'effet sur l'axe corticotrope, et l'infiltration de la fasciite sans mention du risque de rupture. Son risque infectieux « inférieur à 1 sur 3000 » n'est pas sourcé ; les chiffres publiés vont de 1 sur 77 000 à 1 sur 1 250 selon la méthode.
Réserves.
Modèles 3D. Os et muscles : BodyParts3D, © The Database Center for Life Science, licence Creative Commons Attribution-Share Alike 2.1 Japan246. Les maillages ont été découpés et simplifiés, et les modèles dérivés restent sous la même licence. Nerfs, vaisseaux, bourses, gaines, cibles et aiguilles sont des tracés schématiques placés d'après les repères et les distances publiés cités dans la fiche. Il s'agit d'un seul sujet adulte : ces modèles ne remplacent pas la palpation.
Pour Zotero, Mendeley ou EndNote. Chaque référence peut aussi être ajoutée par son PMID ou son DOI.
au cabinet — boîte à outils de médecine générale partagée par le Dr Jonathan Favre (Villeneuve-d'Ascq) et le Dr Michaël Rochoy (Outreau). Voir tous les outils.
Fiche d'origine : Dr Michaël Rochoy (Outreau).
Comment cette page a été écrite. Sujet et cahier des charges : Dr Michaël Rochoy. Rédaction et recherche des sources assistées par une IA (Claude), avec vérification automatique des références et des calculs.
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Outil destiné aux professionnels de santé. Il ne remplace ni l'examen clinique, ni le jugement du praticien, ni les recommandations en vigueur.